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1 EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Indicare quale delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo stato di salute oggi, segnando con una crocetta (così) una sola casella di ciascun gruppo. Capacità di Movimento Non ho difficoltà nel camminare Ho qualche difficoltà nel camminare Sono costretto/a a letto Cura della Persona Non ho difficoltà nel prendermi cura di me stesso/a Ho qualche difficoltà nel lavarmi o vestirmi Non sono in grado di lavarmi o vestirmi Attività Abituali (per es. lavoro, studio, lavori domestici,attività familiari o di svago) Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali Dolore o Fastidio Non provo alcun dolore o fastidio Provo dolore o fastidio moderati Provo estremo dolore o fastidio Ansia o Depressione Non sono ansioso/a o depresso/a Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a Sono estremamente ansioso/a o depresso/a Page 1 of 2 Version 1.0 January 2013

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3 EQ5D FORM-MONTH 4 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Indicare quale delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo stato di salute oggi, segnando con una crocetta (così) una sola casella di ciascun gruppo. Capacità di Movimento Non ho difficoltà nel camminare Ho qualche difficoltà nel camminare Sono costretto/a a letto Cura della Persona Non ho difficoltà nel prendermi cura di me stesso/a Ho qualche difficoltà nel lavarmi o vestirmi Non sono in grado di lavarmi o vestirmi Attività Abituali (per es. lavoro, studio, lavori domestici,attività familiari o di svago) Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali Dolore o Fastidio Non provo alcun dolore o fastidio Provo dolore o fastidio moderati Provo estremo dolore o fastidio Ansia o Depressione Non sono ansioso/a o depresso/a Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a Sono estremamente ansioso/a o depresso/a Page 1 of 2 Version 1.0 January 2013

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5 EQ5D FORM-MONTH 12 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Indicare quale delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo stato di salute oggi, segnando con una crocetta (così) una sola casella di ciascun gruppo. Capacità di Movimento Non ho difficoltà nel camminare Ho qualche difficoltà nel camminare Sono costretto/a a letto Cura della Persona Non ho difficoltà nel prendermi cura di me stesso/a Ho qualche difficoltà nel lavarmi o vestirmi Non sono in grado di lavarmi o vestirmi Attività Abituali (per es. lavoro, studio, lavori domestici,attività familiari o di svago) Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali Dolore o Fastidio Non provo alcun dolore o fastidio Provo dolore o fastidio moderati Provo estremo dolore o fastidio Ansia o Depressione Non sono ansioso/a o depresso/a Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a Sono estremamente ansioso/a o depresso/a Page 1 of 2 Version 1.0 January 2013

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7 EQ5D FORM-MONTH 24 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Indicare quale delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo stato di salute oggi, segnando con una crocetta (così) una sola casella di ciascun gruppo. Capacità di Movimento Non ho difficoltà nel camminare Ho qualche difficoltà nel camminare Sono costretto/a a letto Cura della Persona Non ho difficoltà nel prendermi cura di me stesso/a Ho qualche difficoltà nel lavarmi o vestirmi Non sono in grado di lavarmi o vestirmi Attività Abituali (per es. lavoro, studio, lavori domestici,attività familiari o di svago) Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali Dolore o Fastidio Non provo alcun dolore o fastidio Provo dolore o fastidio moderati Provo estremo dolore o fastidio Ansia o Depressione Non sono ansioso/a o depresso/a Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a Sono estremamente ansioso/a o depresso/a Page 1 of 2 Version 1.0 January 2013

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9 EQ5D FORM-MONTH 36 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Indicare quale delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo stato di salute oggi, segnando con una crocetta (così) una sola casella di ciascun gruppo. Capacità di Movimento Non ho difficoltà nel camminare Ho qualche difficoltà nel camminare Sono costretto/a a letto Cura della Persona Non ho difficoltà nel prendermi cura di me stesso/a Ho qualche difficoltà nel lavarmi o vestirmi Non sono in grado di lavarmi o vestirmi Attività Abituali (per es. lavoro, studio, lavori domestici,attività familiari o di svago) Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali Dolore o Fastidio Non provo alcun dolore o fastidio Provo dolore o fastidio moderati Provo estremo dolore o fastidio Ansia o Depressione Non sono ansioso/a o depresso/a Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a Sono estremamente ansioso/a o depresso/a Page 1 of 2 Version 1.0 January 2013

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11 EQ5D FORM-MONTH 42 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Indicare quale delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo stato di salute oggi, segnando con una crocetta (così) una sola casella di ciascun gruppo. Capacità di Movimento Non ho difficoltà nel camminare Ho qualche difficoltà nel camminare Sono costretto/a a letto Cura della Persona Non ho difficoltà nel prendermi cura di me stesso/a Ho qualche difficoltà nel lavarmi o vestirmi Non sono in grado di lavarmi o vestirmi Attività Abituali (per es. lavoro, studio, lavori domestici,attività familiari o di svago) Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali Dolore o Fastidio Non provo alcun dolore o fastidio Provo dolore o fastidio moderati Provo estremo dolore o fastidio Ansia o Depressione Non sono ansioso/a o depresso/a Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a Sono estremamente ansioso/a o depresso/a Page 1 of 2 Version 1.0 January 2013

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13 EQ5D FORM-MONTH 48 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Indicare quale delle seguenti affermazioni descrive meglio il suo stato di salute oggi, segnando con una crocetta (così) una sola casella di ciascun gruppo. Capacità di Movimento Non ho difficoltà nel camminare Ho qualche difficoltà nel camminare Sono costretto/a a letto Cura della Persona Non ho difficoltà nel prendermi cura di me stesso/a Ho qualche difficoltà nel lavarmi o vestirmi Non sono in grado di lavarmi o vestirmi Attività Abituali (per es. lavoro, studio, lavori domestici,attività familiari o di svago) Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho qualche difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali Dolore o Fastidio Non provo alcun dolore o fastidio Provo dolore o fastidio moderati Provo estremo dolore o fastidio Ansia o Depressione Non sono ansioso/a o depresso/a Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a Sono estremamente ansioso/a o depresso/a Page 1 of 2 Version 1.0 January 2013

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