PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDAUALE

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDAUALE"

Transcript

1 PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDAUALE REFERENTE DEL CASO:. Proveniente da : Percorso Clinico-assistenziale o Domicilio o Semiresidenzialita ( centro diurno) o Residenzialita ( altra struttura) o Casa di cura o Ospedale o Altro Il ricovero è per : o Un periodo temporaneo - Percorso di continuità assistenziale - Postacuzie - Altro.. o Un periodo definitivo E stato reso partecipe della decisione? o Si o No, perche Disponibilità della rete parentale /amicale o Ospitalità per brevi rientri a casa ( da chi. ) o Accompagnamento a visite ( da chi...) o Accompagnamento ad attività ricreative o presenza in struttura ( da chi..) o Altro ( da chi.. ) RISORSE DISPONIBILI o Amici (specificare..) o Vicinato (specificare.) o Volontariato (specificare.) o Altro Pag. 1

2 o Nessuna Abitudini della persona ( es. orari sonno veglia, pasti..) Interessi / hobbies Grado di istruzione. Attività lavorativa svolta... o Allergie Si No quali. o Intolleranze Si No quali. o Deficit sensoriali Visivi uditivi Altre annotazioni Pag. 2

3 OSSERVAZIONI NEL PRIMO PERIODO DI PERMANENZA NELLA RESIDENZA o Va d accordo con la maggioranza delle persone si no o Ha rapporti privilegiati con un altro ospite si no o Ha rapporti privilegiati con un gruppo di ospiti si no o Ha rapporti privilegiati con un operatore si no o Non ha rapporti privilegiati si no o Sta volentieri da solo si no o Partecipa alle attività proposte si no Quali. Altro Segnalare i problemi emersi e le cause ed i relativi interventi assistenziali attuati Rischio di cadute per Igiene personale... Difficoltà a vestirsi autonomamente a causa di... Assunzione dei cibi Abitudini alimentari. Assunzione dei liquidi Comunicazione.. Disturbi del sonno.. Disturbi comportamentali. Note e relativi comportamenti assistenziali Pag. 3

4 ... Luogo e data : Firma del referente del Piano Assistenziale Individuale : Firma delle figure coinvolte nella predisposizione del PAI COORDINATORE I.P. F.K.T. EDUCATORE DIRETTORE DI STRUTTURA MMG KARE GIVER ( PARENTE, ALTRO) In questa fase vengono allegate tutte le scale di utilizzate e vengono sintetizzate al fondo del PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE al fine di vedere la progressione degli elementi valutativi socio-sanitari ed assistenziali. Pag. 4

5 PAI nr. MOBILITA di Autonomia totale Uso autonomo di ausilio o carrozzina Cammina con aiuto e/o sotto supervisione Obbligo letto e/o carrozzina Ausili di contenzione Si No Quali? Pag. 5

6 ELIMINAZIONE di Usa i servizi in completa autonomia (*) Necessita di aiuto nell uso dei servizi igienici, ma recepisce correttamente gli stimoli (*) Incontinenza urinaria Incontinenza fecale Doppia incontinenza sfinterica ed uso costante di ausili. (*) consentito uso saltuario di ausili per piccole perdite occasionali Pag. 6

7 ALIMENTARSI di Senza aiuto Con supervisione Deve essere imboccato Nutrizione entrale e/o parenterale Necessita diete particolari PESO CORPOREO KG. Pag. 7

8 LAVARSI di Autonomo ( ad eccezione del bagno) Si lava le mani ed il viso autonomamente Supervisione costante nel lavarsi Non è in grado di lavarsi autonomamente Pag. 8

9 VESTIRSI di Autonomo Possibile solo con supervisione Incapace di vestirsi Pag. 9

10 COMUNICAZIONE di Sempre chiara, libera e comprensibile Riesce ad esprimere i propri bisogni e comprende ordini verbali semplici Riesce ad esprimere i propri bisogni, ma non comprende ordini verbali semplici Non riesce ad esprimere i propri bisogni, ma comprende ordini verbali semplici Non è in grado di comprendere informazioni verbali semplici e non puo indicare i propri bisogni, conserva il minimo di capacità espressiva Non è in grado di comprendere informazioni verbali semplici e non puo indicare i propri bisogni, non conserva il minimo di capacità espressiva Pag. 10

11 TONO DELL UMORE di Normale Saltuariamente triste e malinconico Tono dell umore stabilmente depresso In modo moderato In modo grave Presenza di idee conservative In carico al D.S.M. Ipomaniacalità Presenza di ipocondria Ansia Assente Episodica Frequente Costante Pag. 11

12 AGITAZIONE PSICO-MOTORIA di Assente Episodica Presente di giorno e di notte Presente di giorno Presente di notte Momenti particolarmente cristici ( specificare quando..in quale fase giornaliera) Con aggressività Pag. 12

13 COLLABORAZIONE di Collaborante Saltuariamente collaborante Collaborante con incoraggiamento Non collaborante Pag. 13

14 ORIENTAMENTO di Orientamento nel tempo e nello spazio Saltuariamente non orientato Orientato in struttura Non orientato nel tempo Non orientato nello spazio Disorientato Non valutabile Pag. 14

15 MEMORIA di Buona, trattiene le informazioni ricevute Perdita della memoria a breve termine Perdita della memoria a breve e a lungo tempo Non ricorda e non riconosce i luoghi e/o le perone Pag. 15

16 STATO DELLA CUTE di Integro Presenza ulcere cutanee Pag. 16

17 ALTRO di Pag. 17

18 NOTE SINTESI DELLA VALUTAZIONE CON L UTILIZZO DELLE SCALE SCALA DATA ESITO BARTHEL Funzionale BARTHEL Mobilità A.D.L. I.A.D.L. S.P.M.S.Q. A.Di.CO. D.M.I. C.I.R.S. TINETTI NORTON M.N.A. CONCLUSIONE DELL EQUIPE MULTIDISCIPLINARE.... Pag. 18

19 Luogo e data : Firma del referente del Piano Assistenziale Individuale : Firma delle figure coinvolte nella predisposizione del PAI COORDINATORE I.P. F.K.T. EDUCATORE DIRETTORE DI STRUTTURA MMG KARE GIVER ( PARENTE, ALTRO) TOTALE MINUTAGGIO ASSISTENZIALE GIORNALIERO DEL PRESENTE PAI FIGURA PROFESSIONALE O.S.S. I.P. F.K.T. EDUCATORE TOTALE MINUTI Pag. 19

P.A.I - PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO

P.A.I - PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO P.A.I - PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Data compilazione Cognome e nome Nato a: il proveniente da: domicilio semiresidenzialità residenzialità casa di cura ospedale altro (specificare) Nel caso di

Dettagli

P.A.I - PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO

P.A.I - PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO P.A.I - PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO Data compilazione Cognome e nome Nato a: il proveniente da: domicilio semiresidenzialità residenzialità casa di cura ospedale altro (specificare) Nel caso di

Dettagli

C.D.I. M. Greppi - Pero QUESTIONARIO MEDICO. Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via.. Anamnesi patologia remota...

C.D.I. M. Greppi - Pero QUESTIONARIO MEDICO. Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via.. Anamnesi patologia remota... Data: 01/09/2010 - Pag. 1 di 7 Sig/Sig.ra... Nato/a a.. il.. Abitante a. Via.. Anamnesi patologia remota Anamnesi patologia prossima Altri problemi clinici nessuno tracheostomia trattamento emodiliaco

Dettagli

SCHEDA VALUTAZIONE FAMILIARI OSPITI (SVFO)

SCHEDA VALUTAZIONE FAMILIARI OSPITI (SVFO) Gentile familiare Le chiediamo di compilare in ogni sua parte la scheda allegata per meglio conoscere le abitudini e le caratteristiche personali del Suo familiare. DATI DELL OSPITE Cognome Nome PARENTE

Dettagli

Da compilare a cura del medico curante e da allegare alla domanda di inserimento nella Casa di Soggiorno Arcobaleno.

Da compilare a cura del medico curante e da allegare alla domanda di inserimento nella Casa di Soggiorno Arcobaleno. Q U A D R O C L I N I C O Da compilare a cura del medico curante e da allegare alla domanda di inserimento nella Casa di Soggiorno Arcobaleno. Si fa presente che il medico di base sarà mantenuto dall Ospite

Dettagli

Certificazione sanitaria da presentare per l ammissione ai servizi residenziali in rete (riservato al Sanitario / Medico Curante)

Certificazione sanitaria da presentare per l ammissione ai servizi residenziali in rete (riservato al Sanitario / Medico Curante) Certificazione sanitaria da presentare per l ammissione ai servizi residenziali in rete (riservato al Sanitario / Medico Curante) Cognome e nome Data di nascita Codice fiscale Residente nel Comune di Invalidità

Dettagli

CARTELLA SOCIO ASSISTENZIALE E SANITARIA. Assistenza Domiciliare ANZIANI

CARTELLA SOCIO ASSISTENZIALE E SANITARIA. Assistenza Domiciliare ANZIANI CARTELLA SOCIO ASSISTENZIALE E SANITARIA Assistenza Domiciliare ANZIANI CARTELLA SOCIO ASSISTENZIALE DATA NOMINATIVO COMPILATORE NUMERO UTENTE NOME COGNOME FEMMINA MASCHIO STATO CIVILE DATA NASCITA CODICE

Dettagli

ALLA UNITA DI VALUTAZIONE GERIATRICA (U.V.G.) dell A.S.L. NO. (Ufficio di Segreteria dell U.V.G. ) Il/la sottoscritto/a nato/a il / /

ALLA UNITA DI VALUTAZIONE GERIATRICA (U.V.G.) dell A.S.L. NO. (Ufficio di Segreteria dell U.V.G. ) Il/la sottoscritto/a nato/a il / / ALLA UNITA DI VALUTAZIONE GERIATRICA (U.V.G.) dell A.S.L. NO (Ufficio di Segreteria dell U.V.G. ) Allegato A Il/la sottoscritto/a nato/a il / / residente a Prov via/piazza n telefono in qualità di: diretto

Dettagli

SCHEDA INFORMATIVA SANITARIA

SCHEDA INFORMATIVA SANITARIA SCHEDA INFORMATIVA SANITARIA Cognome Nome Luogo Data di nascita IL/LA PAZIENTE È A DOMICILIO IL/LA PAZIENTE È PRESSO UNA STRUTTURA SOCIO-SANITARIA SPECIFICARE DAL / / IL/LA PAZIENTE È PRESSO UNA STRUTTURA

Dettagli

Tutto ciò premesso, IL DIRETTORE

Tutto ciò premesso, IL DIRETTORE REGIONE PIEMONTE BU27 07/07/2016 Codice A1410A D.D. 30 giugno 2016, n. 382 D.G.R. n. 34-3309 del 16 maggio 2016 "Modulazione dell'offerta di interventi sanitari domiciliari a favore degli anziani non autosufficienti

Dettagli

Servizio di Assistenza Domiciliare Ambito Territoriale Sociale n. [37/38]

Servizio di Assistenza Domiciliare Ambito Territoriale Sociale n. [37/38] ID.4084 ALLEGATO N. 3 AL CAPITOLATO SPECIALE D'ONERI MODELLO CARTELLA PERSONALE INTESTAZIONE GESTORE Servizio di Assistenza Domiciliare Ambito Territoriale Sociale n. [37/38] Cognome Nome Nato il Domicilio

Dettagli

DOMANDA DI AMMISSIONE

DOMANDA DI AMMISSIONE RELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE DATI DEL COMPILATORE MEDICO CURANTE NOME E COGNOME MEDICO DATA DI COMPILAZIONE DATI DELL ASSISTITO NOME E COGNOME DELL ASSISTITO LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO

Dettagli

DOMANDA ACCOGLIMENTO IN STRUTTURA SANITARIA RIABILITATIVA

DOMANDA ACCOGLIMENTO IN STRUTTURA SANITARIA RIABILITATIVA DOMANDA ACCOGLIMENTO IN STRUTTURA SANITARIA RIABILITATIVA IL SOTTOSCRITTO, COGNOME NOME. NATO A... IL.../.../.... RESIDENTE A ISCRITTO AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE TESSERA N CHIEDE: DI ESSERE ACCOLTO

Dettagli

PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO (P.A.I.)

PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO (P.A.I.) PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALIZZATO (P.A.I.) Signor/a.... sesso M F Nato a.. il.. Persona di riferimento.. tel... Grado di riferimento Data d ingresso in struttura.... Provenienza: domicilio struttura

Dettagli

SCHEDA SANITARIA (compilazione riservata al Medico curante)

SCHEDA SANITARIA (compilazione riservata al Medico curante) Centro Diurno Integrato Don Sandro Mezzanotti Viale XXIV Maggio, 11 24047 Treviglio BG Tel. 0363 309560 - Fax 0363 595667 SCHEDA SANITARIA (compilazione riservata al Medico curante) Nome e cognome del/della

Dettagli

Protocollo n del. n registro lista d attesa

Protocollo n del. n registro lista d attesa Pagina 1 l sottoscritt (nome, cognome e grado di parentela di chi presenta la domanda) Residente in tel. Identificato con documento Chiede che venga ammesso/a presso il Centro Diurno l sig. Nat a il Stato

Dettagli

DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA

DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN RSA Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. Il Cittadinanza Residente a Prov. CAP Via/Piazza Tel. Codice Fiscale

Dettagli

QUESTIONARIO MEDICO (da compilarsi a cura del medico curante in ogni sua parte ed in modo leggibile) Sig. nato il a.

QUESTIONARIO MEDICO (da compilarsi a cura del medico curante in ogni sua parte ed in modo leggibile) Sig. nato il a. QUESTIONARIO MEDICO (da compilarsi a cura del medico curante in ogni sua parte ed in modo leggibile) Sig. nato il a Breve anamnesi patologica remota Situazione clinica attuale. Terapia in atto: Condizioni

Dettagli

LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE MULTIDIMENSIONALE (COMPILAZIONE DEI PAI E DELLE SCALE DI VALUTAZIONE) In adempimento della D.G.R. 42-8390 del 10 marzo 2008 e D.G.R 69-481 del 02 agosto 2010 la nuova cartella geriatrica PER RICEVUTA 0

Dettagli

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL LABORATORIO SOCIALIZZANTE IN CASCINA BRANDEZZATA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL LABORATORIO SOCIALIZZANTE IN CASCINA BRANDEZZATA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL LABORATORIO SOCIALIZZANTE IN CASCINA BRANDEZZATA Generalità della Persona che chiede di partecipare al Laboratorio Cognome e nome Sesso M! F! Nato a Prov. il Cittadinanza Residente

Dettagli

Villa Puricelli R.S.A. Casa Cardinal G. Lercaro Casa Albergo Villa Puricelli Piazza Puricelli, Bodio Lomnago (VA) SCHEDA DI INSERIMENTO

Villa Puricelli R.S.A. Casa Cardinal G. Lercaro Casa Albergo Villa Puricelli Piazza Puricelli, Bodio Lomnago (VA) SCHEDA DI INSERIMENTO SCHEDA DI INSERIMENTO 1 SCHEDA DI INSERIMENTO RSA CDI RICHIESTA INVALIDITÀ CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE Informazioni anagrafiche Nome.. Cognome. C.F... Nato a il././..residente a.. via/piazza n...

Dettagli

ISTANZA DI AMMISSIONE

ISTANZA DI AMMISSIONE ISTANZA DI AMMISSIONE (da compilarsi a cura del medico curante/ospedaliero barrando le caselle corrispondenti) A) SITUAZIONE ANAGRAFICA E SOCIALE 1 Cognome: Nome: Nato/a a: il: / / Residenza: Stato civile:

Dettagli

SCHEDA ANAGRAFICA INFORMATIVA

SCHEDA ANAGRAFICA INFORMATIVA ALLEGATO E) Schede di valutazione multidimensionale per la determinazione delle fasce di intensità assistenziale di adulti con disabilità non autosufficienti di età inferiore a 65 anni per la predisposizione

Dettagli

SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL IDONEITA PSICO-SOCIO- ATTITUDINALE PER PAZIENTI CON INSUFFICENZA RENALE CRONICA TERMINALE

SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL IDONEITA PSICO-SOCIO- ATTITUDINALE PER PAZIENTI CON INSUFFICENZA RENALE CRONICA TERMINALE S.O.C. DI NEFROLOGIA, DIALISI E NUTRIZIONE CLINICA Direttore Dott. Viglino Giusto 0173-316579 - Fax 0173-316574 @ Nefrologia.Alba@aslcn2.it SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL IDONEITA PSICO-SOCIO- ATTITUDINALE

Dettagli

Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus DOMANDA DI INSERIMENTO IN R.S.A.

Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus DOMANDA DI INSERIMENTO IN R.S.A. DOMANDA DI INSERIMENTO IN R.S.A. Dati dell Ospite Protocollo Data Cognome e Nome Nato a il Residente a Via Cittadinanza Codice Fiscale Codice Assistito Richiesta presentata da (SE DIVERSO DALL OSPITE)

Dettagli

Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus DOMANDA DI INSERIMENTO AL CENTRO DIURNO INTEGRATO

Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus DOMANDA DI INSERIMENTO AL CENTRO DIURNO INTEGRATO DOMANDA DI INSERIMENTO AL CENTRO DIURNO INTEGRATO Dati dell Ospite Protocollo Data Cognome e Nome Nato a il Residente a Via Cittadinanza Codice Fiscale Codice Assistito Richiesta presentata da (SE DIVERSO

Dettagli

All ECAD 15 Comune di Pescara Settore Politiche Sociali Servizio Piano d ambito e Programmazione Sociale Piazza Italia PESCARA

All ECAD 15 Comune di Pescara Settore Politiche Sociali Servizio Piano d ambito e Programmazione Sociale Piazza Italia PESCARA All ECAD 15 Comune di Pescara Settore Politiche Sociali Servizio Piano d ambito e Programmazione Sociale Piazza Italia 1 65121 PESCARA OGGETTO: Avviso Pubblico per l assegnazione di contributi a progetti

Dettagli

DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A.

DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A. DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A. Territorio A.S.S.T. Melegnano Martesana Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. il Cittadinanza Residente

Dettagli

SCHEDA DI INSERIMENTO. Nato a il / / Residente via/piazza n

SCHEDA DI INSERIMENTO. Nato a il / / Residente via/piazza n SCHEDA DI INSERIMENTO RSA AA CDI MINIALLOGGI CERTIFICAZIONE DEL MEDICO CURANTE RICHIESTA DI INVALIDITA Informazioni anagrafiche Nome Cognome Nato a il / / Residente via/piazza n Anamnesi patologica remota

Dettagli

All Ente Ambito Territoriale Sociale n. 31 Comune di Pescara Settore Politiche Sociali - Istruzione Servizio Servizi alla Persona

All Ente Ambito Territoriale Sociale n. 31 Comune di Pescara Settore Politiche Sociali - Istruzione Servizio Servizi alla Persona All Ente Ambito Territoriale Sociale n. 31 Comune di Pescara Settore Politiche Sociali - Istruzione Servizio Servizi alla Persona DA COMPILARE SE LA DOMANDA E PRESENTATA DAL DIRETTO INTERESSATO Il/la sottoscritto/a

Dettagli

A) SITUAZIONE ANAGRAFICA Cognome: Nome Nato/a a: il: / / Codice Fiscale: Residenza: Codice esenzione

A) SITUAZIONE ANAGRAFICA Cognome: Nome Nato/a a: il: / / Codice Fiscale: Residenza: Codice esenzione QUESTIONARIO DI AMMISSIONE IN STRUTTURA Da compilarsi a cura del medico curante. Barrare le caselle corrispondenti. A) SITUAZIONE ANAGRAFICA Cognome: Nome Nato/a a: il: / / Codice Fiscale: Residenza: Codice

Dettagli

REGOLAMENTO DI ASSISTENZA DOMICILIARE (SAD)

REGOLAMENTO DI ASSISTENZA DOMICILIARE (SAD) COMUNE DI CANEGRATE PROVINCIA DI MILANO REGOLAMENTO DI ASSISTENZA DOMICILIARE (SAD) PREMESSA Il presente Regolamento disciplina il Servizio di Assistenza Domiciliare (di seguito denominato SAD) nel rispetto

Dettagli

MODULO DI RICHIESTA CENTRO DIURNO INTEGRATO. Generalità dell interessato ( soggetto per cui si chiede il ricovero) Il sottoscritto/a M F

MODULO DI RICHIESTA CENTRO DIURNO INTEGRATO. Generalità dell interessato ( soggetto per cui si chiede il ricovero) Il sottoscritto/a M F FONDAZIONE OPERE PIE RIUNITE DI CODOGNO ONLUS Via Ugo Bassi, 37/39 26845 Codogno (LO) Tel. 0377-431101- 431647 Fax 0377-431121 E mail info@operepiecodogno.org www.operepiecodogno.org MODULO DI RICHIESTA

Dettagli

Sessione 2 : Strumenti e modalità di monitoraggio del paziente anziano fragile

Sessione 2 : Strumenti e modalità di monitoraggio del paziente anziano fragile Sessione 2 : Strumenti e modalità di monitoraggio del paziente anziano fragile Instabilità Condizione di ciò che non è stabile Il nuovo Zanichelli 14/11/2010 Regione Veneto Il paziente fragile 2 Scala

Dettagli

ATTIVITÀ CHE SI RIFERISCONO ALLA VITA QUOTIDIANA E AI BISOGNI DEGLI ASSISTITI

ATTIVITÀ CHE SI RIFERISCONO ALLA VITA QUOTIDIANA E AI BISOGNI DEGLI ASSISTITI ATTIVITÀ CHE SI RIFERISCONO ALLA VITA QUOTIDIANA E AI BISOGNI DEGLI ASSISTITI L operatore/trice socio-sanitario/a può svolgere le attività assistenziali di seguito elencate IN AUTONOMIA o PARZIALMENTE

Dettagli

Questionario di ammissione in struttura

Questionario di ammissione in struttura Questionario di ammissione in struttura Da compilarsi a cura del medico curante/ospedaliero. Barrare le caselle corrispondenti. A) SITUAZIONE ANAGRAFICA E SOCIALE Cognome: Nome: Nato/a a: il: / / Residenza:

Dettagli

D O M A N D A D I I N G R E S S O

D O M A N D A D I I N G R E S S O AL SIG. PRESIDENTE DELLA COOPERATIVA SAN FRANCESCO V O L P I A N O D O M A N D A D I I N G R E S S O Il/la Sottoscritto/a Nato/a a Prov. il codice fiscale Residente a Prov. in Via Tel. rivolge domanda

Dettagli

Il/La sottoscritt... residente a. Via. n tel. in qualità di C H I E D E. che venga assegnato un posto in MINI ALLOGGIO PROTETTO : al/la Sig.

Il/La sottoscritt... residente a. Via. n tel. in qualità di C H I E D E. che venga assegnato un posto in MINI ALLOGGIO PROTETTO : al/la Sig. Spett.le FONDAZIONE CONTE CARLO BUSI ONLUS Via Formis, 4 26041 CASALMAGGIORE (CR) Il/La sottoscritt... residente a Via n tel. in qualità di C H I E D E che venga assegnato un posto in MINI ALLOGGIO PROTETTO

Dettagli

LA PRODUZIONE DELLA HOME CARE NEI DISTRETTI: IL MODELLO LOMBARDO

LA PRODUZIONE DELLA HOME CARE NEI DISTRETTI: IL MODELLO LOMBARDO Cassavia G, Casazza S, Manzi O, Adesso M LA PRODUZIONE DELLA HOME CARE NEI DISTRETTI: IL MODELLO LOMBARDO 1. INTRODUZIONE Il modello lombardo di erogazione dell ADI: non basato sulla remunerazione a prestazione

Dettagli

SCHEDA DI OSSERVAZIONE POST INSERIMENTO

SCHEDA DI OSSERVAZIONE POST INSERIMENTO SCHEDA DI OSSERVAZIONE POST INSERIMENTO ADL ASPETTI COGNITIVI ASPETTI COMPORTAMENTALI SOCIALIZZAZIONE alimentazione abbigliamento igiene personale uso dei servizi igienici mobilità attenzione capacità

Dettagli

FONDAZIONE CA' D INDUSTRIA O.N.L.U.S.

FONDAZIONE CA' D INDUSTRIA O.N.L.U.S. Pagina 1 di 6 CERTIFICATO MEDICO DI RICOVERO IN CASA ALBERGO o CENTRO DIURNO INTEGRATO (COMPILAZIONE A CURA DEL MEDICO DI BASE O DI REPARTO) Reparto di Degenza Via Brambilla Rebbio Le Camelie Casa Albergo

Dettagli

SCHEDA MEDICO VALUTATIVA

SCHEDA MEDICO VALUTATIVA Medico di Base: Dott. Indirizzo: Proveniente da: Abitazione Ospedale Altra struttura Solo/a In famiglia Casa di cura Assistito/a a domicilio Alvo e diuresi: Normale Incontinenza fecale Incontinenza urinaria

Dettagli

ALLEGATO B DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEL PRO.V.I. (PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE) ex Del. G.R. n. 758 del

ALLEGATO B DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEL PRO.V.I. (PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE) ex Del. G.R. n. 758 del ALLEGATO B DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEL PRO.V.I. (PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE) ex Del. G.R. n. 758 del 16.04.2013 Il sottoscritto Nato/a prov. il I / I / I I I I e residente in prov. via/p.zza n. CAP

Dettagli

PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA PIANO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA Data di presa in carico... Reparto... Cognome..Nome.. Letto n... Data di nascita..età Nazionalità... Lingua Religione Eventuali esigenze e/o doveri dovuti alla religione...

Dettagli

DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A.

DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A. DOMANDA UNICA DI INSERIMENTO IN R.S.A. territorio A.S.S.T. Melegnano Martesana Generalità della persona che richiede di essere accolta in RSA Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. il Cittadinanza Residente

Dettagli

L ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA ASSISTENZIALE. Dipartimento Interaziendale della Fragilità

L ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA ASSISTENZIALE. Dipartimento Interaziendale della Fragilità L ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA ASSISTENZIALE 01/Ottobre/2010 Lecco Sala Don Ticozzi Infermiere di Coordinamento Dipartimento Interaziendale della Fragilità ASL / AO Lecco L ÈQUIPE MULTIDISCIPLINARE

Dettagli

SCHEDA RACCOLTA DATI DOCUMENTALI (1)

SCHEDA RACCOLTA DATI DOCUMENTALI (1) SCHEDA RACCOLTA DATI DOCUMENTALI (1) Nome Residenza Cognome Luogo e data di nascita Peso della persona Interdizione Spec. Tutore - Amm. di Sostegno Altezza OPERATORI DI RIFERIMENTO Medico curante Psichiatra

Dettagli

ALLEGATO 2 al regolamento uniforme. Anagrafica. codice fiscale Sesso Età

ALLEGATO 2 al regolamento uniforme. Anagrafica. codice fiscale Sesso Età ALLEGATO 2 al regolamento uniforme Anagrafica codice fiscale Sesso Età Prestazioni assegnate Generica ore Specialistica ore Totale ore Fascia di contribuzione Usufruisce della legge 162/98 o Si o No ISEE

Dettagli

DOMANDA DI ACCOGLIENZA Si prega di compilare in modo chiaro e leggibile, possibilmente in stampatello.

DOMANDA DI ACCOGLIENZA Si prega di compilare in modo chiaro e leggibile, possibilmente in stampatello. DOMANDA DI ACCOGLIENZA Si prega di compilare in modo chiaro e leggibile, possibilmente in stampatello. Cognome Nome Nato/a a ( ) il Sesso: maschio femmina Residente a ( ) CAP Via n. Tel. Codice Fiscale

Dettagli

QUESTIONARIO DI AMMISSIONE

QUESTIONARIO DI AMMISSIONE QUESTIONARIO DI AMMISSIONE Da compilarsi a cura del medico curante Barrare le caselle corrispondenti A) SITUAZIONE ANAGRAFICA SOCIALE Cognome Nome. Nato /a a il. Residenza. Stato civile: coniugato/a vedovo/a

Dettagli

PROGETTO PERSONALIZZATO DI VITA INDIPENDENTE (ai sensi della DGR n. 1696/2018) PROGETTO PERSONALIZZATO DI VITA INDIPENDENTE del/lla Sig./Sig.

PROGETTO PERSONALIZZATO DI VITA INDIPENDENTE (ai sensi della DGR n. 1696/2018) PROGETTO PERSONALIZZATO DI VITA INDIPENDENTE del/lla Sig./Sig. Allegato C PROGETTO PERSONALIZZATO DI VITA INDIPENDENTE (ai sensi della DGR n. 1696/2018) Struttura (Unità multidisciplinare/multiprofessionale): Responsabile (Nome e Cognome): Telefono Mail Referente

Dettagli

Distretto 7 RICHIESTA DI AMMISSIONE O DIMISSIONE PROTETTA IN STRUTTURE RESIDENZIALI (CI, RSA, RP) DISTRETTO 7

Distretto 7 RICHIESTA DI AMMISSIONE O DIMISSIONE PROTETTA IN STRUTTURE RESIDENZIALI (CI, RSA, RP) DISTRETTO 7 1 Distretto 7 RICHIESTA DI AMMISSIONE O DIMISSIONE PROTETTA IN STRUTTURE RESIDENZIALI (CI, RSA, RP) DISTRETTO 7 Il/La sottoscritto/a Dr/Dr. ssa.. MEDICO DI MEDICINA GENERALE [tel.. ] Data. DIRIGENTE MEDICO

Dettagli

La Rete dei Servizi. Coordinatore Infermieristico dr.ssa Adriana Mazzocchetti RSA Città Sant Angelo AUSL PESCARA

La Rete dei Servizi. Coordinatore Infermieristico dr.ssa Adriana Mazzocchetti RSA Città Sant Angelo AUSL PESCARA La Rete dei Servizi Coordinatore Infermieristico dr.ssa Adriana Mazzocchetti RSA Città Sant Angelo AUSL PESCARA Residenze Sanitarie Assistenziali La RSA è una struttura extraospedaliera finalizzata a fornire

Dettagli

DOMANDA DI AMMISSIONE

DOMANDA DI AMMISSIONE DOMANDA DI AMMISSIONE La/Il sottoscritta/o... oppure La/Il sottoscritta/o... in qualità di... della sig.ra/del sig... residente a... via... n.... recapiti telefonici... PRESENTA DOMANDA DI AMMISSIONE PRESSO

Dettagli

Relazione medica DEL/LA SIG./RA. abitazione casa di riposo residenza protetta RSA lungodegenza struttura riabilitativa ospedale altra struttura

Relazione medica DEL/LA SIG./RA. abitazione casa di riposo residenza protetta RSA lungodegenza struttura riabilitativa ospedale altra struttura Relazione medica DEL/LA SIG./RA Nome e Cognome: A CURA DEL MEDICO DI BASE Indirizzo studio medico: Recapito telefonico: Mail: L I N T E R E S S A T O A T T U A L M E N T E E P R E S S O : abitazione casa

Dettagli

DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A.

DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. Centro Socio Sanitario Zagarolo M DAR Domanda di ammissione in RSA Pag. 1 di 9 ED. 01 DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A. La/Il sottoscritta/o... oppure La/Il sottoscritta/o... in qualità di... della sig.ra/del

Dettagli

DOMANDA DI AMMISSIONE IN RICOVERO TEMPORANEO. Data di nascita Luogo di nascita Residente a. Via/Piazza N. CAP. Medico Curante Dott.

DOMANDA DI AMMISSIONE IN RICOVERO TEMPORANEO. Data di nascita Luogo di nascita Residente a. Via/Piazza N. CAP. Medico Curante Dott. FONDAZIONE R.S.A. CASA RIPOSO NEMBRO O.N.L.U.S. Via dei Frati n. 1-24027 NEMBRO (Bg) C.F.: 80024150163 - P.I.: 01742130162 tel. 035/521105 - fax 035/520689 e-mail: fondazione@rsanembro.191.it DOMANDA DI

Dettagli

SCHEDA MEDICO VALUTATIVA

SCHEDA MEDICO VALUTATIVA A CURA DEL MEDICO DI BASE Nome e Cognome Indirizzo studio medico Recapito telefonico Mail L INTERESSATO ATTUALMENTE E PRESSO: abitazione casa di riposo residenza protetta RSA lungodegenza struttura riabilitativa

Dettagli

P.A.I. INDICE. MONITORAGGIO AGGIORNAMENTI Pag. 8. SINTESI RIUNIONI PAI Pag. 9. SPMSQ (area psicologica) Pag. 10. IADL (area occupazionale) Pag.

P.A.I. INDICE. MONITORAGGIO AGGIORNAMENTI Pag. 8. SINTESI RIUNIONI PAI Pag. 9. SPMSQ (area psicologica) Pag. 10. IADL (area occupazionale) Pag. P.A.I. INDICE SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE PERSONALE Pag. SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE FAMILIARE Pag. SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE AMBIENTALE Pag. 4-5 SCHEDA DI RILEVAZIONE TUAZIONE SANITARIA: Pag.

Dettagli

PARTE 1: PER I RESPONSABILI DEL PROGETTO NOME:... COGNOME:... DATA DI NASCITA:... RESIDENTE A:...IN VIA...N... CODICE FISCALE:...

PARTE 1: PER I RESPONSABILI DEL PROGETTO NOME:... COGNOME:... DATA DI NASCITA:... RESIDENTE A:...IN VIA...N... CODICE FISCALE:... PARTE 1: PER I RESPONSABILI DEL PROGETTO NOME:... COGNOME:... DATA DI NASCITA:... RESIDENTE A:...IN VIA...N... CODICE FISCALE:... TELEFONO PERSONALE:.... FAMILIARE DI RIFERIMENTO... TELEFONO:... OPERATORE

Dettagli

Home Care Premium 2014 Scheda di valutazione della condizione di non autosufficienza. ALL. 2

Home Care Premium 2014 Scheda di valutazione della condizione di non autosufficienza. ALL. 2 Colonna A Colonna B Colonna C Colonna D* Colonna E F Colonna G ADL Descrizione Valutazione Modalità Risorsa assistenziale P. Programma Socio Assistenziale Familiare Piena mobilità domestica 1 Mobilità

Dettagli

SCHEDA VALUTATIVA PER L INGRESSO

SCHEDA VALUTATIVA PER L INGRESSO SCHEDA VALUTATIVA PER L INGRESSO Generalità della persona che richiede di essere accolta in APPARTAMENTO PROTETTO Cognome e nome Sesso M F Nato a Prov. il Cittadinanza Residente a Prov. Via/Piazza Codice

Dettagli

Domanda di Ingresso. Villa Corrado Cologno Monzese (MI) Via M. Buonarroti, 56

Domanda di Ingresso. Villa Corrado Cologno Monzese (MI) Via M. Buonarroti, 56 Domanda di Ingresso Generalità della persona che richiede di essere accolta in Comunità Alloggio Cognome e nome Sesso Stato Civile Nato a Prov. Cittadinanza Residente a Prov. CAP Via/Piazza Codice Fiscale

Dettagli

FONDAZIONE STEFANIA RANDAZZO. Vicini ai più deboli. Sempre.

FONDAZIONE STEFANIA RANDAZZO. Vicini ai più deboli. Sempre. Vicini ai più deboli. Sempre. Mission La mission della Fondazione è sintetizzata dal suo logo: un simbolico abbraccio materno e fraterno, espresso con il colore giallo che indica l emergenza e il blu che

Dettagli

Nome e Cognome Data di Nascita / /

Nome e Cognome Data di Nascita / / REGIONE CAMPANIA S.VA.M.DI. SCHEDA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE - DISABILI SCHEDA D CARTELLA U.V.I. Nome e Cognome Data di Nascita / / CODICE FISCALE N. Tessera Sanitaria NO HANDICAP (L 104/92) IN CORSO

Dettagli

Distretto 7 RICHIESTA DI VALUTAZIONE DELL UNITA VALUTATIVA INTEGRATA PER L AMMISSIONE NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI DEL DISTRETTO 7 (CI, RSA, RP)

Distretto 7 RICHIESTA DI VALUTAZIONE DELL UNITA VALUTATIVA INTEGRATA PER L AMMISSIONE NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI DEL DISTRETTO 7 (CI, RSA, RP) 1 Distretto 7 RICHIESTA DI VALUTAZIONE DELL UNITA VALUTATIVA INTEGRATA PER L AMMISSIONE NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI DEL DISTRETTO 7 (CI, RSA, RP) Il/La sottoscritto/a Dr/Dr.ssa.. MEDICO DI MEDICINA GENERALE

Dettagli

LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE NEL NUOVO MODELLO DI CURE DOMICILIARI NELL ASL LATINA

LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE NEL NUOVO MODELLO DI CURE DOMICILIARI NELL ASL LATINA LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE NEL NUOVO MODELLO DI CURE DOMICILIARI NELL ASL LATINA Dal modello prestazionale alla rete organizzativa, informativa e informatica LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE NEL

Dettagli

SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO:

SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: SCHEDA SANITARIA (compilazione a cura del medico di famiglia o di reparto ospedaliero) NOME E COGNOME DELL'INTERESSATO: ANAMNESI: TIPO DI INVALIDITA' PERCECENTUALE di INVALIDITA': % INDENNITA' DI ACCOMPAGNAMENTO:

Dettagli

B.I.N.A.H. DIREZIONE GENERALE SANITÀ E POLITICHE SOCIALI SCHEDA N. / AUSL n. Distretto

B.I.N.A.H. DIREZIONE GENERALE SANITÀ E POLITICHE SOCIALI SCHEDA N. / AUSL n. Distretto 1 DIREZIONE GENERALE SANITÀ E POLITICHE SOCIALI SCHEDA N._/ AUSL n. Distretto B.I.N.A.H SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLA NON AUTOSUFFICIENZA PER ANZIANI NON ISTITUZIONALIZZATI SCHEDA SOCIO-ANAGRAFICA Cognome

Dettagli

pag. 1 Home Care Premium 2014 Regolamento di gestione - Allegato Scheda di valutazione ordinaria.

pag. 1 Home Care Premium 2014 Regolamento di gestione - Allegato Scheda di valutazione ordinaria. Home Care Premium 01 Regolamento di gestione - Allegato Scheda di valutazione ordinaria. Colonna A Colonna B Colonna C Colonna D* Colonna E F Colonna G ADL Descrizione Valutazione Modalità Risorsa assistenziale

Dettagli

PROGETTO INDIVIDUALE ASSISTENZIALE P. A. I.

PROGETTO INDIVIDUALE ASSISTENZIALE P. A. I. UCAM/ EOH AMBITO Territoriale 11 DGD n 6 del GARDA Distretto Socio Sanitario di SALO COMUNE di PROGETTO INDIVIDUALE ASSISTENZIALE P. A. I. Per il Sig./Sig.ra nato/a a il Residente a domiciliato/a a tel.

Dettagli

DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO

DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO Fondazione Casa di Riposo Città di Abbiategrasso - Onlus Residenza Sanitario Assistenziale Centro Diurno Integrato Servizi Territoriali DOMANDA DI AMMISSIONE AL CENTRO DIURNO INTEGRATO DATI DELL OSPITE

Dettagli

C O M U N E D I O P E R A REGOLAMENTO SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE

C O M U N E D I O P E R A REGOLAMENTO SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE C O M U N E D I O P E R A P R O V I N C I A D I M I L A N O REGOLAMENTO SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE APPROVATO CON DELIBERA DI CONSIGLIO COMUNALE N. 15 DEL 27 FEBBRAIO 1996 MODIFICATO CON DELIBERA DI

Dettagli

PARTE 1: PER I RESPONSABILI DEL PROGETTO NOME:... COGNOME:... DATA DI NASCITA:... RESIDENTE A:...IN VIA...N... CODICE FISCALE:...

PARTE 1: PER I RESPONSABILI DEL PROGETTO NOME:... COGNOME:... DATA DI NASCITA:... RESIDENTE A:...IN VIA...N... CODICE FISCALE:... PARTE 1: PER I RESPONSABILI DEL PROGETTO NOME:... COGNOME:... DATA DI NASCITA:... RESIDENTE A:...IN VIA...N... CODICE FISCALE:... TELEFONO PERSONALE:.... FAMILIARE DI RIFERIMENTO... TELEFONO:... OPERATORE

Dettagli

Azienda Sanitaria Provinciale Di Ragusa

Azienda Sanitaria Provinciale Di Ragusa Pagina 1 REGIONE SICILIANA Azienda Sanitaria Provinciale Di Ragusa TIMBRO DI REPARTO CARTELLA INFERMIERISTICA Cartella n. Cognome... Nome... Sesso: M F Nato il / / a.. Cittadinanza Residenza / Domicilio..

Dettagli

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: QUALCOSA DI PIU E DI PIU SPECIFICO

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: QUALCOSA DI PIU E DI PIU SPECIFICO VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: QUALCOSA DI PIU E DI PIU SPECIFICO STATO FUNZIONALE E AUTOSUFFICIENZA Lo stato funzionale rappresenta la capacità di prestazione dell individuo in aree diverse come quella

Dettagli

La pianificazione assistenziale con gli animali nella relazione di aiuto DOTT.SSA LAURA LIONETTI

La pianificazione assistenziale con gli animali nella relazione di aiuto DOTT.SSA LAURA LIONETTI La pianificazione assistenziale con gli animali nella relazione di aiuto GLI ANIMALI ARRIVANO DOVE L UOMO NON ARRIVA SCEGLIERE LA PET THERAPY: ANALISI DEI BISOGNI ANALISI PRELIMINARE DEFINIZIONE DEGLI

Dettagli

Cognome/Nome. Via/P.za. Codice Fiscale: Cognome/Nome

Cognome/Nome. Via/P.za. Codice Fiscale: Cognome/Nome (Allegato A ) MODULO DOMANDA Al Comune di Oggetto: Richiesta di ammissione al programma di Vita Indipendente, ai sensi della L. 162 del 21/5/1998, art. 39 comma 2^ lett. L. ter. In caso di richiesta da

Dettagli

ALLEGATO B Consorzio Valle del Tevere

ALLEGATO B Consorzio Valle del Tevere ALLEGATO B Consorzio Valle del Tevere 2016 PIANI PERSONALIZZATI DI SOSTEGNO IN FAVORE DI PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI (L. R. 20 del 23.11.2006) PROGETTO INDIVIDUALIZZATO Comune di Cognome Nome Nato/a a

Dettagli

IN CASO DI NECESSITA' COMUNICARE A: NOME COGNOME RESIDENTE A C.A.P. VIA N. N. TELEFONO / GRADO DI PARENTELA

IN CASO DI NECESSITA' COMUNICARE A: NOME COGNOME RESIDENTE A C.A.P. VIA N. N. TELEFONO / GRADO DI PARENTELA Il servizio di VACANZE ASSITITE PER ANZIANI, organizzato dai Comuni del vimercatese e del trezzese tramite Offertasociale, consiste nella proposta di soggiorni estivi per persone anziane autosufficienti,

Dettagli

Protocollo n del. n registro lista d attesa

Protocollo n del. n registro lista d attesa Pagina 1 l sottoscritt (nome, cognome e grado di parentela di chi presenta la domanda) Residente in tel. Identificato con documento Chiede che venga ammesso/a presso la Casa di Riposo/Casa Protetta l sig.

Dettagli

Dati Anamnestici. Valutazione delle Funzioni Cognitive attuali dell Assistito. Valutazione delle Funzioni Percettive attuali dell Assistito

Dati Anamnestici. Valutazione delle Funzioni Cognitive attuali dell Assistito. Valutazione delle Funzioni Percettive attuali dell Assistito SCHEDA DI VALUTAZIONE CST UPLEDGER SCHEDA DI VALUTAZIONE CST LA COMPILAZIONE DELLE PAGINE 1-2 DELLA SCHEDA È A CURA DEL PERSONALE SANITARIO DELLA STRUTTURA STRUTTURA CHE OSPITA L ASSISTITO (Nome e indirizzo)

Dettagli

FONDAZIONE ISTITUTO DELLA PROVVIDENZA CASA PER ANZIANI ONLUS Via Ospedale, 3/ GHEMME NO

FONDAZIONE ISTITUTO DELLA PROVVIDENZA CASA PER ANZIANI ONLUS Via Ospedale, 3/ GHEMME NO FONDAZIONE ISTITUTO DELLA PROVVIDENZA CASA PER ANZIANI ONLUS Via Ospedale, 3/5 28074 GHEMME NO Tel. 0163/840134 e-mail info@cdrghemme.it istitutodellaprovvidenza@pec.it sito internet www.istitutoghemme.it

Dettagli

Dott.ssa Valentina Insigne

Dott.ssa Valentina Insigne Dott.ssa Valentina Insigne Articolo 2 Il codice deontologico L'assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi

Dettagli

Modello Domanda di Ammissione in R.S.A. Accreditate

Modello Domanda di Ammissione in R.S.A. Accreditate Modello Domanda di Ammissione in R.S.A. Accreditate La/Il Sottoscritta/o oppure La/Il Sottoscritta/o in qualità di della sig.ra/del sig via n Recapiti telefonici Presenta domanda di ammissione presso la

Dettagli

Nome... Cognome... Nato/a a... Prov.. Il.. Residente a... Via... n...

Nome... Cognome... Nato/a a... Prov.. Il.. Residente a... Via... n... Pagina 1 di 8 Questionario medico e fisioterapico di valutazione Nome... Cognome... Nato/a a... Prov.. Il.. Residente a... Via... n... Codice Fiscale. Il ricovero non potrà avere luogo qualora il presente

Dettagli

FONDAZIONE. Bartolomea Spada Schilpario Valle di Scalve O.N.L.U.S. RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE REGOLAMENTO. Centro Diurno Integrato

FONDAZIONE. Bartolomea Spada Schilpario Valle di Scalve O.N.L.U.S. RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE REGOLAMENTO. Centro Diurno Integrato FONDAZIONE Bartolomea Spada Schilpario Valle di Scalve O.N.L.U.S. RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE REGOLAMENTO Centro Diurno Integrato REVISIONI N. Descrizione Data 0 Redazione documento 13/03/2010 Via

Dettagli

Italian Hospital Group. Alessandra Mazzoli Dirigente Assistenza Infermieristica

Italian Hospital Group. Alessandra Mazzoli Dirigente Assistenza Infermieristica Italian Hospital Group Alessandra Mazzoli Dirigente Assistenza Infermieristica Rsa 47 p. geriatrica III livello 96 p. disabilità Unità Demenze 60 p. degenza 65 p. ass. domiciliare 55 p. centro diurno Classi

Dettagli

MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER PERIODI DI SOLLIEVO EX D.G.R. 5940/2016 e DGR 4249/2015. Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome)

MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER PERIODI DI SOLLIEVO EX D.G.R. 5940/2016 e DGR 4249/2015. Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) All. 1 MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER PERIODI DI SOLLIEVO EX D.G.R. 5940/2016 e DGR 4249/2015 Al Sig. Sindaco del Comune di Settore Via Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il,

Dettagli

MOVIMENTO E AUTONOMIA

MOVIMENTO E AUTONOMIA MOVIMENTO E AUTONOMIA L ANZIANO Classificazione «cronologica» dell anziano: Anziani Giovani - età > 65 ma < 75 anni Anziani Medi - età > 75 ma < 85 anni Anziani Anziani (o grandi anziani) - età > 85 anni

Dettagli

La Valutazione Multidimensionale nella nuova misura RSA Aperta

La Valutazione Multidimensionale nella nuova misura RSA Aperta La Valutazione Multidimensionale nella nuova misura RSA Aperta 1 Dalla DGR X/2942 del 2014 alla DGR X/7600 DEL 2018 Interventi a sostegno delle famiglie e dei suoi componenti fragili... Residenzialità

Dettagli

Distretto n.2 dell Assisano. Protocollo operativo ATTUAZIONE LINEE REGIONALI DI INTERVENTO PER L EMERGENZA CALORE ESTATE 2008

Distretto n.2 dell Assisano. Protocollo operativo ATTUAZIONE LINEE REGIONALI DI INTERVENTO PER L EMERGENZA CALORE ESTATE 2008 Distretto n.2 dell Assisano Protocollo operativo ATTUAZIONE LINEE REGIONALI DI INTERVENTO PER L EMERGENZA CALORE ESTATE 2008 I SOGGETTI DESTINATARI I soggetti destinatari sono le persone che presentano

Dettagli

Ambito Isola Bergamasca e Bassa Val San Martino

Ambito Isola Bergamasca e Bassa Val San Martino COMUNE DI CALUSCO D ADDA Provincia di Bergamo Settore Sociale Servizi Sociali e Servizio Pubblica Istruzione Piazza S.Fedele n.1 24033 Calusco d Adda (Bg) e-mail Tel. 0354389054 Fax 0354389076 servizisociali@comune.caluscodadda.bg.it

Dettagli

Data: Cognome: Nome: Sigla inf:

Data: Cognome: Nome: Sigla inf: Data: Cognome: Nome: Sigla inf: TIPOLOGIA ACCERTAMENTO completo urgente/breve mirato 1 MODELLO DI PERCEZIONE E GESTIONE DELLA SALUTE NV SI NO Area Assunzione farmaci regolare (somministrazione: autonoma

Dettagli

Progetto Terapeutico Individualizzato

Progetto Terapeutico Individualizzato Progetto Terapeutico Individualizzato allegato C n registro :./ / INFORMAZIONI ANAGRAFICHE Cognome e nome: Nato/a a: (Prov.: ) Il: / / Residente a: (Prov.: ) Recapito/Domicilio: n: C.A.P.: Telefono: Altro

Dettagli

Nome e Cognome Data di Nascita / /

Nome e Cognome Data di Nascita / / REGIONE CAMPANIA S.VA.M.DI. SCHEDA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE - DISABILI SCHEDA D CARTELLA U.V.I. Nome e Cognome Data di Nascita / / CODICE FISCALE N. Tessera Sanitaria HANDICAP (L 04/9) IN CORSO SI

Dettagli