Protesi fissa su dente naturale Prima parte: la diagnosi

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1 Protesi fissa su dente naturale Prima parte: la diagnosi Marco Cappello Maura Mocchi Loris Prosper Ateneo Vita e Salute, Unità Operativa Complessa di Odontoiatria, Ospedale San Raffaele, Milano Direttore: professor E. Gherlone INTRODUZIONE a protesi è quella branca dell odontoiatria che L comprende tutte le metodiche utilizzate per il ripristino morfofunzionale, parziale o totale, dell organo della masticazione, al fine di ristabilire nel modo più completo ed esaustivo possibile la funzione, l estetica e la salute dell apparato stomatognatico, e quindi il benessere del paziente. L estetica dento-facciale ha ormai assunto una valenza socio-psicologica, in quanto il sorriso, insieme allo sguardo, è il punto chiave su cui si focalizza l interesse di un osservatore ed è opinione di molti che un sorriso attraente possa influenzare positivamente la propria vita sociale e professionale (1-4). DIAGNOSI Anche in odontoiatria estetica la diagnosi (5) è il punto di partenza per stilare un piano di trattamento razionale e multidisciplinare, non dimenticando di attribuire la giusta importanza ai desideri del paziente e di tenere in considerazione fattori quali tempo, capacità di collaborazione, personalità psicoemotiva, disponibilità economica, età eccetera. I principi per formulare una diagnosi corretta sono: anamnesi medica e odontoiatrica; esame clinico, extraorale ed intraorale; esami strumentali (radiografici di primo e secondo livello); documentazione fotografica; analisi dei modelli studio e registrazioni occlusali (per il montaggio in articolatore); modellazione diagnostica in cera. In questo corso tratteremo gli argomenti di pertinenza strettamente protesica ovvero: l esame clinico, soffermandoci in particolare sull analisi estetica, l analisi dei modelli studio e la modellazione diagnostica. ESAME CLINICO Esame parodontale È forse il più importante essendo la prognosi di ciascun elemento funzione dello stato di salute del parodonto che ne costituisce il supporto. Per questo, in caso di malattia parodontale, gli interventi parodontali dovrebbero essere effettuati prima di qualsiasi tipo di riabilitazione protesica. Esame degli elementi dentari Coadiuvato da esami radiografici, serve per valutare la presenza di lesioni cariose, aree di erosione e/o abrasione e/o abfrazione, variazioni di colore (per tetracicline, dente devitalizzato, vecchie otturazioni in amalgama), l estrusione o l intrusione dentaria, le rotazioni o le modificazioni dell inclinazione assiale. Esame occlusale Per controllare la presenza di eventuali precontatti, interferenze nei movimenti di lateralità e protrusione, cross-bite, open-bite, scissor-bite. Esame dei movimenti di apertura e chiusura Per evidenziare eventuali rumori articolari e/o laterodeviazioni. Esame di eventuali parafunzioni relazionabili o meno con particolari abitudini di vita Esame estetico Per comprendere le aspettative del paziente, essendo spesso queste sovraccaricate dalla pubblicità e per non incorrere in insoddisfazioni a fine lavoro, è utile avvalersi di supporti quali un questionario estetico, in cui il paziente effettua una sorta di autoanalisi, ed inoltre di una documentazione esemplificativa di riferimento, come foto o manuali-atlanti, che permettono di visualizzare in che cosa consiste la terapia incrementando 692 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

2 CORSO FAD la motivazione e riducendo l incertezza e l ansia del paziente stesso e migliorando, nel contempo, il rapporto medicopaziente. Infatti, può essere complicato per il paziente comprendere le variazioni estetiche che si raggiungeranno a seguito della terapia con la sola spiegazione verbale e non sempre i pazienti sanno esattamente cosa vogliono o piuttosto non sono in grado di esprimere le loro idee. Il nostro compito consiste nell aiutarli ad avere le idee chiare e a esprimere i loro desideri compatibilmente con i limiti clinici del caso. ANALISI ESTETICA Affinché la terapia protesica offra i migliori risultati estetici, oltre all approccio multidisciplinare al caso è fondamentale una corretta, chiara e costante comunicazione tra odontoiatra e paziente, in quanto da una parte l odontoiatra, che si approccia in modo prevalentemente oggettivo, tende a ricercare un modello estetico per il paziente che si avvicini il più possibile alla natura, ossia in armonia con fattori quali età, sesso, personalità del paziente, mentre dall altra parte il paziente di solito ambisce al modello estetico standard del sorriso, suggerito dai mass media, con denti bianchi e diritti, non tenendo conto del fatto che tale stereotipo potrebbe non integrarsi con i suoi caratteri fisionomici provocando, al contrario, un effetto del tutto innaturale (6). Più volte si è sottolineato che con l avvento dell odontoiatria estetica la nuova sfida dei dentisti è costituita dalla realizzazione di un manufatto protesico estremamente funzionale, ma al contempo soddisfacente da un punto di vista estetico, poiché è innegabile che esista una chiara interdipendenza tra l immagine del corpo e la considerazione di se stessi (1-3). I criteri su cui bisogna focalizzare l attenzione per operare una diagnosi estetica sono l analisi dentofacciale, dentolabiale, gengivale, dentale. Infatti, non bisogna dimenticare che i denti devono armonizzarsi con tre cornici: viso, labbra e gengiva (7-10). Analisi dento-facciale Visione frontale Simmetria del sorriso; coincidenza delle linee mediane; proporzioni facciali. Visione sagittale Profilo delle labbra; piano occlusale. Analisi dento-labiale Linea del sorriso; ampiezza del sorriso/corridoio laterale; profilo margini incisali; esposizione dentale a riposo. Analisi gengivale Equilibrio livelli gengivali; zenith; papilla. Analisi dentale Colore; forma; tessitura; dimensioni e proporzioni relative; punto di contatto; asse dentale; embrasures. ANALISI DENTO-FACCIALE L analisi estetica va effettuata gradualmente partendo da una visione d insieme per poi andare a focalizzarsi sul particolare. L analisi dento-facciale è il primo step che permette una visione generale dell armonia complessiva del paziente e va valutata ad una distanza di circa un metro. Visione frontale Simmetria del sorriso La linea orizzontale più idonea a cui far riferimento nel definire la linea del sorriso è rappresentata dalla linea bi-pupillare (retta passante per il centro degli occhi). In un viso armonico, la linea commissurale (retta passante per gli angoli della bocca) e la linea occlusale (definita dalle linee passanti per i margini incisali degli incisivi centrali, delle cuspidi dei canini e dei primi molari) sono parallele alla linea bi-pupillare (8) (fig. 1). Coincidenza delle linee mediane La linea verticale più idonea a cui far riferimento nel definire la linea mediana del viso è rappresentata da un ipotetica retta passante per glabella, punta del naso e punta del mento; in un viso armonico quest ultima coincide con la linea mediana dentale rappresentata dalla linea interincisale superiore che nel 25% circa della popolazione coincide con quella inferiore (11). Comunque discrepanze della linea mediana del viso con la linea mediana dentale inferiori a 4 mm non sono percepite dal paziente (6). Proporzioni facciali Un viso ben proporzionato è divisibile verticalmente in tre porzioni di uguali dimensioni (12): terzo superiore: dall attaccatura dei capelli alla linea ofriaca; terzo medio: dalla linea ofriaca alla base del naso; terzo inferiore: dalla base del naso alla punta del mento. Nell ambito del terzo inferiore del viso, la bocca dovrebbe trovarsi ad un terzo della distanza tra la base del naso e il mento. In caso di terzo inferiore ridotto per diminuzione della dimensione verticale, possiamo intervenire protesicamente ristabilendo le corrette proporzioni facciali attraverso un aumento della dimensione verticale, quantificato per mezzo di test fonetici e provvisori per valutare l adattabilità clinica del paziente alla nuova dimensione verticale. Visione sagittale Profilo delle labbra Il supporto anatomico delle labbra è fornito da: osso alveolare, denti, anche se variazioni nella posizione labiale possono dipendere da differenze razziali e/o di sesso. Variazioni del profilo labiale in base alla classe scheletrica: I Classe: il profilo esterno del labbro superiore è proiettato oltre il labbro inferiore; II Classe: il labbro superiore solitamente sporge ben oltre il profilo inferiore; III Classe: il labbro inferiore può protrudere oltre il labbro superiore. La posizione del labbro superiore, contrariamente a quanto si pensa, non è fornita dal terzo incisale, bensì dalla restante parte del dente (2/3 gengivali) (13). Piano occlusale L orientamento del piano occlusale è importante per il raggiungimento di un estetica ideale e di una corretta funzione. Il piano occlusale è dato dal congiungimento delle superfici incisali dei denti anteriori con le superfici occlusali dei denti posteriori e risulta di norma parallelo al piano di Camper (bordo superiore del trago - bordo inferiore dell ala del naso) (fig. 2). ANALISI DENTO-LABIALE L analisi dento-labiale è importante nella valutazione del corretto rapporto tra denti e labbra quando il paziente parla e sorride. XXIV (7) SETTEMBRE

3 corso fad Fig. 1 Fig. 3 Fig. 2 FIG. 1 In un viso armonico, la linea commissurale (retta passante per gli angoli della bocca) e la linea occlusale (definita dalle linee passanti per i margini incisali degli incisivi centrali, delle cuspidi dei canini e dei primi molari) sono parallele alla linea bi-pupillare. FIG. 2 Il piano occlusale (che è dato dal congiungimento delle superfici incisali dei denti anteriori con le superfici occlusali dei denti posteriori) risulta di norma parallelo al piano di Camper (bordo superiore del trago - bordo inferiore dell ala del naso). FIG. 3 Ampiezza del sorriso: è il numero di denti che vengono esposti dal paziente durante questa fase; la maggior parte della popolazione espone fino al secondo premolare. Corridoio labiale: è quell angolo nero alle estremità del sorriso, compreso tra guancia e faccia vestibolare delle arcate dentarie. Linea del sorriso Per linea del sorriso si intende il margine inferiore del labbro superiore che limita la visibilità dei denti (14). Esistono tre tipologie di linee del sorriso in base alla percentuale di gengiva e di dente esposta in questa fase (15): alta (più comunemente conosciuta come gummy smile): il labbro superiore scopre, oltre a tutta la superficie dei denti anteriori, anche una banda di gengiva di altezza variabile; media: il labbro superiore scopre una superficie compresa tra il 75 e il 100% dei denti anteriori, assieme alle papille interdentali (è considerata la linea del sorriso preferibile); bassa: il labbro superiore scopre non piu del 75% dei denti anteriori e non vi è alcuna esposizione gengivale. Considerazioni protesiche Linea del sorriso media e alta: in caso di irregolarità nell allineamento dei margini gengivali e/o mancanza di papille interdentali (vedi analisi gengivale ) o su richiesta estetica del paziente (per ridurre la quantità di gengiva visibile essendo il gummy smile accentuato considerato da molti esteticamente poco piacevole), andranno effettuati interventi parodontali e/o ortodontici prima di una riabilitazione protesica, e le preparazioni dovranno essere sottogengivali (tranne che nel caso in cui si opti per una corona metal free). Linea del sorriso bassa: se da un lato il fatto di non scoprire il margine gengivale ci esonera dall intervenire chirurgicamente nei casi di asimmetrie gengivali e consente una preparazione juxta-gengivale (più rispettosa del parodonto), dall altro per rendere visibili i denti anche in posizione di riposo, potrebbe essere necessario allungare le corone se il rapporto corona/radice e l occlusione lo permettono. Ampiezza del sorriso/corridoio laterale Per ampiezza del sorriso intendiamo il numero di denti che vengono esposti dal paziente durante questa fase. La maggior parte della popolazione espone fino al secondo premolare (57% secondo Dong) (16), ma un numero significativo di persone espone anche il primo molare (fig. 3). Questa considerazione clinica è utile in caso in cui si debba, per ottenere un sorriso piacevole in tutta la sua estensione, far ricorso a riabilitazioni protesiche anche nei settori laterali. Infatti vecchie corone con bordo metallico, e/o vecchie otturazioni in amalgama su premolari e molari, daranno un risultato poco piacevole, durante il sorriso. Un altra analisi da effettuare durante il sorriso, è la valutazione del corridoio labiale, inteso come quell angolo nero alle estremità del sorriso, compreso tra guancia e faccia vestibolare delle arcate dentarie. Questo criterio estetico è di notevole importanza qualora dovessimo fare delle riabilitazioni estese ai settori laterali/posteriori: una curvatura troppo accentuata dell arcata porterebbe inevitabilmente ad avere un corridoio laterale eccessivo, quindi poco estetico, cosi come un arcata troppo vestibolarizzata renderebbe il corridoio invisibile, creando un effetto muro altrettanto inestetico. Profilo dei margini incisali In un sorriso giovanile ed armonico l andamento dei margini incisali è convesso 694 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

4 CORSO FAD FIG. 4 In un sorriso ad ali di gabbiano : il margine incisale degli incisivi laterali si trova a 0,5-1,5 mm sopra la linea retta che unisce il punto più incisale degli incisivi centrali e dei canini. FIG. 5 Livello gengivale di I Classe: il contorno gengivale degli incisivi centrali superiori e dei canini è simmetrico e si trova in posizione più apicale rispetto a quello degli incisivi laterali. Fig. 4 FIG. 6 Zenith: è il punto più apicale del contorno gengivale e normalmente si trova in posizione distale rispetto all asse del dente. Fig. 5 Fig. 6 o ad ali di gabbiano (il margine incisale degli incisivi laterali si trova a 0,5-1,5 mm sopra la linea retta che unisce il punto più incisale degli incisivi centrali e dei canini) e segue la naturale concavità del labbro inferiore (fig. 4). Invecchiando, per fenomeni di abrasione, il profilo dei margini incisali può diventare piatto o addirittura inverso, risultando esteticamente poco piacevole per la perdita del parallelismo con il labbro inferiore. Esposizione dentale a riposo In posizione di riposo le labbra sono leggermente aperte, lasciando intravedere una porzione variabile tra 1 e 5 mm degli incisivi superiori. Questa condizione varia a seconda di: sesso: le donne espongono una porzione del terzo incisale maggiore rispetto agli uomini; età e conformazione delle labbra: i pazienti anziani a seguito dell abrasione dei margini incisali e della diminuzione della tonicità della muscolatura periorale tendono ad esporre gli incisivi inferiori; fenomeni di abrasione o erosione: queste condizioni, riscontrabili anche in soggetti giovani, determinano una riduzione della lunghezza dentale con conseguente scarsa visibilità dei dentisuperiori e invecchiamento del volto. ANALISI GENGIVALE In un analisi estetica complessiva, l analisi gengivale riveste una notevole importanza, soprattutto in quei pazienti che presentano una linea del sorriso medio-alta. Alla base di una corretta estetica dei tessuti, ci sono i criteri classici di salute gengivale basati principalmente su: colore: rosa pallido della gengiva aderente (dalla linea muco-gengivale al solco gengivale libero), tendente al corallo nella zona di gengiva libera (dal solco gengivale al margine gengivale libero); superficie: nel 40% dei soggetti presenta un aspetto a buccia d arancia. Equilibrio dei livelli gengivali In una situazione ideale (livello gengivale di I Classe) il contorno gengivale degli incisivi centrali superiori e dei canini è simmetrico e si trova in posizione più apicale rispetto a quello degli incisivi laterali (8) (fig. 5). Anche in caso di livello gengivale di II Classe, in cui il contorno gengivale degli incisivi centrali e dei canini si trova in posizione più coronale rispetto a quello degli incisivi laterali, il sorriso può risultare armonioso se gli incisivi laterali hanno un margine incisale più corto. In caso di mancanza di simmetria, sarà necessario ricorrere alla chirurgia plastica parodontale o in alcuni casi al trattamento ortodontico. Zenith Per Zenith si intende il punto più apicale del contorno gengivale e normalmente si trova in posizione distale rispetto all asse del dente (17) (fig. 6). Questa caratteristica si riscontra principalmente negli incisivi centrali superiori, mentre non è sempre confermata negli incisivi laterali e nei canini. Qualora dovessimo riabilitare attraverso faccette o corone i denti del settore frontale, sarà quindi necessario valutare la simmetria e l armonia dei punti zenithali delle due emiarcate e, in mancanza di queste, considerare l eventualità di una correzione, chirurgica od ortodontica, preventiva. Sarà nostra premura poi, durante la preparazione dei denti, rispettare o ricreare questa forma generale del contorno gengivale, affinché poi XXIV (7) SETTEMBRE

5 corso fad la corona o la faccetta che andremo a cementare, sia la più naturale possibile. Papilla In una tipica festonatura gengivale le papille chiudono gli spazi interdentali con un andamento parallelo alla linea passante per i punti di contatto dei denti, quindi la papilla tra i due incisivi centrali risulta più coronale rispetto a quella dei denti adiacenti. Questo andamento viene a mancare nei casi di: eccessiva vicinanza radicolare per assenza del picco interdentale; eccessiva distanza radicolare; malattia parodontale in cui la perdita di supporto osseo comporta la scomparsa delle papille. ANALISI DENTALE Colore Il colore è determinato dalla combinazione degli effetti sulla luce di smalto e dentina ed è definito da tre parametri: tinta, croma e valore. La tinta è il colore base di cui è costituito il dente; essendo il corpo dentinale il maggiore responsabile della tinta dei denti, questa viene determinata a livello del colletto perché è presente uno spessore minimo di smalto. In odontoiatria la tinta si identifica con la scala Vita che comprende quattro tinte: A (con dominante rosso-marrone), B (con dominante arancione-giallo), C (con dominante verde-grigio), D (con dominante rosagrigio). Il croma è il grado di saturazione della tinta e si indica con un numero che va da 1 a 4; questo parametro è quasi sempre in relazione all età del soggetto (valori di 1 e 2 nei bambini e 3 e 4 negli anziani). Il valore è il grado di luminosità del dente ed è rappresentato da una scala di grigi i cui estremi sono il bianco e il nero. Il maggiore responsabile del valore è lo smalto e in odontoiatria riconosciamo tre tipi di valore: alto (nel bambino perché i denti decidui sono poco mineralizzati), medio (nell adulto) e basso (nell anziano). Forma Esistono tre principali tipologie dentali, che prendono in considerazione principalmente l incisivo centrale superiore (18): quadrata: contorni mesiali e distali dei denti, diritti e paralleli tra loro, con area cervicale ampia; triangolare: contorni mesiali e distali convergenti verso un area cervicale ristretta; ovale: contorni mesiali e distali convergenti sia in direzione cervicale, sia in direzione incisale. Per ottenere i migliori risultati estetici, in termini di naturalezza, bisogna, in caso di presenza di elementi adiacenti o antagonisti, far riferimento a questi. Qualora invece siano assenti, ad esempio in caso di rifacimenti di vecchie riabilitazioni protesiche, sarebbe opportuno far riferimento a vecchie fotografie del paziente o vecchi modelli studio. In quei casi in cui anche questi ultimi ausili non siano disponibili o si ritengano non adatti, si potrà scegliere la tipologia del dente in base alla forma del viso (Williams) (19) tenendo comunque sempre in considerazione età, sesso e desiderio del paziente. Analisi della forma dei denti del gruppo frontale (20) Incisivo centrale: in visione frontale, il contorno mesiale del dente appare dritto, mentre il contorno distale risulta più convesso, determinando un angolo disto-incisale più arrotondato. In visione tangenziale si può però evidenziare come sia presente una cresta mesiale più pronunciata rispetto alla cresta distale; queste creste, definite come linee di transizione (9), non influenzano la forma generale della corona, ma possono illudere l occhio dell osservatore dando un aspetto più lungo o più largo al dente stesso. Incisivo laterale: per forma, contorno e linee di transizione, simili agli incisivi centrali, ma dimensionalmente più piccoli. Solitamente presentano un angolo mesio-incisale più arrotondato. Canino: la forma di questo dente, più spessa in senso vestibolo-linguale, permette di resistere a carichi non assiali. Il contorno incisale a punta converge verso la zona gengivale attraverso due profili marginali (mesiale e distale) convessi. Tangenzialmente riconosciamo una cresta mesiale più prominente di quella distale, come gli incisivi centrali e laterali. Tessitura Superficialmente i denti presentano caratterizzazioni morfologiche di due tipi: micro-tessitura: componente orizzontale della caratterizzazione dei denti. Si presenta come micro-solchi che sono il risultato delle linee di crescita (linee di Retzius, o perikimata); macro-tessitura: componente verticale della caratterizzazione dei denti. Si presenta come zona di concavità e convessità della superficie del dente. Entrambe le caratterizzazioni, più spiccate nei denti giovani, permettono una migliore riflessione della luce, rendendo i denti stessi più luminosi. In una restaurazione di un dente anteriore, affinché il dente appaia il più naturale possibile, bisognerà fare attenzione a riprodurre entrambe le componenti: prima verrà eseguita la macro-tessitura, tramite la riproduzione di lobi e concavità poi, durante la rifinitura, verrà eseguita la microtessitura. Queste caratteristiche di tessitura, potranno poi essere usate per creare effetti illusori di dimensione. Infatti, le linee orizzontali daranno al dente un aspetto più corto e tozzo, mentre le componenti verticali, faranno sembrare il dente più lungo e stretto. Dimensioni e proporzioni relative Quando parliamo di dimensioni proprie dei denti dobbiamo premettere che è difficile definire misure standard di ogni elemento dentale. Una delle ragioni è perché nel corso della vita, per fenomeni di usura principalmente incisale, ma anche prossimale, un dente si modifica dimensionalmente. Dovendo dare delle misure precise, numerosi studi effettuati su denti estratti (20-22) riportano queste dimensioni medie: l incisivo centrale presenta una larghezza che varia da 8,3 a 9,3 mm e una lunghezza che varia da 10,4 a 11,2 mm; l incisivo laterale mediamente risulta essere circa 2-3 mm più stretto e 1-1,5 mm più corto dell incisivo centrale.; il canino, largo circa 1-1,5 mm meno dell incisivo centrale, presenta una lunghezza coronale simile (+0,5 mm). Altrettanto importante risulta poi fare un analisi delle proporzione relative dei denti anteriori; infatti, pur essendo larghezza e altezza coronale dei denti anteriori maggiori negli uomini rispetto alle donne (21), il rapporto tra queste due misure risulta essere stabile in entrambi i sessi e presenta valori che corrispondono per gli incisivi centrali a 85%, per i laterali a 77% circa, e per i canini a 79% (figg. 7 e 8). Da anni si discute sulla validità dell utilizzo della proporzione aurea, utilizzata in arte, matematica e architettura, per la determinazione dei cosiddetti spazi mesio-distali ideali in odontoiatria. Lombardi (23) fu il primo ad introdurre in odontoiatria l applicazione delle regole 696 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

6 CORSO FAD FIG. 7 Proporzioni relative dei denti anteriori: il rapporto tra altezza e larghezza degli incisivi centrali corrisponde al 85%, quello dei laterali al 77% circa, e quello dei canini al 79%. FIG. 8 In una tipica festonatura gengivale le papille chiudono gli spazi interdentali con un andamento parallelo alla linea passante per i punti di contatto dei denti quindi la papilla tra i due incisivi centrali risulta più coronale rispetto a quella dei denti adiacenti. Un ipotetica linea che congiunge i punti di contatto dei denti anteriori è, in un sorriso ideale, parallela alla linea del labbro inferiore e, più apicalmente, parallela alla linea delle papille gengivali. FIG. 9 Embrasures o angoli interincisali: sono gli spazi compresi tra i due angoli incisali di due denti adiacenti; l ampiezza di questi angoli è strettamente legata alla posizione dei punti/aree di contatto. Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 auree nel 1973 ripresa poi nel 1978 da Levin (24). Questa regola afferma che il rapporto fra due grandezze disuguali, delle quali la maggiore è medio proporzionale tra la minore e la somma delle due, è pari a 1,618 e lo stesso rapporto esiste anche tra la grandezza minore e la loro differenza. Quindi, relativamente alla parte visibile, seguendo questa regola, il canino mostrerà il 61% della superficie del laterale, che a sua volta mostrerà il 61% del centrale. La difficoltà nell applicazione di questa regola sta nel fatto che questa prende in considerazione le superfici visibili e non reali dei denti; molti studi (25) poi rivelano come solo nel 17% della popolazione queste proporzioni siano riscontrabili. Punto di contatto Il punto, o meglio, l area di contatto dei denti anteriori, risulta essere più coronale tra gli incisivi centrali e via via più gengivale andando verso i settori posteriori (26). Un ipotetica linea che congiunge i punti di contatto dei denti anteriori, sarà poi, in un sorriso ideale, parallela alla linea del labbro inferiore e più apicalmente, parallela alla linea delle papille gengivali (fig. 8). Angoli interincisali (embrasures) Per angoli interincisali intendiamo gli spazi compresi tra i due angoli incisali di due denti adiacenti. L ampiezza di questi angoli è strettamente legata alla posizione dei punti/aree di contatto dei denti anteriori (fig. 9). Con l aumentare dell età, ci sarà una modifica degli angoli interincisali, dovuta all usura dei margini incisali, che comporta una inevitabile percezione di invecchiamento del sorriso. Le embrasures possono essere utilizzate per modificare la percezione illusoria delle dimensioni di un dente: margini incisali arrotondati compensano per denti troppo grandi e margini dritti e usurati sono indicati in incisivi troppo stretti. Asse dentale In un sorriso ideale, l asse dei denti anteriori, risulterà essere sempre più inclinato distalmente in direzione incisoapicale (26, 27). Questo aspetto risulta avere una stretta correlazione con i punti zenithali dei denti anteriori. ANALISI DEI MODELLI I modelli studio sono generalmente ricavati da un impronta in alginato, ma vista la scarsa attendibilità del materiale noi privilegiamo gli idrocolloidi reversibili e colati con un gesso di tipo IV. Vengono chiamati modelli diagnostici quando sono montati in occlusione centrica su di un articolatore semiadattabile mediante arco facciale e registrazioni occlusali, consentendo di valutare: classe dentale secondo Angle, molare e canina; over-bite, over-jet, scissor-bite, crossbite; curva di Spee e curva Wilson; simmetria arcate: sia tra le due arcate (linea mediana) che tra le due emiarcate; rapporti occlusali analizzando eventuali faccette di usura, precontatti, interferenze; estensione e distanza dal piano occlusale delle selle edentule per poter scegliere la forma ed il posizionamento degli elementi intermedi di ponte; inclinazione dell asse di ciascun dente, soprattutto di quelli che dovranno fungere da pilastro; XXIV (7) SETTEMBRE

7 corso fad estrusioni dentali oltre il normale piano di occlusione; migrazioni dentali in senso mesio-distale. Le registrazioni occlusali di cui ci avvaliamo per il corretto montaggio in articolatore sono: massima intercuspidazione: in caso di riabilitazioni singole o piccoli ponti, se gli elementi presenti in arcata permettono di avere una occlusione stabile; relazione centrica: in mancanza di un adeguata stabilità occlusale o in caso di riabilitazioni estese; si consiglia in questo caso una manipolazione della mandibola che guidi i condili nella posizione più antero-superiore della fossa glenoidea; protusiva: per determinare il grado di pendenza della fossa, importante a fini riabilitativi; infatti una regolazione arbitraria dell articolatore potrebbe costringere il tecnico a modellare anatomie occlusali piatte o viceversa si potrebbe incorrere in possibili precontatti durante la disclusione; lateralità destra e sinistra: per determinare il Bennet progressivo. Tutte queste registrazioni vengono rilevate mediante una cera rigida. Sia chiaro, comunque, che i modelli diagnostici in questa fase rappresentano solo una base di lavoro per lo studio del caso e che la loro analisi deve sempre necessariamente essere complementare all esame obiettivo del cavo orale, soprattutto per ciò che concerne la valutazione di eventuali anomalie occlusali. MODELLAZIONE DIAGNOSTICA IN CERA Dopo aver effettuato un accurata analisi estetica e dei modelli studio, in accordo con le richieste del paziente, il clinico comunicherà al tecnico le modifiche estetiche e funzionali da apportare nella creazione della ceratura diagnostica. La ceratura diagnostica è utile: al paziente per visualizzare come apparirà la protesi definitiva specialmente se fatta con della cera dello stesso colore della dentizione; al dentista per ricavare un provvisorio diretto (tramite mascherine trasparenti in acetato o chiavi in silicone) e per valutare la corretta riduzione del dente durante la preparazione grazie all ausilio di guide in silicone ricavate dalla ceratura; all odontotecnico per realizzare il provvisorio prelimatura. PIANO DI TRATTAMENTO Dopo aver analizzato e sintetizzato i dati raccolti con anamnesi, esame clinico e radiografico e analisi estetica, si può passare alla formulazione del piano di trattamento che prevede una fase preprotesica e una fase protesica (provvisoria prima e definitiva poi, da iniziarsi solo quando i tessuti di supporto del manufatto protesico sono stati ricondotti ad uno stato fisiologico di salute). A seguire ci sarà una fesa ci mantenimento. Fase pre-protesica È in questa fase che viene deciso il progetto protesico annotando quali saranno i denti pilastro, quali gli elementi di ponte, il tipo di materiale da utilizzarsi (metallo-ceramica, zirconia, allumina o disilicato di litio), il tipo di preparazione da scegliere (verticale e/o orizzontale) o le modifiche da apportare a preparazioni esistenti per ragioni estetiche o per ritenzioni supplementari, e la sequenza di trattamento in caso di riabilitazioni estese. La scelta della soluzione protesica dovrebbe essere effettuata insieme al paziente dopo aver preso in considerazione i suoi bisogni, le ragioni che lo hanno spinto a ricercare il trattamento e le sue possibilità economiche. La fase pre-protesica prevede: igiene orale professionale, compresa l istruzione, la motivazione del paziente e il controllo dell apprendimento corretto delle tecniche; trattamento parodontale causale e/o estetico. La terapia causale mira all eliminazione della malattia parodontale e prevede: motivazione e informazione del paziente, scaling e root planing, rimozione di fattori ritentivi di placca (otturazioni o corone debordanti, estrazione di denti giudicati irrecuperabili), rivalutazione, trattamento chirurgico (se necessario) e mantenimento. La terapia parodontale estetica, attraverso tecniche di chirurgia muco-gengivale, mira al raggiungimento di un profilo gengivale corretto, all aumento di gengiva aderente reale, qualora inferiore a 3 mm e all aumento di volume (in caso di atrofia dovuta a perdita di elementi dentari); trattamento endodontico: cure canalari e ritrattamenti eventualmente necessari per i denti destinati a fungere da elementi pilastro; trattamento conservativo: sbiancamento del moncone (nel caso in cui si decida di ricorrere a corone metal-free) o dei denti adiacenti prima della realiz- zazione della corona; ricostruzione dei denti pilastro e cura di eventuali carie; trattamento ortodontico pre-protesico: uprighting in caso di elementi mesializzati ed estrusione ortodontica; trattamento chirurgico: estrazione degli elementi non più recuperabili e allungamento di corona clinica (nel caso in cui non ci sia una parete di dente sano di 1,5-2 mm lungo tutta la circonferenza dell elemento da protesizzare per garantire un effetto ferula corretto); terapia occluso-articolare. Prima di intraprendere la fase protesica si deve rivalutare il progetto iniziale, in base a come gli elementi dentali e i tessuti di supporto hanno risposto alle terapie. Fase protesica Prima seduta Preparazione protesica degli elementi pilastro; allestimento di un manufatto provvisorio; condizionamento dei tessuti molli immediato (l elemento intermedio a forma ovoidale viene inserito 2,5 mm all interno dell alveolo postestrattivo) o tardivo (l elemento intermedio a forma ovoidale viene inserito nell alloggiamento creato abradendo l area edentula con una fresa diamantata a palla o a football); condizionamento della papilla in caso di chiusura di diastemi dove la papilla è assente; cementazione, aggiustamento funzionale ed estetico del provvisorio; insegnamento delle tecniche di mantenimento del provvisorio. Seconda seduta, dopo circa 15 giorni Rivalutazione muscolare e articolare (in caso di aumento DVO); valutazione mantenimento. Terza seduta, a un mese o a sei mesi in caso di trattamento parodontale Controllo dell area edentula condizionata (in caso di eccessivo arrossamento l elemento intermedio andrà scaricato); preparazione finale dei pilastri ed impronte definitive se biotipo spesso, mentre in caso di biotipo sottile per le impronte definitive è opportuno aspettare 3 settimane per accertarsi della stabilità dei tessuti gengivali. In caso di riabilitazioni complesse in questa seduta verranno prese impronte di precisione per il confezionamento di un secondo provvisorio. 698 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

8 CORSO FAD BIBLIOGRAFIA 1) Linn EL. Social meanings of dental appearance. J Health Hum Behav. 1966;7(4): ) Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dentofacial appearance on the social attractiveness of young adults. Am J Orthod. 1985;87(1): ) Jenny J, Proshek JM. Visibility and prestige of occupations and the importance of dental appearance. J Can Dent Assoc. 1986;52(12): ) Chiche G, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Chicago: Quintessence; p ) Magne P, Magne M, Belser U. The diagnostic template: a key element to the comprehensive esthetic treatment concept. Int J Periodontics Restorative Dent. 1996;16(6): ) Kokich VO Jr, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent. 1999;11(6): ) Mack MR. Perspective of facial esthetics in dental treatment planning. J Prosthet Dent. 1996;75(2): ) Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Berlin: Quintessence; p ) Magne P, Belser U. Estetica naturale della bocca. In: Restauri adesivi in ceramica dei denti anteriori. Un approccio biomimetico. Milano: Quintessenza Edizioni; p ) Fradeani M. La riabilitazione estetica in protesi fissa. Analisi estetica. Vol. I. Milano: Quintessenza Edizioni; ) Miller EL, Bodden WR Jr, Jamison HC. A study of the relationship of the dental midline to the facial median line. J Prosthet Dent. 1979;41(6): [PMID: ] 12) Proffit WR. Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi. In: Ortodonzia moderna. Milano: Masson; p ) Pound E. Applying harmony in selecting and arranging teeth. Dent Clin North Am. 1962;6: ) Burstone CJ. Lip posture and its significance in treatment planning. Am J Orthod. 1967;53: ) Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent. 1984;51(1): ) Dong JK, Jin TH, Cho HW, Oh SC. The esthetics of the smile: a review of some recent studies. Int J Prosthodont. 1999;12(1): ) Wheeler RC. Complete crown form and the periodontium. J Prosthet Dent. 1961;11: ) Baratieri LN, Berry TG. Esthetics: direct adhesive restorations on fractured anterior teeth. São Paulo: Quintessence; p ) Williams JL. A new classification of human tooth forms with special reference to a new system of artificial teeth. Dent Cosmos. 1914;56: ) Ash MM. Wheeler s Dental Anatomy. Physiology and Occlusion. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; ) Sterrett JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W, Knaak B, Russel CM. Width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodontol. 1999;26(3): ) Mores CFA, Thomsen SO, Jensen E, Yen PKJ. Mesiodistal crown diameters of the deciduous and permanent teeth in individuals. J Dent Res 1957;36:39. 23) Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to the denture esthetics. J Prosthet Dent. 1973;29(4): ) Levin EL. Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent 1978;40(3): ) Preston JD. The golden proportion revisited. J Esthet Dent. 1993;5(6): ) Matthews TG. The anatomy of a smile. J Prosthet Dent. 1978;39(2): ) Goldstein RE. Esthetic principles for ceramo-metal restorations. Dent Clin North Am. 1977;21(4): Protesi fissa su dente naturale Seconda parte: la preparazione e la presa dell impronta definitiva Marco Cappello Maura Mocchi Loris Prosper Ateneo Vita e Salute, Unità Operativa Complessa di Odontoiatria, Ospedale San Raffaele, Milano Direttore: professor E. Gherlone INTRODUZIONE: LA PREPARAZIONE P er preparazione protesica s intende una riduzione volumetrica controllata dell elemento dentale al fine di ottenere ritenzione e stabilità della restaurazione (principi meccanici), nel massimo rispetto dei tessuti (principi biologici), garantendo nel contempo gli spazi necessari per ristabilire forma (principi estetici) e funzione (principi funzionali). Essendo l asportazione di tessuto biologico a fini protesici un atto irreversibile, si capisce perché la preparazione dei monconi protesici per la riabilitazione con corone totali sia da considerarsi un gesto che richiede la massima attenzione. Una riabilitazione protesica ideale dovrebbe: essere in continuità (come contorno ed anatomia) in maniera più precisa possibile con la parte non preparata del dente; ripristinare la funzione del dente sostituito, da un punto di vista masticatorio, fonetico e di guida dei movimenti mandibolari, nel rispetto del parodonto; ristabilire l estetica del sorriso del paziente, confondendosi ed uniformandosi armonicamente con la dentatura restante; non necessitare di un mantenimento domiciliare troppo dissimile da quello dei denti naturali; garantire una prognosi a lungo termine che è determinata dall igiene orale del paziente, dalla precisione che riusciamo ad ottenere e dalle condizioni cliniche degli elementi dentali sui quali eseguiamo la riabilitazione. XXIV (7) SETTEMBRE

9 corso fad FIG. 1 Esempio di coulisse sulla parete vestibolare di un molare; la coulisse permette di aumentare la stabilità e deve terminare ad almeno 1 mm di distanza dal margine per non interferire con la linea di finitura del moncone. PRINCIPI BASE DELLA PREPARAZIONE Principi meccanici La ritenzione, ovvero la capacità di resistere al dislocamento causato da forze verticali lungo l asse del dente (forze tensive), viene ottenuta tramite preparazioni in cui la convergenza delle pareti sia compresa tra 10 e 15 (1). La stabilità, ovvero la capacità di resistere al dislocamento causato da forze orizzontali e torsionali, è invece in funzione dell altezza occluso-cervicale delle preparazioni. Un altezza delle pareti minima di 4 mm risulta accettabile per evitare il dislocamento (2). Qualora ci si trovi in una situazione clinica che non permetta di rispettare questa altezza minima del moncone, si potranno eseguire box, solchi o coulisse (nelle pareti mesiali e/o distali per gli elementi singoli, nelle pareti linguali e/o vestibolari per gli elementi pilastro di ponte) (3) che dovranno terminare ad almeno 1 mm di distanza dal margine per non interferire con la linea di finitura del moncone (fig. 1). Principi biologici La preparazione protesica deve rispettare i tessuti parodontali e dentali. Rispetto dei tessuti parodontali: la preparazione più rispettosa dei tessuti molli è ovviamente quella extragengivale (da preferire nei pazienti parodontopatici e nei settori non estetici); qualora per ragioni estetiche si decidesse per una preparazione intrasulculare, il limite piu apicale del nostro margine di preparazione dovrà restare all interno del solco epiteliale (circa 0,69 mm) per non invadere l ampiezza biologica (4), ovvero lo spazio compreso tra l apice del picco osseo alveolare e il punto piu coronale dell attacco epiteliale [ampiezza biologica = connettivo sovracrestale (1,07 mm) + attacco epiteliale (0,97mm)]. Rispetto dei tessuti dentali: durante la preparazione sarà necessario garantire una riduzione del dente conservativa, in accordo ai principi meccanici descritti precedentemente, tale da evitare un danno pulpare che può derivare anche da una irritazione termica in questa fase. Un odontoiatria protesica moderna infatti non dovrebbe imporre la devitalizzazione dell elemento al solo scopo di posizionare una corona. Principi estetici e funzionali Essendo la preparazione anche in funzione del tipo di restauro che si decide utilizzare, se abbiamo un esigenza estetica, questa dovrà essere intrasulculare nel caso si usino corone con una chiusura in metallo, o potrà essere anche juxtagengivale se si usano corone con chiusura in ceramica o metalfree; inoltre la preparazione dovrà essere più demolitiva a livello vestibolare per corone in metallo ceramica per mascherare la sottostruttura metallica, mentre una corona metal-free può permettere un maggior risparmio di tessuto. Un ultimo aspetto da valutare è quello funzionale: sarà importante infatti valutare la preparazione finale oltre che in massima intercuspidazione (per verificare la presenza di uno spazio sufficiente per contenere i materiali al di sopra dei loro limiti di lavorabilità), anche durante i movimenti funzionali (protrusiva e lateralità destra e sinistra) per non incorrere in possibili precontatti della futura ricostruzione che porteranno a un occlusione non corretta e a possibili fratture della ceramica di rivestimento. DISEGNO MARGINALE Alla luce di queste considerazioni generali sulle preparazioni, esistono differenti disegni marginali, ovvero diversi tipi di linee di congiunzione tra la porzione intatta del dente e l estensione più apicale della pre- parazione stessa (5). La linea di finitura dovrebbe sempre presentare le seguenti caratteristiche: essere posizionata su tessuto dentale sano per garantire integrità e stabilità nel tempo; essere ben delimitata per assicurare l adeguato sigillo periferico ed evitare scelte troppo arbitrarie da parte del tecnico; quindi è fondamentale, durante la preparazione, visualizzare facilmente il margine nella sua collocazione apicocoronale in modo tale che sia ben leggibile; avere lo spazio sufficiente per i materiali da restauro, perché la futura protesi abbia le necessarie caratteristiche di funzionalità, resistenza ed estetica; garantire l economia della sostanza dentale, risparmiando quantità di tessuto il cui sacrificio non sia strettamente necessario; essere semplice nell esecuzione. Cercando di semplificare, tra le differenti linee di finitura o disegni marginali presenti in letteratura, riconosciamo un primo gruppo in cui il margine può essere definito su un area (preparazioni a finire e a lama di coltello), un secondo gruppo in cui invece il margine viene definito su di una linea (spalla 90, spalla 50 e chamfer) ed un terzo gruppo che unisce le due precedenti (spalla bisellata e chamfer bisellato). Margine di preparazione su un area (preparazioni verticali) Preparazione a finire (featheredge): questa linea di preparazione presenta un angolo di circa 180 tra la porzione preparata e la porzione intatta del dente. Preparazione a lama di coltello: questa preparazione, simile alla precedente, si differenzia per un angolo di poco inferiore ai 180 (fig. 2). Entrambe queste preparazioni sono caratterizzate da una più facile realizzazione clinica, e sono indicate, soprattutto quella a finire, in protesi parodontali (6) (special- 700 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

10 CORSO FAD FIG. 2 Preparazione verticale: a lama di coltello. FIG. 3 Preparazione orizzontale: spalla a 90. FIG. 4 Preparazione orizzontale: spalla a 50 o 135. FIG. 5 Preparazione orizzontale: chamfer corto o 90 arrotondato. FIG. 6 Preparazione orizzontale: chamfer lungo. FIG. 7 Preparazione mista: spalla 90 con bisello. mente in caso di preparazioni a cielo aperto), in quanto il limite apicale della futura protesi è a livello radicolare quindi in una porzione di dente con sezione più stretta. Un ulteriore vantaggio è rappresentato dalla minore quantità di tessuto asportato rispetto ad altri tipi di preparazioni e al facile adattamento di fissazione di più elementi. Per contro gli svantaggi di queste preparazioni risiedono nel fatto che si incorre in sovracontorni delle corone come risultato di uno spazio (in senso orizzontale) troppo ridotto per i materiali restaurativi, o nel tentativo di ridurre i volumi, in stress marginali molto elevati che portano a possibili fratture. Negli ultimi anni è aumentato il numero di autori (e di pubblicazioni) che utilizzano questo tipo di preparazione, anche grazie al fatto che, con il miglioramento dei materiali, si possono rivestire elementi così preparati con corone metal-free. Margine di preparazione su una linea (preparazioni orizzontali) Spalla 90 : è il disegno marginale a configurazione piana, che traccia un angolo retto tra la parete assiale e quella radicolare (angolo interno 90 ) e che si ottiene utilizzando verticalmente frese troncoconiche (fig. 3). Offre un ottima ritenzione e maggior estetica cervicale perché dà spazio per metallo, opaco e ceramica; per contro è la preparazione meno conservativa, si può facilmente incorrere in sottosquadri ed è di difficile realizzazione su tutta la circonferenza del dente e nel caso si debba connettere più elementi. Un ulteriore svantaggio è dato dalla difficoltà del cemento di fluire in quanto l angolo interno vivo limita questa azione. Spalla 50 o 135 : sono stati gli studi odontotecnici di Kuwata (7) sulle implicazioni restaurative del margine a suggerire questa preparazione in cui appunto l angolo interno risulta essere di 135 (quando si parla invece di angolo a 50 ci si riferisce al piano orizzontale) dimostrando come questo particolare tipo d angolo permetta di ottenere gli spazi minimi necessari per le corone in metallo-ceramica mantenendo il bordino metallico completamente ricoperto sia dall opaco che dalla ceramica, senza incorrere in sovracontorni (fig. 4). È indicata in tutti i settori, sia in quelli anteriori più estetici che in quelli più funzionali, con la sola eccezione dei denti con corona clinica ridotta, in quanto verrebbe a mancare la forza ritentiva necessaria. Tuttavia, pur essendo una preparazione versatile e di facile realizzazione clinica (per la totale visualizzazione della punta durante l azione di taglio), non viene usata routinariamente per il fatto che le fasi tecnicooperative di laboratorio sono decisamente complesse e richiedono l opera di odontotecnici qualificati. XXIV (7) SETTEMBRE

11 corso fad FIG. 8 Separazione prossimale con fresa diamantata a fiamma sottile a grana grossa. FIGg. 9a e 9b Solco guida cervicale con fresa diamantata a palla a grana grossa (1-1,2 mm di diametro), utilizzata per la metà del suo diametro. Fig. 8 Fig. 9a Fig. 9b Chamfer: questo tipo di preparazione è caratterizzato dalla totale assenza di angoli vivi interni, a favore di una concavità (il cui grado differenzia il chamfer corto, o spalla arrotondata, e chamfer lungo). Il disegno più diffuso è il chamfer corto, che offre un buon compromesso tra facilità di esecuzione da parte del clinico e spazi per l odontotecnico per ottenere una ottima precisione di chiusura del margine, estetica e stress marginali ridotti al minimo (fig. 5). È il tipo di preparazione consigliato per le chiusure in ceramica e per le corone metal-free. Il chamfer lungo, per contro, non permette di gestire quanto il precedente disegno gli spazi orizzontali del profilo d emergenza, rendendo necessario sempre un microbordo in metallo che inevitabilmente ne condiziona l estetica (fig. 6). Margine di preparazione misto Margine a chamfer o a spalla con bisello: si intende quel tipo di preparazione in cui l angolo esterno di un margine a chamfer o a spalla viene smussato con un taglio inclinato (fig. 7). In questo caso perde importanza la geometria dell angolo interno a discapito della chiusura quasi verticale. Questo tipo di preparazione ha il vantaggio di aumentare la ritenzione e la stabilità e di ottenere una buona chiusura marginale ma lo svantaggio di essere difficile da eseguire, di avere un estetica insoddisfacente (perché prevede una chiusura in metallo come le altre preparazioni verticali) e di creare stress marginali eccessivi. SEQUENZA DELLA PREPARAZIONE PER MARGINE A CHAMFER Separazione prossimale. Riduzione assiale. Riduzione incisale/occlusale. Riduzione palatale (per gli elementi anteriori). Riposizionamento del margine. Rifinitura del moncone. Per tutte le fasi della preparazione consigliamo: di tenere le dita il più vicino possibile alla testa del manipolo guidandolo anche con l indice dell altra mano per controllarne meglio i movimenti; di usare frese di diametro noto e conservare aree di tessuto non ridotto in zone strategicamente determinanti per avere un controllo costante della profondità delle nostre preparazioni; di misurare il volume effettivamente asportato prima di prendere l impronta definitiva per esser certo che la preparazione sia stata sufficientemente ridotta; a questo scopo consigliamo l utilizzo di mascherine in silicone tagliate secondo vari assi e che riproducano già la forma della riabilitazione protesica definitiva. Un altro mezzo per verificare che gli spazi della futura riabilitazione siano sufficienti è quello di misurare gli spessori labiali e linguali dei provvisori ribasati prima di prendere l impronta definitiva. 702 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

12 CORSO FAD FIG. 10 Solchi guida lungo l asse del dente con una fresa tronco-conica con testa arrotondata non lavorante in carburo di tungsteno utilizzata per metà del suo spessore. FIG. 11 Riduzione incisale con fresa tronco-conica diamantata a grana grossa inclinata leggermente verso il palato. FIG. 12 Riduzione occlusale: con una fresa tronco-conica diamantata a grana grossa eseguiamo dei solchi guida di ca 1,5 mm di spessore sui versanti interni delle cuspidi che poi raccorderemo con una fresa tronco-conica inversa. Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Separazione prossimale Utilizzando una fresa diamantata a fiamma sottile, a grana grossa (anello verde micron), procederemo alla separazione dei denti, proteggendo gli elementi approssimali con matrici metalliche (fig. 8). Riduzione assiale Per eseguire una riduzione assiale in maniera facile e standardizzata, ci si avvale di un solco guida cervicale e di tre solchi guida lungo l asse del dente. Solco guida cervicale: viene eseguito sulle pareti vestibolari e palatali con una fresa diamantata a palla a grana grossa e di diametro 1,0-1,2 mm montata su anello rosso, ed è effettuato in regione cervicale seguendo la festonatura gengivale rimanendo però al di fuori del solco gengivale; il suo scopo è quello di definire approssimativamente il margine e la profondità della preparazione stessa. La fresa va utilizzata per la metà del diametro totale, per ottenere una spalla di 0,5-0,6 mm (figg. 9a e 9b). Solchi guida lungo l asse del dente: con una fresa tronco-conica con testa arrotondata non lavorante in carburo di tungsteno montata sulla turbina si eseguono tre solchi sia vestibolarmente che palatalmente a partire dal margine cervicale precedentemente tracciato facendo lavorare la fresa per la metà del suo spessore (fig. 10). Questa fresa dovrà essere usata seguendo l anatomia del dente, riproducendo così l asse principale (asse lungo del dente) ed il piano incisale (circa 45 ), visto che il dente ha una convessità, che va rispettata per non vestibolarizzare il margine incisale della preparazione e per non traumatizzare il tessuto pulpare. A questo punto, sarà facile, con la stessa fresa, raccordare questi solchi, eliminando così tutto il tessuto dentale restante, anche a livello interprossimale (seguendo sempre l andamento della giunzione amelocementizia). La fresa al carburo di tungsteno ha il vantaggio di surriscaldare meno il dente per la capacità di taglio maggiore e di rendere la superficie del dente più liscia, ma essendo una fresa molto aggressiva è indicata per mani esperte; al suo posto, per un miglior controllo ed una più selettiva asportazione di tessuto duro, si può utilizzare una fresa tronco-conica diamantata a grana grossa (anello verde) montata su manipolo ad anello rosso. Riduzione incisale/occlusale Per i denti anteriori Eseguiamo due solchi a livello incisale con una fresa tronco-conica diamantata a grana grossa inclinata leggermente verso il palato per i denti superiori (perché il margine incisale degli elementi superiori è tendenzialmente palatale) e verso il vestibolo per i denti inferiori (perché il margine incisale degli elementi inferiori è tendenzialmente buccale) che ci permetteranno di valutare effettivamente la quantità di tessuto asportato (fig. 11). Poi, come nella fase precedente della riduzione assiale, raccordiamo questi solchi. Per i denti posteriori Utilizzando una fresa troncoconica diamantata a grana grossa eseguiamo dei solchi (di circa 1,5 mm di spessore) sui versanti interni delle cuspidi e di nuovo raccorderemo questi solchi fino ad avere una superficie regolare (fig. 12). XXIV (7) SETTEMBRE

13 corso fad FIGg. 13a e 13b Riduzione palatale in dente vitale con fresa amongolfiera nelle sue diverse angolazioni di utilizzo. FIGg. 14a e 14b Riduzione palatale in dente non vitale con fresa troncoconica inversa nelle sue diverse angolazioni di utilizzo. Riduzione palatale Per i denti anteriori vi è un ultimo passaggio che consiste nel ridurre la concavità palatina/linguale nella porzione del cingolo; questa riduzione può essere effettuata tramite: fresa a mongolfiera se il dente è vitale in modo da ricopiare la classica concavità di questa zona senza avvicinarsi rischiosamente alla camera pulpare (figg. 13a e 13b); fresa tronco-conica inversa se il dente non è vitale, in quanto con sicurezza si può creare un gradino a questo livello, il quale consente di ottenere un maggior grado di parallelismo tra le pareti assiali labiali e linguali e, di conseguenza, una considerevole stabilità (figg. 14a e 14b). Per verificare che tutte queste riduzioni siano state eseguite correttamente, ci si avvale di mascherine in silicone tagliate longitudinalmente. Riposizionamento del margine Arrivati a questo punto, posizioneremo un filo pieno, non impregnato, di diametro piccolo (00 o 0) che scosta apicalmente il margine gengivale ed evidenzia di quanto possiamo approfondirci sotto gengiva (generalmente circa 0,5-1 mm). Utilizzando una fresa tronco-conica con una granulometria fine (anello rosso micron) ci concentriamo ad abbassare il margine senza quindi modificarne il profilo e stando attenti in questa fase a non ledere i tessuti gengivali circostanti. Il problema di queste preparazioni a chamfer che utilizzano frese troncoconiche a testa arrotondata è quello di rischiare di creare dei riccioli a livello del margine della preparazione stessa; il ricciolo, non essendo sostenuto in modo adeguato, potrà facilmente rompersi sotto carico, oltre ad essere di difficile gestione da parte del tecnico. In tal caso l utilizzo di una fresa TPE (cilindrica lavorante solo in testa) permette di eliminare questo difetto senza modificare la spalla né ledere i denti adiacenti (fig. 15). Rifinitura Riteniamo molto importante la fase di rifinitura delle preparazioni perché, durante la presa dell impronta, una superficie liscia e ben levigata ci permetterà di ottenere il massimo della precisione, favorendo la scorrevolezza del materiale e diminuendo al contempo lo stress sul materiale stesso. Per questa fase utilizzeremo gommini in silicone, di cui protremo modificare la forma utilizzando un dresser diamantato, in modo da poter raggiungere tutte le superfici, anche quelle interprossimali (figg. 16a-16f). LA PRESA DELL IMPRONTA Le impronte sono il principale strumento di comunicazione con il laboratorio per il confezionamento dei manufatti protesici e pertanto devono essere oggetto di grande attenzione da parte del clinico (figg. 17a e 17b). I materiali da impronta comprendono quell insieme di materiali utilizzati per rilevare la morfologia dei denti e dei tessuti del cavo orale e dei loro reciproci rapporti, o anche la posizione di un impianto osteointegrato e dei rispettivi tessuti perimplantari. 704 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

14 CORSO FAD FIG. 15 Fresa TPE (cilindrica lavorante solo in testa) per eliminare eventuali riccioli creati con una fresa a chamfer. FIGg. 16a - 16f Gommino in silicone utilizzato nelle fasi di rifinitura che può essere ridotto per raggiungere le aree interprossimali. Fig. 15 Fig. 16a Fig. 16b Fig. 16c Fig. 16d Fig. 16e Fig. 16f Requisiti dei materiali da impronta Il materiale da impronta ideale dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche: biocompatibilità: il materiale da impronta non deve assolutamente essere tossico né irritante per la mucosa orale; fedeltà nella riproduzione dei dettagli; fluidità: è la capacità del materiale di insinuarsi in spazi ristretti quali i solchi gengivali; memoria elastica: è la proprietà che permette ai materiali da impronta di riacquistare la loro dimensione iniziale dopo aver subito una deformazione in seguito ad una sollecitazione; idrofilia: ossia l affinità per l acqua; questa proprietà è utile perché è difficile evitare del tutto saliva o fluidi gengivali quando si rileva un impronta per restaurazioni fisse; XXIV (7) SETTEMBRE

15 corso fad FIG. 17a Impronta di precisione di 5 elementi frontali dell arcata superiore rilevata in Polivinilsilossano con la tecnica della monoimpronta bicomponente. FIG. 17b Modello in gesso e poliuretano della stessa impronta colato con tecnica di Geller, in cui si evidenzia l elevata fedeltà nella riproduzione di tutti i dettagli. FIGg. 18a e 18b Particolare di 2 impronte prese in polivinilsilossano, dove si evidenzia l elevata definizione dei dettagli anatomici e l oltre fine preparazione lungo tutto la circonferenza degli elementi. bagnabilità: è la proprietà che consente ad un materiale di sviluppare una superficie di contatto con le altre sostanze; tissotropia: è la proprietà posseduta dai materiali (a viscosità medio-bassa) di accrescere la loro fluidità se sottoposti a pressione o sollecitazione meccanica e di recuperare la viscosità originale al cessare delle condizioni che hanno determinato tale variazione; stabilità dimensionale: è la capacità di un materiale da impronta di non subire fenomeni di contrazione od espansione e quindi di conservare immutata la sua forma primitiva; resistenza allo strappo: è la capacità di non subire lacerazioni, deformazioni permanenti o stiramenti al momento della rimozione dal cavo orale, soprattutto nelle zone più soggette a sollecitazioni come le aree interprossimali o le superfici in sottosquadro (8, 9); compatibilità con i materiali con cui si realizzano i modelli: è necessaria per riprodurre sul modello positivo anche i più fini e minuti dettagli; ideali, da questo punto di vista, sono i materiali idrofili; caratteristiche organolettiche: il materiale da impronta dovrebbe avere odore, sapore, colore gradevoli o comunque tali da essere ben accetti dai pazienti; consistenza adeguata; costo adeguato. Naturalmente nessun materiale da impronta è in grado di soddisfare appieno tutti questi requisiti; sono, comunque, a disposizione materiali che se correttamente impiegati possono dare ottimi risultati. Sarà compito dell operatore, in base alla propria esperienza e alla propria manualità, scegliere quello più rispondente alle necessità cliniche e tecniche. CLASSIFICAZIONE DEI MATERIALI DA IMPRONTA Una prima distinzione che deve essere effettuata tra i materiali da impronta è tra non elastici ed elastici: deformabili i primi, in grado di riacquistare la loro forma primitiva dopo la rimozione dal cavo orale anche in presenza di sottosquadri, ed indeformabili i secondi (10). Entrando nel dettaglio, i materiali da impronta non elastici sono: le paste termoplastiche; le cere da impronta; le paste all ossido di zinco ed eugenolo; il gesso da impronta; le resine calcinabili. Mentre i materiali da impronta elastici sono: gli idrocolloidi, a loro volta classificabili in reversibili (agar) o irreversibili (alginati); gli elastomeri, suddivisibili in polisolfuri, siliconi (per addizione - PVS - o per condensazione), polieteri. Qui di seguito tratteremo solo i materiali utilizzati da noi in protesi fissa. Idrocolloidi irreversibili Gli alginati sono sicuramente tra i materiali più diffusi e utilizzati in campo odontoiatrico per la facilità di preparazione e di impiego, le buone proprietà fisiche, il costo contenuto e la buona accettabilità da parte del paziente; ma vista la scarsa riproduzione dei dettagli, l instabilità dimensionale e la deformazione permanente residua, tali materiali possono essere usati in protesi fissa unicamente per ottenere: modelli di studio; modelli per provvisori prelimatura; modelli per antagonisti; modelli deputati all allestimento di portaimpronte individuali. Elastomeri Gli elastomeri di sintesi sono dei polimeri dotati di notevole elasticità (11) e buona precisione anche in spessori sottili. Qui di 706 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

16 CORSO FAD Fig. 19a Fig. 19b FIGg. 19a e 19b Esempio di impronte prese utilizzando un polivinilsilossano, con portaimpronta di commercio (a) e con portaimpronta individuale (b). FIG. 20a - 20c Impronta di precisione dell elemento 25 e 27 rilevata con polietere mediante la tecnica della monoimpronta bicomponente (a). Particolare dei singoli elementi dove si evidenzia l elevata definizione dei dettagli anatomici (b, c). Fig. 20a Fig. 20b Fig. 20c seguito verranno approfondite solo le caratteristiche dei materiali di scelta per la presa delle impronte di precisione ovvero i siliconi per poliaddizione e i polieteri. Siliconi per poliaddizione Sono i materiali da impronta in assoluto più utilizzati in protesi fissa (12) (figg. 18a e 18b). Vengono classificati in base alla modalità di impiego, al tempo di indurimento e alla viscosità. Modalità di impiego: - siliconi di base, deputati al rilevamento della prima impronta, a viscosità alta; sono di consistenza molto pastosa per la presenza di sostanze di riempimento; - siliconi di perfezionamento, deputati al rilevamento della seconda impronta, o comunque dei dettagli più fini, a viscosità più bassa. Viscosità: bassa, media, alta. Tempo di indurimento: indipendentemente dalla viscosità questi materiali possono avere un tempo di indurimento rapido (fast setting) o normale (normal setting). I vantaggi sono: elevata stabilità dimensionale nel tempo; ottima memoria elastica e resistenza alla deformazione permanente (13); buone caratteristiche di idrocompatibilità (14, 15); buona tissotropia (16); buona durezza e rigidità; tempo di lavoro più che adeguato; tempo di presa adeguato (compreso tra 3 e 7 minuti a seconda del prodotto e della consistenza); elevata versatilità, potendo essere usati con portaimpronte standard o individuali e con tecniche mono o bifase (17) (figg. 19a e 19b); XXIV (7) SETTEMBRE

17 corso fad Fig. 21a Fig. 21b Fig. 21c Fig. 21d Fig. 21e FIG. 21a La foto mostra un elemento (11) in cui sono stati posizionati 2 fili di retrazione per rilevamento di impronta di precisione. Il primo filo più sottile non impregnato; il secondo filo di diametro maggiore impregnato. FIG. 21b Al momento della rimozione del filo più superficiale il solco gengivale risulta essere aperto e privo di gemizio ematico, fattori indispensabili per poter leggere col materiale da impronta l oltre fine preparazione. FIG. 21c Impronta di precisione dell elemento dentale dopo condizionamento del solco gengivale con tecnica del doppio filo. FIGg. 21d e 21e Un impronta corretta permetterà di realizzare un modello di lavoro sul quale l odontotecnico realizzerà il restauro protesico definitivo. Fig. 22 FIG. 22 In alternativa o in combinazione ai tradizionali sistemi di retrazione attraverso i fili, è possibile utilizzare gel a base di cloruro di alluminio al 15% che esercitano un azione meccanica e chimica a livello del solco gengivale, consentendone lo spiazzamento verticale ed orizzontale. duplicabilità dei modelli, ovvero la possibilità di ottenere più modelli dalla stessa impronta senza deformazioni. Gli svantaggi sono: bassa flessibilità, che rende difficile la rimozione dell impronta dal cavo orale, soprattutto in presenza di sottosquadri, e del modello in gesso dall impronta stessa; bassa adesività al portaimpronte soprattutto se non dispone di ritenzioni meccaniche (18); costo elevato; incompatibilità con il lattice (19) che potrebbe inibirne la polimerizzazione. Polieteri Come i siliconi per addizione presentano un processo di polimerizzazione per addizione che non libera i prodotti secondari di reazione responsabili della retrazione e delle modifiche dimensionali (20). Le modalità di impiego sono analoghe a quelle dei siliconi per poliaddizione. Sono anch essi commercializzati sotto forma di paste con tre diversi gradi di 708 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

18 CORSO FAD FIG. 23 Prima impronta in polivinilsilossano (consistenza Putty-Soft) sulla quale viene posizionato un foglio di pellicola trasparente e della cera al fine di creare dello spazio che verrà occupato dal materiale di consistenza light utilizzato nella seconda fase. FIG. 24 Particolare della seconda impronta con definizione dei dettagli anatomici rilevati con materiale di consistenza light. viscosità (alta, media e bassa), ma sono indicati solo per il rilevamento di impronte con tecnica monofase, a miscelazione singola o doppia. I polieteri sono, tra tutti gli elastomeri, quelli che posseggono i tempi operativi più brevi: tempo di lavoro: 2-3 minuti, tempo di presa: 4-6 minuti. I vantaggi sono: elevata precisione di dettaglio (21) (figg. 20a-20c); ottima stabilità dimensionale (22); duplicabilità dei modelli, anche se il secondo modello colato risulta essere meno preciso del primo; buona resistenza alla deformazione permanente; durezza elevata, superiore a tutti gli altri elastomeri; alta tissotropia, che compensa l alta viscosità (23, 24); buona idrofilia (25). Gli svantaggi sono: alto coefficiente di dilatazione termica, che fa sì che questi materiali, passando dai 37 C del cavo orale ai 20 C presenti nell ambiente esterno, si contraggano notevolmente; tale contrazione, comunque, può essere contrastata attraverso un adeguata adesione del materiale al portaimpronte grazie all utilizzo di un appropriato adesivo (18); necessità di un portaimpronte individuale per ottenere i migliori risultati e sfruttare totalmente le buone caratteristiche di questi materiali (18); elevata rigidità, che può dar luogo a lacerazioni della gomma e a rotture dei modelli in gesso; per questo sono controindicati in presenza di eccessivi sottosquadri e di elementi dentari dotati di scarso supporto parodontale; notevole costo. RETRAZIONE GENGIVALE In caso di preparazione intrasulculare, è fondamentale che l impronta sia in grado di leggere l oltrepreparazione per poter permettere all odontotecnico la lettura precisa del margine di finitura. Per ottenere questo obiettivo è necessario un temporaneo allargamento del solco dento-gengivale così da permettere al materiale da impronta di penetrare nel solco stesso e di leggere la porzione radicolare del dente. Secondo Ramadan e Harrison (26) i metodi per allontanare i tessuti gengivali durante il rilevamento di una impronta sottogengivale sono essenzialmente tre: tecnica meccanica (che si avvale dell utilizzo di un filo retrattore non impregnato); tecnica meccanico-chimica (la più valida e la più comunemente usata che si avvale dell utilizzo di fili retrattori impregnati e non); tecnica elettrochirurgica. Tecnica meccanico-chimica I fili retrattori consentono di ottenere principalmente due risultati (27, 28): lo spostamento in senso verticale del tessuto ottenuto attraverso il posizionamento del primo filo non impregnato; lo spostamento in senso orizzontale del tessuto, che permette l applicazione del materiale da impronta a viscosità più bassa nel solco con l ausilio di una siringa, ottenuto attraverso il posizionamento del secondo filo non impregnato che va lasciato al massimo per 5 minuti (tra i vari prodotti utilizzati per imbibire il filo noi privilegiamo il cloruro di alluminio). Inoltre il filo diminuisce il fluido crevicolare che può causare difetti nell impronta per la scarsa idrofilia dei materiali. La sezione più appropriata (000, 00, 0, 1, 2, 3), il numero (singolo o doppio) ed il tipo (pieno o vuoto) di fili da inserire sono tutti parametri da relazionare all anatomia del tessuto parodontale; in linea di massima, tranne che in presenza di gengiva festonata e sottile con scarsa gengiva aderente, noi privilegiamo fili pieni per la maggior retrazione sia verticale che orizzontale (figg. 21a-21e e 22). TECNICHE DI IMPRONTA Tecnica monofase Tale tecnica prevede il rilevamento di impronte utilizzando un solo materiale (monocomponente) oppure due materiali contemporaneamente (bicomponente), scegliendo tra i siliconi e i polieteri. Monocomponente: polieteri con portaimpronta individuale. Bicomponente (a nostro avviso da preferirsi): - polieteri o siliconi con portaimpronta individuale, Heavy body nel portaimpronta e Regular o Light body sulle preparazioni; - siliconi con portaimpronta standard, Heavy body nel portaimpronta e Regular o Light body sulle preparazioni. L uso del materiale ad alta viscosità favorisce la spinta di quello a viscosità minore permettendo una buona lettura della porzione sottogengivale della preparazione. Tecnica bifase Come suggerisce il nome stesso, tale tecnica consta di due fasi: la prima di ri- XXIV (7) SETTEMBRE

19 corso fad FIGg. 25a e 25b Impronta in polietere a doppia viscosità, non corretta a causa della mancanza della lettura dell oltre fine preparazione e per presenza di una bolla a livello del margine cervicale dell elemento 25, meglio evidenziabile nella foto a maggiore ingrandimento. FIGg. 26a e 26b In queste foto vediamo un particolare di un moncone sfilabile: la distanza tra la linea più cervicale (rossa) e la linea più apicale (blu), in questo caso ben leggibile perché sono state rispettate tutte le indicazioni, di salute parodontale e relative alle caratteristiche dei materiali utilizzati, rappresenta l area di lettura oltre il limite di preparazione da parte del materiale da impronta. levamento di un impronta iniziale con un materiale ad alta viscosità; la seconda di rilevamento di un altra impronta con un materiale a bassa viscosità. La prima impronta con Putty (alta viscosità) (fig. 23). La seconda impronta con Light: dopo aver scaricato la prima impronta (per garantirne un agevole reinserimento e per creare uno spazio sufficiente per il secondo materiale), si posiziona il materiale all interno della preimpronta e intorno alle preparazioni (fig. 24). Dopo avere rilevato un impronta, in particolar modo se si tratta di quella definitiva, bisogna analizzarla accuratamente al fine di accertarsi della sua effettiva validità: essa, infatti, dovrebbe rispondere ad alcuni requisiti fondamentali: essere leggibile in tutte le sue parti, soprattutto a livello della spalla; essere fedele nella riproduzione dei dettagli; essere priva di bolle soprattutto nelle zone più delicate (figg. 25a e 25b); essere sovraestesa oltre il limite della preparazione su tutti gli elementi implicati. Riteniamo comunque importante sottolineare che un materiale, per quanto possieda le migliori caratteristiche, non possa sopperire ai principi base di buona salute parodontale (al momento della presa dell impronta il parodonto non deve assolutamente presentare segni d infiammazione), di gestione del provvisorio (margini di finitura precisi) e di gestione dei materiali stessi (tempi di miscelazione, tempi indurimento, tempi e tecniche di colatura) (figg. 26a e 26b). BIBLIOGRAFIA 1) Dodge WW, Weed RM, Baez RJ, Buchanan RN. The effect of convergence angle on retention and resistance form. Quintessence Int. 1985;16(3): ) Woolsey GD, Matich JA. The effect of axial grooves on the resistance form of cast restorations. J Am Dent Assoc. 1978;97(6): ) Wiskott HW, Nicholls JI, Belser UC. The effect of tooth preparation height and diameter on the resistance of complete crowns to fatigue loading. Int J Prosthodont. 1997;10(3): ) Gargiulo AW, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J. Periodontol. 1961;32: ) Castellani D. Testo-Atlante di protesi fissa. La preparazione dei pilastri per corone in metal-ceramica. Bologna: Edizioni Martina; p ) Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal desease. J Periodontol 1979;50(4): ) Kuwata M. Gingival Margin Design of abutments for ceramo metal restorations. Quintessence Dent Technol 1979;10: ) Hondrum SO. Tear and energy properties of three impression materials. Int J Prosthodont. 1994;7(6): ) Hansson O, Eklund J. Impressions for prosthodontic restorations reproducing narrow spaces and severe undercuts. Acta Odontol Scand. 1988;46(4): ) Centini S, Putignano A, Miglietta G, Fioroni M. Materiali da impronta in protesi fissa: caratteristiche ideali ed analisi dei materiali non elastici. Parte 1a. Materiali Dentali, anno I, 2,1990; ) Craig RG. Restorative dental materials. 10th edition. St. Louis: Mosby Co; ) Craig RG, Sun Z. Trends in elastomeric impression materials. Oper Dent. 1994;19(4): ) Panichuttra R, Jones RM, Goodacre C, Munoz CA, Moore BK. Hydrophilic poly(vinyl siloxane) impression materials: dimensional accuracy, wettability, and effect on gypsum hardnes. Int J Prosthodont. 1991;4(3): ) McCormick JT, Antony SJ, Dial ML, Duncanson MG, Schillingburg HT. Wettability of elastomeric impression materials: effect of selected surfactants. Int J Prosthodont. 1989;2(5): ) Petrie CS, Walker MP, O mahony AM, Spencer P. Dimensional accuracy and surface detail reproduction of two hydrophilic vinyl polysiloxane impression materials tested under dry, moist, and wet conditions. J Prosthet Dent. 2003;90(4): ) Chee WW, Donovan TE. Fine detail reproduction of very high viscosity poly(vinyl siloxane) impression materials. Int J Prosthodont. 1989;2(4): ) Rueda LJ, Sy-Muñoz JT, Naylor WP, Goodacre CJ, Swartz ML. The effect of using custom or stock trays on the accuracy of gypsum casts. Int J Prosthodont. 1996;9(4): ) Dixon DL, Breeding LC, Bosser MJ, Nafso AJ. The effect of 710 SETTEMBRE 2013 XXIV (7)

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