UN POLITRAUMA GESTITO IN ANESTESIA LOCOREGIONALE CASO

Transcript

1 UN POLITRAUMA GESTITO IN ANESTESIA LOCOREGIONALE CASO Una donna di 37 anni, BMI 20, viene trasferita presso il reparto della Clinica Ortopedica dalla Clinica Chirurgica III dell Azienda Ospedaliera Università di Padova, per la gestione delle lesioni scheletriche conseguenti ad un politrauma della strada. La paziente era stata ricoverata dopo un incidente moto-auto; all arrivo dei soccorsi era vigile (GCS 15), ma non ricordava l accaduto, era emodinamicamente stabile con un acuto dolore interscapolare. Gli accertamenti eseguiti in Pronto Soccorso dimostravano valori emocoagulativi nella norma, l ecografia FAST escludeva la presenza di versamenti liberi in cavità peritoneale e la TAC cerebri era nei limiti di norma. La TAC della colonna segnalava frattura dei corpi vertebrali di D4 e D5 con minima frattura delle faccette articolari corrispondenti a sinistra, frattura della porzione anteriore del piatto superiore di D8 e D10, senza riduzione in altezza dei metameri interessati e con conservazione del muro posteriore. La TAC Torace-Addome con mdc evidenziava fratture composte degli archi costali II-IV VI-VII a destra, fratture scomposte degli archi posteriori della I e II costa di sinistra, focolai contusivi polmonari e pneumotorace, prevalentemente a destra. Presenza di segni di contusione splenica. Viene posizionato un drenaggio toracico a destra. Le radiografie scheletriche mostravano una frattura del grande trocantere femorale destro, frattura scomposta diafisaria del terzo medio di radio ed ulna sinistre e frattura del capitello radiale sinistro. La consulenza neurochirurgica non poneva indicazioni chirurgiche per le fratture vertebrali, ma prescriveva l uso di un busto tipo Camp dorso - lombare con spallacci, il mantenimento del clinostatismo, la riduzione degli spostamenti e una rivalutazione a distanza di tempo. La paziente giunge presso la Sala Operatoria Ortopedica in IV giornata, in buone condizioni generali, apiretica, con il drenaggio toracico dx a caduta con valvola di Heimlich. In presala si procede alla monitorizzazione standard con ECG, pressione arteriosa non invasiva e saturazione d ossigeno. La strategia anestesiologica prevede due tempi: prima un blocco del plesso brachiale a sinistra per la riduzione e osteosintesi delle fratture di ulna e radio e in seguito, per poter mantenere la paziente in posizione supina, per via anteriore i quattro blocchi singoli dei nervi del plesso lombare e sacrale che innervano l arto inferiore destro. Per diminuire lo stress perioperatorio si prevede inoltre l analgosedazione della paziente. Dopo il monitoraggio standard non invasivo si somministrano 2mg di Midazolam, 100μg di Fentanile e la profilassi antibiotica con 400mg di Ciprofloxacina e si inizia l esplorazione ecografica della sede anatomica del plesso brachiale con una sonda lineare(sonosite S-Nerve, 38mm, 6-12 MHz). Con la dual-guidance, la sonda in sagittale Figura 1a - plesso brachiale in sede infraclaveare: muscolo gran pettorale (GP), piccolo pettorale (PP), arteria ascellare (AA), vena succlavia (VS), corda laterale (CL), corda posteriore (CP) e corda mediale (CM) del plesso brachiale, il cerchiaggio segna la distribuzione ideale dell anestetico locale. ed un approccio in plane da craniale a caudale, si procede ad un blocco infraclaveare single shot con ago stimolabile (Pajunk Nanoline 22Gx 50mm) ottenendo una risposta del nervo radiale a 0,6mA, e si iniettano 20ml di Ropivacaina 0,5% nella

2 sede della corda posteriore (h 7 rispetto all arteria ascellare) con distribuzione dell anestetico locale a ferro di cavallo attorno all arteria ascellare (Fig. 1a,b). Figura 1b Blocco infraclaveare con sonda in sagittale e funzione MB-enhanced, ago in plane (frecce arancioni) con la punta in sede della corda posteriore, posizione h7 rispetto all arteria ascellare (AA) con iniziale distribuzione dell anestetico locale (LA) sotto l arteria. Per un maggior comfort intraoperatorio e su richiesta della paziente, si procede a sedazione con Propofol a 2 mg/kg/h, mantenendo il respiro spontaneo in aria arricchito con O 2 (2l/min) attraverso cannule nasali. Terminato il primo intervento, ca. 130 min dopo il blocco infraclaveare, si procede all anestesia locoregionale dell arto inferiore destro per permettere il trattamento chirurgico della frattura del gran trocantere. Figura 2 Sonda trasversale all altezza della spina iliaca antero superiore, ago in plane da laterale verso mediale (freccia arancione), diretto verso la sede del nervo femorocutaneo laterale (cerchiaggio giallo), superficiale rispetto il muscolo sartorio (MS), delimitato dalla fascia iliaca (FI), tessuto connettivo (TC) tra la fascia iliaca e la fascia lata (FL). Si eseguono blocchi single-shot del nervo femorocutaneo laterale (fig 2 ), nervo femorale (fig.3 a,b) e nervo otturatorio (fig. 4a,b) con approccio per via anteriore usando la sonda lineare (38mm, 6-12mHz) e tecnica in plane con un ago stimolabile (22G x 50mm). Per il blocco del nervo sciatico viene usata la sonda convessa (2-6mHz) con approccio out of plane (fig.5) e ago stimolabile (Pajunk Nanoline, 21Gx 100mm). La tecnica out of plane in questa sede richiede che si entri con l ago molto vicino alla sonda per poter seguire sin dall inizio la traiettoria della punta dell ago fino al suo arrivo in vicinanza del nervo sciatico. Viene considerata la risposta neuromuscolare adeguata per i nervi motori (nervo femorale, otturatorio e sciatico) e si utilizza un totale di 40ml di Ropivacaina 0,5% + Mepivacaina 1%. La procedura chirurgica di riduzione con tirante viene portata a termine continuando l analgosedazione con Propofol e boli di Fentanile (complessivamente 150μg).

3 Figura 3a Nervo femorale (NF), lateralmente all arteria femorale (AF), superficiale rispetto il muscolo iliaco (MI), delimitato dalla fascia iliaca (FI), più superficiale si evidenzia la fascia lata (FL). Figura 3b Ago in plane da laterale verso mediale con la punta sotto il nervo femorale (NF), si segnala l involucro che forma la fascia iliaca (FI) intorno al nervo. Figura 4a Localizzazione intrafasciale del nervo otturatorio (cerchi gialli) con il ramo anteriore tra il muscolo adduttore lungo (AL) e adduttore breve (AB) e il ramo posteriore tra l adduttore breve (AB) ed il gran adduttore (GA), più lateralmente si trova il muscolo pettineo (PN). Figura 4b Ago in plane (frecce arancioni), già posizionato l anestetico locale (LA) in sede del ramo anteriore del nervo otturatorio, la punta dell ago si trova in sede del ramo posteriore, muscolo pettineo (PN), adduttore lungo (AL), adduttore breve (AB). Figura 5 Nervo sciatico (NS) per via anteriore con ago out of plane che entra molto vicino alla sonda convessa, anestetico locale (LA) depositato intorno al nervo, ombra acustica del femore (F) e pulsazione dell arteria femorale (AF).

4 Prima della sospensione del Propofol si somministrano Paracetamolo 1g e Ketoprofene 100mg. Il trattamento antalgico post-operatorio prevede l infusione continua tramite elastomero endovenoso a 2ml/h per 48h di Tramadolo 400mg, Ketoprofene 400mg e Droperidolo 2,5mg, in associazione a Paracetamolo 1g x 3/die per os. DISCUSSIONE Di fronte a questo caso, la scelta della strategia anestesiologica ha richiesto attenzione verso due condizioni: la presenza di fratture vertebrali, che imponevano di ridurre al minimo gli spostamenti della paziente, e la coesistenza di un trauma toracico con pneumotorace con drenato, che dissuadeva dal ricorrere a ventilazione a pressione positiva. Per quanto riguarda la prima istanza, le lesioni traumatiche della colonna vertebrale hanno indotto ad evitare un anestesia neurassiale o un blocco dello psoas compartment, poiché, pur garantendo una completa anestesia dell arto inferiore, avrebbero richiesto il posizionamento sul fianco della paziente. E stato preferito un approccio per via anteriore, con le medesime caratteristiche in termini di estensione ed efficacia anestesiologica. L associazione fra blocco del nervo femorale e nervo femorocutaneo laterale con quello del nervo sciatico e del nervo otturatorio garantisce infatti l anestesia completa del territorio della coscia, compresa la superficie laterale più prossimale, della gamba e del piede; il coinvolgimento di tutto l arto inferiore riduce il discomfort intraoperatorio della paziente, favorisce il rilassamento muscolare e riduce la necessità di analgosedazione. La guida ecografica costituisce un eccellente aiuto nella localizzazione delle strutture nervose, riducendo il rischio di lesioni alle strutture vicine, vascolari e ai nervi stessi. Consente inoltre il blocco di nervi difficilmente individuabili con le tecniche topografiche o con l elettrostimolazione. In particolare il nervo femorocutaneo laterale ha una variabilità anatomica importante ed è difficilmente localizzabile con l ENS in quanto nervo sensitivo. La possibilità di localizzare i nervi senza l aiuto della elettroneurostimolazione o di poter tenere la stimolazione a livelli bassi (0,6mA) solo per confermare la corretta sede dell ago, rappresenta un grande vantaggio nel paziente fratturato o traumatizzato con una notevole riduzione del dolore procedurale. Il blocco del plesso brachiale a livello infraclaveare garantisce un ottima anestesia ed analgesia per la chirurgia della porzione distale del braccio, dell avambraccio e della mano e presenta rare complicanze. Il rischio di una paresi emidiaframmatica omolaterale per blocco del nervo frenico e lo pneumotorace costituirebbero teoricamente dei deterrenti nel nostro caso, ma rispetto ai blocchi sovraclaveari presenta una minore incidenza di coinvolgimento del nervo frenico, a meno che non vengano utilizzati grandi volumi di anestetico locale e si abbia una diffusione craniale del farmaco. Inoltre la scelta di un approccio molto laterale al plesso brachiale riduce nettamente il rischio di puntura pleurica e pneumotorace. Un alternativa valida in termini di efficacia sarebbe stato un blocco per via ascellare, che è stato scartato in quanto richiede una mobilizzazione del braccio con maggior dolore e fastidio correlato alla procedura. Il blocco infraclaveare del plesso brachiale non costituisce uno degli approcci più diffusi per l anestesia dell arto superiore, nonostante il miglior profilo di sicurezza garantito dalla dual guidance, ma è preferito nel nostro caso proprio per il minor rischio di coinvolgimento del nervo frenico rispetto all approccio sovraclaveare: uno degli obiettivi era non alterare la funzione respiratoria, in modo da non dover ricorrere ad alcun presidio di ventilazione a pressione positiva. La tecnica ecoguidata consente di seguire in ogni fase la procedura, in modo da individuare con precisione le strutture del plesso brachiale, l arteria ascellare e la pleura e l avanzamento dell ago. In sede infraclaveare il target si trova a ca. 3-4 cm di profondità e per la vicinanza della clavicola non è possibile allontarnarsi con il punto di entrata dell ago 1-2 cm dal bordo laterale dalla sonda in direzione craniale. Questo determina spesso una angolazione dell ago che lo rende difficilmente visibile. La funzione Multi- Beam enhancement, presente sui modelli Sonosite, permette di vedere ugualmente bene l ago con angolazioni altrimenti sfavorevoli per la visibilità, ossia minore di 60 (angolo tra ago e fascio di ultrasuoni).

5 L orientamento prevalente del fascio ultrasonoro nella direzione ortogonale dell ago permette di captare meglio le onda riflesse dell ago mantenendo inalterata l elevata qualità dell immagine anatomica. L esecuzione di un tale numero di blocchi loco-regionali su di uno stesso paziente potrebbe far sorgere dei timori riguardo la tossicità da anestetici locali. La possibilità di studiare la distribuzione del farmaco (spread), garantita dall ecoguida, ha portato negli anni ad una progressiva riduzione delle dosi e dei volumi di anestetico locale, con una riduzione delle complicanze sia locali che sistemiche rispetto al passato, garantendo un maggior margine di sicurezza nell uso dell anestesia regionale. Abbiamo deciso di eseguire a distanza di tempo il blocco per l arto inferiore rispetto al blocco infraclaveare per evitare un accumulo e per ottenere una riduzione della dose di farmaco a livello sistemico, mediata sia dalla redistribuzione che dal metabolismo della molecola. L aggiunta di mepivacaina 1% alla ropivacaina aveva semplicemente la funzione di accelerare l onset dell anestesia a livello dell arto inferiore, visto che la paziente era già in sala operatoria. La scelta della terapia antalgica postoperatoria per via endovenosa, rispetto al posizionamento di cateteri perinervosi attraverso i quali infondere anestetico locale in continuo, si è basata su due considerazioni: la paziente presentava più aree sede di trauma, quindi un approccio sistemico avrebbe certamente giovato alla qualità del periodo postoperatorio; inoltre, il posizionamento di più cateteri perinervosi nelle sedi operate avrebbe nuovamente posto il problema della tossicità da accumulo di anestetico locale. In conclusione, la strategia anestesiologica scelta ha consentito di condurre l intero intervento con ottimo controllo antalgico, senza interferenza con le vie aeree o ventilazione a pressione positiva e senza dover cambiare la posizione della paziente. Questo, a sua volta, ha consentito di evitare il ricovero in terapia intensiva post-operatoria, con un migliore comfort per la paziente ed una riduzione dei costi di gestione. Bibliografia 1) Mian A, Chaudry I, Huang R et al. Brachial Plexus Anesthesia: A Review of the Relevant Anatomy, Complications, and Anatomical Variations, Clinical Anatomy 00: (2013) 2) Enneking FK, Chan V, Greger J, Hadzic A, Lang SA, Horlocker TT. Lower-extremity peripheral nerve blockade: essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med 2005;30:4 35 3) Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept, RAPM 2004, 29 (6) : ) Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local anesthetic systemic toxicity following peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med Jul-Aug;38(4):289-97