Proposta di Linee Guida per gli Accessi Vascolari per Emodialisi

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1 Proposta di Linee Guida per gli Accessi Vascolari per Emodialisi Luisa Berardinelli, PierFrancesco Frosini, Massimiliano Gessaroli L ACCESSO VASCOLARE PER L EMODIALISI - Definizione - Introduzione Confezionamento e Gestione degli Accessi Vascolari - Linea guida 1 Scelta e preparazione del paziente per un programma di emodialisi - Linea guida 2 Paziente con necessità urgente di un accesso vascolare - Linea guida 3 Valutazione clinica globale del paziente per la creazione di un accesso vascolare - Linea guida 4 Selezione e confezionamento degli accessi vascolari - Linea guida 5 Incannulamento dell accesso vascolare Gestione delle Complicazioni - Linea guida 6 Complicanze dell accesso vascolare - Linea guida 7 Indicazioni al posizionamento di CVC - Linea guida 8 Programma di sorveglianza dell accesso Aspetti Logistici ed Amministrativi - Bibliografia 1

2 L ACCESSO VASCOLARE PER L EMODIALISI DEFINIZIONE Un accesso vascolare per emodialisi serve a collegare, con agevoli e periodiche connessioni transitorie, la circolazione sanguigna di un paziente uremico in fase terminale ad un rene artificiale al fine di ottenere una depurazione ematica sostitutiva. L accesso vascolare puo essere costituito da un collegamento stabile e diretto tra il circolo arterioso e venoso di un paziente : fistola artero-venosa o indiretto con interposizione di un segmento vascolare protesico, al fine comunque di ottenere un segmento vascolare superficiale ad alta portata ematica, idoneo all infissione di agocannule, oppure attraverso l utilizzazione di cateteri venosi posizionati all interno di grosse vene centrali. INTRODUZIONE Oltre sono oggi in Italia i pazienti che vengono sottoposti al trattamento renale sostitutivo (dati ANED); la confezione e il mantenimento della funzionalita dell accesso vascolare (AV) costituisce la causa più frequente di ricovero per il pz emodializzato in Italia, come nel resto del mondo Tali accessi vascolari comprendono le fistole arterovenose con i vasi nativi ( FAV), le fistole artero-venose protesiche (FAVP) e i cateteri venosi centrali/porte di infusione (CVC) che possono essere variamente utilizzate a seconda delle caratteristiche anatomo-cliniche del paziente. Le linee guida del gruppo di lavoro americano NKF K/DOQI, prodotte inialmente nel 1997, ma continuamente riaggiornate sino al ,2,3, basandosi sull esperienza statunitense comparata con quella di alti paesi (UE, Australia, Giappone, Canada), in base alll evidenza clinica e alle opinioni di esperti, hanno promosso, rispetto al passato, l utilizzo della fistola arterovenosa con i vasi nativi ( FAV), privilegiandola rispetto all accesso protesico (AP) e limitando fortemente l uso dei CVC per ottenere i migliori risultati in termini di pervieta dell AV, di contenimento deii costi, dell allungamento e del miglioramento della qualita di vita del paziente emodializzato. L aggiornamento DOQI 3 del 2006 pone l attenzione sul fatto che non solo debba essere istituita come primo accesso una FAV con vasi nativi, ma che tale accesso possa essere utilizzato per il trattamento dialitico, al massimo dopo 6 settimane, senza ulteriori successivi reinterventi chirurgici o endovascolari. Il primo studio DOPPS 4, praticando una indagine in 145 centri dialisi USA e 101 centri Europei, ha infatti evidenziato come l accesso vascolare con i vasi nativi fosse adottato nell 80% dei pazienti prevalenti dei centri europei e solo nel 24 % dei centri dialisi statunitensi Questo ed altri argomenti inerenti il trattamento del paziente uremico, ha spinto la Societa Europea sugli Accessi Vascolari (VAS) a tentare di omogeneizzare il comportamento degli staff medici dei diversi paesi europei, con la proposta di proprie linee guida.. La necessità di istituire le linee guida Italiane per la costruzione e la gestione dell accesso vascolare, è stata quindi avvertita e concretata anche dalla Societa Italiana di 2

3 Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE). L Italia infatti, pur presentando caratteristiche ottimali dell assistenza al pz emodializzato, evidenzia una caratteristica anomala rispetto ad altri paesi europei, che potrebbe essere modificata per una migliore gestione dell accesso vascolare, un miglioramento della qualità di vita del pz, ed un consistente risparmio delle risorse socio-economiche L anomalia è rappresentata dal fatto che il primo accesso vascolare viene ancor oggi in prima battuta spesso effettuato dal nefrologo. Il chirurgo vascolare viene generalmente interpellato soltanto dopo l insuccesso del primo, e spesso, secondo, terzo o addirittura quarto insuccesso.con il progressivo esaurimento del letto vascolare e la difficolta o l impossibilita del confezionamento di ulteriori accessi Senza nulla togliere all abilità dei colleghi nefrologi, alcuni dei quali si dedicano con ottimo successo alla costruzione degli accessi vascolari, anche complessi, in un centro dialisi ben funzionante il numero degli accessi primari nei pazienti incidenti, i reinterventi o gli accessi protesici nei pz prevalenti sarebbe assolutamente insufficiente per far acquisire ad un operatore le tecniche idonee ed assicurare un successo ottimale, tanto più se questo possiede fragili basi chirurgiche. Appare più utile quindi per ottimizzare i risultati riferire i pazienti che devono essere sottoposti a tali interventi agli specialisti del settore, e cioè ai chirurghi vascolari che comunque debbono inserire routinariamente tali interventi nella loro pratica chirurgica globale o in alternativa centralizzando il trattamento di questi pazienti in specifiche strutture accreditate regionali ( U.O. di Chirurgia Vascolare), come da sempre avviene in tutti gli altri paesi europei e statunitensi.si ovvierebbe così anche ad un altro grave inconveniente, e cioè che gli accessi vascolari vengono ancor oggi spesso eseguiti dal nefrologo in sale di medicazioni senza filtri idonei, con insufficienti scambi di flusso, insufficiente monitoraggio delle culture microbiche ambientali, dell acqua e del microclima, che sono invece routinari nelle sale operatorie, nel discutibile assunto che le FAV raramente si infettano. Spesso è inoltre insufficiente il rilievo intraoperatorio dei parametri vitali del pz, che viene in genere operato senza la presenza dell anestesista. Nozione ben nota al chirurgo vascolare è, infatti, la possibile insorgenza di crisi allergiche di varia gravità, di bradicardia, che può giungere fino all asistolia, dopo l introduzione di pochi ml di anestetico locale, o reazioni di ipereccitabilità psicosomatica cui può andare incontro il paziente, specialmente se anziano. Sono inoltre misconosciuti o sottoutilizzati i sistemi di ingrandimento ottico, i materiali, i ferri microchirurgici ed in genere i moderni presidi, che si rendono continuamente disponibili e con qualità sempre migliore sul mercato, e fanno al contrario parte del normale bagaglio culturale del chirurgo vascolare. L allestimento di un accesso vascolare tuttavia rappresenta solo un momento dela complessa gestione di questi pazienti e solo la formazione di team multidisciplinari, che comprendono il nefrologo, il chirurgo vascolare dedicato, il radiologo interventista e l infermiere addetto, consente di definire le procedure migliori per ottenere, con decisioni condivise, non solo un accesso vascolare funzionante, ma un accesso utile per il trattamento dialitico: l expertise del chirurgo vascolare può, infatti, maturare soltanto con un continuo interscambio di opinioni e confronti col nefrologo per identificare le esigenze dialitiche dei singoli pazienti. 3

4 Flow-chart 1 Confezionamento e Gestione degli Accessi Vascolari Scelta dei pazienti per un programma di emodialisi valutazione clinico-emodinamica delle sedi idonee agli accessi vascolari Pazienti con necessità urgente di accessi vascolari creazione creazione creazione posizionamento FAV nativa FAV nativa FAV protesica CVC distale prossimale Utilizzazione e follow-up accessi vascolari Gestione delle Complicazioni Diagnosi e trattamento Diagnosi e trattamento Emorragia, ematoma, pseudoaneurisma Edema Insufficiente maturazione FAV infezioni CVC tunnellizzati Stenosi Trombosi Infezione Aneurisma vero Ischemia periferica FAV ad alto flusso Aspetti Logistici ed Amministrativi 4

5 Flow-chart 2 FAV con vasi nativi FAV radio-cefalica al polso Insufficiente maturazione Stenosi PTA FAV radio-cefalica al III medio del braccio Non fattibile Trombosi FAV prossimale antecubitale (FAV brachio- mediana basilica o FAV brachio- mediana perforante) non fattibile trombosi FAV prossimale al braccio ( FAV brachio-basilica con trasposizione o FAV brachio-cefalica ) 5

6 Flebografia: Pervietà vasi venosi centrali N0 Esaurimento vasi superficiali SI FAV PROTESICA Pazienti obesi con vasi superficiali non utilizzabili Loop avambraccio Funzione ok Trombosi Esito positivo Trombectomia Flebografia allargata Utilizzo per emodialisi Esito negativo Esito positivo FAV retta braccio Esito negativo Esito positivo FAV COSCIA Flow-chart 3 FAV protesiche 6

7 Confezionamento e Gestione degli Accessi Vascolari Linea guida 1 Scelta e preparazione del paziente per un programma di emodialisi Quando un paziente presenta un rapporto di filtrazione glomerulare (GFR) < 25 ml/min il nefrologo dovrebbe prenderlo in carico, spiegargli la sua patologia e le varie opzioni, compresi la dialisi peritoneale ed il trapianto, a cui il paziente potrebbe essere candidato ed in particolare le caratteristiche e il posizionamento di un accesso vascolare per emodialisi. (B) 5-6 Secondo Jungers et al. se questo programma educazionale avviene prima di 6 mesi dall inizio della dialisi il paziente presentera una riduzione di 6-7 volte della degenza ospedaliera e della mortalita postoperatoria nei primi tre mesi rispetto ai pazienti che conosceranno tale programma solo nei 15 gg. antecedenti 7 L inizio della dialisi dovrebbe avvenire in presenza di un FG attorno ai 10 ml/min/1.73 m 2, come da raccomandazione delle linee guida NKF KDOQI HD del 1997 (B) 1 In un paziente che presenta un progressivo aumento dell insufficienza renale (stadio 4-5) occorre salvaguardare le vene dell avambraccio e del braccio che potrebbero essere utilizzate per un accesso vascolare; e pertanto non devono essere utilizzate per prelievi, infusioni e.v.(utilizzare le vene delle mani) e non devono essere posizionati CVC nella vena succlavia. (B) 8 Una FAV con vasi nativi andrebbe eseguita almeno 6 mesi prima dell inizio della dialisi per poter maturare la sua portata ed eventualmente essere corretta se necessario (B) 3 Una FAV protesica andrebbe eseguita 3-4 settimane prima dell inizio della dialisi (B) 3 Linea guida 2 Paziente con necessità urgente di un accesso vascolare Quando un paziente presenta l urgente necessità di un accesso vascolare occorre che il nefrologo o l anestesista utilizzino i cateteri venosi centrali sebbene questi presentino un alto rischio di infezioni, trombosi ed altre complicazioni (A) 3 Se il catetere deve essere utilizzato per < 2 settimane puo essere utilizzato un catetere temporaneo (da sostituire ogni settimana) utilizzando la vena femorale (B) 9 ; sede non indicata nei pazienti in attesa di trapianto renale Se il catetere deve essere utilizzato per > 2 settimane deve essere munito di una cuffia e tunnellizzato nel sottocutaneo per limitare l infezione e preferenzialmente occorre utilizzare la vena giugulare dx rispetto alla sn o alle vene succlavie (B) 10,11,12 Linea guida 3 Valutazione clinica globale del paziente per la creazione di un accesso vascolare Anamnesi ed esame obiettivo (B) 7

8 Il paziente che deve essere sottoposto alla creazione di un accesso vascolare deve essere valutato con una meticolosa anamnesi ed una adeguata visita clinica generale per mettere in evidenza eventuali caratteristiche e comorbilita che potrebbero influenzare il destino dell accesso vascolare. In particolare andra evidenziato la malattia di base che ha condotto all insufficienza renale terminale, il sesso ( donne ), l eta (bambini, anziani), il diabete, l obesita, una storia di reiterate infusioni e.v. agli arti superiori, il pregresso posizionamento di CVC o pacemaker, o pregressi accessi vascolari, malattie cardiache (pregressi infarti del miocardio, alterazioni del ritmo, insufficienza cardiaca), arteriopatie ostruttive periferiche, insufficienza cerebro-vascolare (ictus, emiparesi), malattie autoimmuni, neoplasie, severe malattie articolari degli arti, chirurgia o terapia radiante locale e regionale, abuso di fumo o di droghe, infezioni sistemiche,ipotensione cronica, terapie immunodepressive e terapia anticoaugulante. 13,14,15 L esame obiettivo deve partire dall ispezione degli arti : presenza di cicatrici (da pregressi interventi o traumi), lesioni trofiche periferiche, segni di uso di droghe flogosi cutanea (intervento solo dopo risoluzione del infezione) edemi e/o evidenza di circoli collaterali venosi superficiali sul braccio, cingolo scapoloomerale, torace o altre sedi (segni indiretti di possibili stenosi venosa a livello centrale: indicata flebografia tradizionale o con CO2,o angiormn), differenza di volume dei due arti spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo trofismo della cute (maggior esposizione alle infezioni in caso di cute atrofica ed anelastica). Segue la palpazione delle vene utilizzando un laccio emostatico o meglio di uno sfigmomanometro (40 mm Hg) al fine di valutarne la continuita, il diametro, la distensibilita e la compressibilita ; successivamente la palpazione delle arterie valutandone la pulsazione, l ampiezza e la differenza pressoria tra i 2 arti superiori.( che non deve superare 20 mmhg) La valutazione del circolo arterioso della mano puo essere effettuata con il test di Allen, di cui sono pur noti i limiti..; infine l auscultazione a livello ascellare e succlavio per il rilievo di eventuali soffi: In particolare nelle donne, nei bambini, negli anziani, nei diabetici con arterie calcifiche si discute molto sull utilita di confezionare un accesso vascolare con vasi nativi dstali vista l alta incidenza in questi pazienti di fallimenti o complicazioni di FAV al polso. Allo stesso modo se il paziente presenta un arto paretico questo deve essere usato preferenzialmente per il posizionamento di un accesso vascolare, anche se presentera vasi piu piccoli e una maggiore possibilita di lesioni da decubito. Eco-doppler arterie e vene dell arto superiore (A) L indagine ultrasonografica appare il metodo piu indicato per un adeguato mapping preoperatorio 16 perche oltre a permettere una adeguata valutazione emodinamica sia dell arteria che della vena, consente di valutare la qualita della parete dei vasi (calcificazioni arteriose) ed il loro calibro. Studi emodinamici hanno infatti dimostrato che vene con diametro inferiore a 2 mm utilizzate per FAV radio-cefaliche presentano una pervieta 8

9 primaria a 3 mesi del 16% rispetto al 76% di quelle con calibro maggiore di 2 mm. Inoltre permette di valutare la continuita delle vene specie nei pazienti sottoposti precedentemente a reiterate infusioni e.v. e la distensibilita del letto venoso che dovrebbe incrementarsi del 50% di diametro Valutazione delle vene centrali nei pazienti portatori di CVC o pacemaker (A) 3 La flebografia allargata ai grossi vasi del torace rimane il gold standard per una valutazione dello scarico venoso centrale:e dovrebbe essere esguita nei casi di Pregressi incannulamenti dei grossi vasi centrali 21 Presenza di pacemaker 22 Pregressi traumi/ interventi sugli arti o sul collo, interventi cardiaci o polmonari Edema dell arto programmato per l AV Presenza di circoli collaterali scapolo omerali o toracici, anche controlaterali alla sede programmata per l AV Reiterati accessi vascolari falliti L indagine ultrasonografica presenta una specificita del 97% ed una sensitivita dell 81% nell evidenziare una occlusione delle vene centrali. Nell indicazione al confezionamento di una ulteriore FAV, dopo il fallimento di precedenti accessi, occorre valutare non solo la presenza di una occlusione venosa centrale ma anche la sola presenza a questo livello di stenosi emodinamiche ed a tal fine oltre alla flebografia potrebbe essere utilizzata la MRA 23 Valutazione angiografica del sistema arterioso (B) Raramente indicata, va eseguita soltanto nel sospetto di lesioni steno-ostruttive arteriose centrali scaturite dall indagine clinica o ultrasonografica Linea guida 4 Selezione e confezionamento degli accessi vascolari Un accesso vascolare deve essere confezionato il piu distalmente possibile in un arto superiore, dapprima in quello non dominante dando la precedenza a FAV con vasi nativi e successivamente a quelle protesiche: Il CVC dovrebbe essere utilizzato solo nell impossibilita del confezionamento di FAV Selezione degli accessi vascolari. La selezione degli accessi vascolari permanenti in ordine di preferenza decrescente dovrebbe pertanto essere,: Preferiti: fistole con vasi nativi (A) - fistola distale radio-cefalica (A) - fistole prossimali antecubitali (A) - fistola braccio-basilica con trasposizione (B) Accettabili: fistole artero-venose protesiche sintetiche o biologiche (B) - loop protesico all avambraccio - straight protesico al braccio - loop al torace o all arto inferiore quando esaurite le sedi negli arti superiori 9

10 da evitare se possibile : cateteri semipermanenti (B) - i cateteri temporanei devono essere utilizzati solo per la dialisi in urgenza e per breve tempo nei pazienti ospedalizzati (B) - i cateteri semipermanenti possono essere utilizzati in concomitanza ad una programmazione di un accesso permanente (B) - i cateteri semipermanenti nello stesso lato dove sta maturando una FAV nativa o protesica (B) In genere, la sequenza del confezionamento delle FAV deve progredire dalla periferia in senso prossimale. In una progressione ottimale dovrebbe essere allestita dapprima una fav radio-cefalica alla tabacchiera anatomica, qundi al polso, seguita da una fav al III medio del braccio ed infine antecubitale. Si procedera poi con le fav antecubitali al gomito tra l arteria brachiale e le diverse vene mediane ed infine si potra confezionare una fav braccio-basilica con trasposizione. 4.2 Confezione degli accessi vascolari Fistole Artero-Venose Distali. Le FAV distali sono rappresentate dalla FAV radio-cefaliche alla tabacchiera anatomica, al polso, al III medio e superiore dell avambraccio ed infine dalla FAV ulno-cefalica, pressoche completamente in disuso La FAV radiocefalica al polso (FAVRC) rappresenta il migliore accesso primario distale (B) poiché è relativamente semplice da creare 24,25, realizza un maggior tratto di vena arterializzata pungibile, presenta una maggior durata nel tempo rispetto ad altri tipi di accessi vascolari primari, minori complicanze,soprattutto steal sindrome ed infezione, e preserva al contempo i vasi prossimali per ulteriori futuri accessi Una variante della FAV distale al polso, attualmente poco utilizzata, e rappresentata dalla FAV alla tabacchiera anatomica ( C) 29 non particolarmente gradita dai pazienti a causa del negativo impatto estetico sviluppandosi sul dorso della mano. In letteratura viene descritto come principale problema della FAVRC un tasso relativamente elevato di insuccessi primari (15%) ed una pervietà secondaria al primo anno relativamente bassa (62%) 3 Riguardo alla tecnica da impiegare, l anastomosi artero-venosa maggiormente utilizzata e la termino (vena cefalica)- laterale (arteria radiale) (A) 31,32 L anastomosi termino-terminale andrebbe evitata a favore dell anastomosi termino (vena)- laterale o latero-laterale che possono giovarsi nella fase iniziale di maggior flusso arterioso da 0-50% ad opera anche del flusso arterioso distale, anche se potrebbero teoricamente esporre ad un maggior rischio potenziale di ischemia da furto; l anastomosi latero-laterale inoltre puo facilmente produrre una ipertensione venosa periferica a causa del flusso venoso retrogrado. L utilizzo preoperatorio del test di Allen riduce, ma non annulla i rischi di ischemia, 33,34 che sono meglio valutabili daal indagine ultrasonografica.(a) 35,36 Nel caso di insuccesso della FAV radiocefalica al polso, gli stessi vasi possono essere recuperati per confezionare una fistola al III inferiore dell avambraccio, al III medio o al III prossimale (C ), 37 quest ultima peraltro poco utilizzata. 10

11 4.2.2 Fistola Arterovenosa Prossimale La FAV prossimale sebbene rappresenti una seconda scelta rispetto alla FAV distale, può costituire anche l accesso primario (A), con garanzie di lunga durata quando non esistano i presupposti anatomici per praticare una FAV distale o si tema l insorgenza di una steal syndrome. I vantaggi della FAV prossimale si identificano nella maggiore portata, nella maggior facilità di incannulazione delle vene, che sono di calibro maggiore nel braccio, rispetto all avambraccio, e nel miglior risultato estetico. Gli svantaggi includono la necessità di un bagaglio tecnico superiore rispetto a quello necessario per costruire una FAV distale ed il maggior rischio potenziale di una steal syndrome. Riguardo alla tecnica da impiegare, i vasi più comunemente usati per costruire la FAV prossimale con una anastomosi latero-laterale 43, sono l arteria brachiale, da isolare sotto il lacerto fibroso e la vena mediana- basilica. sebbene l assetto anatomico del circolo venoso antecubitale sia estremamente variabile e tutte le vene antecubitali siano utili per confezionare l anastomosi., in particolare la vena mediana perforante 44 (B); in tutti i casi se la vena perforante non viene utilizzata per l anastomosi perche troppo piccola o troppo corta, dovrebbe essere comunque sempre legata per evitare l ipertensione nel circolo venoso profondo.l ampiezza della bocca anastomotica dovrebbe essere attentamente calibrata tenendo presente il diametro dell arteria afferente. Al termine dell intervento, nei pazienti obesi, può risultare vantaggiosa una lipectomia, per superficializzare i vasi e facilitare le successive punture FAV con trasposizione di vena Il confezionamento di una FAV con trasposizione di vena (generalmente la v.basilica, ma anche la v.cefalica) dovrebbe essere una seconda scelta dopo una FAV prossimale ostruita o con insufficiente sviluppo, mentre puo essere utilizzata come prima scelta nel paziente ipoteso o a rischio di infezioni, in alternativa agli accessi protesici.(b) Anche se la trasposizione della basilica prevede tempi operatori più lunghi, una tecnica chirurgica più sofisticata ed espone il paziente ad una guarigione più lenta, rispetto ad altri tipi di accesso vascolare.la FAV con trasposizione della vena basilica in 2 tempi sembrerebbe migliorare la pervieta nel tempo di tale accesso vascolare in quanto il successivo isolamento della vena basilica, gia arterializzata produrrebbe minori complicazioni dal trauma dei vasa vasorum e dalla rimozione dell avventizia Jump fistola Prima di passare al confezionamento di una fav protesica vera e propria, occorre prendere in considerazione anche la possibilita di utilizzare segmenti venosi superficiali (cefalica o basilica,) anche distanti dalle sedi idonee all anastomosi arteriosa, attraverso l utilizzazione di piccoli ponti protesici tra l arteria e la vena che servano solo alla costituzione della FAV e di un flusso idoneo nel segmento venoso efferente che risultera pungibile (B) con buona pervieta nel tempo 57, Accessi Vascolari Protesici La confezione dell accesso vascolare protesico (FAVP) dovrebbe essere praticata soltanto quando non esista più alcuna possibilità di utilizzare i vasi nativi (B). I vantaggi degli FAVP rispetto alle FAV native sono : 11

12 una tecnica chirurgica dell anastomosi vascolare più semplice una maggiore estensione del tratto pungibile più agevole incannulazione un periodo di maturazione più breve rispetto alle FAV native; un minimo di 3 settimane è tuttavia richiesto per consentire l incorporazione della protesi (B) da parte dell organismo ospite, per evitare danni alla puntura (L urgenza di iniziare la dialisi precocemente non giustifica comunque l impiego in prima battuta di materiale protesico, anche se raggiunge una maturazione prima di una FAV nativa, potendo ricorrere temporaneamente all uso di CVC ) maggior facilità di trattamento delle complicanze, sia dal punto di vista chirurgico, che endovascolare I principali svantaggi sono rappresentati da: inferiore durata rispetto alle FAV native limitazione per la sede di futuri accessi. maggior numero di complicanze, soprattutto l infezione e la stenosi sull outflow venoso. costi superiori rispetto alle FAV native Prima della costruzione di un FAVP va esplorato con indagini strumentali l outflow venoso (A), con la flebografia allargata ai grossi vasi del torace, e secondo l esperienza locale radiologica anche con Angio-RMN o Angio-Tac. Le protesi vascolari possono essere di origine sintetica, biologica o semi-biologica 67,68 la scelta del materiale da utilizzare è affidata all esperienza del chirurgo, alla situazione clinica e vascolare del singolo pz e alla disponibilità economica dell ente (B) 69 La protesi che ha presentato maggiore diffusione è il PTFE, ma possono essere utilizzate con analoghi risultati altri tipi di protesi sintetiche (poliuretano) 70,71 o biologiche (B) Esistono molte varianti tecniche del PTFE la struttura della parete: PTFE ( Impra-graft ) o eptfe (Gore) a parete spessa o sottile 75 la presenza o l assenza di anelli sulla superficie esterna della protesi o integrati 76 il diametro uniforme o conico 77,78 l eventuale presenza di una cuffia per incrementare l outflow venoso e ridurre l iperplasia anastomotica la presenza di una elasticita longitudinale i cui risultati abbisognano di ulteriori indagini prospettiche.le protesi biologiche e semibiologiche rispetto a quelle sintetiche presentano maggiore elasticità e maneggevolezza chirurgica, superiore resistenza all infezione, anche se sono più esposte all insorgenza di aneurismi, minore disponibilita di calibri e maggiori problemi di stoccaggio Per la collocazione della protesi, l arto superiore è sempre preferibile all arto inferiore, dove esiste maggiore incidenza di infezioni ed arteriopatia periferica ( B). Vanno comunque 12

13 considerate per la costruzione dell FAVP la situazione anatomica individuale, l esperienza del chirurgo, la durata prevista del trattamento dialitico (B). Per quanto riguarda la tecnica, le configurazioni generalmente impiegate, in ordine di preferenza, sono il decorso a loop sull avambraccio, che va preferibilmente istituito per primo, allo scopo di risparmiare successive sedi di accesso, e il decorso retto, o meglio a J, sul braccio. La protesi retta di braccio dovrebbe essere costruita solo quando siano esauriti i vasi utili per costruire un loop sull avambraccio (B).Prima di pensare ad un nuovo accesso, comunque va sempre preso in considerazione il recupero dell accesso malfunzionante, con una delle numerose tecniche a disposizione che fanno parte del bagaglio del chirurgo vascolare ed endovascolare.in qualche caso, dopo l esaurimento della FAVP sull avambraccio, eseguito per particolari condizioni del paziente (bambini, gravi obesi et,) si può prendere in considerazione la confezione di una FAV nativa, con maggiore possibilità di successo, utilizzando gli stessi vasi venosi, ampliati dal funzionamento della precedente FAVP Una volta esaurite tutte le possibilità di costruire un accesso sugli arti superiori, dovrebbe essere presa in considerazione la dialisi peritoneale, prima di pensare all utilizzo degli arti inferiori per la costruzione di accessi vascolari, in quanto a tale livelllo vengono generalmente impiegati materiali protesici ad alto rischio di complicazioni La dialisi peritoneale va ancora considerata come sistema di depurazione alternativo, prima di programmare la costruzione dei cosiddetti accessi, estremi o disperati secondo la dizione dei vari Autori, come l axillo-giugulare (esterna,o meglio, interna), axillo-ascellare (o necklace ), o accessi artero-venosi che utilizzano come outflow sedi atipiche, come l atrio o la vena renale. Linea guida 5 Incannulamento dell accesso vascolare 5.1 Incannulamento delle FAV native Le FAV native appaiono generalmente più difficili da pungere rispetto Alle FAVP, e questa è probabilmente una delle ragioni per cui negli Stati Uniti esiste una maggior diffusione delle seconde, rispetto alle FAV native. La FAV va lasciata maturare per almeno un mese prima dell uso 94 ed è presumibilmente pronta per essere utilizzata quando risponde alla regola del 6, e cioè: flusso superiore ai 600 ml/ min, diametro almeno di 0,6 cm, profondità non superiore a 0,6 cm (B). Per accelerare la maturazione della FAV sono raccomandabili esercizi isometrici 95,96 come la compressione di una pallina di gomma, con o senza l applicazione con blanda compressione di un laccio emostatico, allo scopo di incrementare il diametro delle vene dell avambraccio (B). Anche la correzione di uno stato anemico, diminuendo le resistenze periferiche e incrementantando l output cardiaco può anche migliorare il flusso della FAV. Ogni centro dialisi dovrebbe adottare un protocollo per la puntura delle FAV in sviluppo 97 e soltanto i tecnici piu abili dovrebbero pungere inizialmente la FAV, impiegando aghi di calibro più piccolo (17 G), che aumenterà progressivamente con lo sviluppo della FAV e valutando caso per caso il dosaggio dell anticoagulante. In pazienti selezionati, dovrebbe essere incentivata l autoincannulazione dei vasi. Fra le tecniche di puntura, per le FAV native può essere preferibile a seconda della preferenza e dell esperienza del centro la cosiddetta button/hole, cioè la punture in una 13

14 sede cutanea costante con preciso tragitto sottocutaneo, che ha il vantaggio di provocare minor dolore al paziente ed identificare precisamente la sede migliore per l introduzione degli aghi anche per il tecnico che punge occasionalmente, mentre per gli AP appare preferibile la tecnica del rope-ladden, cioè una accurata rotazione delle punture per tutto il decorso della protesi. 5.2 Incannulamento delle FAVP. Occorre ricordare che i sostituti protesici costituiscono soltanto un impalcatura su cui viene costruita la protesi vera e propria con le cellule del pz, veicolate dal sangue e dai tessuti circostanti. La protesi non va dunque utilizzata per almeno 3 o 4 settimane.. Per alcuni tipi di materiali è accettabile una puntura precoce, per ovviare alla necessità di dover posizionare un CV temporaneo per le necessità dialitiche. 5.3 Tecniche di incannulamento. Lasciando ai dializzatori la cura di identificare i migliori materiali di disinfezione e le migliori tecniche di preparazione della cute, non sembra inutile raccomandare l asepsi per tutta la durata della procedura di incannulamento, il lavaggio delle mani dell operatore,l l utilizzo di guanti sterili e il cambio totale del materiale, per evitare l infezione dell accesso e la trasmissione di malattie da un pz all altro e agli stessi operatori (A) 98 Gestione delle Complicazioni Linea guida 6 Complicanze dell accesso vascolare Le complicanze correlate all AV rappresentano la principale causa di morbilità nel pz emodializzato, con alta percentuale di ospedalizzazione, fino al 24% di tutti i ricoveri ospedalieri Il riferimento del pz al chirurgo vascolare, che deciderà col nefrologo quale terapia correttiva instaurare, deve essere tempestiva (A). La precoce identificazione di una disfunzione dell accesso e l adozione delle relative misure correttive, comportano infatti un prolungamento della durata dell accesso ed una riduzione dei costi di gestione Generalmente il nefrologo che ha in carico il pzi, segnala al chirurgo il sospetto di una complicanza dell accesso vascolare. Senza voler entrare nel merito dei vari programmi di sorveglianza dell AV, già la misura del ricircolo ovvero il ritorno del sangue dializzato al rene artificiale senza che si sia verificato un sufficiente equilibrio con il circolo arterioso sistemico, evidenzia lo stato di funzione dell AV. Anche se questo test non presenta una specificità assoluta, un ricircolo superiore al 15 % è spesso il sintomo di un insufficiente depurazione dovuta ad un ridotto flusso all interno dell AV, che dovra essere convalidato da una indagine ultrasonografica e/o angiografica 106 Le complicanze che intervengono nei primi 6 mesi dall istituzione dell AV dovrebbero in particolare essere identificate e risolte tempestivamente per limitare i rischi di perdita dell accesso vascolare

15 Le complicanze più frequenti sono: Emorragia, ematoma, pseudoaneurisma Edema dell arto omolaterale all accesso vascolare Insufficiente maturazione della FAV Stenosi Trombosi Infezione Aneurisma vero Ischemia e steal sindrome FAV ad alto flusso 6.1 Emorragia, ematoma, pseudoaneurisma Emorragia, ematoma Una modesta soffusione ematica è frequente dopo confezione dell AV. Se questa non si risolve nell arco di una settimana, o se tende ad aumentare, devono essere prese in considerazione misure correttive. Tra le cause precoci di emorragia: Alterazioni della coagulazione Sovradosaggio dell anticoagulante Presenza di ipertensione mal controllata e/o di anemia importante Difetto tecnico nel confezionamento delle anastomosi Puntura troppo precoce dell AV, soprattutto nel caso di FAV native Lesione involontaria di rami venosi nella formazione del tunnel sottocutaneo di una FAVP Tra le cause tardive: Sovradosaggio dell anticoagulante Errato posizionamento o rimozione degli aghi dialitici Involontaria fuoriuscita dell ago per dialisi dalla parete posteriore del vaso Inadeguata compressione postdialitica Arterite settica (vedi:infezione) o o o o Diagnosi: Segni obiettivi di infiltrazione ematica intorno all AV, edema, cellulite dei tessuti circostanti; cambiamento della pressione intravascolare alla palpazione; soffio ad alta frequenza all auscultazione Controllo dei parametri vitali e dell Ht Modificazioni emodinamiche della FAV per compressione estrinseca da parte dello spandimento emorragico, dimostrabili con ecocolordoppler Comparsa di tumefazione perivasale o periprotesica, che può trasformarsi in un ematoma pulsante (pseudoaneurisma) o in uno pseudoaneurisma infetto Il rischio di emorragia/ematoma è maggiore durante il primo periodo di uso della FAV native, soprattutto se si tratta di una FAV prossimale. Se l emorragia o l infiltrazione ematica dei tessuti circostanti la FAV non si risolve nell arco di una settimana, se determina una compressione emodinamicamente significativa della vena arterializzata o se tende ad aumentare, devono essere prese in considerazione misure correttive. Il trattamento varia a seconda del periodo di insorgenza della complicanza, dell entità del sanguinamento e dello stato clinico del pz : 15

16 o o Nelle emorragie postoperatorie, che sono spesso a nappo e dovute ad un difetto della funzione piastrinica, si pratica inizialmente: osservazione clinica, blanda compressione, crioterapia, correzione dell ipertensione e/o dello stato anemico, messa a riposo e rialzo dell arto; se è gia iniziato il trattamento depurativo, la dialisi va eseguita in una sede alternativa fino alla risoluzione della complicanza Se l infiltrazione ematica e l edema non si risolvono in una settimana, va istituita antibioticoterapia e praticata tolette chirurgica dell ematoma per evitare rischi di infezione, e perdita dell AV Pseudoaneurisma Lo pseudoaneurisma o falso aneurisma, è una raccolta ematica che non ha parete vascolare propria, ma soltanto una capsula reattiva di connettivo; può insorgere precocemente, per un errore della tecnica chirurgica, o tardivamente per stravaso emorragico in sede di venipuntura per inadeguata compressione della FAV allo stacco o in seguito alla lacerazione del vaso da reiterate punture dialitiche nella stessa sede. Lo stravaso emorragico può portare alla formazione di un ematoma, che perde la comunicazione col vaso arterializzato, si organizza e si trombizza, oppure rimane in comunicazione con questo e si forma uno pseudoaneurisma pulsante, che aumenta di volume col tempo, provocando fastidio e dolore per compressione sui tessuti vicini, si può infettare e rompere, con una emorragia cospicua, anche fatale. L osservazione clinica indirizza la scelta terapeutica. Nella prima evenienza, l atteggiamento può essere conservativo, evitando di pungere la sede dello pseudoaneurisma fino al suo completo riassorbimento (B); nell evenienza dello pseudoaneurisma pulsante ed in rapida espansione, il pz deve essere avviato al trattamento chirurgico programmato per prevenire le complicanze infettive, emorragiche o emboliche (A). Lo pseudoaneurisma di una FAVP dovrebbe essere trattato con la resezione e l interposizione di un nuovo tratto protesico o terapia endovascolare (B) se: presenta una rapido aumento dimensionale se raggiunge un diametro doppio, rispetto al diametro della protesi se compare una erosione cutanea se compare infezione (A) (v. inf ezione) Uno pseudoaneurisma che diventi settico nell immediato decorso postoperatorio o coinvolga l anastomosi arteriosa richiede un trattamento chirurgico urgente demolitivo, sotto copertura antibiotica, di chiusura dell accesso, ampia e completa toilette chirurgica con rimozione totale della protesi e di tutto il materiale potenzialmente infetto (A). 6.2 Edema dell arto omolaterale La creazione di una fistola artero venosa comporta un incremento del flusso ematico per l arterializzazione del circolo venoso superficiale e la comparsa di un edema transitorio che si risolve in genere con l elevazione dell arto. Le FAV radiocefaliica latero-laterali sono particolarmente esposte a tale complicanza, che si concreta nella patologia transitoria della cosiddetta puffy hand, cioè un edema della mano, che compare a valle della FAV immediatamente dopo la confezione, dovuto ad un aumento di flusso, e quindi di pressione, nel letto veno-linfatico superficiale. La diagnosi differenziale deve essere attuata con un ematoma,un infezione e con una ipertensione venosa da stenosi dell outflow venoso 108,109 16

17 Se l edema persiste oltre le due settimane postoperatorie, o aumenta, deve essere indagato l outflow con indagini strumentali, che possano evidenziare la presenza di una patologia misconosciuta da correggere. (B). Se si evidenzia un edema di tutto l arto, a partire dalla radice, si può pensare ad una trombosi venosa a livello del cavo ascellare, o più facilmente ad una ipertensione centrale, dovuta alla stenosi o trombosi dell asse axillo-succlavio-cava superiore, misconosciuta al momento dell intervento o insorta nel tempo per l evoluzione di processi fibrotici secondari a pregressi incannulamenti delle grosse vene prossimali. La stenosi dei vasi venosi centrali puo risultare asintomatica, finchè non si costruisce un accesso vascolare. Se la stenosi supera il 50%, se esiste una trombosi della v.succlavia o del punto di giunzione fra tronco anonimo e cava superiore dopo l istituzione dell AV, si può verificare precocemente (entro i primi 4-6 giorni) una trombosi della FAV qualora siano stati usati per la confezione vasi periferici, oppure un edema di tutto l arto omolaterale all AV. L ipertensione venosa centrale si verifica soprattutto quando le arterie impiegate per la costruzione dell AV sono di calibro maggiore, come la brachiale o l ascellare mentre con una FAV radiale in genere conduce alla precoce trombosi della FAV Nell ipertensione centrale, si sviluppano frequentemente circoli collaterali a carico del cingolo scapolo-omerale, delle fossette sopraclaveari, della parete laterale del torace La sede e la causa dell edema, oltre che con la clinica, può essere identificata con metodiche non invasive 110,111, ma la flebografia presenta tuttora un ruolo preponderante anche se si sta sempre piu utilizzando a tal fine l Angio-RMN 112 La diagnosi differenziale si opera soprattutto con l ischemia e la sindrome da furto Trattamento dell edema dovuto alla stenosi dell out-flow periferico. Il trattamento varia a seconda del momento in cui il pz giunge all osservazione del chirurgo. Quando non sono ancora presenti ulcere con perdita di sostanza, il trattamento di scelta appare un trattamento percutaneo della stenosi venosa con una PTA (A), associando eventualmente uno stent (C), oppure interporre chirurgicamente un bridge, che salti la stenosi venosa periferica (B) 113, Trattamento dell edema dovuto alla stenosi/trombosi dell out-flow centrale. Il trattamento elettivo dell ipertensione venosa centrale è costituito dalla angioplastica percutanea (PTA) della zona stenotica (A), corredata dal posizionamento di stent, se la stenosi è elastica o ricorrente 115,116 entro 3 mesi (B). I risultati del trattamento sono evidenti già durante le 24 ore dopo ila manovra correttiva, con remissione dell edema e normalizzazione del volume dell arto. Purtroppo, la re-stenosi è un fenomeno frequente, che deve essere di volta in volta trattata. L alternativa alla PTA è rappresentata dalla chiusura dell AV e la rivalutazione del paziente per la costruzione di un altro AV in una zona diversa (A). Infatti, la correzione chirurgica delle stenosi centrali risulta poco consigliabile, dato l alto rischio operatorio che comporta per il pz uremico e gli insufficienti risultati ottenuti Insufficiente maturazione della FAV Si definisce insufficiente maturazione dell AV la complicanza per cui pur funzionando dal punto di vista tecnico,l AV non raggiunge flussi soddisfacenti per una dialisi adeguata. Tale complicanza si verifica con maggior frequenza nelle FAV, soprattutto distali, in quanto vengono utilizzati vasi più piccoli ed a portata minore e nei pazienti con patologie calcifiche a 17

18 carico dell arteria (nefrocalcinosi uremica, diabete) o della vena (fibrosclerosi) preesistenti al confezionamento della FAV 120,121 Se l indicazione è stata correttamente posta con l aiuto del mapping preoperatorio 122, una FAV radiocefalica si sviluppa in 4-6 settimane con le caratteristiche di maturazione della gia ricordata regola del 6.Il periodo di maturazione può variare però notevolmente da pz a pz e ill flusso dell AV puo non raggiungere valori utili per una dialisi adeguata. Se dopo 6 settimane la FAV non ha presentato una sufficiente maturazione, è consigliabile approfondirne la causa del mancato sviluppo con le indagini strumentali e porre in atto le adeguate misure correttive (B ): 123 infatti, un flusso inadeguato dell AV determina uno stato di sottodialisi,con la conseguenza di un incrementata morbilità e mortalità. 124 Segni di una insufficiente maturazione possono essere: Flusso basso della FAV Ricircolo superiore al 15% Resistenza venosa fuori dal trattamento dialitico superiore a 50 mmhg ed intradialitica superiore ai 100 mmhg con un flusso di pompa a 200 ml/min Frequente insorgenza di pressione negativa sul versante arterioso durante la dialisi. Le cause dell insufficiente maturazione possono essere molteplici: 125,126 tra le più frequenti Un cattivo stato del letto venoso periferico Una caduta di flusso nella vena efferente principale attraverso collaterali venose ipertrofiche, in assenza di vere e proprie stenosi Un insufficiente portata dell arteria, utilizzata per la costruzione dell AV, sia per ragioni di calibro (calibro esiguo, anomalie anatomiche) o difetti tecnici, sia per patologie associate locali o sistemiche L indice di resistenza arterioso appare un importante elemento predittivo della trombosi precoce di una FAV primaria 127 L inesperienza del chirurgo: l effettuazione dell AV da parte di un chirurgo non dedicato comporta un insuccesso con un tasso 3 volte superiore 128,129 L esame ultrasonografico 130 e la fistolografia identificano la natura e la sede arteriosa o venosa della eventuale lesione, che potratto essere riparate chirurgicamente o con le manovre endovascolari. (B) In genere l insufficiente maturazione dellì AV dipende dall calibro troppo esiguo dell arteria o da una sua patologia; alcuni autori, in casi selezionati, ne propongono la correzione con PTA La costruzione di un nuovo accesso più a monte, che impieghi arterie di calibro maggiore, come la brachiale è più spesso risolutivo per ottenere una FAV a portata adeguata112. In particolare nel bambino, nel pz diabetico, o con vasculiti periferiche,, è utile praticare direttamente come accesso primario una FAV prossimale 131. In qualche caso, se non esistono stenosi prossimali nel circolo venoso, il flusso della FAV può essere potenziato dalla legatura selettiva delle diramazioni venose 132,133, convogliandolo in un unico tronco venoso (C) Nelle fistole difficili da pungere, può essere utile un intervento di superficializzazione delle vene arterializzate, con mobilizzazione nei piani superficiali (B) Stenosi La stenosi dell AV si verifica soprattutto a carico del letto venoso ed espone al rischio di trombosi 135,136, mentre e molto piu rara a livello dell in-flow arterioso. Nelle FAV native, la 18

19 diagnosi di una stenosi significativa dal punto di vista funzionale può essere precocemente attuata con la misura del ricircolo , mentre tale sintomo è meno accentuato e soprattutto tardivo nelle FAVP. La riduzione del flusso all interno dell AV è una costante, ma, contrariamente alle FAV native, la presenza di stenosi negli FAVP determina un incremento dell ampiezza del polso. Elevate pressioni venose e pressioni negative sul versante arterioso durante la dialisi sono altri segni di stenosi, da indagare con successive indagini strumentali Stenosi nelle FAV native Nelle FAV, la stenosi si verifica con la massima frequenza a livello dell anastomosi 143, o nel tratto di vena subito a valle della FAV. La riduzione del thrill e della portata sono sintomi che si accompagnano alla stenosi della FAV 144. Nell insorgenza precoce della stenosi le cause vanno frequentemente ricercate in difetti tecnici nella confezione dell anastomosi. Le stenosi post-anastomotiche e quelle che insorgono lungo il decorso della vena arterializzata sono al contrario spesso tardive e dovute al microtrauma degli aghi da dialisi, alla guarigione in cicatrice del punto di penetrazione nella vena, all eccessiva rimozione dell avventizia nei vasi impiegati per l anastomosi o allo sviluppo di una iperplasia miointimale. Una stenosi significativa dal punto di vista emodinamico e clinico richiede un tempestivo intervento correttivo (B) 145, che prolunga la durata della FAV e previene la trombosi (B) 146 Nelle stenosi precoci delle FAV è consigliabile la confezione di una nuova anastomosi più a monte, mentre nel caso di stenosi tardive con riduzione del lume oltre il 50%, diminuzione del flusso e dialisi inadeguata è preferibile tentare una PTA 147,148, prima di pensare ad un reintervento chirurgico (B).L intervento chirurgico trova indicazione nelle stenosi tardive se la stenosi recidiva più di due volte in 3 mesi o se la PTA non appare risolutiva per la sede o l eccessiva lunghezza della stenosi (B). Il tipo di tecnica: scelta fra un angioplastica chirurgica piuttosto che un bridge o la confezione di una FAV più a monte è affidata all esperienza del chirurgo Stenosi nelle FAV protesiche. Negli accessi protesici, la stenosi è molto più frequente, rispetto alle FAV native 149, e si localizza prevalentemente a livello dell anstomosi venosa o 2/3 cm al di sopra di essa 150,151 ed è dovuta allo sviluppo dell iperplasia miointimale. L eziologia chiamata in causa per la stenosi della FAVP è multifattoriale 152,153, comprendendo la scarsa compliance tra protesi e letto venoso del pz, lo stress emodinamico con la formazione di vortici, il rilasciamento di fattori di crescita derivati dalle piastrine e processi di risposta mioproliferativa. Altre localizzazioni delle stenosi, spesso multiple possono essere visibili lungo il decorso della protesi e riconoscono come causa eziologica i processi di reazione e riparazione in cicatrice, che avvengono dopo l estrazione degli aghi. Contrariamente alle FAV native in quelle protesiche la stenosi può essere presente con un rinforzo del thrill e dell ampiezza del polso. 154,155 Più rara la localizzazione della stenosi a livello dell anastomosi arteriosa, che è frequentemente dovuta all evoluzione di un processo aterosclerotico. Il risultato è in tutti i casi la riduzione del flusso, con effetti diversi a seconda della localizzazione della stenosi. La terapia delle stenosi delle FAVP può in prima istanza essere attuata con PTA, specie nell ottica della prevenzione di una trombosi , ma soprattutto nei casi di ristenosi a livello dell outflow venoso è più risolutivo un bridge posizionato chirurgicamente che salti la stenosi 160. L intervento chirurgico correttivo della stenosi dovrebbe restituire alla FAV nativa o alla FAVP un flusso adeguato per la dialisi (B). 6.5 Trombosi La trombosi rappresenta il risultato finale di una sindrome a basso flusso, dovuta in oltre l 85% dei casi alla presenza di una stenosi, e costituisce la prima causa di perdita 19

20 dell accesso nel breve, ma soprattutto nel lungo termine, sia per le FAV native che protesiche, anche se. le FAV presentano un incidenza di trombosi notevolmente inferiore, rispetto a quelle protesiche La trombosi precoce (entro 30 giorni) riconosce tra le cause eziologiche in prevalenza errori della tecnica chirurgica, inadeguato run in, inadeguato run off ed una puntura troppo precoce, ma anche fattori connessi al pz, come uno stato di ipotensione permanente, aritmie, eccessiva disidratazione, stati trombofilici, funzione renale ancora soddisfacente con FG troppo elevato, dislipidemia, aterosclerosi, valori eccessivamente elevati di ematocrito, trattamenti e.v. precedenti che hanno determinato una fibrosi del letto venoso. Nel caso di trombosi ripetute soprattutto dell accesso primario, il pz deve essere riconsiderato nella sua globalità, allo scopo di eseguire esami ad un livello superiore di specificità, indagando per la presenza ad esempio di una funzione renale ancora sufficiente, di una trombofilia misconosciuta o per visualizzare lo stato dell outflow venoso nei vasi centrali. La trombosi tardiva rappresenta nella grande maggioranza dei casi l epigono di una stenosi misconosciuta, prevalentemente locata all outflow venoso. Oltre a questa tra le cause delle trombosi tardive vanno ricordate anche l eccessiva compressione dell accesso dopo l estrazione degli aghi (evitare gli apparecchi premifistola!), l inadeguata cura dell accesso e i microtraumi occupazionali.per il ripristino del flusso sono talora utili terapie farmaco meccaniche per la lisi del trombo, anche se la trombectomia chirurgica presenta un ruolo di elezione (A) 165,166. E importante che, qualsiasi sia la procedura adottata, si ottenga il ristabilimento del flusso nell 85% almeno dei casi trattati (A) La trombectomia va eseguita appena possibile (A), ma può aver successo anche dopo qualche giorno dalla trombosi dell AV (B), anche se i risultati appaiono inferiori. L accesso vascolare può essere usato immediatamente per l emodialisi nella quasi totalità dei casi. Subito dopo la restaurazione del flusso, è essenziale praticare indagini strumentali, (utile fra tutte la fistolografia) accertare la causa della trombosi e completare eventualmente l intervento, pena la comparsa di una recidiva trombotica (A) Trombosi delle FAV native La percentuale di insuccesso precoce (entro 2 mesi) di una FAV nativa varia notevolmente da centro a centro in un range dal 20 al 50%, comprendendo in questi valori anche i difetti di maturazione 167 successivamente, è attesa una incidenza inferiore a 0.25 episodi trombotici per paziente per anno di funzione (B). Il trattamento della trombosi in una FAV puo variare notevolmente a seconda della causa che l ha determinata da una semplice trombectomia, nel sospetto di un episodio ipotensivo, al rifacimento dell anastomosi o ad altre soluzioni, da programmare dopo la rivalutazione clinico- strumentale Trombosi delle FAV protesiche L insuccesso precoce (entro 1 mese) di una FAVP inserita come accesso primario varia dal 5 al 15%, a seconda della sede. L insuccesso precoce è frequentemente dovuto a problemi tecnici, ma anche all età del paziente, alle comorbidità, allo stato dei vasi, al numero dei precedenti AV o ad una puntura prematura. 168 La frequenza di trombosi tardive nelle FAVP è assai superiore rispetto a quello evidenziato nelle FAV e varia da 0.5 a 2 episodi/ per protesi /per anno 169 Il monitoraggio della FAVP 20