I DISTURBI DELLA CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE IPERTROFIA VENTRICOLARE IPERTROFIA ATRIALE

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1 I DISTURBI DELLA CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE IPERTROFIA VENTRICOLARE IPERTROFIA ATRIALE

2 CONDUZIONE ATRIO- VENTRICOLARE E INTERVENTRICOLARE NORMALE Il nodo seno-atriale, l'intero miocardio atriale destro e sinistro e il nodo AV costituiscono una continuità elettrica (cioè la depolarizzazione che origina in una zona è normalmente propagata a tutte le altre). La sola via di comunicazione tra questo sistema di conduzione sopraventricolare e il sistema ventricolare e rappresentata dal fascio comune AV (fascio di His). In condizioni normali non e possibile la propagazione dell'attivazione elettrica direttamente dal miocardio atriale al miocardio ventricolare a causa dell'interposizione dell' anello fibroso atrio-ventricolare che non ha le proprietà del tessuto di conduzione (esso è bypassato elettricamente dal fascio di His). Ne consegue che l'onda di depolarizzazione (che ha origine dal nodo seno-atriale, se il ritmo è sinusale) si propaga al miocardio ventricolare solo dopo aver percorso il fascio di His e il tratto iniziale della branca destra e della branca sinistra. Quindi la prima zona del miocardio intraventricolare ad essere depolarizzata è quella situata nella parte alta del setto interventricolare adiacente alle valvole mitrale e tricuspide. Il ramo principale della branca sinistra, prima della sua biforcazione, e molto breve e le fibre sottili di Purkinje nascono dalla branca sinistra più in alto (più prossimali) di quelle che emergono dalla branca destra. Per tali motivi la prima parte (superiore) del setto interventricolare è depolarizzata da sinistra verso destra. Segue quindi la depolarizzazione dei ventricoli sinistro e destro; l'ordine di attivazione dipende a) dalla zona di inizio della depolarizzazione settale, b) dalla distribuzione del tessuto segnapassi a rapida conduzione. La velocità di propagazione lungo il fascio comune, le due branche e il sistema di Purkinje è elevata (4000 mm/sec) rispetto a quella del miocardio ventricolare (400 mm/sec). La conduzione più lenta è quella del nodo AV (200 mm/sec) o giunzione AV L'onda di attivazione (che originata nel nodo seno-atriale, si propaga attraverso il miocardio atriale) raggiunge il nodo atrio-ventricolare e, attraverso questo, si diffonde lungo il fascio comune e contemporaneamente lungo le due branche. A causa dell'origine prossimale delle fibre di Purkinje della branca sinistra, la parte alta del setto interventricolare è depolarizzata da sinistra verso destra. Più in basso, il setto è depolarizzato simultaneamente da entrambi i lati e successivamente le pareti libere dei ventricoli sono attivate dall'endocardio verso l'epicardio. Poichè la velocità di conduzione lungo le branche e le cellule di Purkinje e relativamente elevata, l'intera superficie endocardica di entrambi i ventricoli si depolarizza circa nello stesso momento. Successivamente l'attivazione si diffonde più lentamente attraverso la parete, dall'endocardio verso l'epicardio. E percio possibile semplificare la sequenza della depolarizzazione del miocardio ventricolare in tre stadi (vedi fig 21! vol.). La fase 1 rappresenta la depolarizzazìone della parte alta del setto interventrìcolare. Essa avviene per prima e da sola. La Fase 2 rappresenta la depolarizzazione della parete libera del ventricolo destro e la fase 3 quella del ventricolo sinistro, in entrambi i casi dall'endocardio all'epicardio. Le fasi 2 e 3 sono simultanee. La raffigurazione anatomica delle vie di conduzione atrio ventricolari e la seguente: Fig 1

3 Pre eccitazione ventricolare La pre-eccitazione ventricolare è una condizione relativamente rara, caratterizzata dalla presenza di una via di conduzione anomala (accessoria) tra il miocardio atriale e il miocardio ventricolare. La via accessoria generalmente e in grado di propagare l'onda di depolarizzazione ad una velocità più elevata del normale tessuto di conduzione atrio-ventricolare. La via accessoria determina una connessione elettrica con una zona del miocardio ventricolare diversa dal normale punto di partenza della depolarizzazione ventricolare. Di conseguenza, in presenza di preeccitazione ventricolare, la depolarizzazione miocardica ha origine in una sede anomala e dovrà quindi procedere lungo vie di conduzione anomale. Ciò genera un complesso QRS alterato che si associa ad un intervallo P-R corto, espressione della aumentata velocità di conduzione atrioventricolare. E necessario a questo punto non trascurare questa anomalia nella trattazione che segue, e gli schemi che permettono di analizzare la normalita o l'anormalità di un elettrocardiogramma dovranno conseguentemente considerare la possibilità della pre-eccitazione ventricolare. Conduzione intraventricolare anormale Generalmente si dice che vi è un disturbo di conduzione intraventricolare quando l'onda di depolarizzazione, dopo aver attraversato il nodo AV, non si diffonde regolarmente nel miocardio ventricolare. Si possono individuare (più o meno facilmente) i seguenti disturbi della conduzione ventricolare nell'ecg a 12 derivazioni-. Blocco di branca destra (BBD incompleto, completo, definitivo o intermittente). Blocco di branca sinistra (BBS incompleto, completo, definitivo o intermittente). Emiblocco anteriore sinistro (EAS noto anche come blocco superiore sinistro intraventricolare). Emiblocco posteriore sinistro (EPS noto anche come blocco inferiore sinistro intraventricolare). BBD+EAS BBD+EPS Blocco diffuso intraventricolare. BLOCCO DI BRANCA DESTRO (BBD) Quando vi e un blocco completo della conduzione nella branca destra (Figura 2) non si verificano modificazioni nella direzione dell attivazione del setto íntraventricolare (fase 1) e neppure nel tempo di attivazione o nella direzione della depolarizzazione della parete libera dei ventricolo sinistro (fase 3); invece la depolarizzazione della parete libera dei ventricolo destro (fase 2) avviene in ritardo e ha una durata maggiore, in quanto l'attivazione elettrica raggiunge il miocardio ventricolare destro dopo una lenta diffusione attraverso il miocardio ventricolare. La fase 2 della depolarizzazione ha inizio in ritardo e procede più lentamente che di norma: tali aspetti sono la causa di alterazioni caratteristiche nelle derivazioni precordiali (figura3 e 4). Fig 2

4 Fig 3 Fig 4 Sequenza della depolarizzazione ventricolare nel BBD CRITERI DIAGNOSTICI DURATA TOTALE DEL QRS UGUALE O SUPERIORE A 0,12 SEC IN V1 SI OSSERVA UN ONDA R SECONDARIA (DI SOLITO LARGA ED IMPASTATA (il complesso in V1 puo essere del tipo rsr,rsr,rsr,rsr, oppure a forma di M) Aspetti secondari ma frequenti: Nelle precordiali sn si osservano onde S ampie ed impastate (anche in D1 e avl) Nelle precordiali destre: sottoslivellamento S-T ed inversione onda T

5 La parte iniziale del QRS e normale in tutte le derivazioni.infatti la sola differenza rispetto al QRS normale e dovuta all aggiunta di una componente tardiva e impastata alla deflessione fondamentale. Fig 5 Poiche nel BBD le parti del QRS piu importanti dal punto di vista diagnostico restano inalterate, possono essere applicati i criteri di normalita o anormalita riguardanti il voltaggio, la progressione dell onda R e le onde Q.( E ancora possibile diagnosticare l IVS e l infarto) BBD INCOMPLETO L ASPETTO DEL QRS E SIMILE AL PRECEDENTE MA LA DURATA E UGUALE O INFERIORE A 0,11 SEC BBD incompleto BBD completo

6 Blocco di branca destra intermittente Il blocco di branca destra può comparire in seguito ad infarto miocardico o ischemia, nell'embolia polmonare e anche come disturbo funzionale ogni qualvolta la frequenza sopraventricolare superi un limite critico. In ognuno di questi casi, quando la situazione clinica migliora, il blocco di branca destra può regredire e possiamo avere il ripristino della conduzione intraventrìcolare normale. Raramente, può essere presente un blocco di branca destra intermittente non associato ad alcuna cardiopatia evidente. Significato clinico Il blocco di branca destra completo può essere di origine congenita, in cuori peraltro del tutto normali. Quando esso è il solo reperto 'anormale', non deve essere considerato come segno certo di cardiopatia. Tuttavia, esso può comparire in diverse cardiopatie e in particolare nella cardiopatia ischemica, nell'ipertensione, nell'embolia polmonare, nella miocardiopatia, nella miocardite, nella cardiopatia reumatica, nella pericardite, nella malattia di Chagas, ed infine può essere congenito nel difetto del setto interatriale (in cui è di facile riscontro sia completo che incompleto) e nella Tetralogia di Fallot BLOCCO DI BRANCA SN Quando esiste un blocco completo della conduzione lungo il sistema della branca sinistra (Figura 6) vi è un ritardo nell'inizio e nella velocità di depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistro fase 3. (Questo è l'esatto corrispondente al ritardo della depolarizzazione della parete libera del ventricolo destro nel blocco di branca destra). Tuttavia, nel BBS avviene una modificazione ulteriore molto importante - l'inversione completa della direzione di depolarizzazione nel setto intraventricolare (fase 1). Ciò provoca evidenti modificazioni dell'elettrocardiogramma, poichè viene modificata la direzione iniziale dei QRS in ogni derivazione Tutte quelle derivazioni che precedentemente mostravano un'onda r iniziale, ora presentano un'onda q e viceversa, le derivazioni con un'onda q iniziale ora presentano un'onda r. Fig 6 Queste due alterazioni provocano delle modificazioni tipiche dei complessi QRS precordiali (Figure 7 e 8). Sia in V1 che in V6 la morfologia dei QRS è completamente alterata. La durata totale del QRS è prolungata (poichè la fase 3 inizia in ritardo ed ha una durata maggiore). Gli aspetti elettrocardiografici fondamentali sono l'assenza dell'onda q settale (normale) in V6 ed il prolungamento della durata totale del QRS.

7 Fig 7

8 Fig 8

9 Le modificazioni della depolarizzazione ventricolare (rappresentate dalle modificazioni dei QRS) danno sempre origine a modificazioni secondarie della ripolarizzazione ventricolare (e cioè a modificazioni dei segmento S-T e delle onde T). Perciò nelle precordiali sinistre vi è spesso un sottoslivellamento del segmento S-T e una inversione dell'onda T e nelle precordiali destre un sopraslivellamento del segmento S-T con onde T più ampie. DI e avl tendono a mostrare aspetti simili a quelli visibili in V6,. Nel blocco di branca sinistra non complicato, l'asse medio del QRS nel piano frontale non è anormale sebbene possa essere indeterminabile. Tutti questi aspetti sono illustrati nella Figura. Questo ECG dovrebbe essere commentato come segue: 'Ritmo sinusale. L'asse medio del QRS nel piano frontale è +15. Vi è blocco di branca sinistra completo Il ritmo è sinusale. La durata totale dei QRS è maggiore dei normale (0.14 sec - meglio visibile in V6 nel primo complesso QRS). In V1 si vedono delle onde S ampie (in questo caso con una piccola onda r iniziale). In V1 non vi è l'onda R secondaria che indica la presenza di blocco di branca destra. In V6, o nelle derivazioni pìù a sinistra di V6 (cioè D1 e avl), non vi sono onde q iniziali (settali). in assenza di blocco di branca destra, un quadro di questo tipo (onde q assenti nelle precordiali sinistre con una durata totale dei QRS prolungata) è indicativo di blocco dì branca sinistra. In V6, DI, DII e avl si osserva un sottoslivellamento del segmento S-T (modificazione secondaria alla alterazione dei QRS). L'asse medio dei QRS nel piano frontale è nei limiti della norma con un valore di +15. Il cuore è orizzontale (pagina 53) e quindi il quadro elettrocardiografico visibile nelle derivazioni ventricolari sinistre (tipicamente V6) è simile a quello in DI e avl (cioè a quelle derivazioni dei piano frontale verso cui si dirige l'asse elettrico). CRITERI DIAGNOSTICI PER IL BBS La durata totale del QRS e uguale o superiore a 0,12 sec. In V1 non si osserva l onda R secondaria che indica BBD In V5,V6 o nelle derivazioni piu a sn ( DI e avl in caso di cuore orizzontale) non vi sono onde q settali ASPETTI SECONDARI MA FREQUENTI: In V5,V6,DI e avl i complessi QRS tendono a mostrare un aspetto tipo rsr, a forma di M opure onde R ampie e monobasiche Nelle p. sinistre: sottoslivellamento S-T e inversione T(facoltativo), nelle p. destre: sopraelevazione S-T e onde T anormalmente ampie (facoltativo) nelle p. destre le onde r possono essere piccole o assenti

10 Blocco di branca sn incompleto Si può fare diagnosi di blocco di branca sinistra incompleto quando nelle precordiali sinistre o in DI o in avl non vi sono onde q settali e quando la durata totale dei QRS è di 0,10-0,11 sec. Quindi la sola differenza tra il BBS completo e quello incompleto, sta nella durata del complesso QRS. La Figura mostra un esempio. Questo tracciato dovrebbe essere commentato come segue: 'Tachicardia sinusale. Blocco di branca sinistra incompleto. Nelle derivazioni degli arti e nelle precordiali sinistre vi sono alterazioni diffuse, non specifiche, del segmento S-T e della T, compatibili con il disturbo di conduzione intraventricolare. lpertrofia atriale sinistra'. Quando si utilizza il termine 'blocco di branca sinistra" senza specificare altro, ci si riferisce al blocco di branca sinistra completo. Una durata totale del QRS di 0,10 sec (cioè ancora 'nei limiti della norma) e l'assenza di onde q settali in V5, V6, DI o avl, non indicano necessariamente la presenza di una patologia* (anche se tecnicamente vi è blocco di branca sinistra incompleto). Infatti in queste derivazione le onde q possono a volte essere assenti anche in condizioni normali Commento al tracciato: Il ritmo è sinusale; la frequenza cardiaca è lievemente superiore ai 100 battiti/min e vi è quindi tachicardia sinusale. Le onde S nelle precordialì destre sono più ampie che di norma; le onde R nelle precordiali sinistre sono anch'esse più ampie che di norma, ma la cosa più importante da notare è che non si vedono onde q settali in V5, V6, D1 o avl (il setto viene dunque depolarizzato da destra a sinistra e non da sinistra a destra come avviene normalmente. Cio suggerisce la presenza di un difetto di conduzione lungo la branca sinistra. La durata totale dei QRS è solamente di 0,11 sec (ben evidente in V2 nel primo complesso QRS). Vi è quindi blocco di branca sinistra incompleto. Le onde T sono di basso voltaggio in tutte le derivazioni degli arti e nelle precordiali sinistre vi è inversione delle onde T e sottoslivellamento dei segmenti S- T.Tutte queste modificazioni sono non specifiche e possono essere secondarie al disturbo di conduzione intraventricolare. Le onde P sono anormali Significato clinico Il blocco di branca sinistra indica sempre la presenza di una cardiopatia. Esso si osserva più frequentemente nella cardiopatia ischemica, nell'ipertensione, nella stenosi aortica e nella degenerazione fibrosa del tessuto di conduzione. Esso può comparire anche nella miocardiopatia ipertrofica e in quella congestizia, nella miocardite, nel reumatismo articolare acuto, nella sifilide, nei tumori cardiaci, in seguito a chirurgia cardiaca e nelle cardiopatie congenite. Blocchi fascicolari Il concetto di 'blocco fascicolare' ha provocato molta confusione, in parte perchè vi è un disaccordo vero e proprio sul significato da dare ai termini che vengono utilizzati, ma soprattutto perchè questi ultimi sono stati impiegati in modo impreciso. Secondo questo concetto esistono tre vie di conduzione fascicolare: la branca destra, il fascicolo anteriore e il fascicolo posteriore della branca sinistra. Blocco monofascicolare- comprende i seguenti quadri elettrocardiografici: 1) BBD, 2) EAS, 3) EPS. Blocco bifascicolare: comprende i seguenti quadri elettrocardiografíci: 1) BBS, 2) EAS+BBD, 3) EPS+BBD. Blocco trifascicolare: corrisponde al blocco AV completo laddove era già presente un blocco mono- o bifascicolare. Naturalmente un blocco AV completo può anche essere dovuto ad un blocco totale della conduzione lungo il nodo AV o il fascio comune. (Si noti che il BBS può essere dovuto sia ad una lesione prossimale della branca sinistra che ad un simultaneo EAS-EPS).

11 GLI EMIBLOCCHI E possibile identificare i blocchi della conduzione che interessano l'una o l'altra delle diramazioni della branca sinistra. Quando si analizzò per la prima volta la sequenza della depolarizzazione ventricolare, si suddivise schematicamente l'attivazione elettrica miocardica in tre fasi. Esso sono: Fase 1 - Depolarizzazione del setto interventricolare. Fase 2 - Depolarizzazione della parete libera del ventricolo destro.fase 3 - Depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistro. Questa schematizzazione è utile se in entrambe le diramazioni della branca sinistra la conduzione avviene normalmente oppure è bloccata, in quanto è in grado di spiegare la morfologia di base dei QRS nelle varie derivazioni. Tuttavia, quando si cominciano ad analizzare gli emiblocchi, è necessario riconsiderare la fase 3 della depolarizzazione, distinguendovi due momenti diversi (Figura 9). Fig 9 La fase 3 a e 3b danno origine all ansa vettoriale del QRS. Con il termine emiblocco ci si riferisce ad un disturbo della conduzione durante la fase 3a (EMIBLOCCO ANTERIORE ) o durante la fase 3b (EMIBLOCCO POSTERIORE) L emiblocco provoca un importante disturbo funzionale, nel senso di uno spostamento rilevante dell asse medio del QRS nel piano frontale senza alcuna variazione della direzione iniziale della depolarizzazione ventricolare( settale) EMIBLOCCO ANTERIORE SN (EAS) Nell emiblocco anteriore sn la depolarizzazione della zona antero-superiore del ventricolo sn non si diffonde attraverso il fascicolo antero-superiore della branca sn ma attraverso il miocardio ventricolare comune. Infatti l attivazione di questa zona puo avvenire solamente attraverso l onda di depolarizzazione proveniente dalla zona postero inferiore del miocardio ventricolare sn normalmente depolarizzato attraverso il fascicolo postero inferiore della branca sn

12 Le alterazioni basilari sono quindi due: 1) La fase 3a inizia in ritardo 2) La direzione della fase 3a è invertita Il ritardo della conduzìone è notevolmente inferiore a quello che avviene nel blocco di branca sinistra poichè il fascicolo posteriore assicura una rapida conduzione dello stimolo elettrico al ventrìcolo sinistro. Quindi la durata totale dei QRS non è anormale, sebbene tenda ad essere ai limiti superiori della norma. La Figura 11 mostra gli effetti di queste alterazioni della depolarizzazione ventricolare sinistra. Gli aspetti fondamentali dell EAS sono una deviazione assiale sn anormale associata ad una iniziale onda di depolarizzazione diretta inferiormente ( cioe la deviazione assiale sn sara associata a onde r iniziali nelle derivazioni inferiori) Fig 11 CRITERI DIAGNOSTICI PER L EAS asse medio del QRS nel piano frontale piu negativo di 30 Onde iniziali r nelle derivazioni inferiori Deve essere esclusa ogni altra causa di deviazione assiale sn Altre cause di deviazione assiale sinistra anormale Esse comprendono alcuni tipi di pre-eccitazione ventricolare (con gli aspetti elettrocardiografici della sindrome di Wolff -Parkinson-White), l'iperpotassemia, l'atresia della tricuspide, il difetto del setto interatriale tipo ostium primum. Tra queste cause la sola ad essere facilmente misconosciuta è la sindrome di Wolff -Parkinson-White. L'infarto miocardico inferiore è una causa importante e frequente di deviazione assiale sinistra anormale; esso tuttavia non presenta problemi di diagnosi differenziale se i criteri diagnostici sopra esposti sono ampiamente soddisfatti. Infatti, in caso di infarto inferiore mancano le onde r iniziali nelle derivazioni inferiori (DII, DIII e avf). La.durata totale dei QRS è di solito ai limiti superiori della norma (0,09 o 0,10 sec.). V1 V2 V3 V4 V5 V6 DI DII DIII avr avl avf

13 EMIBLOCCO POSTERIORE SN L'emiblocco posteriore sinistro è meno frequente dell'emiblocco anteriore sinistro e come quest'ultimo determina una deviazione molto evidente dell'asse dei QRS nel piano frontale. Nell'emiblocco posteriore sinistro la zona postero-inferiore del ventricolo sinistro non è attivata dal fascicolo postero-inferiore (ad alta velocità di conduzione) della branca sinistra, ma solamente dalla diffusione dell'onda di depolarizzazione che proviene dalla zona antero superiore del miocardio ventricolare sinistro, normalmente depolarizzata dal fascicolo antero-superiore della branca sinistra (figura 12) Fig 12 Le alterazioni basilari sono quindi due: 1. La fase 3b inizia in ritardo. 2. La direzione della fase 3b è invertita. Il ritardo della depolarizzazione è notevolmente inferiore a quello che avviene nel blocco di branca, poichè il fascicolo superiore assicura una rapida conduzione dello stimolo elettrico alla zona intermedia del ventricolo sinistro. Perciò la durata totale dei QRS non è alterata anche se tende ad essere ai limiti superiori della norma. La Figura 13 mostra gli effetti di queste alterazioni della depolarizzazione ventricolare sinistra. Fig 13 L asse medio del QRS nel piano frontale e deviato verso destra

14 ASPETTI FONDAMENTALI DELL EPS Non e possibile essere del tutto certi della presenza di questo disturbo della conduzione. Non si puo parlare con sicurezza di criteri diagnostici ma solamente di aspetti fondamentali.il solo aspetto ECG che caratterizza l EPS e un lieve grado di deviazione assiale dx (tra +90 e )La durata del QRS e di solito al limiti superiore della norma (0,09-0,10 sec) A causa di tali alterazioni relativamente poco evidenti, come una lieve deviazione assiale destra e una durata totale del QRS ai limiti superiori della norma, è impossibile essere completamente sicuri della diagnosi sulla base del solo elettrocardiogramma. E necessario escludere (su base clinica e anamnestica) le altre possibili cause di deviazione assiale destra prima di arrivare con ragionevole certezza alla diagnosi di emiblocco posteriore sinistro. Le altre possibili cause comprendono: un cuore verticale in un soggetto alto e magro, l'enfisema, l'ipertrofia ventricolare destra, il difetto del setto interatriale, l'infarto miocardico esteso antero-laterale. BLOCCO DI BRANCA DESTRO CON EMIBLOCCO ANTERIORE SN CRITERI DIAGNOSTICI: La durata totale del QRS e uguale o superiore a 0,12 sec In V1 si osserva un onda R secondaria L asse medio del QRS nel piano frontale e piu negativo di 30 Nelle derivazioni inferiori si osserva un onda r iniziale VI V2 V3 V4 V5 V6 DI DII DII avr avl avf ASPETTI FONDAMENTALI DEL BBD CON EPS Durata totale del QRS uguale o superiore a 0,12 Onda R secondaria in V1 Asse medio del QRS piu positivo di + 90

15 IPERTROFIA VENTRICOLARE SN L'aumento della massa miocardica che si associa all'ipertrofia del ventricolo sinistro produce un aumento dei voltaggi corrispondenti alla fase 3 di attivazione (Figura 14 ). Ciò da luogo ad onde R più alte nelle precordiali sinistre e ad onde S più profonde nelle precordiali destre. L'aumentata massa miocardica provocherà anche un prolungamento del tempo di attivazione dall'endocardío all'epicardio (ora più distante). Questo tempo di attivazione - noto come "tempo di attivazione ventricolare" o 'tempo di deflessione intrinsecoide' - si misura dall'inizio del complesso QRS al picco dell'onda R). Può essere misurato solo nelle precordiali sinistre in derivazioni con QRS del tipo qr. Con lo sviluppo di IVS la durata totale dei QRS può mostrare un incremento minimo se confrontato con la situazione antecedente la comparsa di IVS. Essa può rimanere ancora nei limiti della norma; può raggiungere talora valori di 0,10 o 0,11 sec; non raggiunge mai valori di 0,12. Le alterazioni primarie della depolarizzazione (QRS) danno origine a modificazioni secondarie della ripolarizzazione, sotto forma di sottoslivellamento del segmento S-T e inversione dell'onda T nelle derivazioni prospicienti il ventricolo sinistro. Le precordiali più prossime al ventricolo sinistro sono, naturalmente, le precordiali sinistre. Tra le derivazioni degli arti, quelle prospicienti il ventricolo sinistro sono DI e avl (quando il cuore è orizzontale) oppure DIl e avf (quando il cuore è verticale). In presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, il cuore è di solito, anche se non sempre, orizzontale. Fig 14

16 CRITERI DIAGNOSTICI PER L IVS * L onda R in una o piu di una derivazione tra V4,V5,V6 deve > 27 mm La somma tra la R piu alta ( V4,V5,V6) e la S piu profonda (V1,V2,V3) > 40 mm L onda S in una o piu derivazioni tra V1,V2,V3 > 30 mm L onda R in avl > 13 mm L onda r in avf > 20 mm Il tempo di attivazione ventricolare > 0,04 sec. ** Un sottoslivellamento anormale del segmento S-T n una delle derivazioni sovrastanti il V.Sn Un inversione dell onda T in una delle derivazioni sovrastanti il V.Sn Purtroppo non esistono dei criteri diagnostici per l'ipertrofia ventricolare sinistra condivisi in campo internazionale. I criteri sopra esposti dovrebbero raccogliere un ampio consenso seppure non universale. I criteri basati sull'analisi dei voltaggi dei QRS (punti 1-5 di cui sopra) sono in genere dei criteri sensibili. Come tali, essi sono frequentemente soddisfatti, anche in assenza di segni certi, clinici o anatomo-patologici, di ipertrofía ventricolare sinistra. Delle onde R o delle onde S con voltaggi superiori ai limiti concessí dalla norma, sono di frequente riscontro in soggetti con parete toracica sottile (soprattutto se questi praticano regolarmente un'attività fisica che può indurre un ipertrofia "fisiologica"). Nel caso siano soddisfatti solamente i criteri di voltaggio, è meglio commentare l'ecg dicendo "sono presenti ampi voltaggi dei QRS compatibili con la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra" piuttosto che "è presente ipertrofia ventricolare sinistra" perchè la prima condizione può costituire un reperto normale in soggetti con parete toracica sottile. Questo è un buon esempio di "interpretazione secondaria" dell'elettrocardiogramma alla luce dei dati clinici. Il prolungamento del tempo di attivazione ventricolare è un criterio più specifico, ma molto meno sensibile dei criteri di voltaggio. Nota *L'ipertrofia ventricolare sinistra si esprime in modo variabile e per gradi (cioè non è una condizione tutto o nulla come nel caso del blocco di branca completo). Per questo motivo non esistono dei criteri "diagnostici". La presenza di ipertrofia ventricolare sinistra può essere suggerita da un'intero spettro di criteri. Alcuni di essi presentano una buona sensibilità e una scarsa specificità, altri sono maggiormente specifici e sensibili. In genere la diagnosi è tanto più sicura quanto più numerosi sono i criteri che possono essere pienamente soddisfatti. **1 quadratini più piccoli sul reticolo dell'ecg indicano un intervallo di 0,04 sec e si ritiene impossibile distinguere differenze inferiori a 0,01 sec. Qualora si tenga presente questo limite, non vi è alcuna differenza nell'affermare "è superiore a 0,04 sec" oppure "è uguale o superiore a 0,05 sec'. Aspetti collaterali nell'ipertrofia ventricolare sinistra l. Poichè nell'ipertrofia ventricolare sinistra vi è un aumento delle dimensioni fisiche del ventricolo sinistro, le precordiali si troveranno ad esplorare una maggiore estensione di miocardio ventricolare sinistro. Per questo motivo, i complessi del ventricolo sinistro (cioè con aspetto del tipo qr) possono essere presenti anche nelle precordiali destre e non solo da V4 a V6 come di regola - cioè è spesso presente una rotazione cardiaca antioraria 2. Di solito la comparsa di ipertrofia ventricolare sinistra comporta una leggera deviazione assiale sinistra nel piano frontale. Tuttavia, l'asse del QRS rimane nei limiti dell'ambito normale, in genere tra +30 e 30. Il cuore quindi è di solito orizzontale e in tal caso, le modificazioni del complesso QRS, segmento S-T ed onda T visibili nelle precordiali sinistre, possono essere presenti anche in DI e avl. Occasionalmente, vi può essere ipertrofia ventricolare sinistra con un asse del QRS tra +60

17 e +90 cioè con il cuore verticale. In tal caso, le modificazioni del complesso QRS, segmento S-T ed onda T visibili nelle precordialí sinistre sono presenti anche in DII e avf. 3. Di solito ai segni di ipertrofia ventricolare sinistra si associano segni elettrocardiografici di ipertrofia.atriale sinistra. Tali segni possono essere riconosciuti solamente se il ritmo è sinusale. 4. Spesso è possibile riscontrare un'onda U di ampiezza aumentata nelle precordiali destre ed intermedie di pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra.( piccola deflessione arrotondata che segue immediatamente la parte terminale dell onda T: fa parte del processo di ripolarizzazione ed e visibile in molti ECG normali.la sua ampiezza aumenta in caso di IVS,ischemia,ipoK) Tracciati con voltaggi caratteristici per IVS

18 IPERTROFIA VENTRICOLARE DX In tutti gli elettrocardiogrammi normali e nella maggior parte di quelli anormali, i voltaggi originati dalla depolarizzazione del ventricolo sinistro sono preponderantì nel determinare l'aspetto dei complessi elettrocardiografici in tutte le derivazioni. Un ingrandimento ventricolare destro di lieve entità non provoca modificazioni rilevabili nell'elettrocardiogramma. Tuttavia, l'aumentata massa del ventricolo destro nell'ipertrofia ventricolare destra di maggiore entità provoca un sensibile incremento dei voltaggi della fase 2 della depolarizzazione ventricolare e l'influenza dei potenziali ventricolari destri può così divenire predominante in molte derivazioni dell'ecg. La conseguenza più ovvia della IVD è un aumento di voltaggio dell'onda R nelle precordiali destre Dal punto di vista diagnostico, l'aspetto più importante è la presenza in V1* di "un'onda R dominante" (il termine 'onda R dominante" indica che la deflessione più ampia del complesso QRS in V1, qualsiasi configurazione esso abbia, è un'onda R). La configurazione del QRS più facilmente riconoscibile in V1 è un complesso Rs. Tuttavia, in caso di ipertrofia ventricolare destra, non è infrequente la presenza in V1 di una piccola onda q (che da origine a un complesso qr oppure qrs - cioè la morfologia del QRS può variare, ma l'onda R rimane sempre dominante). è illustrato Il motivo della presenza di una piccola onda q in V1 non è ben chiaro. Può darsi che l'ipertrofia ventricolare destra sia estesa alla zona superiore del setto interventricolare e che per tale motivo, la depolarizzazione del setto interventricolare si diffonda dapprima verso l'alto e indietro invece che verso il basso e in avanti Di conseguenza, il vettore QRS iniziale si allontana da V1 che mostrerà quindi un'onda negativa iniziale (cioè un'onda q). *in V1 si può osservare un'onda R' dominante in presenza di BBD. E importante escludere un BBD prima di diagnosticare la presenza di IVD (la durata totale dei QRS non deve superare 0,12 sec). DI DII DIII avr avl avf VI V2 V3 V4 V5 V6 Deviazione assiale dx anormale (+ 135 ), in V1 si osserva R dominante, vi e rotazione cardiaca oraria

19 Le alterazioni primarie della depolarizzazione (QRS) danno origine a modificazioni secondarie della ripolarizzazione, che consistono nel sottoslivellamento del segmento S-T e nell'inversione dell'onda T nelle derivazioni prospicienti il ventricolo destro. Queste modificazioni interessano le precordiali destre e intermedie. Diversamente da quanto accade nell'ipertrofia ventricolare sinistra, l'asse elettrico nell'ipertrofia ventricolare destra presenta una deviazione di entità

20 anormale. L'ipertrofia véntricolare destra è infatti associata a deviazione assiale destra. Inoltre, poichè vi è un aumento della massa ventricolare destra, le precordiali si troveranno ad esplorare una maggiore estensione di miocardio ventricolare destro. La zona dì transizione quindi si sposta verso le precordiali sinistre - cioè è di solito presente una evidente rotazione oraria. Ciò provoca una riduzione di ampiezza delle onde R nelle precordiali sinistre e - a causa dell'incremento dei voltaggi della fase di depolarizzazione - un aumento di ampiezza delle onde S nelle precordiali sinistre CRITERI DIAGNOSTICI PER L I.V. DX L asse del QRS nel piano frontale e piu positivo di + 90 In V1 e presente un onda R dominante Sono assenti i segni di infarto antero laterale La durata del QRS deve essere inferiore a 0,12 sec Aspetti secondari ma frequenti in caso di ipertrofia ventricolare destra l. Sottoslivellamento del segmento S-T ed inversione dell'onda T in alcune delle derivazioni tra V1, e V4 2. Profonde onde S in V5, V6 e anche in DI e avl. 3. Segni di ipertrofia atriale destra (vedi oltre) Problemi di diagnosi differenziale nell'ipertrofia ventricolare destra Come già detto, l'ipertrofia ventricolare destra può essere in fase già avanzata prima di poterne osservare i segni elettrocardiografici. L'alterazione più precoce consiste di solito in una deviazione assiale destra. Tuttavia, un asse medio dei QRS nel piano frontale più positivo di +90 è riscontrabile in numerose condizioni (vedi Tabella seguente). Condizioni associate ad un asse medio dei QRS nel piano frontale più positivo di +90. Reperto normale in età pediatrica Reperto normale e occasionale nell'adulto alto e magro Reperto occasionale nella pneumopatia cronica (anche in assenza di ipertensione polmonare) Infarto miocardico anterolaterale Emiblocco posteriore sinistro Ipertrofia ventricolare destra Embolia polmonare Difetto del setto interatriale Tra i criteri diagnostici per l'ipertrofia ventricolare destra, anche il secondo (la presenza di un'onda R dominante in V1) può essere riscontrato in numerose condizioni (vedi Tabella seguente). Condizioni associate ad un aumento di ampiezza dell'onda R in V1 Reperto normale in età pediatrica Infarto miocardico posteriore vero Preeccitazione ventricolare Distrofia muscolare tipo Duchenne Blocco di branca destra (occasionalmente) lpertrofia ventricolare destra L'associazione di deviazione assiale destra anormale e di un'onda R dominante in V1 rende molto probabile la diagnosi di ipertrofia ventricolare destra. Tale diagnosi è ancor più verosimile quando esiste un sottoslivellamento del segmento S-T ed un'inversione dell'onda T nelle precordiali destre e quando è presente un'ipertrofia atriale destra

21 IPERTROFIA ATRIALE L'onda P normale E necessario ricordare che la depolarizzazíone atriale destra inizia prima della depolarizzazione atriale sinistra e termina prima che quest'ultima si esaurisca. Normalmente la depolarizzazione atriale inizia nel nodo seno-atriale per poi diffondersi nel miocardio atriale destro adiacente. Da questo punto la depolarizzazione si diffonde simultaneamente in ogni direzione nel miocardio atriale destro. La direzione nella quale vi è la maggior quantità di miocardio atriale destro disponibile determina la direzione nella quale si vedrà meglio la componente atriale destra dell'onda P (Figura 15). Questa è di solito rivolta verso DII nelle derivazioni degli arti e verso V1 nelle precordiali. La prima parte del miocardio atriale sinistro ad essere depolarizzata è quella più prossima al nodo seno-atriale (Figura 15). Da questo punto la depolarizzazione si diffonde in ogni direzione nel miocardio atriale sinistro. La direzione nella quale vi è la maggior quantità di miocardio atriale disponibile determina la direzione nella quale si vedrà meglio la componente atriale sinistra dell'onda P. Anche questa è di solito rivolta verso DII nelle derivazioni degli arti ma nelle precordiali si allontana da V1. Fig 15 Quindi, l'onda P normale in DII è una deflessione monofasica e positiva, risultante dalla sovrapposizione delle componenti atriali destra e sinistra (Figura l5b), mentre l'onda P normale in V1 è una deflessione difasica con una componente iniziale positiva ed una successiva negativa (Figura l5a). In DII l'onda P normale non deve superare i 2,5 mm di ampiezza e non deve avere una durata superiore a 0,12 sec. In V1 l'area della componente negativa non deve essere maggiore della componente positiva che la precede. ANOMALIA ATRIALE La morfologia dell'onda P è molto meno definita di quella del complesso QRS. Le alterazioni dell'onda P sono pertanto meno specifiche di quelle dei QRS. Così, mentre è consuetudine impiegare il termine 'ipertrofia" atriale destra o sinistra, in pratica non c'è modo di poter distinguere l'ipertrofia atriale dall'ischemia, dall'infarto, da un processo infiammatorio oppure da un difetto di

22 conduzione intraatriale. Può darsi quindi che il termine 'anomalia atriale' sia preferibile a quello di "ipertrofia atriale'; quest'ultìmo termine è però ampiamente utilizzato e non sarà facilmente abbandonato. E importante comprendere che quando sono presenti i segni (per esempio) di ipertrofia atriale sinistra, la sola conclusione corretta, deducibile in base all'elettrocardiogramma, è che l'atrio sinistro sia in qualche modo anormale (interpretazione «primaria"). Se poi i dati clinici sono indicativi di stenosi mitralica oppure di ipertrofia ventricolare sinistra, si potrebbe effettivamente concludere per la presenza di ipertrofia atriale sinistra (interpretazione'secondaria'). In assenza di tali dati non è possibile in alcun modo valutare le cause di una anomalia atriale. IPERTROFIA ATRIALE DESTRA Nell'ipertrofia atriale destra il voltaggio e la durata della componente atriale destra dell'onda P sono aumentati. Questa componente dell'onda P corrisponde normalmente ad una deflessione positiva sia in DII che in V1. Di conseguenza, l'ampiezza dell'onda P in entrambe queste derivazioni è aumentata. La depolarizzazione atriale destra termina normalmente con molto anticipo sulla fase di attivazione atriale sinistra. Se esiste un ritardo della depolarizzazione atriale destra, esso non sarà mai di entità sufficiente a prolungare l'attivazione atriale destra oltre il termine della fase di depolarizzazione sinistra. Per questo motivo, l'aumento di durata della depolarízzazione atriale destra non si traduce in un aumento di durata dell'onda P (Figura l6a). Fig 16

23 CRITERI DIAGNOSTICI PER L IPERTROFIA ATRIALE DX L AMPIEZZA DELL ONDA P IN DII DIII avf E UGUALE O SUPERIORE A 3 MM (VENGONO CONSIDERATE ANCHE DIII E avf PERCHE A VOLTE IL VETTORE DELL ONDA P E DIRETTO VERSO QUESTA DERIVAZIONE PIUTTOSTO CHE VERSO DII CIOE L ASSE DELLA P E SPESSO A + 75 OPPURE E ANCORA PIU POSITIVO Nell'ipertrofia atriale destra la modificazione elettrocardiografica primaria consiste quindi in un aumento di voltaggio sia dell'onda P in DIl che della componente positiva iniziale dell'onda P in V1. Poichè la direzione predominante della depolarizzazione atriale destra nel piano orizzontale è molto variabile, non vi sono modificazìoni di ampiezza dell'onda P in V1 sicuramente indicative di ipertrofia atriale destra. Di conseguenza è possibile fare diagnosi di ipertrofia atriale destra con sicurezza solamente in base all'aspetto delle onde P nelle derivazioni degli arti. Di solito le modificazioni dell'onda P sono meglio evidenti in DII. La Figura mostra un esempio di queste modificazioni. L'ECG della Figura dovrebbe essere commentato come segue: "Ritmo sinusale. L'asse medio dei QRS nel piano frontale è presente ipertrofia ventricolare destra, ipertrofia atriale destra e rotazione oraria". Si osserva una deviazione assiale destra di entità anormale (+165 ) ed un'onda R dominante in V1. E quindi presente ipertrofia ventricolare destra. Le onde P in DIl sono appuntite ed hanno un'ampiezza superiore a 3 mm. E quindi presente ipertrofia atriale destra.l'associazione di ipertrofia ventricolare destra e di ipertrofia atriale destra è molto frequente. La marcata rotazione oraria è dovuta all'ipertrofia ventricolare destra.

24 IPERTROFIA ATRIALE SN Le modificazioni elettrocardiografiche dell'ipertrofia atriale sinistra sono dovute ad un aumento del voltaggio e della durata dell'onda di depolarizzazione atriale sinistra. Poichè la componente terminale dell'onda P è normalmente determinata dalla depolarizzazione dell'atrio sinistro, ne consegue che nell'ipertrofia atriale sinistra osserveremo un prolungamento della durata totale dell'onda P. Inoltre, l'onda P è spesso bifida in DII e difasica in V1 (Figura 17). In V1 l'area della componente negativa (terminale) è maggiore della componente positiva (iniziale). Fig 17

25 Il ritmo è sinusale. L'onda P in DII è bifida e la sua durata, pari a 0,15 sec, è prolungata (questi aspetti sono meglio evidenti nella seconda onda P in DII). Le onde P in V1 son chiaramente difasiche. In tale derivazione si osserva una piccola, breve (e piuttosto appuntita) deflessione positiva iniziale, seguita da una componente negativa più profonda e molto più ampia. L'area della componente negativa è evidentemente maggiore della componente positiva. L'ECG della Figura dovrebbe essere commentato come segue: "Ritmo sinusale. L'asse medio del QRS nel piano frontale è +75. L'onda P in DII è ampia e bifida. L'onda P in V1 presenta una componente negativa prevalente. Queste modificazioni sono indicative di ipertrofia atriale sinistra (o più precisamente di 'anomalia atriale sinistra'). Per il resto il tracciato è nei limiti della norma". CRITERI DIAGNOSTICI PER L IPERTROFIA ATRIALE SN 1) L ONDA P IN DI DII avf avl E BIFIDA E PRESENTA UNA DURATA SUPERIORE A 0,12 SEC 2) L ONDA P IN V1 HA UNA COMPONENTE NEGATIVA PREVALENTE ( NEL SENSO CHE LA DEFLESSIONE E DEL TUTTO NEGATIVA OPPURE CHE L AREA DELLA COMPONENTE NEGATIVA (TERMINALE) E MAGGIORE DELLA COMPONENTE POSITIVA INIZIALE) Sia l uno che l altro criterio suggeriscono la diagnosi. Se entrambi soddisfatti la diagnosi e ancora piu probabile)

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