Direzione Generale. Gruppo di Coordinamento Aziendale Rischio Clinico. Sommario

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1 Pag.1 di 12 Sommario 1 Abbreviazioni utilizzate Introduzione Introduzione al clinical risk management Il sistema aziendale di Risk Management Modello organizzativo Comitato per la Qualità e il Risk Management (CQRM) per il Risk Management (GCA-RM) La rete dei referenti aziendale per il Risk Management La rete dei facilitatori L Incident Reporting System Il ruolo del gruppo di coordinamento aziendale nel sistema di incident reporting Strumenti di analisi degli eventi segnalati Processo di analisi degli eventi segnalati Conseguenze della segnalazione e feed-back a chi segnala Integrazione con l URP Il paziente Campagne di comunicazione Fasi del Progetto di incident reporting Matrice delle responsabilità Condivisione protocollo... 12

2 Pag.2 di 12 1 Abbreviazioni utilizzate ASL Azienda Sanitaria Locale CQRM Comitato per la Qualità e il Risk Management DG DIP.TO Dipartimento DS Direzione Sanitaria FMEA Failure Mode and Effect Analysis FMECA Failure Mode and Critical Effect Analysis GCA-RM Risk Management PCS Pianificazione e Controllo Strategico P.O. Presidio Ospedaliero PSN Piano Sanitario Nazionale QRM RCA Root Cause Analysis RM Risk Management SC Struttura Complessa SC PCS QRM Struttura Complessa Pianificazione e Controllo Strategico SSN Servizio Sanitario Nazionale SSD Struttura Semplice Dipartimentale URP Ufficio Relazioni con il Pubblico UUOO Unità Operative

3 Pag.3 di 12 2 Introduzione Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) pone la gestione del rischio clinico a salvaguardia e tutela della sicurezza dei pazienti e del personale tra gli elementi determinanti per il successo del Governo Clinico (o Clinical Governance). Esso viene definito quale strumento per il miglioramento della qualità delle cure per i pazienti e per lo sviluppo delle capacità complessive e dei capitali del SSN. Tale approccio ha lo scopo di mantenere standard elevati e migliorare le performance professionali del personale, favorendo lo sviluppo dell eccellenza clinica e rappresenta lo sviluppo di riflessioni sul tema della qualità sul quale da anni molte organizzazioni stanno lavorando, tra cui l Organizzazione Mondiale della Sanità (cfr. PSN , Cap. 4.4). Più in dettaglio, nella sezione dedicata al tema de: Il rischio clinico e la sicurezza dei pazienti si evidenzia il fatto che sulla gestione del rischio clinico esistono iniziative regionali da valorizzare e generalizzare che assumono come obiettivo quello di coniugare il tradizionale punto di vista assicurativo, tipico della responsabilità dei professionisti, a quello più generale della sicurezza del paziente che attiene ai livelli di qualità del sistema dei servizi e che ha pertanto un impatto diretto sulle capacità di offerta dei livelli di assistenza. Nel PSN il rischio clinico è definito come la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate, durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte 1. Una gestione efficace del rischio clinico presuppone che tutto il personale sia consapevole del problema, che sia incoraggiata la segnalazione degli eventi e che si presti attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti. Le strategie di gestione del rischio clinico devono utilizzare un approccio pro-attivo, reattivo, multi-disciplinare, di sistema, e devono prevedere attività di formazione e monitoraggio degli eventi avversi. La formazione, che deve prevedere un livello nazionale, regionale ed aziendale, deve consentire a tutti gli operatori di acquisire la consapevolezza del problema del rischio clinico, per favorire la cultura della sicurezza che considera l errore come fonte di apprendimento e come fenomeno organizzativo, evitando la colpevolizzazione del singolo. Le attività di monitoraggio devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. La sorveglianza degli eventi sentinella eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario 2 costituisce un importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti. Per questa ragione il Ministero della Salute ha elaborato un protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, con l obiettivo di fornire alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione di tali eventi sul territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza. La funzione di Risk Management in sanità rappresenta l insieme di varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente. 1 Piano Sanitario Nazionale 2006/ Ministero della Salute Osservatorio Nazionale sugli eventi sentinella. Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella. Marzo 2008

4 Pag.4 di Introduzione al clinical risk management Il clinical risk management, perché sia efficace, deve interessare tutte le aree in cui l errore si può manifestare durante il processo clinico assistenziale del paziente: solo una gestione integrata del rischio può portare a cambiamenti nella pratica clinica, promuovere la crescita di una cultura della salute più attenta e vicina al paziente ed agli operatori, contribuire indirettamente ad una diminuzione dei costi delle prestazioni ed, infine, favorire la destinazione di risorse su interventi tesi a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie sicure, efficaci ed efficienti. 3 Il sistema aziendale di Risk Management Nella ASL di Cagliari, la gestione del rischio clinico si inserisce nella più ampia funzione aziendale del risk management, finalizzata ad identificare i rischi, i quasi eventi ( near miss ) e gli eventi avversi del sistema di erogazione dei servizi sanitari e a costruire i relativi sistemi di governo. In particolare, l azione dell Azienda è rivolta, in questa prima fase, ai rischi per i pazienti direttamente o indirettamente collegati all attività assistenziale e clinica (rischio clinico). L area Risk Management inserita all interno della struttura complessa Pianificazione e Controllo Strategico implementa le politiche di gestione del rischio clinico, volte sia alla prevenzione degli errori evitabili che al contenimento dei loro possibili effetti dannosi, quindi di tutte le politiche volte alla garanzia di sicurezza dei pazienti (safety). Le attività descritte nel presente documento sono pertanto riferite al rischio clinico puro. 3.1 Modello organizzativo Nell ambito delle attività legate al risk management, l Azienda di Cagliari si avvale di diversi organi aziendali dedicati che intervengono ai vari livelli, rappresentati nella figura 1. Il modello è stato definito con la delibera n del 12 dicembre 2008 a cui si rimanda per ulteriori informazioni sull articolazione organizzativa. Direzione Generale SC PCS QRM Direzione Sanitaria di Presidio Ospedaliero Direzione di Area Territoriale Comitato per la Qualità e il Risk Management GCA RM Dipartimenti Farmaco Referenti Q e RM Comitato per la valutazione dei sinistri Prevenzione Unità Operative Servizi Salute Mentale Acquisti Servizi Sanitari Facilitatori Q e RM Figura 1. Modello organizzativo relativo agli organi aziendali coinvolti nel Risk Management

5 Pag.5 di Comitato per la Qualità e il Risk Management (CQRM) Il Comitato per la Qualità e il Risk Management (CQRM) ha funzioni di indirizzo per la costituzione di un modello per il miglioramento continuo della qualità dell assistenza e della gestione del rischio clinico. All interno del Comitato possono essere costituiti gruppi di studio ad hoc. 3.3 per il Risk Management (GCA-RM) Il GCA-RM è un gruppo di lavoro nel quale confluiscono diverse professionalità e aree di specializzazione (medica, chirurgica, area critica, medicina legale, malattie infettive ecc.) che favoriscono una contaminazione culturale e professionale proficua nell ambito del risk management. Il ruolo e le funzioni del gruppo di coordinamento saranno esplicitate nei successivi paragrafi. Il GCA-RM si riunisce con cadenza mensile a seguito di convocazione del Risk Manager aziendale e ogniqualvolta quest ultimo lo ritiene opportuno. Dopo numerosi incontri del GCA-RM si è potuto constatare, nell affrontare diverse tematiche, la necessità di integrare il gruppo con le discipline di radiologia e farmacia. Nei lavori del GCA saranno, inoltre, coinvolti i pazienti attraverso l associazione del tribunale per i diritti del malato quando si affrontano tematiche nelle quali è utile il coinvolgimento del paziente. Si ritiene che il coinvolgimento del paziente passi attraverso l informazione e la conoscenza dei problemi. A ciò si deve aggiungere anche un percorso di partecipazione attraverso l ascolto concreto della voce dei pazienti. 3.4 La rete dei referenti aziendale per il Risk Management La Rete dei referenti è composta da un referente di Area della Dirigenza e da uno del Comparto per ogni Presidio Ospedaliero, per ogni Dipartimento (Farmaco, Salute Mentale, Dipendenze, Prevenzione, Distretti). Fa parte della rete dei referenti anche un componente dell URP. Si allega al presente documento l elenco aggiornato dei referenti) I referenti, in ogni presidio: svolgono il ruolo di facilitatori degli strumenti di audit che coinvolgono in modo trasversale più unità operative dello stesso presidio; hanno un importante funzione di raccordo tra gli organismi aziendali del rischio e la rete dei facilitatori del proprio presidio ai quali forniscono supervisione e supporto; partecipano, attraverso due componenti, al gruppo di coordinamento aziendale del rischio clinico; hanno un ruolo attivo nella creazione e nel mantenimento di una rete di consulenti e nella formazione per la promozione della sicurezza del paziente (safety); facilitano la condivisione di procedure e buone pratiche tra i diversi presidi aziendali.

6 Pag.6 di La rete dei facilitatori La rete dei facilitatori è costituita da un facilitatore per l area dirigenziale e uno per il comparto in ogni unità operativa. I facilitatori hanno le seguenti funzioni: introduzione e manutenzione dell incident reporting system; organizzazione e coordinamento degli audit clinici e l analisi degli eventi avversi, attraverso l applicazione di metodologie e tecniche per l identificazione degli errori; promozione e diffusione della cultura della sicurezza tra gli operatori; supervisione dal punto di vista operativo dei processi per la gestione dei rischi. I Direttori delle UUOO e dei Dipartimenti sono responsabili per il raggiungimento degli obiettivi relativi ai programmi di gestione del rischio clinico che realizzano attraverso le attività dei facilitatori. 3.6 L Incident Reporting System Lo strumento che l ASL di Cagliari ha deciso di adottare per la segnalazione dei quasi eventi e degli eventi avversi è una scheda di segnalazione che verrà sperimentata per un periodo di 3 mesi presso alcuni reparti dell Azienda in cui operano i componenti del GCA-RM. La scheda di segnalazione (allegata al presente documento) presenta le seguenti caratteristiche: è disponibile in formato elettronico presso il sito internet dell Azienda e in formato cartaceo nelle unità operative a cura dei facilitatori. La scelta di privilegiare il formato elettronico pur non escludendo la possibilità della forma cartacea è motivata dalla maggiore efficienza nella compilazione e nella lettura e raccolta dei dati in formato elettronico; attraverso la scheda può essere segnalato un quasi evento o un evento avverso accaduto durante l attività clinico assistenziale che non ha causato morte o gravi danni al paziente; sono da escludersi nella segnalazione gli eventi sentinella in quanto oggetto di specifico intervento secondo le prescrizioni ministeriali 3 ; la sua compilazione è spontanea e può avvenire a cura degli operatori sanitari e/o dei pazienti che si trovino coinvolti nell evento in qualità di diretti interessati o per situazioni a cui si è assistito direttamente o di cui è stato riferito (nella scheda sono specificate queste 3 situazioni). La spontaneità della compilazione è stata classificata da molti autori essenziale per un sistema di segnalazione di successo e le esperienze nazionali e internazionali tendenzialmente confermano questa affermazione. La scelta di estendere la possibilità della segnalazione anche ai pazienti è effettuata nella prospettiva di raccogliere un maggior numero di segnalazioni. Inoltre, i pazienti possono rivelarsi un importante fonte di informazione circa la manifestazione di nuovi effetti avversi connessi all assistenza medica che i sanitari non hanno potuto facilmente riscontrare; la compilazione è facoltativa in ogni sua parte, sono considerati obbligatori solo i campi riferiti all unità operativa in cui si è verificato l evento, indispensabile per poterlo analizzare. La scelta della compilazione facoltativa è supportata dalla prospettiva che in tali condizioni gli operatori sanitari si sentano più liberi e di conseguenza forniscano dati veritieri; sono presenti campi chiusi a cui è sufficiente apporre una crocetta e campi aperti la cui compilazione è libera. La fase sperimentale sarà utile anche per comprendere l efficacia di 3 Ministero della Salute - Marzo 2008

7 Pag.7 di 12 un sistema di segnalazione anonimo, infatti, nella prima fase non si ritiene necessaria l identificazione del segnalatore, al contrario è indispensabile l indicazione del Dipartimento e dell Unità Operativa, il profilo professionale del segnalatore ed il relativo ruolo nell evento segnalato, al fine di consentire un adeguata analisi dell evento. Come altre caratteristiche del sistema di incident reporting che si intende implementare anche l anonimato viene garantito per incoraggiare il personale sanitario a segnalare i quasi eventi e gli eventi avversi. Ancora, l anonimato riduce le preoccupazioni dei sanitari circa eventuali sanzioni, siano esse di tipo materiale o morale, nelle quali sarebbe più facile incorrere qualora la scheda di segnalazione fosse nominativa; il segnalatore può scegliere di consegnare la scheda compilata ad uno dei seguenti interlocutori: facilitatore o referente del Presidio, punto di raccolta dell unità operativa, URP, Direzione Sanitaria, Risk Manager. In una seconda fase, condizionata alla informatizzazione capillare di tutta l Azienda sarà possibile la compilazione e l invio on line delle schede di segnalazione. La sperimentazione avverrà dal 1 settembre al 31 dicembre 2009; al termine di tale periodo sarà effettuata una valutazione sia della scheda utilizzata sia del processo di segnalazione adottato, a cura del GCA-RM. 3.7 Il ruolo del gruppo di coordinamento aziendale nel sistema di incident reporting Il GCA-RM supporta la struttura aziendale di risk management nella definizione del Piano per la gestione del rischio clinico che viene proposto annualmente alla Direzione, al fine di identificare le azioni da implementare. In particolare, nell ambito del suddetto piano sono affrontate le seguenti tematiche: assessment delle aree di rischio: l identificazione delle aree di rischio avviene a seguito dell analisi delle segnalazioni di eventi e/o per aree individuate dalla letteratura, o ritenute rilevanti dal GCA; identificazione di ambiti di intervento in termini di priorità e fattibilità; identificazione di standard di riferimento; promozione di azioni correttive sia puntuali (in risposta ad eventi) sia attraverso la definizione di un Piano (miglioramento continuo della qualità e della sicurezza del paziente e degli operatori); monitoraggio del Piano e delle attività in corso. Il GCA-RM è parte della componente sanitaria e attraverso l integrazione con la rete dei referenti e dei facilitatori favorisce la diffusione della cultura della sicurezza per il paziente, facilitando la segnalazione dei quasi eventi e degli eventi avversi attraverso l introduzione di un sistema di segnalazione spontanea (Incident Reporting System) e l applicazione degli strumenti di analisi (Audit, Root Cause Analysis). Nel caso di un evento avverso grave la SC supporterà la Direzione nella costituzione di unità di crisi nella quale sarà coinvolta l area comunicazione per la gestione dei rapporti con i media. Il GCA-RM o alcuni dei suoi componenti possono essere coinvolti nell unità di crisi a seconda della tipologia di evento. Il GCA-RM formula risposte strutturate alle segnalazioni attraverso un report trimestrale relativo alle aree di segnalazione e agli interventi messi in campo. Questo report verrà diffuso durante le riunioni di Dipartimento o di SC/SSD e potrà essere messo a disposizione nel sito internet aziendale.

8 Pag.8 di Strumenti di analisi degli eventi segnalati Per la gestione del rischio clinico sono stati individuati diversi strumenti di analisi il cui utilizzo sarà in funzione dell evento segnalato e del relativo contesto. Per l individuazione dello strumento più idoneo è stata messa a punto una scheda di analisi degli eventi che si allega al presente documento. AUDIT CLINICO: è uno strumento multidisciplinare e multiprofessionale per lo sviluppo delle competenze professionali e della accountability e costituisce un importante strumento di formazione sul campo. Si tratta di una revisione strutturata tra pari che permette di verificare la capacità di fornire e mantenere cure sicure attraverso la valutazione dell attività clinica e dei risultati raggiunti e misurando le differenze riscontrate nella pratica assistenziale rispetto a standard esplicitamente definiti. Un progetto di audit clinico può essere di tipo retrospettivo o prospettico; l obiettivo è in ogni caso l identificazione delle criticità organizzative e le relative ipotesi di miglioramento. Questo processo si conclude con un alert report. FMEA-FMECA: è uno strumento per la prevenzione dei rischi consiste in una tecnica sistematica per identificare e prevenire problemi nei processi prima che essi insorgano. La FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) è un analisi di tipo qualitativo intesa a definire quello che potrebbe succedere (il modo di guasto/errore) se si verificasse un difetto, una omissione, un errore; la FMECA (Failure Mode and Critical Effect Analysis) aggiunge un percorso di tipo quantitativo orientato all assunzione di decisioni operative coerenti. Nell uso comune ormai quando si parla di FMEA si intende la FMECA. ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA): è uno strumento di analisi retrospettiva strutturata che ha lo scopo di identificare la causa di un evento e le azioni necessarie ad eliminarla. L obiettivo principale di questa metodologia è arrivare a comprendere in modo approfondito che cosa è successo e perché, cosa si può o deve fare per evitare che si ripeta. RASSEGNA DI MORTALITÀ E MORBILITÀ (M&M): si tratta della discussione di casi la cui gestione è particolarmente difficile e che hanno avuto un esito di mortalità o morbilità. Essa non comporta la stesura di un documento finale ma solo la registrazione dei partecipanti ed è da considerarsi come la discussione del caso preparata accuratamente da un collega che si fa carico di raccogliere le informazioni necessarie e la letteratura di riferimento; si configura come un iniziativa di formazione continua orizzontale e pragmatica, in cui il personale si confronta sugli aspetti clinici e gestionali dei casi in esame. La RCA consente un analisi delle cause degli eventi avversi e si adatta bene ai casi in cui è rilevante la componente organizzativa, è uno strumento però ancora complesso e poco utilizzato per la componente clinica. L audit viceversa è più vicino ai clinici in quanto già utilizzato per le discussioni professionali, risulta quindi di più facile diffusione, tuttavia per essere efficace, occorre che sia standardizzato nel metodo. Gli strumenti descritti consentono un analisi prospettica e una retrospettiva: in particolare la FMECA è uno strumento che viene utilizzato per presidiare alcuni processi che si ritengono critici prima che si verifichino eventi avversi. L Audit può essere utilizzato sia come strumento prospettico che retrospettivo, e la RCA è invece utilizzata a seguito del verificarsi di un evento. Nella prima fase di avvio del sistema si ritiene che ci si avvarrà degli strumenti dell Audit e della RCA in quanto utilizzabili in modo retrospettivo e quindi su eventi o quasi eventi già accaduti. Il GCA ha comunque già individuato degli strumenti prospettici (FMECA e Audit) che consentano l analisi anche di potenziali rischi su scenari futuri.

9 Pag.9 di Processo di analisi degli eventi segnalati A seconda della tipologia dell evento segnalato l analisi sarà effettuata nei diversi livelli: intervento a livello di Unità Operativa (Facilitatori); intervento a livello di Dipartimento (Facilitatori); intervento a livello di Presidio Ospedaliero (Referenti); intervento a livello (Risk Manager). Qualunque sia il livello di intervento a seguito della segnalazione, al gruppo di coordinamento sarà comunicata la modalità di intervento adottato al fine di consentire l aggiornamento continuo del data-base aziendale degli eventi avversi tenuto a cura della struttura aziendale di risk management Conseguenze della segnalazione e feed-back a chi segnala Al termine dell analisi effettuata con uno o più degli strumenti sopraindicati, sarà redatto un alert-report con indicazione delle cause che hanno generato l evento e l individuazione delle opportune azioni correttive nonché le barriere utili a limitare il ripetersi degli eventi. Al segnalatore dell evento (nel caso la segnalazione non sia stata anonima) sarà dato un feedback di avvenuto ricevimento della segnalazione. In ogni caso, sarà prodotto un report trimestrale a cura del GCA-RM sulle segnalazioni esaminate e sugli interventi posti in essere. Nel report verranno anche segnalate le good practices volte alla riduzione degli errori che emergono a seguito delle azioni migliorative, in modo da dare la giusta importanza alle azioni che hanno funzionato Integrazione con l URP È stato progettato un percorso di integrazione con l URP al fine di: garantire una risposta ai pazienti che possa dare conto anche di un percorso di miglioramento eventualmente intrapreso dall Azienda; utilizzare i reclami come segnalazioni che alimentano il sistema di incident reporting su cui effettuare l analisi. L integrazione avviene attraverso la partecipazione alla rete dei referenti di un componente dell URP, e con un percorso del reclamo che prevede la trasmissione dei casi, rilevanti sotto il profilo del rischio, al risk manager e un feedback da parte di quest ultimo all URP Il paziente Il GCA-RM individua nel Piano annuale le modalità per condividere il percorso che l Azienda intende intraprendere per la gestione del rischio clinico con le associazioni dei pazienti. Le Associazioni dei pazienti sono coinvolte negli incontri del gruppo di coordinamento aziendale quando si trattano tematiche per le quali è rilevante il loro coinvolgimento Campagne di comunicazione Il GCA-RM individua nel Piano annuale le campagne di comunicazione da implementare. La realizzazione di campagne incentrate su temi specifici assolve al duplice compito, da una parte di affrontare problemi circoscritti ma comunque significativi per il miglioramento della sicurezza, dall altra di essere un volano per la realizzazione del cambiamento culturale, presupposto fondamentale per la realizzazione degli obiettivi di lungo termine (ad esempio: il Progetto Clean Care; la Campagna Scheda Unica di Terapia).

10 Pag.10 di Fasi del Progetto di incident reporting Il progetto di introduzione del sistema di incident reporting si articola in 4 fasi: 1- progettazione del sistema di incident reporting individuazione e formazione delle unità operative e sperimentazione per 3 mesi; 2- analisi dei casi segnalati e individuazione degli strumenti correttivi; 3- analisi del sistema per una eventuale revisione al termine della sperimentazione; 4- verifica dell applicazione e dell efficacia e messa a regime del sistema. FASE 1 Progettazione e sperimentazione del sistema di incident reporting Il sistema di incident reporting progettato dal GCA con la definizione della scheda di segnalazione, il processo di segnalazione e l analisi dei casi, secondo la metodologia descritta nei paragrafi precedenti, dovrà essere sperimentato nelle seguenti UO: P.O. Marino (H specialistico ortopedico): U.O. Ortopedia; P.O. Businco (H specialistico oncologico): UU.OO. Ematologia e Ginecologia Oncologica; P.O. SS. Trinità (H generale): UU.OO. Anestesia e Rianimazione, Malattie infettive; P.O. Binaghi (H specialistico pneumologico): U.O. Pneumologia; P.O. San Giuseppe (H periferico): U.O. Medicina; Area Distretti: U.O. Poliambulatorio Viale Trieste. Le Unità Operative saranno adeguatamente formate sul contenuto della scheda di segnalazione in appositi incontri presso le loro sedi a cura del risk manager. FASE 2 Introduzione dello strumento Tutti i casi segnalati saranno analizzati a cura del risk manager, della rete dei referenti e dei facilitatori ai diversi livelli e con i diversi strumenti come descritto nei paragrafi precedenti. Per ogni evento sarà valutata l introduzione di correttivi e di possibili barriere che evitino il ripetersi degli stessi errori. FASE 3 Analisi del sistema per eventuale revisione al termine della sperimentazione Al termine dei 3 mesi di sperimentazione saranno valutate tutte le segnalazioni ricevute e sulla base delle informazioni ricevute si valuterà la possibilità di integrare/modificare la scheda e il processo di segnalazione. Ogni scheda ha in allegato una comunicazione nella quale viene chiesto al segnalatore di valutare il grado di comprensione della scheda e di indicare eventuali informazioni mancanti o qualsiasi altro suggerimento che possa essere utile a migliorare il sistema. FASE 4 Verifica dell'applicazione e dell efficacia del sistema Sarà effettuato mensilmente un monitoraggio sul grado di applicazione dello strumento nelle UO sperimentali a cura del risk manager. Al termine dei tre mesi di sperimentazione il GCA-RM curerà la redazione di un report per evidenziare i risultati della sperimentazione e gli interventi correttivi/migliorativi introdotti nel sistema. Si ritiene che un momento per la diffusione di questi report possa essere quello delle riunioni di dipartimento/aree in tutti i presidi dell Azienda. In questa fase viene verificata l applicazione e l efficacia del sistema al fine di estendere la sua applicazione in tutte le UO aziendali.

11 Pag.11 di 12 Matrice delle responsabilità Macro processo Attività DG/DS Comitato Qualità e RM SC PCSQRM GCA-RM Rete dei referenti Rete dei facilitatori Direzione di Presidio/Distretti Direttore di Dipartimento Direttore SC/SSD A. Pianificazione strategica B. Implementazione del Piano di Gestione del rischio C. Gestione Budget Risk Management D. Incident Reporting System A.1. Definizione obiettivi C C R R C C C C C e priorità del Piano di Gestione del rischio A.2. Proposta di una C I R C I I I I I bozza del Piano A.3. Redazione del Piano C I R C I I I I I A.4. Approvazione e R I C C I I I I I diffusione del Piano di Gestione del Rischio B.1. Realizzazione delle I I C C R R R R R azioni previste nel Piano B.2. Monitoraggio delle I I R R I I I I I attività implementate B.3. Valutazione delle I I R R I I I I I attività implementate e identificazione di eventuali misure correttive C.1. Definizione di C I R C C C C C C obiettivi da declinare nel budget delle SC C.2. Proposta e R I C C I I C R R negoziazione del budget D.1. Progettazione Incident Reporting System D.2. Implementazione dell Incident Reporting System D.3. Monitoraggio dell Incident Reporting System ed eventuale individuazione di misure correttive Legenda: R (responsabile); C (coinvolto); I (informato). I I R R C I I I I I I C C R R R R R I I R R R R C C C

12 Pag.12 di 12 Condivisione protocollo Redatto da Ruolo Firma Angelucci Emanuele Angotzi Lucia Argiolas Federico Atzei Francesco Cara Luciano Lai Alberto Masia Massimo Pelliciari Riccardo Pilloni Rita Pisano Francesca Ruda Anna Maria Secci Giovanni Vallese Maria Caterina Direttore del Dipartimento Oncologia Medica; Responsabile della Sicurezza Dirigente Medico di Direzione Sanitaria di P.O. Responsabile SSD Medicina legale Responsabile Divisione Ortopedia e microchirurgia ricostruttiva; Dirigente Medico specialista in Anestesia e Rianimazione Responsabile del Servizio Tecnico Coordinatore Infermieristico di P.O. periferico Risk Manager Dirigente Medico specialista in Malattie Infettive Dirigente Medico di Direzione Sanitaria di P.O. Responsabile del Technology Assessment Infermiera Area Nursing

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