IL FOLLOW UP DEI POLIPI DEL COLON. Settembre 2007 Corso di aggiornamento MMG Barbara Omazzi

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1 IL FOLLOW UP DEI POLIPI DEL COLON RHO,22 Settembre 2007 Corso di aggiornamento MMG Barbara Omazzi

2 Sequenza adenoma-carcinoma Cripte aberranti Proliferazione epitelio Mutazioni APC e k-ras PICCOLO ADENOMA DCC GRANDE ADENOMA displasia grave p53 ADENOMA CANCERIZZATO CARCINOMA AVANZATO mucosa muscularis-mucosae 10 anni > 90% dei cancri CCR origina da adenoma

3 Polipi Premesse 85% iperplastici (benigni, origine infiammatoria, piccole dimensioni) 13% adenomi: oltre il 90% dimensioni < 1,5 cm,bassa possibilità di evolvere in neoplasia maligna 2% Polipi maligni

4 Classificazione Polipo iperplastico Adenoma serrato Adenoma

5 Adenoma Classificazione Tubulare, villoso, tubulovilloso Sessile, semipeduncolato, peduncolato, piatto Il rischio di progressione in carcinoma è correlato alle dimensioni ed alle caratteristiche istologiche: adenomi > 10 mm o villosi hanno maggior rischio di cancerizzazione

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8 Polipo iperplastico Caratteristiche: < 0,5 cm Più frequenti nel retto-sigma Non ha potenziale evolutivo Potenziale evolutivo solo nella sindrome della poliposi iperplastica (> 2 polipi > 10 mm, familiarità, spesso componente adenomatosa all interno) (Enders, Gut 2006)

9 Polipo maligno del colon I Definizione Adenoma contenente focolaio di cellule tumorali che hanno invaso la sottomucosa E il più frequente cancro precoce del mondo occidentale. 2-11% dei polipi asportati.

10 Polipo maligno del colon II Non sono polipi maligni: Adenomi con displasia severa, carcinoma in situ o carcinoma superficiale perché Non superano la muscolaris mucosae ed hanno rischio di metastasi assente.

11 Polipo maligno del colon III Criteri di resezione completa: Istologici: margine resezione indenne > 1mm, ben differenziato (G1-G2), no permeazione vascolare (dubbio) Endoscopici: resezione completa: parametro soggettivo, responsabilità dell endoscopista, particolare attenzione in resezione piecemeal.

12 Polipo maligno del colon IV Basso rischio Asportazione completa ( polipo peduncolato) Grading G1-G2 Rischio MTX probabilmente assente (0% in 7 lavori 11% in 1 lavoro vecchio bassa qualità)

13 Polipo maligno del colon IV Alto rischio Asportazione incompleta (polipi sessili, piatti, larga base) Margine resezione non valutabile Grading G3 Rischio MTX medio 11,2 % 70%polipi maligni alto rischio non foci residui

14 Polipo maligno del colon V E un tumore a tutti gli effetti con potenziale metastatico La resezione endoscopica, anche se completa non assicura la radicalità (MTX linfonodali, a distanza) La chirurgia è gravata da morbilità e mortalità, non assicura la assenza di metastasi a distanza Mortalità operatoria 2-8% Non RCT, non linee guida al momento (C.Hassan, Digestive and liver disease, 2006)

15 Polipo maligno del colon VI LINEE GUIDA A.O. A SALVINI POLIPO MALIGNO SESSILE PEDUNCOLATO BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO > 50 a < 50 a RISCHIO CHIRURGICO ALTO BASSO FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP CHIRURGIA CHIRURGIA

16 Polipo maligno del colon VI LINEE GUIDA A.O. A SALVINI POLIPO MALIGNO SESSILE PEDUNCOLATO BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO INFORMARE IL PAZIENTE > 50 a < 50 a RISCHIO CHIRURGICO BASSO ALTO FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP CHIRURGIA CHIRURGIA

17 Missed polyps Un second look endoscopico può rilevare polipi misconosciuti al primo esame anche di dimensioni significative e raramente anche cancri non individuati al precedente esame. Polipi non visti o missed < 5 mm % 6-9 mm % > 10 mm 6 % CANCRI 2,3-6%(JWG,2007, Ann.Int.Med 2004) Cause Insufficiente pulizia Difficoltà colonscopia (dolicocolon) Tempo di esplorazione Esperienza operatore

18 RECIDIVA DEGLI ADENOMI Un terzo dei pazienti sottoposti a polipectomia sviluppano recidiva di adenomi Solo il 5-15 % recidiva a 1 anno (Neugut, Gastroenterology, 1995)

19 Frequenza di recidiva dei polipi (Morson, Br,J.Surg Surg,1985,modifcato) anni rischio cumulativo

20 Follow up polipi colon Linee Guida Regione Lombardia Polipo iperplastico: no follow-up Adenoma serrato: come adenoma Adenoma non avanzato: <10mm < 3 no villoso No follow-up (sangue occulto dopo 5 anni) Adenoma avanzato: > 10 mm o > 2 o villoso Colonscopia ogni 3 anni

21 Follow up (Atkins, Gut 2002,51) Stop sorveglianza : comorbidità o età oltre i 75anni presenza di gravi patologie concomitanti (Raccomandazione grado C) ma il dato è controverso Colonscopia incompleta o pulizia insufficiente: Ripetizione dell esame

22 GRAZIE PER L ATTENZIONE