Sindromi coronariche acute

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1 Sindromi coronariche acute Riccardo Ieva Unità di Terapia Intensiva Coronarica SC Cardiologia Universitaria OORR Foggia Direttore: Prof M. Di Biase 1

2 Stabilita - instabilita di placca Placca instabile Placca stabile Capsula fibrosa Capsula fibrosa Meno cellule infiammatorie Cellule infiammatorie Core lipidico Core lipidico Toschi V et al. Circulation. 1997;95: ; Libby P. Circulation. 1995;91: Aterosclerosi: una malattia progressiva Rottura della placca Monocita C-LDL Molecola di adesione CRP Macrofago LDL-C ossidato Cellula schiumosa Cellule muscolari lisce Disfunzione endoteliale Infiammazione Ossidazione Instabilità della placca e trombosi CRP=Proteina C-reattiva; LDL-C=low density lipoproteins Cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104: ; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:

3 local reactivity IL-6 PCR persistance 3

4 Sindromi coronariche acute Non ST persistente ST persistente Angina instabile Infarto miocardico Infarto miocardico NSTEMI STEMI G Ital G Cardiol Ital Cardiol Vol 9 Marzo Vol 9 Marzo Definizione Definizione di infarto di infarto miocardico miocardico Criteri Criteri diagnostici diagnostici per infarto per infarto miocardico miocardico acuto acuto Il termine Il termine infarto infarto miocardico miocardico deve deve essere essere utilizzato utilizzato quando quando vi sia vi evidenza sia evidenza di necrosi di necrosi miocardica miocardica nell ambito nell ambito di un di contesto un contesto clinico clinico di ischemia di ischemia miocardica. miocardica. Su queste Su queste basi, basi, ciascun ciascun criterio criterio fra i fra seguentguenti soddisfa soddisfa la diagnosi la diagnosi infarto di infarto miocardico: miocardico: i se- riscontro riscontro di un di aumento un aumento e/o di e/o una di diminuzione una diminuzione dei marcatori dei marcatori biochimici biochimici cardiaci cardiaci (preferibilmentmente delle delle troponine) troponine) con almeno con almeno un valore un valore di al sopra di sopra del 99 del percentile 99 percentile del limite del limite superiore superiore (preferibil- di riferimento di riferimento unitamente unitamente ad evidenza ad evidenza di ischemia di ischemia miocardica miocardica associata associata ad almeno ad almeno uno dei uno seguentiguenti: dei se- sintomi sintomi di ischemia; di ischemia; variazioni variazioni elettrocardiografiche elettrocardiografiche suggestive suggestive di nuova di nuova ischemia ischemia (nuove (nuove anomalie anomalie ST-T ST-T o nuovo blocco vo blocco di branca di branca sinistra); sinistra); o nuo- comparsa comparsa di onde di onde Q patologiche Q patologiche all ECG; all ECG; riscontro riscontro tecniche con tecniche di imaging di imaging di una di nuova una nuova perdita perdita miocardio miocardio vitale vitale o di nuove o di nuove alterazionrazioni della della cinesi cinesi parietale parietale regionale; regionale; alte- morte morte cardiaca cardiaca improvvisa improvvisa e inattesa, e inattesa, con arresto con arresto cardiaco, cardiaco, spesso spesso accompagnata accompagnata da sintomi da sintomi suggestivi suggestivi di ischemia di ischemia miocardica, miocardica, associata associata a verosimile a verosimile nuovo nuovo sopraslivellamento sopraslivellamento del tratto del tratto ST ST o nuovo o nuovo blocco blocco di branca di branca sinistra sinistra e/o riscontro e/o riscontro angiografico angiografico e/o autoptico e/o autoptico di recente di recente trombosi trombosi coronarica. coronarica. In ogni In ogni caso, caso, morte morte verificatasi verificatasi prima prima del prelievo del prelievo di sangue di sangue o quando o quando i livelli i livelli dei dei marcatori marcatori biochimici biochimici cardiaci cardiaci non erano non erano ancora ancora rilevabili; rilevabili; nei pazienti nei pazienti sottoposti sottoposti a intervento a intervento coronarico coronarico percutaneo percutaneo che mostrano che mostrano livelli livelli basali basali di troponina nel na range nel range di normalità, di normalità, un elevazione un elevazione dei marcatori dei marcatori biochimici biochimici al di al sopra di sopra del 99 del percentile 99 percentile di troponi- del limite del limite superiore superiore di riferimento di riferimento è indicativa è indicativa necrosi di necrosi miocardica miocardica periprocedurale. periprocedurale. Un infarto miocardico to miocardico correlato correlato ad intervento ad intervento coronarico coronarico percutaneo percutaneo viene viene per convenzione per convenzione definito definito sul- sul- Un infarla base la base di un di aumento un aumento >3 volte >3 volte il 99 il percentile 99 percentile del limite del limite superiore superiore di riferimento. di riferimento. È stato È stato evidenziatdenziato un sottotipo un sottotipo di infarto di infarto miocardico miocardico correlato correlato a documentata a documentata trombosi trombosi dello dello stent; stent; evi- nei pazienti nei pazienti sottoposti sottoposti a bypass a bypass aortocoronarico aortocoronarico che mostrano che mostrano livelli livelli basali basali di troponina di troponina nel range di ge normalità, di normalità, un elevazione un elevazione dei marcatori dei marcatori biochimici biochimici al di al sopra di sopra del 99 del percentile 99 percentile del limite del limite nel ran- superiore superiore di riferimento di riferimento è indicativa è indicativa necrosi di necrosi miocardica miocardica periprocedurale. periprocedurale. Per convenzione, Per convenzione, un un aumento aumento >5 volte >5 volte il 99 il percentile 99 percentile del limite del limite superiore superiore di riferimento di riferimento associato associato alla comparsa alla comparsa di di nuove nuove onde onde Q patologiche Q patologiche o nuovo o nuovo blocco blocco di branca di branca sinistra, sinistra, alla documentazione alla documentazione angiografica angiografica di nuova di nuova occlusione occlusione del graft del graft o dell arteria o dell arteria coronaria coronaria nativa nativa o al riscontro o al riscontro tecniche con tecniche di imaginging di una di nuova una nuova perdita perdita miocardio miocardio vitale, vitale, deve deve essere essere ritenuto ritenuto diagnostico diagnostico per infarto per infarto mio- mio- di imacardiccardico correlato correlato a procedura a procedura di bypass di bypass aortocoronarico; aortocoronarico; riscontro riscontro patologico patologico di infarto di infarto miocardico miocardico acuto. acuto. Criteri Criteri diagnostici diagnostici per pregresso per pregresso infarto infarto miocardico miocardico Ognuno Ognuno dei seguenti dei seguenti criteri criteri soddisfa soddisfa la diagnosi la diagnosi pregresso di pregresso infarto infarto miocardico: miocardico: comparsa comparsa di nuove di nuove onde onde Q patologiche Q patologiche in presenza in presenza o assenza o assenza di sintomatologia; di sintomatologia; evidenza evidenza all imaging all imaging di un area di un area assottigliata assottigliata e disfunzionante e disfunzionante miocardio miocardio non vitale non vitale in assenza di za cause di cause di origine di origine non ischemica; non ischemica; in assen- riscontro riscontro patologico patologico di infarto di infarto miocardico miocardico in via in di via cicatrizzazione di cicatrizzazione o stabilizzato. o stabilizzato. Introduzione Introduzione visa visa ed a ed grave a grave deterioramento deterioramento emodinamico. emodinamico. L infarto L infarto miocardico miocardico può essere può essere la prima la prima manifestazione manifestazione di una di coronaropatironaropatia o può o colpire, può colpire, più volte, più volte, pazienti pazienti con malattia con malattia una co- L infarto L infarto miocardico miocardico è una è delle una delle principali principali cause cause di mortalità e lità disabilità e disabilità nel mondo nel mondo intero. intero. L aterosclerosi L aterosclerosi coronari- coronari- coronarica coronarica nota. nota. I dati I sull incidenza dati sull incidenza dell infarto dell infarto miocar- miocar- di mortaca è ca una è patologia una patologia cronica cronica che presenta che presenta fasi di fasi stabilità di stabilità e e dico dico possono possono fornire fornire informazioni informazioni utili sull onere utili sull onere imposto imposto instabilità. instabilità. Durante Durante la fase la di fase instabilità, di instabilità, con attivazione con attivazione infiammatorifiammatoria della della parete parete vascolare, vascolare, i pazienti i pazienti possono possono an- an- quando quando la raccolta la raccolta dei dati dei standardizzati dati standardizzati viene viene eseguita eseguita in- dalle dalle malattie malattie coronariche coronariche alle diverse alle diverse popolazioni, popolazioni, specie specie dare dare incontro incontro ad un ad infarto un infarto miocardico. miocardico. Se da Se un da lato un l infartfarto miocardico miocardico può costituire può costituire un evento un evento minore minore nell am- nell am- recidive. recidive. Dal punto Dal punto di vista di vista epidemiologico, epidemiologico, l incidenza l incidenza di lato l in- secondo secondo modalità modalità atte a atte discriminare a discriminare i primi i primi eventi eventi dalle dalle di 4

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8 Sindromi coronariche acute Non ST persistente ST persistente Angina instabile Infarto miocardico Infarto miocardico NSTEMI STEMI 8

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10 Epidemiologia della SCA 1. La Sindrome Coronarica Acuta rappresenta la prima causa di morte nei Paesi Occidentali 2. Le forme NSTE-ACS hanno superato lo STEMI per frequenza e complicanze 3. Le Sindromi Coronariche Acute sono responsabili del 20% della mortalità totale 10

11 EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN IN PATIENT WITH PERSISTENT ST-SEGMENT ELEVATION 11

12 STEMI- ACS: Che cosa è cambiato nel trattamento dell IMA negli ultimi 40 anni? Anni 60 Anni 70 Anni 80 Anni UTIC Monitoraggio Trattamento delle aritmie Protezione del miocardio ischemico Nitrati Beta bloccanti Aspirina Riperfusione farmacologica (trombolisi) Riperfusione farmacologica e meccanica (trombolisi PTCA STENTS) Trombolisi Inibitori IIb-IIIa PTCA + Stents Assistenza alle complicanze meccaniche ed all isufficienza ventricolare sinistra ERA DELL OSSERVAZIONE ERA INTERVENTISTICA 12

13 Platelet Activation Mechanisms Coagulation Thrombin generation Thrombin PAR1 Thromboxane A 2 PAR4 TP a x ASPIRIN 5HT Collagen GPVI 5HT 2A PLATELET ACTIVATION ADP P2Y 1 ATP P2X 1 5HT ADP ATP Dense granule ADP TICLOPIDINE CLOPIDOGREL PRASUGREL ACTIVE METABOLITE x AZD6140 CANGRELOR P2Y 12 Shape change Alpha granule Coagulation factors Inflammatory mediators Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12: a IIb b 3 a IIb b 3 Amplification Fibrinogen x Aggregation a IIb b 3 GP IIb/IIIa ANTAGONISTS 13

14 adesione Tienopiridine attivazione aggregazione ASA Inib. GP IIb/IIIa Strategie farmacologiche dell IMA con sopraslivellamento del tratto ST STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL IMA Farmacologica Meccanica Combinata 14

15 Strategie farmacologiche dell IMA con sopraslivellamento del tratto ST FIBRINOLISI Vantaggi Alta praticabilità Precoce somministrazione Svantaggi Rischio emorragico Controindicazioni Limitata efficacia Effetto protrombotico 15

16 Strategie farmacologiche dell IMA con sopraslivellamento del tratto ST CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA FIBRINOLITICA Controindicazioni assolute Stroke emorragico o stroke di origine non conosciuta Stroke ischemico nei precedenti sei mesi Danno o neoplasia a carico del sistema nervoso centrale Recente trauma maggiore/inervento chirurgico/trauma cranico (durante le 3 sett. prec.) Sanguinamento gastro-intestinale durante il mese precedente Patologia emorragica nota Dissezione aortica Controindicazioni relative TIA nei precedenti sei mesi Terapia anticoagulante orale Gravidanza o prima settimana post partum Recente puntura non compressibile Rianimazione traumatica Ipertensione arteriosa refrattaria (P.A. sistolica > 180 mmhg Epatopatia avanzata Endocardite infettiva Ulcera peptica attiva 16

17 ma anche microcircolo 17

18 Strategie farmacologiche dell IMA con sopraslivellamento del tratto ST Strategie farmacologiche dell IMA con sopraslivellamento del tratto ST Flusso coronarico (TIMI) e mortalità ,5 6,6 3,6 TIMI 0/1 TIMI 2 TIMI 3 GUSTO trial 18

19 Strategie farmacologiche dell IMA con sopraslivellamento del tratto ST Strategie farmacologiche dell IMA con sopraslivellamento del tratto ST 19

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23 Incidence rate (per 100,000) 04/05/2012 EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES MANAGEMENT OF NON ST SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROMES Epidemiology Incidence of Q-wave and Non-Q-Wave Myocardial Infarction in Developed Countries Q-Wave Non Q-Wave Furman MI. et al JACC 2001; 37:

24 NSTE ACS: a Conudrum of Different Clinical Categories non Q-wave myocardial infarction angina at rest early post-infarction angina new onset exercise angina accellerated exercise angina variant angina EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES Non ST Segment Elevation ACS Diagnosis and short-term risk stratification of NSTE- ACS should be based on a combination of clinical history, symptoms, electrocardiogram, biomarkers and risk score results??? CLASS I EVIDENCE B 24

25 NSTE ACS Management Strategy 1. First Contact 2. Diagnosis/Risk Assessment 3. Invasive Strategy Other Diagnosis Urgent Initial Evaluation NSTE ACS possible Validation Early(<72 hrs) STEMI No/elective EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES Non ST Segment Elevation ACS The evaluation of the individual risk is a dynamic process that is to be updated as the clinical situation evolves. Established risk scores (such as GRACE) should be implemented for initial and subsequent risk assessment. CLASS I EVIDENCE B 25

26 NSTE ACS Management Strategy 1. First Contact 2. Diagnosis/Risk Assessment 3. Invasive Strategy Other Diagnosis Urgent Initial Evaluation NSTE ACS possible Validation Early(<72 hrs) STEMI No/elective 26

27 NSTE ACS Management Strategy Urgent Persistent or recurrent angina with or without ST changes Clinical symptoms of heart failure or progressing haemodynamic instability Life threatening arrhythmias Elevated troponin levels NSTE ACS Management Strategy Dynamic ST or T wave changes (symptomatic or silent) Diabetes mellitus Renal dysfunction ( GFR < 60ml/min/1.73m2 ) Reduced left ventricular function (EF <40%) Early post-infarction angina Prior MI PCI within 6 months Prior CABG Early(<72 hrs) Intermediate to high GRACE risk score 27

28 NSTE ACS Management Strategy No/elective No recurrence of chest pain No signs of heart failure No new ECG changes (arrival and at 6-12 hours) No elevation of troponins (arrival and at 6-12 hours) EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES Non ST Segment Elevation ACS 1. Anti-ischaemic agents Beta-blockers Nitrates Calcium channel blockers Treatments 2. Anticoagulants Unfractionated heparin Low molecular weight heparin Factor Xa inhibitors Direct thrombin inhibitors 3. Antiplatelet agents Aspirin Clopidogrel Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 4. Revascularization Pecutaneous coronary intervention Coronary artery bypass grafting 28

29 Ischemic vs Bleeding Risk in NSTE-ACS Ischemic Risk Antithrombotic therapy in NSTE-ACS Today s practice Bleeding Risk Aggressiveness of Antithrombotic therapy 29

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32 EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY GUIDELINES Non ST Segment Elevation ACS Blood transfusion may have deleterious effects on outcome, and should therefore be considered individually, but withheld in haemodinamically stable patients with haematocrit >25% or haemoglobin >8 gr/l CLASS I EVIDENCE C 32

33 Randomized Trials of Transfusion Strategies Metanalysis of Trials with Mortality Endpoint Vichinsky Bush Hebert Carson 1 Carson 2 Combined randomized Combined Transfusion better Transfusion worse Acute Coronary Syndromes Management: Efficacy Safety 33

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