anno scolastico/school YEAR 2015/2016

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1 MODULO D ISCRIZIONESERVIZIO TRASPORTO ALUNNI PER LE FAMIGLIE DELLA CANADIAN SCHOOL OF MILAN SCHOOL BUS APPLICATION FORM FOR THE STUDENTS OF CANADIAN SCHOOL OF MILAN ann sclastic/school YEAR 2015/2016 SCRIVERE IN STAMPATELLO PLEASE PRINT All Amministrazine de La Bussla srl Via Altaguardia, MILANO Il/La sttscritt/a / PARENT/GUARDIAN NAME: nat/a / BIRTH PLACE: Il / BIRTH DATE: e residente a / CITY RESIDENCE: in via / STREET: n./nr.: CAP / POSTAL CODE: Cdice Fiscale /FISCAL CODE Telefn /TEL.: Cellulari /CELL PHONE - u I WOULD LIKE TO REGISTER MY CHILD/CHILDREN TO THE SCHOOL BUS SERVICE FOR SCHOOL YEAR 2015/16 / in qualità di genitre, vver quale tutre esercente la patria ptestà sul/sui minre/i ggett della presente dmanda, ISCRIVE al servizi di TRASPORTO ALUNNI per l ann sclastic 2015/2016 il/i minre/i Cgnme e nme del minre STUDENT NAME & LAST NAME Età AGE Pes e altezza del minre STUDENT HEIGHT & WEIGHT Classe CLASS SERVICE REQUESTED / SERVIZIO RICHIESTO (Please select ptin): DOOR-TO-DOOR SERVICE PRICE RANGE student Return Trip students Return Trip students Return Trip Student One Way CITY SHUTTLE WITH FIXED PICK-UP POINTS PRICE RANGE (10% reductin 2nd and 3rd child) 1 student Return Trip 1 di 3

2 Alla sttscrizine del presente cntratt dvrà essere versata una caparra pari a per gni studente. Please nte that the subscriptin will be cnfirmed upn receipt f fr each student subscribed and this depsit will nt be refunded fr any reasn. Il sald del pagament è fissat cn la seguente scadenza/payment IN FULL IS DUE: 1 Settembre Payment f the annual amunt must be settled by September 1st, *La caparra nn è rimbrsabile, ma verrà restituita, al massim entr 31 agst, nel cas in cui nn si riuscirà ad attivare il servizi nel cas in cui l indirizz, la zna richiesta, nn sia cmpatibile cn il gir del pulmin e cmunque a insindacabile valutazine della scietà. * IN CASE THAT SERVICE CANNOT BE PROVIDED DUE TO AN INELEGIBILITY OF BUS ROUTE, AVAILABILITY OF SPACE, OR INDISPUTABLE EVALUATION BY THE BUS SERVICE COMPANY, ANY AMOUNT PAID WILL BE REFUNDED BY AUGUST 31, MODALITA DI PAGAMENTO / PAYMENT METHOD L imprt ttale della rata deve essere versat a mezz BONIFICO BANCARIO sul c/c: Full amunt t be paid thrugh bank trasfer t the fllwing accunt: n press INTESA SANPAOLO Filiale 2111 MILANO in Piazza Medaglie d Or n. 3, intestat a: LA BUSSOLA Srl. Indicare la seguente causale/please specify TRASPORTO ALUNNI CANADIAN SCHOOL a.s. 2014/ NOMINATIVO del minre (Name f Student). CODICE IBAN Cde: IT29Z LA RICEVUTA DEL VERSAMENTO DEVE ESSERE INVIATA all indirizz mail al seguente numer di fax: Please yur receipt f payment t r fax nr IBAN del cnt crrente per l eventuale restituzine della caparra / PARENT BANK DETAILS IN CASE OF REIMBURSEMENT:.... Data/DATE Firma del genitre / PARENT SIGNATURE 2 di 3 INFORMAZIONI IMPORTANTI SCHOOL BUS POLICY Ø La rinuncia al servizi nel crs dell ann sclastic nn cmprta alcun rimbrs, csì cme indicat nella sezine Tariffe per il trasprt. NO REFUNDS ARE AVAILABLE ONCE THE BUS SERVICE HAS BEEN CONFIRMED. Ø L affidament del figli/a in custdia all autista, durante il trasprt in ggett, ha inizi cn la salita e termina cn la discesa dal mezz. THE BUS DRIVER S RESPONSIBILITY OVER A STUDENT IS STRICTLY DURING THE STUDENT S RIDE ON THE BUS, NOT BEFORE OR AFTER. Ø I genitri che sttscrivn la presente dmanda si impegnan ad essere presenti ( a delegare persna maggirenne di prpria fiducia) alla fermata di salita e di discesa, sllevand da gni respnsabilità la scietà LA BUSSOLA srl e l autista per quant pssa accadere al minre prima e dp il temp di percrrenza a brd del mezz. BY UNDERSIGNING THIS CONTRACT, PARENTS OR AUTHORIZED CARERS ARE RESPONSIBLE TO BE PRESENT DURING BUS PICKUP AND DROP OFF TIMES. LA BUSSOLA SRL WILL NOT BE HELD RESPONSIBLE BEFORE STUDENT ENTERS THE BUS AND AFTER HE/SHE IS DROPPED OFF.

3 Ø I genitri sn respnsabili di eventuali danni causati dal minre ai veicli. PARENTS ARE RESPONSIBLE FOR ANY PHYSICAL DAMAGE THEIR CHILD MAY CAUSE TO THE VEHICLE. Ø La dmanda presentata da un sl genitre va intesa cme espressine della vlntà cngiunta dei cniugi. BOTH PARENTS/GUARDIANS ACCEPT THE TERMS OF THIS AGREEMENT. Ø Per qualsiasi necessità chiariment sul servizi: Sergi Clavecchia cell ). FOR ANY ISSUES OR CONCERNS PLEASE CONTACT: Mr. Sergi Clavecchia - cell ). Ø Gli rari di ritir del minre verrann stabiliti dalla scietà La Bussla e/ dagli autisti in base al miglire itinerari. Gli rari verrann determinati e cmunicati alle famiglie al termine della racclta delle dmande di adesine al servizi. Qualsiasi cntestazine sull rari di ritir nn verrà presa in cnsiderazine e nn sarà mtiv valid di risluzine del cntratt di trasprt. PICK-UP AND DROP-OFF TIMES WILL BE DESIGNATED BY LA BUSSOLA AND/OR BY THE DRIVERS ACCORDING TO THE MOST CONVENIENT ROUTE. THESE TIMES WILL BE COMMUNICTED TO PARENTS AFTER ALL APPLICATIONS HAVE BEEN COLLECTED AND REGISTRATION CONFIRMED. ANY COMPLAINTS CANNOT BE ACCEPTED AND BE GROUNDS FOR REFUNDS. Ø IMPORTANTE: segnalare eventuali assenze del minre cntattand tempestivamente l'autista di riferiment (i nminativi e i recapiti telefnici verrann cmunicati via mail). IMPORTANT: yur child s absences will prmptly need t be ntified t the bus driver in the mrning befre pick-up time. (Bus driver nr. will be given t parents at beginning f service). Data Firma del genitre /PARENTS SIGNATURE RISERVATO A LA BUSSOLA SRL Dmanda accettata in data... 3 di 3

4 Il/la sttscritt/a / PARENT S NAME: genitre/tutre del/dei minre/i di cui alla pagina 1 della presente dmanda AUTHORIZES Il/la signre/a /MR./MRS. a ritirare mi/a figli/a alla fermata stabilita. Alleg ftcpia dei dcumenti d identità delle persne delegate. Sllev inltre LA BUSSOLA srl e l autista da gni respnsabilità da quant pssa accadere al minre prima e dp il temp di percrrenza sui mezzi. TO PICK UP MY CHILD AT BUS PICK-UP POINT. ATTACHED IS A PHOTOCOPY OF AUTHORIZED PERSON S ID. I AGREE THAT LA BUSSOLA SRL WILL NOT BE HELD RESPONSIBLE OVER MY CHILD BEFORE OR AFTER MY CHILD S RIDE ON THE BUS. Data / DATE DELEGA per il ritir del minre CHILD PICK-UP AUTHORIZATION Firma del genitre del tutre /PARENT/GUARDIAN SIGNATURE 4 di 3

5 AUTORIZZAZIONE AUTHORIZATION Il/la sttscritt/a /PARENT /GUARDIAN NAME genitre/tutre del/dei minre/i di cui alla pagina 1 della presente dmanda AUTORIZZA IL/I PROPRIO/I FIGLIO/I, in cnsiderazine dell età, delle sue abitudini persnali e delle cndizini di viabilità della zna, nnché della distanza e della srvegliabilità della fermata, al ritrn alla prpria abitazine in md autnm, sllevand la scietà LA BUSSOLA srl e l autista da gni respnsabilità per tutt quant dvesse verificarsi dp il rilasci dell alunn alla fermata stabilita. I AUTHORIZE MY CHILD, IN CONSIDERATION OF THE AGE, PERSONAL SKILLS AND ATTITUDE, DISTANCE, NEIGHBOURHOOD TRAFFIC AND CONDITIONS, TO RETURN HOME INDEPENDENTLY, AND AGREE THAT DRIVER WILL NOT BE HELD RESPONSIBLE ONCE MY CHILD HAS EXITED THE SCHOOL BUS. Data DATE: Firma del genitre del tutre /PARENT/GUARDIAN SIGNATURE TUTELA DELLE PERSONE E DI ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Decret legislativ 30 giugn 2003, n. 196) I authrise LA BUSSOLA SRL the use f my persnal data in cmpliance with Legislative Decree 196/03. I authrise the prcessing f my persnal data. I hereby authrize the use f my persnal details slely fr circulatin within the cmpany in relatin t the Italian Legislative Decree n 196/2003 I hereby authrize the use f my persnal details slely fr circulatin within the cmpany accrding t the Italian Legislative Decree n 196/2003 I authrise the handling f my persnal data pursuant t the Persnal Data Prtectin Cde Legislative Decree n. 196/2003. I authrise the prcessing f my persnal infrmatin under D.Lgs. 196/03. I authrise the prcessing f my persnal data fr persnnel research and selectin purpses under D.Lgs. n.196 f 30/06/2003. Il richiedente autrizza LA BUSSOLA srl ad utilizzare i dati anagrafici frniti cn la presente dmanda per la gestine cmpleta del servizi di trasprt sclastic ggett della presente richiesta. Data /DATE: Firma del genitre del tutre /PARENT/GUARDIAN SIGNATURE: 5 di 3

AUTOSERVIZI LUIGI MARCIONE C.so Roma 10/1 10024 Moncalieri (TO) CF MRCLGU47E07F158B P.IVA 02507870018 Tel. 3477722503

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