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1 Marca da Bollo ( 10,33) Spett.le Amministrazione Provinciale di Torino Ufficio Trasporti Eccezionali Corso G. Lanza Torino DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PERIODICA PER VEICOLI E TRASPORTI ECCEZIONALI (solo per dimensioni) Il sottoscritto nato il a in qualità di titolare o di legale rappresentante della ditta: (Denominazione sociale) con sede in P.za/Via (Provincia) Tel. Fax. C.F. Partita IVA CHIEDE il rilascio dell autorizzazione per un numero illimitato di transiti eccezionali da effettuarsi nel periodo dal al per il trasporto di: 1? nelle strade regionali, provinciali e comunali della rete viaria della Regione Piemonte dichiara che? il convoglio (carico compreso) avrà le seguenti dimensioni massime: Lungh. m. Largh. m. Altezza m. Peso t. Assi n. Il trasporto sarà effettuato con il seguente complesso veicolare: MOTRICE: tara ton. peso lordo ton. n. ruote largh. m. targa portata ton. n. assi lungh. m Targa tara ton. portata t.on RIMORCHIO peso lordo ton. n. assi SEMIRIM.: n. ruote lungh. m 1 specificare la natura e tipologia del carico

2 pagina 2 largh. m. Di indicare quali riserva i seguenti veicoli: 1. targa Si allega 2 :? marca da bollo di. 10,33 da apporsi sull autorizzazione? schema 3 grafico longitudinale, trasversale e planimetrico riportante: il veicolo o complesso di veicoli compresi quelli eventuali di riserva, con carico nella configurazione prevista di massimo ingombro; la massa totale e la distribuzione del carico sugli assi a pieno carico nella configurazione di massimo ingombro prevista nonché i limiti di massa complessiva e per asse ammissibili ai sensi dell'articolo 62 del c.d.s.; descrizione della dotazione dei mezzi tecnici di supporto eventualmente necessari per effettuare il trasporto? fotocopia autenticata del documento di circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della M.C.T.C. o da un documento della casa costruttrice dal quale risultino le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili (vedi dichiarazione a pag. 4 del Modello di domanda)? una dichiarazione a firma del titolare o legale rappresentante della ditta (allegando il documento di riconoscimento valido del dichiarante) o sulla percorribilità di tutto l itinerario da parte del complesso di veicoli,, con particolare riferimento all inscrivibilità in curva del complesso di veicoli, in caso di eccedenza rispetto a quanto previsto dall articolo 61 del Codice (art. 14, comma 6, del Reg. 495/92); o di aver verificato che sull intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a 0,40 m. ed opere d arte con franco inferiore a 0,20 m. rispetto all intradosso, a firma del richiedente l autorizzazione (art.13,comma 6, del Reg. 495/92); o di possesso di tutti i requisiti ed autorizzazioni di cui alla L. 6 giugno 1974 n. 298 e s.m.i. (se il trasporto avviene per conto terzi) 2 ogni fotocopia non conforme all originale o dichiarazione deve essere resa come dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi del D.P.R. 445/2000; alla dichiarazione deve essere sempre allegata fotocopia del documento di riconoscimento del sottoscrittore. In sostituzione di questa documentazione è possibile presentare all Ufficio fotocopia semplice, esibendo contestualmente l originale del documento stesso, che sarà immediatamente restituito dopo averne preso nota; 3 sullo schema,oltre alle targhe del complesso veicolare, deve essere apposto timbro e sottoscrizione del titolare o legale rappresentante della ditta., nonchè le tar

3 pagina 3? copia dell autorizzazione della Trenitalia Spa o dell Ente concessionario per l attraversamento di passaggi a livello su linee ferroviarie elettrificate, qualora il complesso di veicoli sia eccezionale per altezza;? fotocopia semplice della polizza assicurativa, in corso di validità, o dichiarazione sostitutiva della copia della polizza assicurativa rilasciata da parte della compagnia assicuratrice per ciascun veicolo con copertura assicurata almeno pari a a garanzia degli eventuali danni che possono essere arrecati alla strada e alle relative pertinenze nonché alle persone o alle cose in dipendenza del transito del veicolo o del trasporto eccezionale autorizzato.? ricevuta del pagamento (ove previsto) dell'indennizzo delle spese di cui all art. 19, di Euro 35,00 cui all'articolo 19 da eseguire sul c/c postale n intestato al Servizio tesoreria dell Amministrazione Provinciale di Torino via Maria Vittoria n.12 Torino (causale del versamento: Autorizzazione trasporto eccezionale targato: spese per sopralluoghi, accertamenti, opere di rafforzamento necessarie ed istruzione praticaoneri di procedura). 4? busta per il ritorno dell autorizzazione a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta : espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata. Al riguardo inoltre si rappresenta che: Data Timbro e Firma 4 Questo versamento ricorre solo se la Provincia deve affrontare oneri istruttori particolari ed il suo importo è indicato dall ufficio in relazione a tali oneri;

4 pagina 4 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ Il sottoscritto... in qualità di rappresentante legale della Ditta... con sede legale in proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l'autorizzazione in oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art.76 del D.P.R. 445/2000 ed in relazione a quanto previsto dall art.14 comma 8 del D.P.R. 495/1992, dichiara 5 sotto la propria responsabilità che corrisponde al vero quanto sotto indicato ai punti la cui casella a fianco è barrata: la fotocopia del documento di (circolazione o del documento sostitutivo rilasciato dalla Direzione generale della 1) M.C.T.C. o da un documento della casa costruttrice dal quale risultano le dimensioni e le masse massime riconosciute ammissibili) allegato alla presente domanda è conforme all originale 2) 3) 4) 5) I veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto di Conto Terzi, di cui alla Legge 06/06/1974, n. 298 e s.m.i. (come previsto dall art. 14, comma 11 del regolamento di esecuzione ed attuazione del Codice della Strada); Di avere verificato che la percorribilità di tutto l itinerario richiesto con i veicoli, compresi quelli di scorta, indicati nelle domande di autorizzazione e nelle diverse condizioni di carico ammissibili in base alla stessa (come previsto dall art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92) Di avere verificato che sul percorso non esistono curve a stretto raggio che precludono l esecuzione del transito e pertanto viene garantita l inscrivibilità in curva (come previsto dall art. 14, comma 7 del D.P.R. 495/92); Di avere verificato che sull intero percorso non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a m. 0,40 ed opere d arte con un franco inferiore a m. 0,20 rispetto all intradosso (come previsto dall art. 14, comma 6 del D.P.R. 495/92); 6) Di avere verificato la stabilità delle opere d arte attraversate lungo l intero itinerario. 7) Di Luogo Data Firma (sottoscritta ai sensi di legge davanti al dipendente addetto ovvero, come previsto dall'art. 38, c. 3 D.P.R. 28/12/2000, n. 445, prodotta unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore) 5 barrare la casella apponendovi una croce in modo marcato. Non sono ammesse cancellature. Qualora vi siano segni che possano dare luogo ad equivoci non potrà essere accettata la domanda che sarà restituita al mittente.

5 pagina 5

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