L ecografia nell urgenza ostetrica e ginecologica

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1 CORSO PRE-CONGRESSUALE ECOGRAFIA OFFICE Rimini, 23 Marzo 2011 L ecografia nell urgenza ostetrica e ginecologica Dott. Franco De Maria Dott.ssa Maria Segata Servizio di Ecografia e Diagnosi Prenatale Azienda USL di Bologna U.O. Ginecologia ed Ostetricia, Ospedale Maggiore Direttore Dr. G. Scagliarini

2 Ecografia office in ostetricia e ginecologia..esame ecografico eseguito come supporto alla visita e finalizzato alla ricerca di dati diagnostici che possono essere utilizzati a completamento della visita. Linee Guida SIEOG 2010

3 Urgenza Ginecologica Ecografia TV di scelta: > informazioni rispetto alla TA Valutazione della mobilità degli organi Valutazione della dolorabilità alla pressione mirata Ecografia TA per addome superiore

4 URGENZA GINECOLOGICA SINTOMI Metrorragie Dolore addominale acuto Iperpiressia

5 QUADRI CLINICI TORSIONE OVARICA PID EMOPERITONEO DA CORPO LUTEO IPERSTIMOLAZIONE OVARICA LEIOMIOMI IN DEGENERAZIONE GRAVIDANZA ECTOPICA MINACCIA D ABORTO

6 TORSIONE OVARICA Fattore predisponente: tumefazione ovarica benigna, (iperstimolazione ovarica) Teratoma cistico rappresenta la causa più comune Sintomatologia: quadro di addome acuto DD: GEU, PID, rottura cisti funzionale, (appendicite)

7 TORSIONE OVARICA Diagnosi ecografica difficile Aumento di volume dell ovaio per l edema massimo Aspetto omogeneo dell ovaio/aree cistiche Color/Power Doppler: assenza di flusso, twisted vessels

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10 TWISTED VESSELS

11 P.I.D. ETIOLOGIA: infezioni genitali (chlamydia e mycoplasma), IUD CLINICA: dolore acuto, febbre, aumento degli indici di flogosi, leucoxantorrea DD: torsione ovarica, GEU, rottura cisti funzionale, appendicite

12 P.I.D. QUADRI ECOGRAFICI Normalmente la tuba non è visibile SALPINGITE PIOSALPINGE ASCESSO TUBO-OVARICO IDRO-SACTOSALPINGE

13 PIOSALPINGE

14 PIOSALPINGE

15 COMPLESSO TUBO-OVARICO OVARICO

16 COMPLESSO TUBO-OVARICO OVARICO

17 ASCESSO TUBO-OVARICO OVARICO

18 SACTOSALPINGE

19 EMOPERITONEO DA CORPO LUTEO EMORRAGICO Sanguinamento del corpo luteo emorragico CLINICA: molto variabile da lievemente sintomatico (piccola emorragia) a quadro di addome acuto con shock emorragico ( Hb) DD: GEU

20 CORPO LUTEO EMORRAGICO

21 EMOPERITONEO DA CORPO LUTEO EMORRAGICO

22 GRAVIDANZA ECTOPICA FATTORI PREDISPONENTI: pregressa chirurgia tubarica, precedente GEU, pregresse infezioni genitali, infertilità, precedente uso di IUD CLINICA: test di gravidanza positivo, dolore addominale, perdite ematiche vaginali ipotensione, shock DD: aborto spontaneo, appendicite, PID, emoperitoneo da corpo luteo emorragico, rottura cisti funzionale, torsione ovarica

23 Un sacco gestazionale intrauterino è rilevabile all ecografia transvaginale a circa 35 giorni di età gestazionale, e ad un livello di hcg sierica di 1000 UI/L L assenza di una camera gestazionale intrauterina a hcg>1000 UI/L suggerisce la presenza di una GEU Sacco gestazionale VERO Pseudosacco

24 GRAVIDANZA ECTOPICA Ecografia ESPERTA Studiare bene la cavità endometriale (sacco vero?) Ricordarsi di guardare il canale cervicale Cercare le ovaia ed identificare il corpo luteo Visualizzare lo scavo del Douglas Cercare zone dolenti Ecografia TA: spazio del Morris, logge sottodiaframmatiche

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26 Gravidanza interstiziale interstiziale

27 GRAVIDANZA ECTOPICA: SEGNI INDIRETTI

28 Caso clinico D.M. 37aa, PARA (2PS e 10 IVG) A.P.R. negativa A.P.P. perdita ematica in atto in gravida alla 10 settimana Visita: utero per gravidanza al III mese, collo formato chiuso, scarsa PE in atto

29 Caso clinico Ecografia Office in PS: all interno dell utero è presente una CO di 9 cm che raggiunge il canale cervicale contenente un embrione di 10mm privo di BCF.

30 Caso clinico Isterosuzione + RCU Emorragia copiosa dal canale cervicale Tamponamento con Foley nel CC Dopo 8h ISTERECTOMIA EI: in sede cervicale presenza di tessuto trofoblastico da impianto gravidico cervicale

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32 Ecografia nell urgenza ostetrica Minaccia di parto prematuro Placenta Previa/Placenta accreta Emorragia postpartum

33 Ecografia della cervice nelle pazienti con minaccia di parto prematuro Criteri nella diagnosi di travaglio prematuro Contrazioni uterine regolari documentate (4 in 20 minuti o 8 in 60 minuti) membrane integre con progressiva dilatazione cervicale e appianamento membrane integre con cervice appianata del 75% e dilatata di almeno 2 cm PROM

34 Diagnosi di travaglio prematuro Alto tasso di falsi positivi nella diagnosi Il management standard (tocolisi, steroidi, trasferimento in un centro di terzo livello) potenzialmente rischioso e costoso

35 Diagnosi di travaglio prematuro Bishop Eco TV Può aiutare ecotv?

36 Tecnica Eco TV: criteri per una corretta misurazione della cervice uterina vescica vuota No pressione Sonda OUI e OUE ben visualizzati Labbro ANT = POST (porzioni della cervice ai lati del canale cervicale) Misura lineare in mm

37 Funneling, dilatazione e protrusione delle membrane

38 Funneling, dilatazione e protrusione delle membrane

39 Trappole : cervice dinamica e contrazioni

40 Misurazione ecografica della cervice vs esame manuale Oggettiva e riproducibile Valutazione dell OUI Informazioni addizionali su placenta e feto Eco TV della cervice è più attendibile dell esame manuale nel predire il parto pretermine

41 TVU: better prediction of PTB than manual exam Berghella et al AJOG 1997;177:723 Prob. of PTD p = 0.04 p = Prob. of PTD Cervical Length (mm) By Manual Exam Cervical Length (mm) By TVU Exam

42 Eco TV cervice nella minaccia di parto prematuro 216 gravidanze singole con contrazioni regolari e dolorose a settimane (escluse PROM o dilatazione >3 cm) 40,0% 35,0% Parto <7gg 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 1/173 (0.6%) 16/43 (37%) cervix>15mm cervix<15mm p<.0001 Tsoi e coll. Ultrasound Obst Gyn 2003

43 Quale cut-off? (Palacio e coll. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007) <32 settimane CERVICE >25mm la probabilità di parto < 7 gg: 1% < 34 settimane: 6% >32 settimane CERVICE >15 mm la probabilità di parto < 7gg: 2% < 34 settimane: 5%

44 Management della minaccia di parto prematuro: terapia mirata in pz con cervice<15mm (ecotv ecotv) ed outcome Eco TV 21 pz CCS 7 20 TOCOLISI 7 20 DURATA TOCOLISI (h, intervallo medio) controlli 20pz 0 (0-24) 24 (0-67) Parto >7 gg dopo CCS 3 18 PARTO <28 sett <32 < Alfirevic et al. UOG 2007; 29:

45 Ecografia della cervice nelle pazienti con minaccia di parto prematuro Seleziona le pazienti a rischio reale di parto prematuro cervice > 25 mm (<32 32w) o > 15 mm (>32 32w) non esiste rischio contingente di parto entro 7 gg e la tocolisi non sarebbe indicata Consente un appropriato utilizzo dei corticosteroidi Riduce l ospedalizzazione

46 Placenta previa Bassa Centrale Parziale

47 Placenta previa centrale TA e TV

48 Monitoraggio ecografico della placenta bassa e previa parziale/centrale Parto vaginale è possibile quando la placenta è > 2 cm dall OUI a termine di gravidanza (Oppenheimer et al. Am J Am J Obstet Gynecol 1991; 165: ) Remissione della placenta previa: >parte della pz con placenta ad inserzioni basse ed alcune pz con placenta previa parziale o centrale hanno un impianto normale a termine.

49 Remissione della placenta previa 20 settimane 32 settimane

50 Placenta previa centrale Diagnosi generalmente nel II trimestre in pz asintomatiche Programmato TC elettivo Raramente diagnosi nel III trimestre in pz sintomatiche ricovero Alto rischio di TC in emergenza < 34 settimane (emorragia massiva)

51 Misurazione cervice EcoTV e placenta previa (Ghi et al UOG 2009) 59pz con diagnosi di placenta previa centrale nel III trimestre Misurazione cervice EcoTV (27-36sett) Confrontate pz con TC elettivo e TC in emergenza per emorragia massiva <34 settimana Le pz con cervice < 31mm alla diagnosi hanno rischio aumentato di TC in emergenza <34 sett

52 Placenta accreta definizione PLACENTA DECIDUA BASALE MIOMETRIO Accreta: penetrazione nella decidua basale Increta: penetrazione nel miometrio Percreta: penetrazione nel peritoneo e negli organi circostanti

53 miometrio Normale vs placenta accreta decidua PLACENTA

54 Placenta accreta a 22 settimane

55 Placenta accreta e Color Doppler/HD HD-Flow

56 Vasa praevia cordone OUI Placenta

57 tessuti placentari residui Emorragia post partum

58 Revisione strumentale di cavità ecoguidata prima curette dopo

59 Emorragia post partum curette

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61 Grazie