ARTRITI POST-INFETTIVE O REATTIVE MALATTIA REUMATICA ACUTA

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1 ARTRITI POST-INFETTIVE O REATTIVE POST-FARINGITICHE POST-URETRITICO / DISSENTERICHE MALATTIA REUMATICA ACUTA SEQUELA RITARDATA (1-5 settimane; media 19 giorni) NON SUPPURATIVA DI UNA FARINGITE DA STREPTOCOCCO β-emolitico DI GRUPPO A scaricato da 1

2 MALATTIE POST-STREPTOCOCCICHE POST-FARINGITICHE MALATTIA REUMATICA ACUTA ERITEMA NODOSO ARTRITE POST-STREPTOCOCCICASTREPTOCOCCICA GLOMERULONEFRITE POST-STREPTOCOCCICA STREPTOCOCCICA POST-PIODERMITICHEPIODERMITICHE scaricato da 2

3 CRITERI DIAGNOSTICI vs CRITERI CLASSIFICATIVI Diagnostici: utili per la diagnosi nel singolo paziente( comprendono manifestazioni frequenti anche se aspecifiche) Classificativi: i i utili per assicurare la comparabilità fra casistiche raccolte in centri diversi( si fondano su manifestazioni specifiche) scaricato da 3

4 TYPES OF CRITERIA IN THE RHEUMATIC DISEASES J.Fries et al 1994 Classification criteria To distinguish those with a specific disease from those without it Subclassification criteria To separate those with a subset of disease within a disease cluster Prognostic criteria Disease status criteria Activity indices Damage indices Outcome criteria To separate subjects with a good or potentially favourable outcome from those with a poor outcome To assess present disease activity or accumulated damage from the disease To measure the overall impact of a disease scaricato da 4

5 ARTRITE (75%) Poliartrite migrante aggiuntiva a carico prevalentemente delle grosse articolazioni Gomito dx Giorni Ginocchio sx Caviglia dx Gomito sx Spalla dx CARDITE (40%) Soffi Cardiomegalia Pericardite Scompenso cardiaco congestizio scaricato da 5

6 CLINICAL MANIFESTATIONS OF CARDITIS IN ACUTE REUMATIC FEVER Murmurs Pericarditis Apical systolic Apical mid-diastolic diastolic (Carey Coombs murmur) Basal diastolic Cardiomegaly Congestive heart failure scaricato da 6

7 Corea di Sydenham (15%)? Post-streptococcal streptococcal autoimmune neuropsychiatric disorder (PANDAS) Noduli sottocutanei (10%) scaricato da 7

8 THE MANY FACES OF ACUTE REUMATIC FEVER: POSSIBLE FEATURES High fever, prostration, crippling polyarthritis Lassitude, tachycardia, new cardiac murmurs Acute pericarditis Fulminant heart failure Sydenham s d h chorea without t fever or toxicity it Acute abdominal pain mimicking appendicitis Varying combinations of the above scaricato da 8

9 months ETIOPATOGENESI 1 Infezione e faringea da streptococco β emolitico di gruppo A reumatogeni (3,5,18,24) + Predisposizione genetica ( Alloantigene B linfocitario non-hla nel 100%) scaricato da 9

10 LESIONE ELEMENTARE scaricato da 10

11 ETIOPATOGENESI 2 Tossine streptococciche Immunocomplessi Superantigeni MIMETISMO MOLECOLARE scaricato da 11

12 DIAGNOSI DIFFERENZIALE (Artrite Reattiva Post-streptococcica) streptococcica) Endocardite Infettiva Artrite Cronica Giovanile ad esordio sistemico Cardiopatie congenite Soffi funzionali Lupus Sistemico i Altre scaricato da 12

13 TERAPIA ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg/kg/die CORTICOSTEROIDI 1 mg/kg/die PENNICILLINA G ritardo U. PROFILASSI DELLE RECIDIVE PENICILLINA G ritardo scaricato da 13

14 SECONDARY PREVENTION OF RHEUMATIC FEVER (PREVENTION OF RECURRENT ATTACKS) AGENT DOSE MODE Benzathine penicillin G Intramuscular Penicillin V Sulfadiazine Erytrhomycin U every 4 wk or 250 mg twice daily Oral or 0.5 g once daily for patients Oral 27 Kg (60 lb) 1,0 g once daily for patients > 27 Kg (60 lb) For individuals allergic to Penicillin and Sulfadiazine 250 mg twice daily Oral DURATION OF SECONDARY RHEUMATIC FEVER PROPHYLAXIS CATEGORY Rheumatic fever with carditis and residual heart disease (persistent valvular disease) Rheumatic fever with carditis but no residual heart disease Rheumatic fever without carditis DURATION At least 10 yr since last episode and at least until age 40 yr sometimes lifelong prophilaxis 10 yr or well into adulthood whichever is longer (no valvular l disease) 5 yr or until age 21 yr, whichever is longer scaricato da 14

15 PROPHYLACTIC REGIMENS FOR BACTERIAL ENDOCARDITIS Dental, Oral, Respiratory Tract, and Esophageal Procedures in Patients at High and Moderate Risk Standard regimen Amoxicillin 2,0 g orally 1 hr before procedure Amoxicillin/Penicillin-allergic patients Azithromycin or Clarithromycin 500 mg orally 1 hr before procedure PROPHYLACTIC REGIMENS FOR BACTERIAL ENDOCARDITIS Genitourinary/Gastrointestinal (excluding Esophageal) Procedures in Patients at High and Moderate Risk Standard regimen Ampicillin, Amoxicillin, Gentamicin IV or IM administration of ampicillin, and 2 g plus gentamicin, 1,5 mg/kg (not to exceed 12 mg), within 30 min of starting procedure; 6hr later, ampicillin, 1,0 g IV/IM, or amoxicillin, 1 g orally. Ampicillin/amoxicillin/penicillin-allergic patients Vancomycin ± Gentamicin IV or administration of vancomycin, 1,0 g over 1-2 hr, plus gentamicin 1.5 mg/kg IV/IM (not to exceed 120 mg); complete infusion or injection within 30 min of starting procedure. scaricato da 15

16 ARTRITI REATTIVE POST-URETRITICHE/DISSENTERICHE artriti periferiche (asimmetriche,prevalenti agli arti inferiori) e/o assiali insorgenti a distanza di 1-3 settimane da un enterite o da un uretrite 2-7% dei soggetti colpiti da enterite/uretrite 20% dei soggetti B27+ colpiti da enterite/uretrite SINDROME DI FIESSINGER-LEROY- (REITER) FORMA COMPLETA URETRITE CONGIUNTIVITE ARTRITE scaricato da 16

17 INFECTIOUS ORGANISM ASSOCIATED WITH THE ONSET OF REITER S SYNDROME ENTERIC PATHOGENES PATHOGENES UROGENITAL Shigella flexneri (serotypes 2a, 1b) Salmonella typhimurium Salmonella enteritidis Salmonella paratyphi Salmonella heidelberg Yersinia enterocolitica (serotypes 0:3, 0:8, 0:9) Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter jejuni Campylobacter fetus Chlamydia trachomatis Chlamydia psittaci Ureaplasma urealyticum LOMBALGIA CON CARATTERE DI DOLORE INFIAMMATORIO scaricato da 17

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20 DECORSO.Episodio unico di 2-3 3mesi Sinovite residua per 1 anno Spondilartrite sieronegativa (cronica) scaricato da 20

21 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Artrite settica Artrite reattiva HIV-associata Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV ARTRITE SETTICA Spondiloartriti Sindrome di Reiter o artrite reattiva Artropatia psoriasica Spondiloartrite indifferenziata Artrite periferica HIV-associata scaricato da 21

22 SPONDILARTRITI SIERONEGATIVE Reumatismi infiammatori accomunati da aspetti : Clinici Sierologici Rdil Radiologici ii Genetici SPONDILARTRITI SIERONEGATIVE Spondilartrite anchilosante Artriti reattive (Sindrome di Reiter) Artrite psoriasica Artriti associate a malattie infiammatorie intestinali scaricato da 22

23 COMPARISON OF THE SPONDYLOARTHROPATHIES FEATURE ANKYLOSING POST-URETHRAL POST-DYSSENTERIC ENTEROPATHIC PSORIATIC SPONDYLITIS REACTIVE REACTIVE ARTHRITIS ARTHRITIS ARTHRITIS ARTHRITIS Sacroiliitis Spondylitis Peripheral Arthritis Articular Course Chronic Acute or chronic Acute>Chronic Acute or chronic Chronic HLA-B27 95% 60% 30% 20% 20% Enthesopathy Common Eye Eye GU GI Skin extra- articular Heart GU Eye Eye Eye manifestation Oral/GI Heart Other names von Bechterev s Reiter s syndrome Reiter s syndrome Crohn s disease Marie-Strümpell SARA, NGU ulcerative colitis chlamydial arthritis scaricato da 23

24 ASSOCIAZIONE IN VARIA PERCENTUALE CON L ANTIGENE DI ISTOCOMPATIBILITA DI CLASSE I B27 -Ratti transgenici per il B27 sviluppano spontaneamente una condizione caratterizzata da lesioni - intestinali simil-crohn, spondilite, artrite periferica, uveite, lesioni cutaneo-ungueali similpsoriasiche -La condizione va incontro a miglioramento in ambiente germ-free IPOTESI SUL RUOLO DELL ASSOCIAZIONE CON IL B27 -Mimetismo molecolare (omologia fra B27 ed alcuni costituenti di batteri gram-negativi) -Differente capacità da parte di differenti sottotipi di presentare peptidi artritogenici -Modulazione dei rapporti germe-ospite -Alterazione del folding di proteine del reticolo endoplasmico scaricato da 24

25 NON TUTTI I 24 SOTTOTIPI DI B27 SONO ASSOCIATI ALLE SPONDILARTRITI ETIOPATOGENESI (ipotesi) Predisposizione genetica+ Infezione Attivazione prevalentemente Th2 Infiltrazione leucocitaria-macrofagica Produzione di citochine (TNF-α) e di fattori di crescita scaricato da 25

26 SPONDILITE ANCHILOSANTE Epidemiologia 0.2% della popolazione generale 2% dei soggetti B27 positivi i 20% dei soggetti B27 positivi con familiarità per spondilartrite Rapporto M/F 2.5-5:15:1 Esordio tipico a anni Manifestazioni Cliniche quadro classico Lombalgia infiammatoria (associata a rigidità al risveglio di entità decrescente con il movimento) di durata > 3 mesi Pseudosciatica mozza Risposta agli antiinfiammatori non steroidei Successivo impegno del rachide dorsale e cervicale Fatigabilità scaricato da 26

27 ALTRE MANIFESTAZIONI Mono-oligoartriti periferiche asimmetriche (30%) Tendinite achillea, fascite plantare Artrite dei cingoli Manifestazioni extraarticolari Uveite anteriore acuta ricorrente Insufficienza aortica Deficit it di conduzione Deficit ventilatorio restrittivo Polmonite apicale ad evoluzione fibrotica REPERTI DI LABORATORIO Alterazione degli indici di flogosi IgA Negatività dei tests per il fattore reumatoide (Positività del B27 nel 50-90% dei pazienti) scaricato da 27

28 ENTESITE LESIONE ELEMENTARE TIPICA Processo infiammatorio caratterizzato dalla presenza di polimorfonucleati, di mononucleati e di neovascolarizzazione Profilo citochinico Th2 ( IL )? Evoluzione in neoformazione di tessuto osseo in aggiunta a processi erosivi scaricato da 28

29 SACROILIITE Localizzazione tipica -bilaterale l e simmetrica i nella Spondilite anchilosante -monolaterale o bilaterale asimmetrica nelle altre spondilartriti scaricato da 29

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37 DIAGNOSTIC CRITERIA FOR THE SPONDYLOARTHROPATHIES ESSG Criteria for spondyloarthropathy (1992) Inflammatory spinal pain or peripheral synovitis (asymmetrical or lower limbs) Plus one or more of the following: Alternate buttock pain Sacroiliitis Enthesopathy Positive family history Psoriasis Inflammatory bowel disease Urethritis, cervicitis, or acute diarrhea occurring within 1 mo of the onset of arthritis scaricato da 37

38 DIAGNOSTIC CRITERIA FOR THE SPONDYLOARTHROPATHIES Criteria for Diagnosing Spondyloarthropathies by Amor et al. (1993) Lumbar pain at night or morning stiffness Asymmetrical oligoarthtritis Buttock pain Alternating buttock pain Sausage-like toe or digt(s) Heel pain or enthesitis Iritis Non-gonococcal urethritis/cervicitis within 1 mo of onset Acute diaeehrea within 1 mo of arthritis onset Psoriasis, balanitis, or inflammatory bowel disease Sacroiliitis (bilateral grade 2 or unilateral grde 3) HLA-B27+ or positive family history of a spondyloarthropathy Rapid (<48 hr ) response to NSAIDs Score Diagnosis requires score ATTIVITA Quota parte potenzialmente reversibile del processo morboso DANNO Quota parte irreversibile del processo morboso scaricato da 38

39 I Parametri di attività riflettono il livello attuale di attivazione immuno-infiammatoria I Parametri di danno quantizzano le lesioni irreversibili ATTIVITA +DANNO ATTIVITA +DANNO = SEVERITA scaricato da 39

40 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE DI SPONDILARTRITE IN AMBIENTE SPECIALISTICO BASDAI-Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI-Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index VALUTAZIONE DEL PAZIENTE DI SPONDILARTRITE Entità del dolore infiammatorio (VAS) Durata della rigidità al risveglio (min) Alterazione degli indici di flogosi (VES; PCR) Entità della limitazione funzionale Effetti collaterali da farmaci (Emocromo;Urine;Funz. Rene; Fegato) scaricato da 40

41 SCALA ANALOGICA VISIVA l l Assente Massimo Sottogruppi di artrite psoriasica Oligoartrite Poliartrite simmetrica similreumatoide Artrite delle DIP Spondilartrite Arthritis Mutilans. scaricato da 41

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47 ALGORITHM FOR DIAGNOSIS OF SPONDYLOARTHROPATIES Is there one or more of the following? Radiographic evidence of sacroiliitis Enthesopathy Dactylitis (sausage digits) Buttock pain (bilateral l or alternating) ti Urethritis or cervicitis or acute diarrhea within 1 month of arthritis onset Family history of spondyloarthropathy Iritis HLA-B27 (+) No Unlikely to be a spondyloarthropathy Yes Likely to be a spondyloarthropathy scaricato da 47

48 Principi di terapia delle Spondilartriti Chinesiterapia Antiflogistici non steroidei (Coxibs) + SSZ o MTX (artriti periferiche) Anti-TNFα (spondilite) scaricato da 48