a cura di Lucio Buratto CATARATTA Mi opero di CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

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1 a cura di Lucio Buratto Mi opero di CATARATTA CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

2 Copyright settembre 2013 Camo S.p.A. Piazza Repubblica, Milano - Tutti i diritti sono riservati È vietata ogni riproduzione totale e parziale.

3 I N T R O D U Z I O N E Ogni anno in Italia più di quattrocentomila persone vengono sottoposte ad intervento chirurgico per cataratta e nella grande maggioranza dei casi con ottimi risultati. Scopo di questo opuscolo è di spiegare in maniera semplice cos è una cataratta, come si manifesta, quali sono le tecniche per operarla, quali sono i cristallini artificiali più idonei a permettere un buon recupero della funzione visiva e come si deve comportare il paziente nel decorso postoperatorio per facilitare la guarigione dell occhio. Spiega anche quali sono i rischi e le complicazioni dell intervento. Raccomando perciò di leggerlo con molta attenzione. Prima dell intervento è indispensabile che il paziente legga, comprenda e firmi il Consenso Informato. Esso autorizza il chirurgo ad eseguirlo e informa il paziente sui vantaggi e sui rischi che esso comporta. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue responsabilità. Chi non desidera leggere tutto il fascicolo dovrebbe per lo meno consultare la seconda parte, dalla pagina 36 alla 40. Lucio Buratto Il presente libretto viene stampato ad uso esclusivo dei pazienti in cura presso il Centro Ambrosiano Oftalmico

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5 ANATOMIA DELL OCCHIO 5 L occhio si compone di varie strutture anatomiche ognuna delle quali deve avere caratteristiche ben precise per consentire una visione corretta. La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura di forma convessa formata da tessuto trasparente; proprio sulla cornea viene eseguita la maggior parte degli interventi rifrattivi che consentono cioè la correzione dei difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia). Ai lati la cornea si continua alla periferia con un tessuto quasi bianco, la sclera. Appena dietro la cornea c è l iride; quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri ecc. ci si riferisce appunto al colore dell iride. L iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale varia con l intensità della luce ambiente regolando così la quantità di luce idonea all occhio per vedere correttamente. Dietro la pupilla e l iride c è il cristallino; si tratta di una lente trasparente, un po più grande di una lenticchia. Il cristallino ha lo scopo di filtrare e convergere la luce che entra nell occhio in modo da convogliarla sulla retina; il cristallino ha la proprietà di cambiare la sua forma e quindi la distanza focale della Il cristallino è una piccola lente situata all interno dell occhio: esso si compone di: a. Capsula - b. Corticale - c. Nucleo esterno - d. Nucleo centrale

6 6 luce che entra nell occhio (processo di accomodazione); in tale maniera l occhio è in grado di mettere a fuoco un oggetto situato a varie distanze, sia esso lontano o vicino. Dopo i 40 anni il cristallino perde progressivamente la sua capacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini (ad esempio i caratteri della scrittura); è l inizio della presbiopia, un fenomeno naturale di senescenza del cristallino. Se il cristallino diviene opaco in parte o completamente si ha la cataratta; in una tale evenienza occorre procedere chirurgicamente; per creare delle condizioni visive il più possibile vicine a quelle di un occhio normale, è importante inserire un cristallino artificiale al posto di quello opaco che è stato rimosso. Dietro il cristallino, c è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie tutta la parte centrale posteriore dell occhio. Anatomia del bulbo oculare: si evidenziano le varie strutture che compongono l occhio

7 Sulla superficie posteriore dell occhio, internamente, è situata la retina che è la membrana visiva dell occhio; paragonando l occhio ad una macchina fotografica essa ha le stesse funzioni della pellicola. La parte più importante, dal punto di vista visivo, della retina è la macula; è con la macula che uno legge, lavora al pc, guida la macchina. Se la macula subisce alterazioni (DMLE Degenerazione Maculare Legata all Età) si ha una riduzione, anche consistente, della capacità visiva. La luce dopo esser passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino, il vitreo raggiunge la retina; qui stimola alcune speciali cellule chiamate fotorecettori; esse trasmettono lo stimolo ad altre cellule che attraverso dei prolungamenti vanno a formare il nervo ottico. Il nervo ottico è costituito da prolungamenti delle cellule retiniche e trasporta gli impulsi nervosi dalla retina al cervello. Il cervello in una sua area chiamata corteccia visiva riceve gli impulsi nervosi dall occhio, li elabora e ne permette la loro identificazione. Solo a questo punto si può parlare di visione e perché ciò avvenga correttamente è necessario che tutte le strutture fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti. Da un punto di vista strettamente rifrattivo, cioè ottico, le due strutture più importanti sono la cornea ed il cristallino; ed è su queste due che si può agire chirurgicamente per modificare la rifrazione di un occhio e quindi correggere i cosiddetti difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) e talora anche la presbiopia. 7

8 8 CAUSE DI INSORGENZA DELLA CATARATTA La cataratta è la principale causa di cecità, trattabile, in Italia e nel mondo. Consiste nella opacità parziale o totale del cristallino, una piccola lente situata all interno dell occhio. Per comprendere come questo opacamento possa interessare la visione, si può paragonare l occhio ad una macchina fotografica. Sia l occhio che la macchina fotografica hanno lenti di focalizzazione: la lente della macchina fotografica focalizza e trasmette l immagine sulla pellicola così come la cornea e il cristallino dell occhio focalizzano l immagine sulla retina. Se la lente dell apparecchio fotografico è parzialmente o totalmente opaca, la luce passerà in maniera insufficiente e la pellicola fotografica verrà impressionata male, quindi le fotografie saranno scadenti; egualmente quando il cristallino è opaco la luce verrà parzialmente arrestata, per cui la visione diventerà opaca, nebbiosa e indistinta. La cataratta è un fenomeno che interessa soprattutto le persone in età avanzata; le probabilità di avere una cataratta aumentano quindi con il passare degli anni ed il fenomeno è frequente soprattutto oltre i sessant anni. I miopi l hanno più frequentemente e più precocemente. Essa comunque non è una patologia esclusiva dell anziano; esistono infatti anche cataratte congenite cioè presenti alla nascita e Occhio con pupilla dilatata di colore uniformemente nero, come appare in un occhio privo di cataratta Occhio con cataratta centrale posteriore: è quella più fastidiosa: la cataratta è l opacità biancastra situata al centro della figura

9 Esempio di visione di un occhio sano e privo di cataratta: tutto appare limpido e chiaro Esempio di visione con i colori alterati in un occhio con cataratta di media densità; gli oggetti osservati appaiono decolorati ed anche offuscati Esempio di visione con i colori alterati e visione offuscata in un occhio con cataratta piuttosto densa 9 cataratte di varia origine come quelle da esposizione prolungata a fonti di calore intense, quelle da traumi locali e generali; ci sono poi le cataratte secondarie a forme patologiche dell occhio (glaucoma, uveite) o dell organismo (cataratta del diabetico, cataratta da scarsità di calcio); relativamente frequenti e precoci sono inoltre le cataratte nelle miopie elevate e quelle indotte da assunzione di farmaci utilizzati localmente o per via generale (cataratta da cortisone). Sintomi avvertiti dal paziente con cataratta Il sintomo più comune è l abbassamento progressivo e graduale della vista: il paziente si accorge che la visione si oscura e si annebbia, perciò incontra difficoltà a leggere, a vedere la televisione, a distinguere oggetti posti a modesta distanza, a guidare specialmente di notte (per effetto di abbagliamenti) ecc. Frequente è anche la percezione alterata dei colori. La cataratta talvolta impiega solo qualche mese per svilupparsi, ma il più delle volte il processo richiede anni; a volte causa disturbi già all inizio, altre volte invece passa inosservata per mesi e mesi senza provocare alcun fastidio. L opacamento del cristallino può inizialmente interessare una piccola zona e allora interferisce poco con la visione oppure può interessare tutto il cristallino riducendo la vista in maniera più drastica, sia come quantità che come qualità. Un altro disturbo, che spesso il paziente

10 10 avverte, è un cambiamento dell occhio verso la miopia per cui viene percepito un miglioramento nella capacità di leggere ; ne deriva la necessità di cambiare con una certa frequenza il potere della lente dell occhiale. Non rara è pure la percezione di immagini sdoppiate e la presenza di aloni intorno alle sorgenti di luce (fari, lampade, ecc.); frequente è pure il fastidio alla luce intensa. Questi sintomi di abbassamento o di cambiamento nella qualità della visione sono importanti segnali e non vanno trascurati; la cosa più saggia è recarsi dal medico oculista per un parere. Poiché i primi disturbi provocati dalla cataratta possono facilmente essere confusi con sintomi di altri problemi oculari, solamente un dottore specializzato in oculistica può diagnosticare la cataratta e raccomandare l appropriato trattamento. Una volta che è stata diagnosticata una cataratta è necessario avere regolari controlli periodici; la visita permette al paziente e all oculista di sapere a che punto è la cataratta e quindi di scegliere il momento opportuno per l intervento. La cataratta solitamente prima si sviluppa in un occhio ma poi compare quasi sempre anche nell altro. Nei pazienti affetti da cataratta è frequente il fastidio alla luce intensa

11 La decisione di operare 11 La decisione di eseguire l intervento chirurgico viene presa in base a diversi fattori; occorre considerare lo stato di maturazione della cataratta, la capacità visiva dell occhio, ma dipende soprattutto dall ostacolo che la cataratta oppone ad un corretto uso della vista; per la maggior parte delle persone anche un leggero abbassamento di vista è inaccettabile: esse vogliono vedere nitidamente per leggere, guidare, lavorare; questi pazienti hanno quindi necessità di operarsi precocemente. Altri preferiscono, sebbene l intervento eseguito precocemente sia più semplice e comporti numerosi altri vantaggi, attendere il più possibile. L intervento comunque non deve essere ritardato troppo perché la cataratta può indurre danni all occhio; inoltre occorre considerare che una vista ridotta, oltre a rendere difficoltose diverse attività quotidiane ed indurre un senso di insicurezza, aumenta il rischio di cadute e quindi di fratture, particolarmente pericolose nelle persone anziane. Il paziente inoltre deve essere a conoscenza del fatto che la cataratta può essere operata anche quando non è giunta a completa maturazione; egli non deve cioè attendere che la visione sia molto bassa per operarsi; così facendo evita quella lenta progressiva e fastidiosa menomazione dovuta all abbassamento continuo progressivo della visione. Solitamente la cataratta viene operata in un occhio per volta e si opera per primo l occhio con La cataratta più è densa più rende la visione sfocata, priva di dettagli, il che può rendere la guida insicura e pericolosa, soprattutto di notte

12 12 l opacità più avanzata in modo da conservare la visione dell altro occhio per il periodo successivo all intervento; dopo qualche giorno o qualche settimana è bene operare il secondo occhio. Naturalmente la visione è migliore quando ambedue gli occhi sono stati operati; non solo ma c è maggior senso di profondità, miglior valutazione delle distanze e maggior percezione dei colori; maggior capacità di lettura e miglior equilibrio visivo. Il trattamento della cataratta Allo stato attuale non esiste un trattamento medico o farmacologico valido per prevenire o evitare la formazione della cataratta, essa quindi può essere asportata solo con un intervento chirurgico. Con esso si rimuove il cristallino opacato. Quando la cataratta è stata rimossa, la luce può entrare nuovamente nell occhio liberamente; ma esso, per focalizzare correttamente la luce sulla retina, cioè per vedere nitidamente, ha bisogno di un altra lente che sostituisca quella opaca che è stata rimossa. Ci sono tre metodi ottici per compensare la mancanza del cristallino umano rimosso: lente per occhiale: raramente utilizzata lente a contatto: raramente utilizzata cristallino artificiale o lente intraoculare; quest ultimo è di gran lunga il metodo migliore. Per estrarre la cataratta si utilizza: la tecnica della facoemulsificazione coadiuvata o meno dal laser a femtosecondi. Nella facoemulsificazione tradizionale, la cataratta viene frammentata dentro l occhio e contemporaneamente i frammenti vengono rimossi mediante un sistema di irrigazione e aspirazione Inizialmente viene asportato l involucro anteriore della cataratta (capsula anteriore) e poi viene frammentata e aspirata via la parte centrale (il nucleo e la corticale); l involucro posteriore (capsula posteriore) viene ben deterso e lasciato in sede per costituire il supporto alla lente intraoculare. L intervento viene sempre eseguito al microscopio operatorio, generalmente in anestesia locale. La facoemulsificazione, fra tutte le modalità per operare la catarat-

13 13 ta, rappresenta la tecnica più sicura e precisa di chirurgia della cataratta; è anche la metodica che comporta la guarigione più rapida ed il recupero visivo più precoce, specialmente con tutte le innovazioni introdotte negli ultimi anni (laser a femtosecondi e cristallini pieghevoli). Rimozione del nucleo della cataratta con gli ultrasuoni del facoemulsificatore La facoemulsificazione presenta numerosi altri vantaggi: trauma chirurgico ridotto per la limitata apertura (2,0-2,5 mm); ne deriva anche una rapida guarigione dell occhio; recupero visivo rapido: in parecchi casi l occhiale, se necessario, viene prescritto tre-quattro giorni dopo l intervento; nella gran parte dei casi l intervento non richiede l applicazione di punti di sutura per cui non ci sono fastidiose irritazioni locali dovute alla sutura e non occorre rimuovere i punti; predispone molto bene ad un impianto di cristallino artificiale da camera posteriore; riabilitazione generale rapida: l operato può riprendere dopo pochi giorni la sua abituale attività; ciò è molto importante per i pazienti che svolgono ancora attivamente un attività lavorativa; abolizione del ricovero ospedaliero: ne deriva che la gran parte dei pazienti può essere operata in ambulatorio; bassi rischi e/o complicazioni: le emorragie chirurgiche e post-chirurgiche sono rare essendo il taglio corneale molto piccolo (importante soprattutto per i diabetici e per molti cardiopatici); mobilizzazione immediata: il paziente dopo l intervento non ha cioè bisogno di stare immobile a letto e ciò è importante per certi pazienti (bronchitici, prostatici, cardiopatici, ecc.); l occhio operato non viene bendato o viene bendato per un solo giorno; l intervento può essere eseguito in anestesia locale e per la maggior parte dei casi in anestesia topica cioè con anestesia a base di soli colliri (cioè senza iniezioni).

14 14 Il LASER A FEMTOSECONDI NELL OPERAZIONE DELLA CATARATTA La nuova frontiera per l intervento di cataratta si chiama laser a femtosecondi, una tecnica che operando con impulsi laser della durata del miliardesimo di secondo consente di eseguire il taglio necessario per accedere al cristallino opacizzato e quindi incidere l involucro della cataratta e frammentare la sua parte centrale dura. Si tratta di una tecnica rivoluzionaria che la scienza, in continua evoluzione, ha messo a punto qualche anno fa; esso consente una precisione d intervento, una sicurezza operativa e un decorso operatorio e post-operatorio più semplici con una guarigione più veloce ed un migliore recupero visivo dell occhio operato. Come si svolge l intervento a femtosecondi Nella chirurgia della cataratta come solitamente viene svolta oggi con facoemulsificatore (frammentazione della cataratta ad ultrasuoni) esistono diversi passaggi chirurgici. Si parte con l incisione corneale che serve al chirurgo per penetrare all interno del bulbo e rimuovere la cataratta; essa viene eseguita con un sottile bisturi; poi si procede con un ago ripiegato o con una pinza appuntitaall apertura dell involucro anteriore della cataratta per arrivare alle porzioni opache interne del cristallino (nucleo centrale della cataratta), quindi si frantuma il nucleo stesso con una sottile cannula che vibra a velocità ultrasonica (facoemulsificazione); i frammenti poi vengono aspirati con un sistema di irrigazione ed aspirazione prima di introdurre il cristallino artificiale morbido nel sacco capsulare, cioè all interno dell involucro della preesistente cataratta. Il laser a femtosecondi agisce in varie fasi dell operazione; innanzi tutto consente di eseguire il taglio del tessuto corneale monitorando con precisione la sua estensione e profondità (quindi non più il bisturi!); per quanto riguarda la cataratta vera e propria, consente il taglio dell involucro anteriore (e quindi non più aghi dentro l occhio!) per il raggiungimento della porzione centrale dura della cataratta (nucleo) e come ultimo passaggio, di frantumare la ca-

15 taratta stessa per la sua successiva rimozione con la facoemulsificazione. Questo passaggio della frantumazione laser è utile soprattutto nelle cataratte dure nelle quali la procedura di emulsificazione del cristallino con ultrasuoni è più difficoltosa e può presentare dei rischi di lesioni delle strutture vicine. La frantumazione della cataratta con laser a femtosecondi riduce (ma non elimina del tutto) l utilizzo della frammentazione classica fatta con la sonda ad ultrasuoni del facoemulsificatore che, comunque, allo stato attuale della chirurgia con femtolaser è ancora necessaria; poter usare il laser è comunque un grande vantaggio perché minore è la manipolazione meccanica all interno dell occhio, minore è il rischio che le strutture oculari possano soffrire per l intervento. Inoltre le incisioni del laser sulla cornea, oltre ad essere eseguite con un raggio di luce invece che con un bisturi, sono molto esatte, al millesimo di millimetro, nette e facilmente programmabili ( sia come forma, dimensione, profondità ed estensione ) e riducono il problema del possibile astigmatismo corneale, indotto dall operazione, con possibilità anche della correzione di quello preesistente. La incisione dell involucro che avvolge la cataratta può essere programmata dal chirurgo che quindi può ottenere una apertura estremamente precisa per diametro, forma e centratura; il tutto con una precisione ed una accuratezza decisamente superiore a quella di un bravo chirurgo. E ciò senza usare strumenti chirurgici. Il materiale catarattoso viene frammentato per cui diventa più facilmente rimovibile, in tempi più brevi e utilizzando minor energia e minori liquidi durante l intervento stesso ; il tutto si traduce in un minor trauma chirurgico e di conseguenza in un decorso postoperatorio più tranquillo. Non più lame, non più bisturi e non più aghi od altri strumenti taglienti nella nuova operazione con il laser! Altri vantaggi del laser Il vantaggio nell utilizzo del laser in altri passaggi chirurgici dell operazione è sicuramente la precisione del taglio, la sua programmabilità e prevedibilità, la sua riproducibilità, la maggior possibilità di pianificazione. Nella chirurgia della cataratta, come in altra chirurgia dell occhio e come in altri atti chirurgici, la precisione del laser sostituisce e sempre più sostituirà l atto chirurgico attualmente fatto dalla mano del chirurgo con i taglienti (lame, bisturi,aghi, pinze etc). 15

16 16 La fase con il laser a femtosecondi: il chirurgo fornisce al tecnico laser le indicazioni per una corretta programmazione della procedura laser in funzione del caso clinico. É un tempo chirurgico non sterile Il laser esegue l OCT,una specie di TAC dell occhio ed in particolare della cataratta e, con esso, l operatore può programmare profondità ed estensione dell attività laser all interno dell occhio Il raggio laser esegue l incisione dell involucro anteriore della cataratta (la capsulotomia) in modo molto preciso ed accurato

17 17 Emissione del laser all interno del nucleo della cataratta (la parte più dura ed opaca) per dividerlo in quadranti e prepararlo alla rimozione con il sistema ad ultrasuoni della facoemulsificazione Il laser esegue infine le incisioni necessarie al chirurgo per rimuovere i frammenti di cataratta ed inserire il cristallino artificiale Il facoemulsificatore rimuove più facilmente la cataratta trattata prima con il laser

18 18 I vantaggi del laser Sostituisce alcuni strumenti chirurgici invasivi ( lame, bisturi, aghi..); quindi chirurgia senza lame! L accuratezza, la precisione, la riproducibilità del laser è superiore alla microchirurgia eseguita manualmente Il laser è controllato da una specie di scanner che programma la miglior profondità e l estensione del suo lavoro; ciò aumenta la standardizzazione e riduce il rischio di complicazioni. La luce laser è più delicata rispetto alla tecnica chirurgica standard di facoemulsificazione a ultrasuoni eseguita di routine oggi (con risultati, per la verità, ottimi). Come funziona il laser a femtosecondi Il laser, che lavora in femtosecondi, emette l energia focalizzata in un punto piccolissimo, ciò vaporizza una micro porzione di tessuto; con migliaia di vaporizzazioni, una vicino all altra, su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di tessuto equivalente ad un taglio orizzontale; emettendo le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene un incisione. Un taglio di una cataratta richiede circa un milione di impulsi laser di circa 2-3 micron (millesimi di millimetro) ciascuno; il tempo necessario per il taglio è di circa 60. Il trattamento laser vero è proprio è preceduto da alcune minuziose ed accurate misurazioni di tutte le strutture oculari su cui esso dovrà agire; ciò avviene mediante un esame chiamato tomografia a coerenza ottica (una specie di TAC dell occhio)

19 A CIASCUNO IL PROPRIO CRISTALLINO 19 L operato di cataratta se vuol avere una visione distinta dopo l intervento deve ricorrere ad una correzione ottica; questa, come è stato precedentemente detto, può essere di tre tipi: occhiali, lenti a contatto o cristallino artificiale. Il metodo più valido e più efficace per restituire una visione soddisfacente ai pazienti operati di cataratta è quello che prevede l utilizzazione di un cristallino artificiale (o lente intraoculare). Occhiali: l occhiale per l operato di cataratta (occhiale da afachia) è pesante, antiestetico e le lenti producono un notevole ingrandimento dei bulbi oculari del paziente che sembra avere occhi da bue.il ricorso all occhiale da afachia dopo l intervento è ormai raro. Lenti a contatto: anche l uso delle lenti a contatto per correggere l afachia è un metodo in via di abbandono per varie ragioni: - difficoltà di adattamento - scarsa tolleranza - difficoltà di maneggiamento per il paziente anziano - necessità di sostituzione periodica - impossibilità di tenerle per tutto il giorno Le lenti a contatto rimangono invece molto valide per correggere altri difetti di vista, quali ad esempio la miopia quando non sia possibile fare l intervento con il laser ad eccimeri. Il cristallino artificiale o IOL (Intra Ocular Lens) è una piccola lente di plastica che viene inserita all interno dell occhio dal chirurgo durante la fase terminale della seduta operatoria necessaria per la rimozione della cataratta; esso viene collocato per lo più proprio nella posizione originalmente occupata dal cristallino umano (cristallino da camera posteriore). La lente intraoculare, quando è correttamente inserita in un oc-

20 20 chio idoneo, è perfettamente tollerata e non comporta fenomeni di rigetto; inoltre il materiale con cui è costruita è pressoché inalterabile nell arco di vita del paziente per cui essa è utilizzabile anche in pazienti giovani. Questa lente, una volta posizionata, rimane fissa entro l occhio e non richiede di essere pulita o sostituita; essa rimpiazza il cristallino naturale opacato (cataratta) e restituisce all occhio una visione pressoché naturale (a condizione che le altre strutture dell occhio siano sane). Salvo poche eccezioni, tutti i pazienti sono idonei all impianto di un cristallino artificiale; sta però all oculista decidere se e quando utilizzarlo. Il cristallino artificiale può essere rigido o morbido; ambedue funzionano ottimamente. Attualmente si preferisce il cristallino morbido perché potendo essere piegato può essere inserito attraverso un incisione molto piccola; in tal modo nella maggioranza dei casi si può evitare l applicazione di punti di sutura (quando si inserisce quello rigido invece occorrono dei punti) e, quindi, la loro rimozione. Trenta milioni sono i cristallini artificiali inseriti negli ultimi due anni nel mondo. Oltre settanta milioni inseriti a livello internazionale dalla data della loro invenzione. In Italia sono circa due milioni e mezzo i portatori di un cristallino artificiale. Il cristallino artificiale è probabilmente la più importante innovazione nella moderna oftalmologia se si considera il miglioramento nella qualità della vita portato a così tanti milioni di persone. Ma non tutti i pazienti sanno che oggi ci sono cristallini e cristallini. Cosa vuol dire? Oltre a differenti materiali, forme e dimensioni, sono disponibili cristallini capaci di offrire prestazioni particolari, per rispondere a specifiche esigenze del paziente. I cristallini pieghevoli sono prodotti in vari materiali, tra cui silicone, acrilico Il cristallino artificiale che viene inserito è molto più piccolo di una moneta da un centesimo idrofobo, acrilico idrofilo; la parte visiva del cristallino, cioè l ottica, può essere monofocale, multifocale, accomodativa, torica, fotocromatica

21 C è quindi una vasta possibilità di scelta e personalizzazione di ogni intervento chirurgico. Dal punto di vista della facilità d impianto, tutte le case produttrici di cristallini artificiali stanno cercando di fornire i cristallini iniettabili. L iniettore è un dispositivo, che rassomiglia ad una siringa, necessaria alla corretta iniezione del cristallino artificiale all interno dell occhio, attraverso l incisione, che in questo modo diviene ancora più piccola, riducendosi da circa 6.5mm di una lente rigida ad un 2,0-2,2 mm di una lente pieghevole da microincisione. Con l impianto di cristallino artificiale, la chirurgia della cataratta è sempre di più anche un intervento rifrattivo; cioè in mani esperte e competenti consente al paziente, non solo di eliminare l opacità che impedisce una vista ottimale, ma anche di correggere eventuali difetti rifrattivi preesistenti; in pratica se prima il paziente portava occhiali per lontano (perchè miope o ipermetrope o astigmatico) dopo l intervento può sperare di vedere senza gli occhiali. Ciò si ottiene calcolando il potere del cristallino artificiale in base alle esigenze particolari di ogni singolo paziente. Il potere ottico del cristallino artificiale viene calcolato sulla base di alcuni esami strumentali. Questi, però, anche se ottenuti con grande accuratezza, possono non essere estremamente precisi e quindi è possibile che, 21 Il cristallino morbido viene inserito attraverso una piccola incisione grazie ad un sistema ad iniezione A fine intervento il cristallino resta posizionato dentro il sacco capsulare, cioè dentro l involucro della precedente cataratta

22 22 talvolta, si renda necessario successivamente all intervento l uso di occhiali o per lontano o per vicino o per ambedue le distanze. Da alcuni anni si impiantano anche cristallini multifocali e accomodativi; essi, grazie ad un particolare disegno, sono in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; essi possono, quindi, consentire al paziente di eliminare, completamente o quasi, non solo l occhiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita senza occhiali. Le opzioni disponibili per i pazienti sono molteplici. Per quanto riguarda i materiali, i cristallini o IOL (Intra Ocular Lens) si distinguono: IOL rigide in PMMA IOL morbide in vario materiale: acrilico idrofobo, acrilico idrofilo, collamero, silicone. Quelle maggiormente utilizzate sono le acriliche. Per quanto si riferisce all ottica delle lenti, ci sono: IOL sferiche standard. IOL asferiche: per migliorare la qualità visiva, specialmente notturna, del paziente IOL con filtro giallo: aggiungono una maggiore protezione della macula dalle radiazioni blu, che sono potenzialmente tossiche (la maculopatia senile o DMLE Degenerazione Maculare Legata all Età è la principale causa di cecità legale nei paesi industrializzati). IOL toriche: correggono anche l astigmatismo preoperatorio. IOL multifocali: per la visione da lontano e da vicino; essi consentono ai pazienti affetti da cataratta una vita non più dipendente dagli occhiali. IOL accomodative: per fornire una buona visione da lontano ed a distanze intermedie (50-70 cm). IOL composite multifocali, toriche, asferiche, gialle: in corso di pubblicazione di questo libro sono state messe in commercio anche lenti che possono includere in una unica lente tutte le caratteristiche suddette! Le IOL più frequentemente impiantate sono quelle monofocali asferiche. Un altro passo avanti per una vista sempre migliore!

23 I CRISTALLINI PER TUTTE LE DISTANZE: MULTIFOCALI E ACCOMODATIVI 23 Accomodazione e capacità visiva Il cristallino naturale e trasparente della persona giovane cambia di dimensioni e di forma durante l uso degli occhi, permettendo la messa a fuoco della vista a distanze diverse (il fenomeno si chiama accomodazione). Dopo i anni di età la capacità di accomodazione si riduce progressivamente, rendendo sempre più difficoltosa la visione nitida da vicino. Se il paziente è interessato a leggere senza occhiali dopo l intervento di cataratta, c è come opzione un impianto di lente multifocale o accomodativa di nuova generazione. Il termine multifocale significa che la lente fornisce letteralmente molteplici punti focali permettendo di vedere a diverse distanze. Il termine accomodativo invece vuol dire che la lente ricopia il sistema accomodativo naturale dell occhio. Ambedue le lenti con meccanismo diverso permettono, nella grande maggioranza dei casi, di leggere, lavorare al computer, guidare e svolgere le attività quotidiane senza dover utilizzare gli occhiali. Qui di seguito verranno date informazioni sulle due categorie di lenti ma occorre subito precisare che questi cristallini accomodativi e multifocali non sempre possono essere usati nei miopi forti perché per motivi tecnici non possono essere prodotti per chi ha forti difetti visivi. Capacità visiva Per definire la capacità visiva in genere si prendono in considerazione tre distanze dall occhio. La visione per lontano (cinema, guida etc..), la visione per vicino (lettura, cucito etc:.), la visione intermedia detta anche visione per il computer o per dispositivo tablet o cellulare.

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