STATO DI SALUTE IN AFRICA

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1 STATO DI SALUTE IN AFRICA

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13 Mortalità Neonatale Fonte: Danny Dorling, Worldmapper: The Human Anatomy of a Small Planet, PLoS Medicine, January 2007: Volume 4, Issue 1, e1

14 Viviamo in un mondo ineguale L effetto coppa di champagne La distribuzione delle ricchezze avviene in modo molto ineguale Le entrate delle 500 persone più ricche delle terra superano quelle di 416 milioni di poveri Per battere la povertà estrema basterebbero 300 miliardi di dollari. Meno del 2%delle entrate del 10% più ricco della popolazione mondiale!

15 Indicatori di Base Mortality Mozambique Italy United States Tasso Mortalità Infantile Tasso di mortalità sotto 5 aa N. morti annuali sotto i

16 Alimentazione Mozambique Italy United States Bimbi con basso peso alla nascita % Solo allattati (0-3 mesi) Allattati e nutriti con cibo complementare (6-9mesi) Ancora Allattati (20-23 mesi) Sottopeso - discreto e grave grave 9-0 Arresto di crescita - discreto e grave 36-2 Deperiti - discreto e grave 8-1 % di bimbi con supplemento Vit A % famiglie che consuma sale iodato

17 Le ragioni storiche Almeno 300 anni di schiavismo con più di 5 milioni di deportati (con una mortalità anche del 70% nelle navi negriere). Il colonialismo ed il saccheggio. La distruzione delle culture e delle tradizioni. La stesura di confini per esigenze di spartizione fra le grandi potenze.

18 La decolonizzzione Anni 60-70: processo di decolonizzazione. In alcuni paesi avviene pacificamente (Uganda), in altri a seguito di guerre (Kenya, Zimbabwe, Mozambico. ) Tunisia 1956 Ghana 1957.Namibia 1990 PROBLEMI APERTI: Assenza di quadri formati Strutturazione di sistemi burocratici, economici e socio-sanitari sanitari Diffusione di movimenti nazionalisti e socialisti (paesi non- allineati) Nuove teorie dello sviluppo sulla crescita socio-economica a lungo termine

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20 Sanità in Africa Sistemi sanitari estremamente deboli, con risorse molto scarse La maggior parte degli ospedali apparteneva alle congregazioni missionarie Rete di dispensari, centri di salute e maternità Non esiste una rete di medicina di base Situazioni igieniche ed abitative molto precarie Campagne vaccinali grazie all UNICEF

21 L Africa senza pace Attualmente ci sono ancora 18 Paesi con guerre civili, conflitti interetnici o guerriglie croniche in atto. Attualmente Africani sono rifugiati o sfollati nei loro Paesi. Tra i problemi maggiori ci sono quelli dei militari e dei guerriglieri disoccupati dopo i conflitti e quello dei bambini soldati. Ci sono persone che sono nate in guerra e che non sanno come si vive senza la guerra. Ci sono ancora di mine in attesa di un potenziale obbiettivo.

22 Guerra e mortalità infantile Dal secondo conflitto mondiale in poi, oltre il 90% dei caduti nelle guerre sono civili,, in metà dei casi bambini. Nell'ultimo decennio, l'impatto della guerra sui bambini è stato più brutale che mai: vittime di attacchi contro le scuole e di rapimenti per costringerli a combattere come soldati, per ridurli a schiavi sessuali o in condizioni di servitù. E nelle zone di conflitto la loro vulnerabilità è spesso accresciuta dal fatto che la violenza colpisce la loro naturale linea di difesa, i genitori. Uccisione o mutilazione di bambini: : almeno 1/3 delle vittime di residuati bellici sono bambini.

23 Guerra e mortalità infantile Arruolamento e utilizzo di bambini soldato: : nel 2002, l'arruolamento illegale di bambini veniva segnalato in 18 paesi in guerra; ; nel 2004 tale pratica veniva registrata in 43 paesi. Sfollamento forzato di popolazioni: : ai bambini che muoiono per i combattimenti se ne aggiungono molti altri che perdono la vita per malattie e malnutrizione,, effetto diretto delle condizioni disastrose in cui sono costrette a vivere le popolazioni colpite dalla guerra: nel 2006, 18,1 milioni di bambini sono stati costretti ad abbandonare le proprio comunità,, 5,8 milioni ridotti alla condizione di profughi e 8,8 milioni sfollati all'interno dei confini dei loro paesi.

24 Negli ultimi 20 anni: AFRICA mortalità infantile speranza di vita alla nascita esplosione pandemia di AIDS morbilità e mortalità per malattie infettive C è posto per l l Africa nel 21 secolo?

25 Di che cosa muoiono i bambini in Africa? Nel sud del mondo si muore soprattutto di: malaria tubercolosi diarrea morbillo infezioni respiratorie AIDS

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28 La Trappola della Povertà POVERTA CIBO ISTRUZIONE IGIENE MALATTIE

29 La trappola medica della povertà Nonostante le raccomandazioni: diminuisce la quota di PIL destinata alla spesa sanitaria (2-3 3 $/pro capite contro i 14$ raccomandati dal pacchetto degli interventi essenziali) dilaga la privatizzazione dilaga l uso indiscriminato di farmaci Le due tendenze che si diffondono sono: 1) User fees nei servizi pubblici 2) Out-of of-pocket expenses nei servizi privati Rappresentano la trappola medica della povertà

30 Inequality in Income and Health in the World Life Expectancy at birth GDP per capita

31 SPESA SANITARIA PRO-CAPITE in USD PAESI RICCHI PAESI POVERI Italia USA Etiopia Mozambico

32 Spesa sanitaria, livello di reddito e stato di salute Nazione Etiopia PIL pro capite ($) 100 DALE anni 33 Spesa totale 4 Spesa Privata 3 % della spesa privata sul totale 75 Italia Mozambico USA

33 Indicatori del livello di vita alimentazione (razione giornaliera di calorie, razione media di proteine animali) i) stato stato sanitario (mortalità infantile, n ospedali, n medici, accesso a medicinali, condizioni igieniche, accesso a fonti di acqua potabile, costo del servizio medico-sanitario) grado grado di istruzione : % alfabetizzazione, % alfabetizzazione femminile, tasso di scolarità (N studenti ogni abitanti), tasso di scolarità femminile, tasso di scolarità rurale stato stato della donna nella società (accesso all istruzione e all impiego) stato stato giudiziario Lo sviluppo umano e i diritti umani vanno di pari passo e si rinforzano l un l altro, al fine di assicurare il benessere e la dignità di tutte le persone accesso accesso alle tecnologie informatiche e di telecomunicazione (numero( telefono/radio/televisione per 100 o 1000 abitanti, numero provider sul territorio nazionale, numero reti televisive / quotidiani).

34 HDI Human Development Index Dal 1990 UNDP produce annualmente lo Human Development Report: analisi globale dello stadio di avanzamento dello sviluppo. Il Rapporto presenta lo Human Development Index, un indicatore composito creato ad hoc per definire il grado di sviluppo dei paesi, integrando 3 indicatori: PILPIL alfabetizzazione speranza di vita L HDI o, in italiano, ISU (Indice di sviluppo Umano) ha valori compresi tra 1 (Massimo) e 0.

35 L Indice di Sviluppo Umano over under 0.30 N/A

36 Macroeconomics and Health CIRCOLO VIZIOSO Incapacità di generare risorse Maggior prevalenza di malattie Scarsa risposta al bisogno di salute

37 I servizi non giungono ai poveri per 4 ragioni principali I non poveri fruiscono della maggior parte delle spese governative I finanziamenti non raggiungono le periferie Medici e infermieri assenti dai servizi I poveri chiedono poco (lack of demand)

38 Personale sanitario in Africa

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40 Inequities Diseguaglianze personale sanitario variazione di 100 volte di medici per milione di popolazione Italy Canada United Kingdom Denmark Thailand Sri Lanka Philippines Myanmar Bhutan Swaziland Benin Malawi Ethiopia Central African Republic Asia (10 to 70 per million) medici / milione di persone Africa (1 to 30 per million) Europe, N. America (150 to 940 per million) Source: WHO/HST/GSP/94.1 (1994)

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42 A livello macroeconomico, lo stato di salute sembra spiegare una parte importante delle differenze nei tassi di crescita economica. Infatti, nel periodo , la crescita economica dei paesi con tassi di mortalità infantile inferiori è stata più alta di quella dei paesi con una mortalità più elevata; le analisi statistiche disponibili mostrano che per ogni 10% di crescita nella speranza di vita alla nascita si registra un aumento della crescita economica annua di almeno lo 0,3-0,4% anche controllando per le variabili macroeconomiche standard.

43 Nei paesi con alti tassi di mortalità infantile e di quella dei bambini sotto in cinque anni le famiglie, per compensare le morti precoci cercano di avere molti figli nella speranza che qualcuno di essi sopravviva fino alla vecchiaia dei genitori. Tuttavia, l aumento del numero di figli riduce la capacità delle famiglie di investire nella salute e nell istruzione dei figli stessi.

44 La malattia ha effetti negativi anche sugli investimenti domestici e stranieri in attività produttive e su quelli in infrastrutture. Indipendentemente dalla produttività individuale, la malattia crea un alto turn over della forza lavoro ed ha effetti sui profitti delle imprese. Nei paesi poveri, infatti, l elevata prevalenza di malattie frena lo sviluppo di interi settori industriali come l agricoltura, il settore minerario, manifatturiero e turistico. Questi effetti negativi sull economia mettono i crisi anche la capacità dei governi nazionali di rispondere al bisogno di assistenza sanitaria; l effetto combinato delle minori capacità di generare risorse da destinare al settore sanitario attraverso la fiscalità generale, causate dalla diminuzione dell attività economica, e dell aumento della domanda di assistenza e quindi di risorse causate dal peggioramento dello stato di salute, generano un deficit di bilancio che, a sua volta, rischia di avere ulteriori effetti negativi sull economia.

45 Infine nei paesi poveri i segmenti della popolazione più poveri raramente sono assicurati contro la malattia e, quindi, quando incorrono in malattie gravi sono costretti a vendere i propri, già scarsi, fattori produttivi come, ad esempio, l attrezzatura agricola e il bestiame o ad ipotecare i terreni per sopravvivere alla perdita di reddito dovuta alla malattia e per pagare l assistenza sanitaria: da questa situazione di miseria spesso non escono più.

46 Paesi Meno Sviluppati (296$) Paesi a Basso Reddito (538$) Paesi a Reddito Medio-Basso (1200$) Speranza di vita alla nascita Mortalità Infantile Mortalità < 5 anni Paesi a Reddito Medio-Alto (4900$) Paesi a Reddito Alto (25700$) CMH

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48 Malnutrizione Ogni anno malattie e malnutrizione uccidono quasi 10 milioni di bambini di età inferiore a 5 anni, e in metà dei casi i decessi si concentrano nelle prime settimane di vita. In alcuni paesi dell'africa subsahariana,, la mortalità infantile è talmente elevata che un quinto dei bambini muoiono prima di compiere cinque anni: un tasso cinquanta volte superiore a quello che si registra in Italia! Molti, fra i bambini che sopravvivono alle malattie, crescono con ritardi fisici o mentali, senza riuscire a sviluppare appieno le proprie potenzialità.

49 Malnutrizione Sette volte su dieci, cause della mortalità infantile sono malattie banali,, come la diarrea, o facilmente curabili, come il morbillo, la malaria o le infezioni dell'apparato respiratorio. In metà dei casi, gli effetti della malattia sono resi letali da uno stato di debilitazione complessiva dovuto alla malnutrizione o a carenze vitaminiche. Dal 1990 al 2000 la mortalità infantile nei Paesi in via di sviluppo è calata del 14%,, la polio è quasi stata debellata,, le disfunzioni da carenza di iodio sono state ridotte di due terzi grazie alle massicce campagne di iodurazione del sale da cucina, i tassi di copertura vaccinale si sono stabilizzati al di sopra del 70% della popolazione infantile globale

50 Malnutrizione La malnutrizione è una emergenza invisibile.. Proprio come in un iceberg, la sua minaccia reale giace non vista, sotto la superficie. Ogni anno essa incide all'incirca per il 40% della mortalità infantile globale (pari a 10,6 milioni di decessi annui fra i bambini da 0 a 5 anni), cifra alla quale vanno aggiunti un milione e mezzo di morti per conseguenze legate al mancato allattamento al seno. A differenza di quanto ritiene la maggioranza delle persone, solamente una piccola frazione delle morti per malnutrizione consiste in vere e proprie morti per fame, a seguito di eventi catastrofici come una carestia o una guerra.

51 Malnutrizione Nella assoluta preponderanza dei casi, la malnutrizione colpisce lentamente e silenziosamente,, rallentando lo sviluppo fisico e intellettivo del bambino, provocando ritardi permanenti e infine erodendo la capacità dell'organismo di reagire con successo alle infezioni e alle malattie. Dietro la morte di un bambino per dissenteria o polmonite, c'è spesso una storia di malnutrizione trascurata.

52 HIV / AIDS Le stime del 2007 riportano che sono 33.2 milioni le persone sieropositive nel mondo,, di queste 2.5 milioni sono bambini di età inferiore ai 15 anni. Il 90% dei bambini che hanno contratto l'hiv vive in Africa sub-sahariana sahariana. Oggi l'aids è la prima causa di morte in Africa, il continente in cui vivono tre quarti dei sieropositivi e dei malati di AIDS, e il 90% degli orfani per AIDS di tutto il pianeta.

53 HIV / AIDS Attualmente in quest'area vivono 12.1 milioni di bambini di età inferiore ai 18 anni che hanno perso almeno un genitore a causa dell'aids. Nei paesi a basso e medio reddito, oltre bambini necessitano di cure antiretrovirali. Nel 2006, bambini sieropositivi hanno ricevuto i trattamenti a base di farmaci antiretrovirali: : un incremento pari al 70 per cento rispetto ai del 2005; In ogni caso solo prima linea terapeutica Nel 2007 circa bambini hanno contratto il virus dell'hiv e sono morti a causa dell'aids. La trasmissione avviene per via verticale.

54 Adults and children estimated to be living with HIV, 2007 North America 1.2 million [ million] Caribbean [ ] Latin America 1.7 million [ million] Western & Eastern Europe Central Europe & Central Asia [ million] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 22.0 million [ million] 1.5 million [ million] East Asia [ million] South & South-East Asia 4.2 million [3.5 Oceania 5.3 million] [ ] Total: 33 million (30 36 million)

55 Estimated adult and child deaths from AIDS, 2007 North America [ ] Caribbean [ ] Latin America [ ] Western & Eastern Europe Central Europe & Central Asia 8000 [ ] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 1.5 million [ million] [ ] East Asia [ ] South & South-East Asia [ Oceania ] 1000 [< ] Total: 2.0 million ( million)

56 Projected population structure with and without the AIDS epidemic, Botswana, 2020 Age in years Males Females Deficits due to AIDS Projected population structure in 2020 Population (thousands) Source: US Census Bureau, World Population Profile 2000

57 AIDS IN AFRICA: rischi per il personale sanitario Il 30% dei medici laureatisi all Università di Makerere (Kampala,Uganda) nel 1984 sono già morti, la maggior parte per cause correlate all AIDS. L impatto devastante dell AIDS sulla popolazione africana in generale è ormai un fatto noto, ma la dimensione del carico sopportato dagli operatori sanitari è senza dubbio meno conosciuta e apprezzata.

58 Conseguenze in Africa Rapida diffusione dell epidemia. Forte calo dell aspettativa di vita. Scomparsa della fascia produttiva della popolazione. Più di di orfani. Sovraffollamento delle strutture sanitarie. Incapacità della società civile di portare il carico della malattia.

59 Malaria La malaria è una delle principali cause di mortalità infantile: : su scala mondiale, ogni 10 decessi tra bambini sotto i 5 anni, uno è causato dalla malaria; nell'africa subsahariana,, 1 su 5. A livello mondiale, oltre 50 milioni di donne in gravidanza sono esposte al rischio di malaria, il 60% delle quali vivono in Africa.

60 Malaria Nella sola Africa, la malaria è responsabile di una morte ogni 30 secondi. Le zanzariere impregnate di insetticida, che costano appena 5 euro e durano fino a 5 anni, si sono dimostrate capaci di ridurre del 20% la mortalità per malaria. Oltre 3 miliardi di persone vivono in aree malariche tra Stati e territori in cui la malaria è endemica - con 1 milione di persone che ogni anno perdono la vita a causa della malattia, l'80% dei quali sono bambini con meno di 5 anni che vivono in Africa.

61 TBC L'incidenza della tubercolosi - misurata con il numero di nuovi casi di infezione ogni abitanti - si è stabilizzata o ha cominciato a declinare nella maggior parte delle regioni del mondo, seguendo una tendenza al miglioramento già registrata per quanto concerne i tassi di mortalità di questa malattia. Tuttavia, data la crescita demografica complessiva, queste minori percentuali di incidenza si traducono tuttora in un aumento nel numero assoluto dei casi. Nel 2005 si sono ammalate ben 8,8 milioni di persone nel mondo, di cui ben 7,3 milioni tra Africa e Asia.

62 TBC Di tubercolosi sono morte 1 milione e 600mila persone nel 2005, una cifra che rende questa malattia la più letale in assoluto. Oltre un decimo di questi decessi ( ) sono da riferire a soggetti già infettati dall'hiv/aids, per i quali la tubercolosi è una delle più frequenti e pericolose malattie opportunistiche.

63 Vaccinazioni negli anni '70, soltanto un bambino su dieci nel mondo era regolarmente vaccinato contro le principali malattie mortali (poliomielite,( morbillo, tubercolosi, difterite, tetano e pertosse) ) per le quali esisteva una simile protezione. Oggi la copertura vaccinale globale è prossima all'80% ogni anno due milioni di bambini continuano a morire a causa di banali malattie, per le quali esiste un vaccino che costerebbe pochi centesimi di euro.

64 The government is not the solution. It is the problem.

65 I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; Il welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

66 Secondo l ideologia l liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell economia economia e sono anche giuste perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le distorsioni del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.

67 Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario Anni PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

68 L adjustement strutturale: una parola nuova un concetto fin troppo chiaro Svalutazione della moneta. Eliminazione dei sussidi per il cibo e l agricoltura. Privatizzazione dei servizi pubblici. Liberalizzazione delle importazioni e delle esportazioni. Liberalizzazione finanziaria. Riduzione della spesa pubblica con introduzione di ticket per sanità ed istruzione Riduzione dei salari.

69 Anni 90: le ricette della BM/FMI Aggiustamento strutturale Privatizzazione Decentralizzazione User Fees

70 AGGIUSTAMENTO STRUTTURALE PVS: DEBITO FMI e BM PAS (Politiche di aggiustamento strutturale) TAGLI ALLE SPESE SANITA ISTRUZIONE PRIVATIZZAZIONE SERVIZI

71 M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dall occidente all oriente. Il modello globale di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user( fees). ( )( Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito, dall altra altra rappresentano una chiara minaccia all equit equità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada.. Queste due tendenze l introduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out( out-of-pocket expenses) ) nei servizi privati,, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.

72 J. D. Sachs,, La fine della povertà, Mondadori, 2005 Sfortunatamente, nell era era degli aggiustamenti strutturali questioni egoistiche e ideologiche furono alla base degli errori di indirizzo e degli aiuti insufficienti concessi ai paesi in via di sviluppo. L aspetto L egoistico è evidente: la responsabilità della povertà fu scaricata integralmente sugli stessi poveri; ; da ciò discese che non erano necessari aiuti finanziari internazionali. Negli anni Ottanta e Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per esempio, nell Africa sub-sahariana passarono dai 32 dollari pro capite nel 1980 ai 22 del 2001, nonostante nel periodo l intero continente africano fosse devastato da una pandemia [Hiv[ Hiv/Aids, ndr] ] e la necessità di un aumento della spesa pubblica (soprattutto sanitaria) fosse evidente.

73 Ma i paesi ricchi erano convinti di aver fatto tutto quello che competeva loro, dato che le questioni in esame rimanevano al di fuori delle loro responsabilità. Anche gli aspetti ideologici di questa politica dello sviluppo sono chiari. I governi degli Stati Uniti, della Gran Bretagna e degli altri paesi conservatori hanno utilizzato le istituzioni internazionali per promuovere politiche che a casa propria non avrebbero potuto applicare. Negli ultimi vent anni, molti paesi africani hanno subìto fortissime pressioni da parte della Banca Mondiale per privatizzare il sistema sanitario o, almeno, volgere a pagamento i servizi sanitari e d istruzione. d Eppure, i maggiori azionisti della Banca Mondiale (cioè i paesi ricchi) hanno sistemi sanitari ad accesso gratuito e universale, e sistemi scolastici che garantiscono l accesso l di tutti alla pubblica istruzione.

74 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ Paesi selezionati Niger Bangladesh Burkina Faso Mozambico Pakistan Uganda Zambia Indonesia Filippine India Egitto Cina Albania Russia Turkia Brasile Sudafrica Argentina Messico Costa Rica Rep. Ceca Singapore Spagna Nuova Zelanda Finlandia Regno Unito Italia Giappone Germania Norvegia Svizzera USA Spesa sanitaria totale pro capite ($) # Spesa sanitaria pubblica procapite ($) # Etiopia

75 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ Paesi selezionati > 200 US$ Etiopia Niger Bangladesh Burkina Faso Mozambico Pakistan Uganda Zambia Indonesia Filippine India Egitto Cina Albania Russia Turkia Spesa sanitaria totale pro capite ($) # Spesa sanitaria pubblica procapite ($) #

76 USA UK Spain Norway Japan Germany France Canada Australia VietNam Pakistan Nigeria Myanmar India Georgia Ethiopia Cote Cameroon Cambodia Burkina Out-of of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

77 Il Finanziamento Equo Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'oms - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi: * Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento. * Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.

78 Tassazione generale Assicurazioni sociali Assicurazioni private Pagamento diretto

79 Matany Hospital. Impact of fees on services utilization Increase of user fees Re-adjustment of user fees Outpatients' Attendance July August September October November December 0 Male 1996 Male 1997 Female 1996 Female 1997 Children 1996 Children 1997

80 Le conclusioni della ricerca Nessun ospedale africano si può finanziare esclusivamente o prevalentemente con i soldi delle user fees (se ciò avviene un ospedale chiude o diventa una clinica per ricchi).

81 Le conclusioni della ricerca Per garantire l accessibilità le user fees non possono superare il 20-25% 25% del fabbisogno finanziario dell ospedale La restante parte del fabbisogno deve provenire da altre fonti (governo, donatori)

82 Le conclusioni della ricerca Il supporto finanziario a lungo termine - si deve associare a un severo controllo di gestione per migliorare l efficienza, la qualità e l accessibilità

83 Effetti della ricetta di BM/FMI Malattie non trattate Ridotto accesso all assistenza Impoverimento a lungo termine Uso irrazionale dei farmaci

84 BM, FMI: programmi verticali

85 Comprehensive Primary Health Care Selective Primary Health Care Alma-Ata World Bank World Bank Rockefeller Found. Rockefeller Found. UNICEF

86 WB - FMI I programmi verticali rafforzano artificiosamente e temporaneamente linee di erogazione dei servizi sanitari dedicate a malattie o interventi specifici,, creando assurde e nocive forme di competizione tra servizi e rendendo ancora più precario e inefficiente il funzionamento del sistema sanitario locale. La verticalizzazione si è accompagnata a radicali politiche di privatizzazione dei servizi sanitari: : ovunque prestazioni a pagamento, con la conseguenza di rendere difficilmente accessibili i servizi e di esporre le popolazioni alla trappola medica della povertà (l impoverimento critico delle famiglie provocato dalle spese mediche).

87 Programmi verticali: : Zambia Spese per la salute nel 2006 in Zambia: Governo: US $ 136 milioni (per tutto) PEPFAR: US$ 150 milioni (solo per HIV/AIDS)

88 Nuovi attori

89 La moltiplicazione degli attori

90 ATTORI TRADIZIONALI DEL NORD 15 Agenzie delle Nazioni Unite (WHO, UNICEF, UNFPA e altre) Le istituzioni finanziarie (FMI, BM), istituite nel 1944 L Unione Europea (il più grande donatore dell Africa Sub-sahariana) Oltre 40 agenzie bilaterali governative (Cooperazione Italiana, DFID, GTZ, SIDA, DANIDA) ONG (150 quelle riconosciute idonee dal MAAEE) Chiese e movimenti religiosi

91 NUOVI ATTORI Almeno 20 Fondi Globali (GFATM, GAVI) Un numero crescente di Fondazioni private (Melissa e Bill Gate, Clinton, Carter, Rockfeller, Ford) ) e Fondazioni bancarie (Unicredito, Banca Intesa) Cooperazione decentrata (Regioni, Province, Enti Locali, Ulss, Scuole) Testimonials (uomini e donne di cultura, spettacolo e sport)

92 SOCIETÀ CIVILE NELLE SUE DIVERSE ESPRESSIONI ONG: registrate come ONLUS o non registrate Categorie professionali (Ordine dei medici, Patologi senza Frontiere, Agronomi SF) Imprese: responsabilità sociale di impresa Movimenti per la globalizzazione alternativa (WSF Porto Alegre,, Rio, Nairobi) Lavoratori immigrati (importanza crescente delle rimesse) Aumento dei flussi del turismo solidale

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94 FONDAZIONI La Fondazione Bill e Melinda Gates,, aveva, al dicembre 2007, un budget di $ 38,7 miliardi La Rockfeller Foundation ha proprietà per $ 4 miliardi Il budget della Fondazione Bill Clinton, anno 2007, era di $ 60 milioni Il budget dell WHO per l anno finanziario 06/07 era di $ 3,3 miliardi Da Fortune Magazine, WHO

95 L Aiuto Pubblico allo Sviluppo alla Sanità Fig. 1 Development Assistance for Health by Source, 2000 and 2005 Fig. 1 Development Assistance for Health by Source, 2000 and 2005

96 L Aiuto Pubblico allo Sviluppo Accordi internazionali prevedono il raggiungimento dello 0,33% APS/PIL nel 2008 dello 0,42% nel 2009 dello 0,51% nel 2010 dello 0,75 % nel 2015 Aumentare l APS in modo sostanziale e rapido Cancellare i debiti dei paesi poveri (Highly Indebted Poor Countries) Ricercare forme alternative di finanziamento allo sviluppo: misure fiscali, quali tasse ambientali, aeroportuali, sui movimenti di capitale (la cosiddetta «Tobin«Tax»), sull esportazione delle armi o dei beni di lusso, lotteria internazionale, SMS

97 I problemi dell APS Fondi insufficienti Volatili e imprevedibili Mancanza di coordinamento Priorità incoerenti Assistenza Tecnica non sempre competente Valutazione insufficiente Corruzione nel dare e nel ricevere

98 Programmi Verticali La scarsa efficienza e l inaffidabilita dell organizzazione interna dell OMS porta a: Finanziare a parte Gestire direttamente i programmi importanti Ma i programmi verticali non funzionano: es. UNICEF/Rotary Programma di Vaccinazioni ha dato risultati brillanti ma effimeri -> > Ghana: : 1990 si giunge al 100% copertura,, ma si scende rapidamente al 40-50% -> > Nigeria: si passa dal 70% nel 1990 al 20% nel 1994