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1 7 P E R I O D I C O D I I N F O R M A Z I O N E D E L C E N T R O D I A G N O S T I C O I T A L I A N O S E T T E M B R E 2005 Periodico quadrimestrale - Pubblicazione registrata c/o Tribunale di Milano n. 41 del Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale - 70% -DCB Milano. UNO STUDIO COMPIUTO DA UN TEAM DI RICERCA DEL CDI SU INDIVIDUI, CHE HANNO DATO ORIGINE A OLTRE 15 MILIONI DI DATI, PUBBLICATO ORA SU CLINICAL CHEMISTRY L ATTIVITÀ QUOTIDIANA DEL LABORATORIO DEL CENTRO DIAGNOSTICO ITALIANO. Il progetto REALAB F ino a qualche anno fa la base teorica su cui poggiava l interpretazione del dato di laboratorio, ottenuto in un determinato soggetto, era costituita dalla convinzione dell esistenza di valori normali. Si riteneva, cioé, che i parametri biologici dovessero essere valutati facendo riferimento alla determinazione degli stessi in soggetti sani. Tale impostazione, seguita ancora in parte, presenta però come difficoltà di fondo la necessità della postulazione del soggetto sano. In realtà oggi nella maggioranza dei laboratori si usano intervalli di riferimento la cui origine deriva dai fornitori dei kits. Spesso questi intervalli provengono da campioni di ampiezza limitata che includono studenti di medicina, dipendenti ospedalieri, donatori di sangue o volontari. O ancora, da pazienti ospedalizzati per ragioni diverse da quelle ritenute come calcolarli. A partire dal 2000, un in grado di influenzare quel determinato esame. È ovvio che tutti questi Dr. Colombo, Dr. Grossi, Dr. Cavuto e team di ricerca del CDI, composto dal gruppi non rispecchiano la tipologia Prof. Franzini, ha iniziato a lavorare di individui che si rivolge a quel determinato laboratorio per sottoporsi a tata da tutti gli esami di laboratorio su una cospicua base dati, rappresen- degli esami. In questo contesto si inserisce il progetto REALAB, che ri- Si tratta di circa 15 milioni di dati ap- effettuati in tre anni presso il CDI. guarda la definizione degli intervalli partenenti a circa soggetti di di riferimento degli esami di laboratorio nella popolazione reale afferente al questo arco di tempo ad esami di con- tutte le età che si sono sottoposti in CDI. Si tratta di un tema di grande trollo. È stato ideato un sistema matematico originale, basato su un algorit- attualità, in quanto l uso di intervalli di riferimento derivati dalle case produttrici dei kits è considerato non più ognuno degli esami di laboratorio mo recursivo in grado di definire per adeguato. Secondo le recenti linee guida internazionali ogni grande labora- potesse essere considerato normale. principali se un determinato valore torio dovrebbe stabilire i propri range Questo sistema, associato ad altri criteri epidemiologici, quale ad esempio di normalità, meglio definiti come intervalli di riferimento, partendo l essersi presentato, in tre anni, una dalle statistiche della propria popolazione. Nessuno, però, sa esattamente tificare una popolazione di sola volta al CDI, ha permesso di iden- riferimento di individui definibili come non malati e da questa popolazione si sono quindi ricavati i famosi intervalli di riferimento. Questa complessa fase di analisi statistica è durata due anni. Poi, dal 2003, è iniziata la stesura scientifica, che ha richiesto altri due anni. Il lavoro è stato ora accettato e pubblicato sulla rivista di medicina di laboratorio numero uno mondiale, vale a dire Clinical Chemistry, organo ufficiale della American Association for Clinical Chemistry. Si tratta indubbiamente di un risultato prestigioso per il CDI, che potrà avere ricadute molto importanti sull intera comunità scientifica. Al Progetto Realab sarà al più presto dedicato uno speciale CDI Informa. Dr. Enzo Grossi Direttore Medico Bracco S.p.A. S O M M A R I O DAY SURGERY CHIRURGIA DELLE ERNIE Soluzioni tecniche differenziate, rare recidive e ridotto discomfort caratterizzano questa branca della chirurgia. S ERVIZI SPECIALISTICI LA CAPSULA ENDOSCOPICA M EDICINA ESTETICA IL THERMAGE R ADIOCHIRURGIA IL CYBERKNIFE Le patologie del piccolo intestino indagate con una nuova metodica diagnostica non invasiva. 2 3Un innovativo trattamen to non invasivo per contrastare l invecchiamento cutaneo. N OVITÁ IL NUOVO CENTRO PER L ATTIVITÀ SPORTIVA La collaborazione e l interazione tra CDI e Università degli Studi di Milano per promuovere l attività sportiva a scopi preventivi. Lo stato dell arte del Cyberknife quindici mesi dopo la sua introduzione al CDI.

2 2 DAY SURGERY Chirurgia delle ernie Chirurgia ambulatoriale delle ernie: i materiali protesici SOLUZIONI TECNICHE DIFFERENZIATE, RARE RECIDIVE E RIDOTTO DISCOMFORT L e ernie della parete addominale sono una patologia molto frequente, con incidenza variabile in base al sesso e alla razza. Tra queste, l ernia inguinale rappresenta il 75%, mentre la crurale e l ombelicale rispettivamente il 6% e l 3%. La nascita della chirurgia delle ernie risale alla fine dell 800, grazie al chirurgo Edoardo Bassini, che riconobbe la fondamentale funzione della parete posteriore del canale inguinale, la fascia trasversalis, ma è solo nei primi anni `80 che si assiste a una vera rivoluzione con la comparsa delle protesi. Oggigiorno poche branche della chirurgia vantano soluzioni tecniche così differenziate come quelle offerte dall uso delle reti protesiche nella cura delle ernie, che a pieno titolo può definirsi tension-free e ambulatoriale. I motivi del successo delle protesi risiedono nel provvedere efficacemente al trattamento del difetto di parete, e, al contempo, nello scongiurare tensioni tissutali, inevitabili in caso di sutura plastica dei tessuti muscolo-aponevrotici. Dal raggiungimento di questi obiettivi derivano le principali caratteristiche dell ernioplastica protesica: la pressoché completa scomparsa delle recidive e un assai ridotto discomfort postoperatorio, cui è conseguita dapprima la possibilità, e poi la necessità, sotto il profilo sociosanitario, di effettuare tali procedure in regime di Day Surgery. Ecco perché l uso di tali protesi ha conosciuto una diffusione enorme, specie in Italia, ove vengono impiantate nell 80% dei ripari primari e nel 100% degli interventi per recidiva. I MATERIALI PROTESICI I biomateriali più utilizzati nelle protesi sono prodotti non riassorbibili: poliestere, polietilene, politetrafluoroetilene espanso e il polipropilene, quest ultimo considerato il Gold standard. La caratteristica determinante è la porosità: infatti quando i pori presentano dimensioni superiori a 70 micron determinano una valida migrazione all interno della protesi stessa di macrofagi, fibroblasti, fibre collagene e vasi neoformati. Ciò minimizza il rischio di infezione postoperatoria e migliora le capacità di impianto e di integrazione tissutale. Affinché si possano ottenere risultati soddisfacenti, la protesi deve essere più ampia del difetto parietale che va a ricoprire e deve adattarsi ad esso e alla superficie della parete addominale operata. È stato infatti dimostrato come, almeno per le reti di polipropilene, nel corso del primo anno dopo l impianto si assista a una contrazione superiore al 20% rispetto alle dimensioni originarie. Egualmente un adeguata distensione della rete garantisce lo stretto accollamento dei tessuti operati, evitando la formazione di spazi morti, sede di pericolose raccolte sieroematiche, fonti di possibili infezioni. Lo spazio anatomico di impianto e le pressioni tissutali parimenti condizionano il posizionamento della protesi, influenzato anche da rigidità, adesività e frequente tendenza dei margini a ripiegarsi su se stessi. È quindi opportuno fissare le reti di polipropilene quando esse siano di grandi dimensioni. Il poliestere, al contrario, si adatta meglio alle superfici curve e aderisce bene ai tessuti grazie alla fine rugosità della sua superficie, non necessitando di punti di sutura, mentre il politetrafluoroetilene espanso richiede di essere suturato scrupolosamente, per la sua scarsa tendenza all inglobamento. La resistenza delle protesi alle infezioni varia molto a seconda della loro struttura chimica e soprattutto fisica, determinata dalla presenza di monofilamenti, unici o multipli, dall architettura dell intreccio e dal diametro dei pori. Anche la risposta immunitaria dell ospite riveste grande importanza e può essere alterata dall età e dal coesistere di diabete e condizioni di immunodepressione. Il più rigoroso rispetto dei principi dell antisepsi è sempre mandatario, trattandosi evidentemente di corpi estranei, per cui si raccomanda l antibioticoprofilassi, unitamente a una accurata pulizia della ferita e della protesi stessa con povidone-iodio. Una tecnica scorretta, un utilizzo improprio dei materiali o un loro malposizionamento danno luogo a complicanze quali raccolte sierose od ematiche, infezioni, dolore postoperatorio persistente, e, in alcuni casi, migrazione della protesi. È comunque rara la necessità di rimuovere una protesi per tali compli- POST OPERATORIO CARATTERIZZANO QUESTA BRANCA DELLA CHIRURGIA canze, se non quando esse compaiano tardivamente. Il dolore postoperatorio infine, a tipo nevralgie, parestesie, ipoestesie, si manifesta sin nel 15% dei pazienti operati, fino a 6 mesi dall intervento. Le recidive si attestano all 1%, anche se non sono rari casi con valori sensibilmente inferiori. CONCLUSIONI La ricerca biotecnologica aggiunge ogni anno nuovi materiali a quelli già esistenti, ma le tecniche chirurgiche devono sempre prendere in considerazione la tipologia dell ernia e le caratteristiche del paziente. Al fine dell ottimizzazione dei risultati, il fattore determinante sarà l esperienza maturata dal chirurgo, ma, aldilà delle singole esperienze, è opportuno avviarsi verso una standardizzazione di termini e tecniche applicate, affinché i dati raccolti possano essere espressi e confrontati tra loro con un linguaggio comune. Dr. Federico Callioni, Specialista in Chirurgia delle ernie N OVITÀ I L ABORATORIO Cosa potrà cambiare a seguito del progetto REALAB Albumina: intervalli diversi tra maschi e femmine; limite inferiore aumentato del 16% nei maschi e del 8% nelle femmine; range più stretto. Proteina C-reattiva: limite superiore nei maschi più elevato del 84% rispetto alle femmine. Entrambi i limiti superiori più alti dei precedenti. Saturazione transferrinica: ridu- zione in entrambi i sessi del limite inferiore. Ferritina: aumento notevole (74%) nel limite superiore dei valori. Ferro: riduzione del 26% nel limite inferiore nei maschi. PSA: negli uomini di età superiore a 45 anni, il limite superiore si è ridotto da 4.00 mg/l a 3.70 mg/l. GGT: limite superiore aumentato del 17% nei maschi; inalterato nelle femmine. GPT: limite superiore aumentato del 32% nei maschi, inalterato nelle femmine. TSH: diminuzione dei limiti inferiori e superiori sia nel maschio che nella femmina.

3 3 Gastroenterologia La capsula SERVIZI SPECIALISTICI LE PATOLOGIE DEL PICCOLO INTESTINO INDAGATE CON UNA NUOVA METODICA DIAGNOSTICA NON INVASIVA endoscopica L a Video Capsula Endoscopica (VCE) è una nuova metodica diagnostica non invasiva per la valutazione delle patologie del piccolo intestino, che consente un eccellente visualizzazione della mucosa ileale. L intestino tenue è infatti per gran parte inaccessibile alla valutazione endoscopica tradizionale e l indagine radiografica è talvolta inadeguata per la diagnosi di piccole lesioni del tenue (ad es. angiodisplasie, piccoli polipi, erosioni ed ulcere superficiali). CARATTERISTICHE DELLA VIDEO CAPSULA ENDOSCOPICA Il sistema diagnostico della VCE è composto da: a) una capsula endoscopica monouso che acquisisce e trasmette immagini multiple a colori durante il passaggio nel piccolo intestino, sospinta sino al cieco dalla peristalsi; la capsula contiene una videocamera miniaturizzata, una lente, quattro piccole sorgenti luminose, due batterie, un trasmettitore. Fornisce 2 immagini/sec, con angolo di visibilità pari a 140, con amplificazione di 8 volte e profondità di visione compresa tra 1 e 30 mm. b) un recorder che riceve e registra le immagini trasmesse dalla capsula attraverso un sistema di sensori precedentemente posizionati sull addome del paziente; c) un computer con software per la visualizzazione e valutazione delle immagini delle lesioni con la possibilità di ingrandire le immagini e evidenziare la sospetta presenza di sangue nel lume intestinale. MODALITÀ DI ESECUZIONE DELL INDAGINE L indagine viene effettuata dopo una notte di digiuno, senza preparazione dell intestino. Dopo l ingestione, la capsula spinta dalla peristalsi attraversa l intestino tenue in circa 4-6 ore. I segnali sono rilevati da 8 elettrodi applicati sull addome e trasmessi al registratore. Durante la procedura il paziente può muoversi, dopo almeno 4 ore può consumare un leggero pasto e bere. L esame dura circa 7 ore e al termine i dati contenuti nel registratore INDICAZIONI Le indicazioni all utilizzazione della VCE sono: sanguinamento occulto, malassorbimento, diarrea cronica, celiachia refrattaria, sospetto linfoma, digiuno-ileite ulcerativa, malformazioni vascolari, colite indeterminata, IBD del piccolo intestino, enteropatia da FANS, monitoraggio dei pazienti affetti da sindromi poliposiche ereditarie, trapianto dell intestino tenue. L impiego della VCE è utile per la dia- NORMALE ASPETTO VIDEOCAPSULARE DEI VILLI A LIVELLO DIGIUNALE sono trasferiti in un computer. gnosi iniziale della malattia di Crohn La capsula viene eliminata per via naturale e non è riutilizzabile. gli esami diagnostici tradizionali (en- in un contesto clinico sospetto laddove doscopici e radiologici) non sono conclusivi, come evidenziato da alcuni recenti studi clinici. La VCE sarà inoltre utile per valutare l efficacia dei farmaci sulle lesioni mucose. In presenza di sanguinamento occulto la VCE ha riportato successo diagnostico del 47% nell identificazione della causa e della natura del sanguinamento. In uno studio condotto su 100 pazienti con sanguinamento occulto la VCE ha permesso di rilevare nel 45% dei casi angiodisplasie e nel 13% una malattia di Crohn. RITENZIONE DELLA VIDEO CAPSULA ENDOSCOPICA La ritenzione della VCE nel piccolo intestino per un ostruzione è un evento raro (<0.75%) ma in genere svela una patologia non sospettata e non diagnosticata da altre indagini. Per tale motivo non può essere considerata una effettiva complicanza della metodica, ma piuttosto un risvolto diagnostico. CONTROINDICAZIONI Controindicazioni assolute all esecuzione della VCE sono l occlusione intestinale e la pseudoostruzione intestinale. Controindicazioni relative sono: presenza di pace-maker o defibrillatori; alterazioni della motilità (ad es. severa gastroparesi); presenza di stenosi del tratto gastroenterico; pregressi interventi chirurgici (presenza di aderenze); ampi diverticoli del tratto gastroenterico. Dr. Salvatore Greco, Dr. Giovanni Maconi, Prof. Gabriele Bianchi Porro Cattedra di Gastroenterologia - Polo Universitario L. Sacco - CDI Amilasi: lieve aumento nei limiti superiori sia nel maschio che nella femmina. Folato: intervalli di riferimento diversi tra maschio e femmina; nuovi limiti superiori inferiori degli attuali. Acido urico: aumenti marginali dei limiti superiori sia nel maschio che nella femmina. Elettroliti: minime variazioni. CPK: aumento del limite superiore, particolarmente evidente nel maschio (circa 20 %). IgA, IgG, IgM: intervalli più ampi. Azotemia: intervalli di riferimento diversi tra maschio e femmina. Colesterolo totale: allargamento degli intervalli dovuto a un marcato aumento del limite superiore sia nel maschio che nella femmina. HDL colesterolo: aumento del limite inferiore nella femmina e riduzione nel maschio. LDH: lieve aumento dei limiti superiori. Trigliceridi: aumento del limite superiore solo nella femmina.

4 4 SERVIZI SPECIALISTICI Medicina estetica UNA NUOVA TECNICA NON CHIRURGICA E NON INVASIVA, PROVENENTE DAGLI U.S.A. CHE PERMETTE DI EFFETTUARE INTERVENTI MIGLIORATIVI E DI RINGIOVANIMENTO DELLA CUTE I l trattamento Thermage utilizza una tecnologia brevettata e approvata dalla FDA (organismo che garantisce la sicurezza e l efficacia delle apparecchiature immesse nel mercato statunitense) denominata ThermaCool. Il suo principio si basa sulla radiofrequen- Il Thermage un successivo rimodellamento e neosintesi di collagene fino a sei mesi di distanza, come risposta di un processo di riparazione al danno termico. La radiofrequenza viene da tempo utilizzata per l elettrocoagulazione ed elettrodissezione in ambito chirurgico, ma questa nuova apparecchiatura differisce dalle precedenti poiché è dotata di sistema di raffreddamento (gas Questo sofisticato sistema determina un danno termico controllato ed efficace: una temperatura troppo bassa infatti non sarebbe in grado di produrre alcun effetto, mentre un riscaldamento eccessivo potrebbe provocare una importante denaturazione proteica e quindi portare alla formazione di cicatrici. L effetto del calore sul collagene non dipende solo dalla delle guance e della linea mandibolare, l interno delle braccia e delle cosce, nonché l addome. Tra le ulteriori possibili applicazioni terapeutiche vi è anche il trattamento dell acne attiva. I pazienti che rispondono meglio al trattamento hanno un età compresa tra i 30 e 60 anni poiché possiedono un collagene più termolabile rispetto al collagene senile. Sono esclusi i portatori di pace-makers, i diabetici, i pazienti affetti da collagenopatie. I VANTAGGI Il paziente è in grado di riprendere subito la propria attività quotidiana grazie alla non invasività e alla velocità del trattamento. Le cure post operatorie si limitano alla semplice applicazione domiciliare giornaliera di creme e maschere ad effetto idratante. Il Thermage si adatta a tutti i tipi di pelle e non vi sono controindicazioni ad ulteriori trattamenti, siano essi di natura non invasiva che chirurgica. Studi scientifici recentemente pubblicati attestano che i miglioramenti: - sono visibili gradualmente da due a sei mesi, dopo una sola sessione di trattamento; - durano per almeno due anni circa. GLI EFFETTI COLLATERALI LA PROCEDURA Gli unici effetti collaterali di rilievo Il paziente viene sottoposto a una do- possono essere eritema ed edema cumentazione fotografica prima, im- transitori che si risolvono, nella gran- mediatamente dopo e a distanza di 3 e de maggioranza dei casi, nelle due ore 6 mesi dal trattamento. Un ora prima successive al trattamento. del trattamento viene applicata una La procedura del Thermage ha, alla pomata anestetica, e, a secondo delle luce dei dati acquisiti, un eccellente PRIMA DEL TRATTAMENTO I MIGLIORAMENTI DELLA CUTE DOPO DUE MESI DI TRATTAMENTO circostanze, si possono effettuare grado di sicurezza e di efficacia. za: il passaggio dell energia elettro- criogeno), che protegge l epidermide temperatura raggiunta e dal tempo di blocchi selettivi associati o meno a È particolarmente indicato per tutti i magnetica attraverso la cute determi- dai raggi di calore. L efficacia del esposizione, ma anche dalle condizio- una blanda sedazione. La durata del soggetti che non intendono e/o non na il movimento degli elettroni cellu- trattamento nel contrastare l invec- ni della cute: età, grado di idratazio- trattamento dipende dall ampiezza possono essere sottoposti ad interven- lari e la naturale impedenza dei tessu- chiamento cutaneo è stata provata da ne, area trattata, PH, concentrazione dell area interessata e dal numero dei ti chirurgici. ti a questo movimento genera calore numerosi studi clinici, ecografici ed ed orientamento delle fibre collagene. passaggi da effettuare: indicativamen- nel derma. Il calore prodotto è tra- istologici. Il trasporto del calore av- te può variare da un minimo di 15 mi- smesso attraverso la cute in modo viene mediante un manipolo collegato LE INDICAZIONI nuti a un massimo di un ora. uniforme fino ai piani più profondi, determinando una denaturazione di tutte le fibre collagene ottenendo così una contrazione immediata della molecola stessa di circa il 50%. Si avrà a un calcolatore. La punta del manipolo è costituita da una serie di sensori in continuo dialogo con il computer che elabora i dati acquisiti e regola i parametri del trattamento. Lassità cutanea del viso e del collo costituiscono il principale trattamento del thermage, efficace nel rimodellare e tendere la pelle delle zone perioculari, le rughe nasolabiali, il contorno Nella maggior parte dei casi è sufficiente una sola seduta, con eventuali passaggi multipli nelle aree dove si presenta, a giudizio dell operatore, una maggior lassità cutanea. Dr. Franz Baruffaldi Preis, Dr. Maurizio Cavallini, Dr. Sheila Fassi, Servizio di Chirurgia Plastica e Medicina Estetica CDI C ONVEGNI I R ECENSIONI In Assolombarda, il CDI come esempio di elevata prassi qualitativa Mercoledì 25 maggio, nel corso del convegno sul tema Indicatori per la Qualità=Indicatori per competere, tenutosi nella sede dell Auditorium di Assolombarda a Milano, le autrici Maria Gisella Conca e Antonella Pamploni Scarpa hanno presentato il nuovo volume edito da Consorzio Qualità Risultati aziendali e indicatori per competere. L obiettivo del libro è quello di assistere, nelle decisioni importanti, le piccole e medie imprese italiane che abbiano già ottenuto la certificazione ISO 9000 o che abbiano intenzione di conseguirla, al fine di migliorare l efficienza e l efficacia delle attività svolte. Come modelli di riferimento sono state pertanto segnalate aziende che abbiano già ottenuto eccellenti standard di qualità, partendo da un approccio metodologico e strategico per rispondere alle esigenze concrete: gli indicatori di qualità per raggiungere il successo. Tra le aziende prese ad esempio di elevata prassi qualitativa la scelta è ricaduta anche sul CDI Centro Diagnostico Italiano a cui è stato dedicato il capitolo Il caso di un azienda sanitaria privata, curato, insieme alle autrici, dal Direttore Risorse Umane, Qualità e Sviluppo del CDI, dottoressa Cinzia Arsini che è intervenuta tra i relatori del convegno, insieme a Paolo Angeletti, Presidente Piccola Impresa Assolombarda, Marzio Dal Cin, Presidente Consorzio Qualità, Seàn Conlan, Past President EOQ (European Organization for Qualità), Michele De Martini, amministratore unico di Osra Lombardia.

5 5 Centro per la salute e il benessere SERVIZI SPECIALISTICI LA COLLABORAZIONE EL INTERAZIONE TRA CDI E UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO PER PROMUOVERE L ATTIVITÀ SPORTIVA A SCOPI PREVENTIVI I l nostro corredo genico attuale è praticamente identico a quello dell Homo Erectus, immediato predecessore dell Homo Sapiens che popolava la Terra circa anni fa. Lo stile di vita del nostro predecessore (al quale, come detto, siamo geneticamente identici) era radicalmente diverso dallo stile di vita delle popolazioni dei paesi industrializzati. L alimentazione era basata su proteine e grassi animali ed era molto scarsa di carboidrati, raffinati o complessi. Soprattutto l Homo Erectus si era evoluto sviluppando la predisposizione a coprire lunghe distanze camminando o correndo per procacciarsi il cibo (e per sfuggire ai predatori). Pertanto, noi siamo geneticamente predisposti ad eseguire attività fisica ad intensità medio-alta per numerose ore nell arco della giornata. È altresì oggi dimostrato che l incapacità ad eseguire tale attività fisica causa lo sviluppo di varie patologie tra cui le principali sono: obesità, diabete, sindrome metabolica, malattie cardiovascolari e anche alcune forme di cancro. L attività fisica ha una rilevanza sia a scopo preventivo, evitando o ritardando l insorgenza delle suddette patologie, sia a scopo curativo, costituendo Attività sportiva per la salute e il benessere l intervento iniziale nella terapia del diabete e delle altre malattie metaboliche citate. Per tale ragione, spinta da questa stringente necessità scientifica, la Facoltà di Scienze Motorie dell Università degli Studi di Milano, in collaborazione con il CDI Centro Diagnostico Italiano, da sempre impegnato a fornire modelli di medicina preventiva, ha sviluppato il presente centro di ricerca che sta studiando protocolli rivolti a: individuare le fasce di popolazione a rischio di sviluppo di particolari patologie associate alla sedentarietà; identificare la tipologia più adeguata di attività fisica volta prevenire e/o a curare le patologie associate alla sedentarietà nelle diverse fasce di età della popolazione sana e nelle varie patologie citate; definire protocolli specifici di intervento mediante l esercizio fisico nelle fasce a rischio e nei soggetti affetti da patologie connesse alla sedentarietà, nonché valutarne gli effetti funzionali e metabolici a medio e lungo termine; diffondere nella popolazione la cultura e il know-how sull importanza di dedicare, nell arco della giornata, un tempo sufficiente all esercizio fisico. Il Centro è ospitato presso i locali del CDI di via Saint Bon ed è costituito da una palestra attrezzata con apparecchi, volti a misurare ed allenare la forza muscolare, la capacità aerobica e la capacità anaerobica secondo le indicazioni specifiche per ogni condizione fisiologica o patologica (Cyclette, Tread-mills, settore pesistica, settore corpo libero). Inoltre, il Centro dispone di altri locali dove sono collocate attrezzature quali la calorimetria indiretta per la misurazione del metabolismo basale e della capacità dell organismo di bruciare i grassi, l impedenziometria e la DEXA per la misurazione della composizione corporea. Il personale del Centro è costituito da docenti e dottorandi della facoltà di Scienze Motorie dell Università degli Studi di Milano e da studenti della stessa facoltà che stanno ultimando la tesi di laurea. Fondamentale per il successo scientifico del Centro è l embricazione nella realtà clinica e di pre- venzione del Centro Diagnostico Italiano. Infatti personale medico e paramedico del CDI partecipa all attività di ricerca e, collateralmente, docenti del Centro coadiuvano nella stesura ed esecuzione di protocolli clinici di prevenzione e di intervento sul- la popolazione di pazienti, afferente il CDI. Prof. Livio Luzi Direttore Scientifico Centro di Ricerca Attività Sportiva per la Salute e il Benessere dell Università degli Studi di Milano A RTE I R ECENSIONI La mostra di Laura Panno al CDI Il 7 aprile scorso il CDI ha aperto le porte all arte contemporanea inaugurando la mostra di Laura Panno Percorsi - Opere lavori dell artista milanese, presentati da Philippe Daverio, sono stati esposti negli spazi rinnovati del Centro Diagnostico Italiano di Saint Bon che, per la prima volta, ha ospitato una mostra di tele e sculture. Accogliendo le opere d arte di un importante artista contemporaneo, quale Laura Panno ha esordito il Direttore Generale del CDI, Dr. Maurizio Guizzardi, abbiamo voluto sottolineare e rafforzare il legame con la vita, rimarcando la volontà del CDI di fare quanto possibile per contribuire a migliorarne la qualità. Arte non solo fine a se stessa, quindi, ma soprattutto interpretata come beneficio psicologico che deriva dalla contemplazione di un opera, quanto mai importante in un luogo dove la salute è il fulcro di ogni attività e dove l utente affronta quotidianamente il dolore. La scelta di Laura Panno che, ricordiamo, è stata selezionata per partecipare con alcuni suoi lavori all esposizione mondiale di Aichi in Giappone non è stata casuale: l opera proposta al pubblico non si impone con la sua presenza, ma, in un itinerario libero, lascia all utente la scelta di relazionarsi con il quadro, avvicinandosi perché spinto da curiosità o semplicemente come fugace visione durante il passaggio nei corridoi del Centro. Un percorso metafisico e surreale, anche nel suo allestimento: l esuberante fisicità dei corpi rappresentati si fonde con l architettura dai rimandi dechirichiani delle tele esposte sulle pareti, mentre fascino e mistero si coniugano con la leggiadria e le trasparenze di opere quali la Rosa, scultura realizzata interamente con rete metallica che dà il benvenuto all ingresso della struttura. Le opere di Laura Panno rimarranno esposti nelle sale del Centro Diagnostico Italiano fino alla fine dell anno.

6 6 SERVIZI SPECIALISTICI Cyberknife LO STATO DELL ARTE DEL CYBERKNIFE OLTRE UN ANNO DOPO LA SUA INTRODUZIONE AL CDI I l Cyberknife utilizza un sistema radiochirurgico di tecnologia avanzatissima per il trattamento non invasivo delle patologie tumorali dell encefalo, della colonna vertebrale, della regione toracica e addominale e patologie non tumorali (malformazioni vascolari e angiomi). È costituito da un acceleratore lineare miniaturizzato montato su un braccio mobile robotizzato e da un sofisticato software che governa il sistema di guida, consentendo di localizzare la lesione patologica, pianificare l intervento ed eseguirlo colpendo i tessuti malati. Ideato e sviluppato negli USA, in Europa il Cyberknife è presente solo a Milano, a Vicenza, a Monaco, a Rotterdam e a Istanbul. A Milano, il progetto è partito dalla Regione Lombardia che ha dato l'avvio alla sperimentazione clinico-gestionale tra il CDI, l'istituto Nazionale Neurologico Besta e l'azienda Ospedaliera S.Carlo. Vediamo, con la dottoressa Anna Merlotti e con la dottoressa Livia Corinna Bianchi, Medici Specialisti in Radioterapia del CDI, che cosa è emerso in questo breve arco di tempo. Quali sono le lesioni che cura il Cyberknife? Le metastasi di piccole-medie dimen- Il Cyberknife, quindici mesi dopo sioni, non superiori a 5 cm. La radiochirurgia, infatti, rappresenta una valida alternativa rispetto alla chirurgia a cielo aperto; allo stesso tempo, focalizzandosi su lesioni di piccole dimensioni, le dosi di radiazioni possono essere maggiori rispetto a quelle a cui ricorre la radioterapia, che è indicata per la cura di lesioni più grandi e che solitamente richiede un numero elevato di sedute. Grazie alla precisione submillimetrica del Cyberknife il trattamento può richiedere una sola seduta; oppure, se occorre, può essere frazionato. Qual è il disagio del paziente? Quasi nullo. Per due motivi: il primo perché il paziente, che non riceve alcuna anestesia o somministrazione di farmaci, dopo la seduta può tornare tranquillamente a casa. Nessuna spesa extra, quindi, per il ricovero. Il secondo motivo risiede nella preparazione del paziente: a differenza degli altri sistemi di radiochirurgia, il Cyberknife non utilizza il casco stereotassico, applicato in anestesia locale alla testa tramite viti (quindi invasivo), ma una maschera termoplastica individuale a struttura flessibile. Esiste un limite di età oltre il quale non è possibile sottoporsi a sedute di Cyberknife? Nessun limite: il nostro paziente più giovane è stata una ragazza di 18 anni; il più anziano, un uomo di 90 anni. Per il momento non ci occupiamo di casi pediatrici: abbiamo infatti bisogno della collaborazione del paziente, che, durante l intervento, deve rimanere fermo. La precisione del Cyberknife è data dal fatto di compensare i movimenti anche millimetrici e impercettibili del paziente, ma le reazioni dei bambini più piccoli non sono prevedibili. Quanti casi avete trattato finora? Solitamente sottoponiamo a terapia almeno cinque pazienti a giorno. Tenga conto che una seduta può durare da mezz ora a due ore. Finora quindi ci siamo occupati di oltre 300 casi. Quali sono le aree che sono state maggiormente trattate? Soprattutto l encefalo, anche se abbiamo curato diverse lesioni extracraniche. Il Cyberknife, infatti, viene utilizzato soprattutto su quelle aree in cui la massa tumorale è posizionata in zone critiche, quali il cervello e la colonna vertebrale, spesso inoperabili perché difficili da raggiungere senza danneggiare i tessuti vicini. Abbiamo trattato 23 neurinomi, con un follow up positivo dato che non si è riscontrata alcuna progressione della malattia. Le nevralgie del trigemino invece non hanno per il momento dato grandi risultati. Per quanto riguarda i meningiomi non è possibile ancora parlare di risultati, in quanto il follow up è di cinque anni. Tra le patologie extracraniche, una trentina nel complesso, ci siamo occupati di neoplasie polmonari e di tumori pancreatici: si è ottenuto un buon controllo della parte lesa, anche se la malattia non scompare del tutto. Dato l esiguo periodo trascorso dall introduzione del Cyberknife e visto che, per molte patologie, il follow up è di qualche anno, non possiamo però fare un ampia valutazione: possiamo per il momento dire che ne è stato convalidato l utilizzo per le patologie cerebrali e della colonna, mentre è ancora in fase sperimentale nella patologia toracica (neoplasie polmonari) e in quelle addominali (tumori epatici, surrenali e pancreatici) di cui abbiamo soltanto risultati preliminari. Elena Gavardi in collaborazione con dr. Anna Merlotti e dr. Livia Corinna Bianchi, Medici Specialisti in Radioterapia del CDI A NTICIPAZIONI I C ONVEGNI A giugno 2006 il Convegno Diagnostic Surgical Pathology Si terrà dal 6 al 10 giugno 2006, nelle sale dello splendido Convitto della Calza di Firenze, il convegno sul tema Diagnostic Surgical Pathology, sponsorizzato dal Dipartimento di Patologia del Massachussets General Hospital, dal dipartimento di Educazione Continua dell Harvard Medical School e dal CDI Centro Diagnostico Italiano. Scopo del convegno, per il quale verrà richiesto l accreditamento ECM, è quello di offrire un ampio spettro degli organi che comportano, in patologia chirurgica, molteplici problemi di diagnosi e più facilmente bersagli di errate interpretazioni nelle valutazioni al microscopio: si parlerà quindi di patologia delle ossa, dell intestino, del torace, dei reni, del fegato, delle ovaie, del pancreas, della prostata, dei tessuti molli, dello stomaco, della vescica urinaria e del corpo uterino. Importanza primaria verrà data all'interpretazione fornita dal microscopio ottico convenzionale, senza tralasciare i casi di applicazione all istochimica, all immunoistochimica e alla patologia molecolare. Obiettivo finale è quello di potenziare le capacità del patologo ad interpretare entità sia comuni che rare, alcune delle quali di recente scoperta, e di presentare un approccio equilibrato alla valutazione al microscopio, fornendo una guida per un uso corretto delle nuove tecnologie affinché siano di aiuto alla diagnosi. Per il Massachussets General Hospital Harvard Medical School di Boston interverranno il Dr. Frederick C. Koerner, Dr. Gregory Y. Lauwers, Dr. Melinda F. Lerwill, Dr. Andrew E. Rosenmberg e Dr. Robert H. Young; per il Centro Diagnostico Italiano il Prof. Juan Rosai; per il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, Dr. David S. Klimstra e Dr. Victor E. Reuter; per l University of Porto and Molecular Pathology of the University of Porto Dr. Fátima Carneiro; per il National Institutes of Health di Bethesda Dr. Maria J. Merino.

7 7 Tac e Risonanza magnetica IMAGING Lo stato dell arte L EVOLUZIONE TECNOLOGICA E I PROGRESSI DELLA TAC E DELLA RISONANZA MAGNETICA NELLE METODICHE ARTROGRAFICHE di TAC e RM del ginocchio SCANSIONE T2 FFE SUL PIANO CORONALE. IPERINTENSITÀ DI SEGNALE PERI-LEGAMENTOSA CON DISOMOGENEITÀ DELL INSERZIONE DEL LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE IN QUADRO DI LESIONE DISTRATTIVA DI GRADO INTERMEDIO. L articolazione del ginocchio è una delle più liana ma anche europea, si è dedicato allo studio a strato sottile del ginoc- era caduta la TC, è ultimamente terminato, con l introduzione dei nuovi importanti diartrosi del corpo umano chio, evidenziando così per primi la apparecchi TC multidetettore, che e, insieme all articolazione scapolo- fibrocartilagine meniscale in condi- implicano una maggior velocità di SCANSIONE T1 SE SUL PIANO SAGITTALE. IPOINTENSITÀ DI SEGNALE DI TIPO LIQUIDO A omerale, una delle più studiate. La diagnostica per immagini ha com- zioni di base. Dopo pochi anni, due ricercatori inglesi Paul C. Lanterbur acquisizione delle immagini, riducono la dose di radiazioni al paziente e LIVELLO DELLA GOLA INTERCONDILOIDEA SENZA VISUALIZZAZIONE DELLA NORMALE IPOINTENSITÀ DI SEGNALE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE PER SUA LESIONE. piuto molti passi avanti e, dal norma- e Sir Peter Mansfield, insigniti del in breve tempo permettono ricostru- le e insostituibile utilizzo della radio- premio Nobel per la medicina nel zioni su tutti i piani dello spazio ed condrale e soprattutto, nei trapianti Pertanto oggi, alla luce dell evoluzio- logia tradizionale, per vedere sempre 2003, hanno messo a punto la Riso- eventuali ricostruzioni 3D. osteocondrali, si può definire l inte- ne tecnologica, entrambe le metodi- di più si è passati all utilizzo di me- nanza Magnetica Nucleare (RM), che Recentemente si è riscontrato anche grazione della pasticca osteo-condrale. che di imaging non appaiono più in todiche più invasive, come l artrogra- ha rivoluzionato completamente l i- un incremento dell utilizzo delle me- L evoluzione tecnologica, legata ai competizione, ma sono senza dubbio fia, che prevedevano la somministra- maging non soltanto dell apparato todiche artrografiche sia con TC, ma nuovi software di elaborazione dispo- sinergiche, in quanto entrambe per- zione intra-articolare di mezzo di muscolo-scheletrico. soprattutto con RM, dove il ricorso a nibili, permette inoltre ricostruzioni mettono ormai di determinare in mo- contrasto, permettendo così di evi- Questa metodica infatti non ricorren- una soluzione di mezzo di contrasto che consentono all operatore di navi- do completo e con estrema precisione denziare le strutture capsulo-lega- do all uso di radiazioni ionizzanti paramagnetico, opportunamente di- gare virtualmente all interno dell ar- le varie componenti articolari. mentose e i menischi. consente una visione panoramica e luito con soluzione fisiologica, deter- ticolazione, ottenendo immagini si- L avvento della tomografia assiale multiplanare delle articolazioni, po- mina meno problemi di sinoviti reat- mil-artroscopiche. computerizzata (TC) ha dato la possi- nendo in luce tutte le strutture sia tive o di ipersensibilità rispetto all u- Nella patologia tumorale primitiva bilità in un primo tempo, sempre con capsulo-legamentose, che meniscali e tilizzo di mezzi di contrasto iodati, dell osso, la TC riveste ancora un ruo- l utilizzo di mezzo di contrasto intra- soprattutto le cartilagini articolari. dando facoltà così di unire la già con- lo fondamentale nel definire l esten- articolare, di valutare i legamenti e le La metodica ha avuto una grande dif- solidata semeiotica RM dell esame sione loco-regionale della lesione e i alterazioni della sinovia, ma solamen- fusione nel territorio, anche grazie al- basale con la nuova semeiotica ar- vari pattern semiologici caratteristici te nel 1982 il gruppo romano del l avvento di macchine dedicate a basso trografica. In tal modo è possibile va- dei vari tipi di neoplasia. La RM svol- Prof. Passariello, coadiuvato dal Prof. De Paulis e da alcuni giovani come Carlo Masciocchi, oggi una delle figure di primo piano non solo della radiologia muscolo-scheletrica ita- campo (0.2T e 0.5T) che hanno soppiantato in parte la TC, utilizzata nei pazienti claustrofobici e nei portatori di pacemaker o clip metalliche. Il periodo di oscurantismo, in cui lutare sia la presenza di nuove fratture delle fibrocartilagini meniscali operate, che l esame RM basale non riesce a distinguere dagli esiti dell intervento, sia la reale entità del danno ge invece un ruolo fondamentale e insostituibile nella valutazione delle metastasi intramidollari o skip metastasis che invece nessuna altra metodica di imaging è in grado di individuare. Alberto Magenta Biasina, Gian Paolo Cornalba, Istituto di Scienze Radiologiche dell Università di Milano, Azienda Ospedaliera S.Paolo Milano, Unità di Radiologia CDI G IORNATA DELLA PREVENZIONE A S ETTIMO M ILANESE C ORSI ECM La prevenzione e il CDI Domenica 19 giugno, il CDI ha partecipato alla Prima Giornata della Prevenzione di Settimo Milanese, organizzata dall Associazione Villaggio dei Fiori. Per otto ore tre medici del Centro Diagnostico Italiano, un otorino e due cardiologi, sono rimasti a disposizione di tutti coloro che desiderassero sottoporsi a un esame audiometrico, un controllo della pressione o, ancora, a un elettrocardiogramma. Nonostante il caldo, sono state molte le persone che si sono avvicinate all Unità Mobile del CDI per usufruire dei servizi offerti. Il ricavato della giornata è stato poi devoluto all acquisto di un apparecchiatura da collocare all interno dell autoambulanza di Settimo Milanese. Sabato 1 ottobre: Corso di aggiornamento polispecialistico in pediatria. Si parlerà di screening oftalmoscopico, nistagmo congenito, ambliopia, ipertensione arteriosa in età pediatrica, fotoesposizione, bullismo, piede piatto, trattamento ortodontico intercettivo. La partecipazione dà diritto a 5 crediti formativi. Sabato 3 dicembre: La cefalea nella pratica clinica del medico di medicina di generale: dalla diagnosi alla terapia. Verterà sulle cefalee: diagnosi, disturbi della colonna cervicale, trattamento e profilassi delle cefalee, cefalee in età pediatrica. La partecipazione dà diritto a 3 crediti formativi. Sabato 14 gennaio 2006: La stipsi: vecchio problema, nuove prospettive. Gli argomenti saranno i seguenti: fisiopatologia della defecazione, manometria anorettale, cistocolpodefecografia, ecografia transanale con sonda rotante, terapia medica chirurgica e riabilitativa. In fase di accreditamento. I corsi si svolgeranno nella sede del CDI in Via Saint Bon 20. Per informazioni, si prega di telefonare al numero

8 Dodici centri avanzati per la diagnosi, la cura e la prevenzione. Il CDI al servizio della salute. 7 I NOSTRI S ERVIZI L E NOSTRE S EDI Direttore Responsabile Maurizio Guizzardi Comitato di redazione Daniela Carriero; Andrea Casasco; Roberto Colombo; Elena Gavardi; Enzo Grossi; Sergio Papa; Bruno Restelli; Hanno collaborato inoltre Franz Baruffaldi Preis, Gabriele Bianchi Porro, Livia Corinna Bianchi, Federico Callioni, Maurizio Cavallini, Roberto Colombo, Gian Paolo Cornalba, Sheila Fassi, Salvatore Greco, Enzo Grossi, Livio Luzi, Giovanni Maconi, Anna Merlotti, Alberto Magenta Biasina. Redazione Via Saint Bon, 20 - Milano Editore CDI - Centro Diagnostico Italiano, Via Saint Bon 20, Milano Progetto grafico e impaginazione OLTRE srl - Milano Stampa Impronta Grafica, Vighizzolo di Cantù (CO) Direttore Sanitario CDI Prof. Andrea Casasco Visite ed Esami Specialistici Analisi Cliniche di Laboratorio Diagnostica per immagini (TAC multistrato, MOC, Ecotomografia, Risonanza magnetica) Medicina Preventiva e CDI-Check (check-up personalizzato) Chirurgia Ambulatoriale Diagnostica Domiciliare Ambulatori Multidisciplinari Odontoiatria Medicina del Lavoro PET, Medicina Nucleare Radiochirurgia Cyberknife Sede Centrale Milano, Via Saint Bon 20 - Tel Altre Sedi Milano, Largo Cairoli 2 - Tel Milano, Viale Monza 270- Tel Milano, Viale Abruzzi 14- Tel Milano, Via P. Rossi 24 - Tel Milano, Via Teuliè 2 - Tel Milano, C.so Italia 8 - Tel Centro prenotazioni: (con il SSN) Costo delle telefonate per i numeri 199: Fascia di punta cent/min. 11,88 (Lun.-Ven. 8.00/ Sab. 8.00/13.00). Fascia ridotta cent/min. 4,65 (Lun.-Ven / Sab /8.00 Festivi tutto il giorno) Milano, Via delle Primule 6 - Tel Milano, Via Ripamonti 190/D - Tel Milano, C.so XXII Marzo 57 - Tel Rho (MI), Via Magenta 41 - Tel Corsico (MI), Via Vigevanese 4 - Tel

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