Cognome Nome MATR. Nato a il Residente a

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1 Richiesta di congedo straordinario per assistenza al figlio con disabilità grave (art. 42 comma 5 del D. Lgs. n. 151/2001, come modificato dalla Legge n. 350/2003 e dal D.lgs , n 119) Richiedente Al Direttore Generale Azienda ULSS 21 Legnago Cognome Nome MATR. Nato a il Residente a Prov. n. cap. Recapito telefonico dipendente a tempo indeterminato/determinato in qualità di presso l U.O.C./Servizio Sede di preso atto della normativa prevista per il congedo straordinario di cui all art. 42 del D. Lgs 151/2001 s.m.i. C H I E D E di usufruire del congedo straordinario spettante e della relativa indennita l assistenza al figlio/a nato/a a il residente a Prov. Via civ n. cap.. nei seguenti periodi: dal al dal al dal al dal al dal al dal al Via per A tal fine il/la sottoscritto/a consapevole, ai sensi dell art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28 dicembre 2000, delle responsabilità amministrative civili e penali previste per dichiarazioni false dirette a procurare indebitamente le prestazioni richieste D I C H I A R A 1. che il/la figlio/a da assistere è stato/a riconosciuto/a in condizione di disabilità grave ai sensi dell art. 3, comma 3, della legge n. 104/1992;

2 2. che negli stessi giorni l altro genitore non fruisce dei benefici ex art.33 della legge n. 104/1992 (permessi e prolungamento del congedo parentale); 3. che l altro genitore (sig.. dipendente presso....) ha fruito del medesimo beneficio per n.. giorni; 4. di aver già fruito di periodi di congedo straordinario retribuito per il/la figlio/a per un numero di giorni pari a..; 5. di aver fruito nell arco della propria vita lavorativa, per assistere altri familiari disabili, di periodi di congedo straordinario retribuito per un numero di giorni pari a...; 6. che il/la figlio/a da assistere: _ non è coniugato/a; ovvero che il coniuge del disabile: _ è mancante 1 ; _ è deceduto; _ non è lavoratore dipendente; _ è affetto da patologie invalidanti 2 ; 7. che per assistere la stessa persona in condizione di disabilità grave hanno già fruito del predetto congedo i seguenti familiari: il coniuge del disabile (nome.. cognome. C.F dipendente presso....) per n... giorni; i fratelli e le sorelle (nome.. cognome C.F.... dipendente presso.) per n...giorni; 8. di aver già usufruito di periodi di congedo straordinario non retribuito per gravi e documentati motivi familiari (art. 4, comma 2, legge n. 53 dell 8 marzo 2000) nell arco della propria vita lavorativa per n giorni; 9. che il soggetto disabile si trova in una delle seguenti condizioni: _ non è ricoverato a tempo pieno;!_ che il soggetto disabile è un minore ricoverato a tempo pieno e necessita di assistenza ( allegare documentazione sanitaria); _ che il disabile è ricoverato in stato vegetativo persistente e/o in situazione terminale; _ che il disabile è ricoverato ma deve recarsi al di fuori della struttura sanitaria per effettuare prestazioni specialistiche; _ che il soggetto disabile è ricoverato ma la struttura sanitaria ha richiesto l assistenza del familiare; 10. di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione di notizia o situazione dichiarata nel presente modulo, di essere altresì consapevole che l Amministrazione è tenuta a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che, in caso di dichiarazioni false, potrà subire un procedimento penale e decadere da eventuali benefici ottenuti. 1 Tale condizione ricorre se il disabile è separato legalmente, divorziato ovvero è coniugato ma si trova in situazione di abbandono accertata dall autorità giudiziaria. 2 L art. 2 del dpcm n.278 del 21 luglio 2000 individua le seguenti patologie: 1) Patologie acute o croniche che determinano temporanea o permanente riduzione o perdita dell autonomia personale, ivi incluse le affezioni croniche di natura congenita, reumatica, neoplastica, infettiva, dismetabolica, post-traumatica, neurologica, neuromuscolare, psichiatrica, derivanti da dipendenze, a carattere evolutivo o soggette a riacutizzazioni periodiche; 2) patologie acute o croniche che richiedono assistenza continuativa o frequenti monitoraggi clinici, ematochimici e strumentali; 3) patologie acute o croniche che richiedono la partecipazione attiva del familiare nel trattamento sanitario. La documentazione medica attestante le predette patologie può essere rilasciata dal medico specialista del servizio sanitario nazionale o con esso convenzionato o dal medico di medicina generale o dalla struttura sanitaria nel caso di ricovero o intervento chirurgico.

3 Informativa sul trattamento dei dati personali (art.13 del d.lgs. n.196 del 30 giugno 2003 recante Codice in materia di protezione dei dati personali) Il sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a che l Amministrazione, in qualità di Titolare del trattamento, tratterà tutti i dati raccolti con le presenti dichiarazioni nel rispetto delle norme contenute nel Codice, della legge e dei regolamenti al fine di espletare la funzione in materia amministrativa su base sanitaria. Il trattamento dei dati avverrà ad opera di dipendenti dell Istituto opportunamente incaricati attraverso logiche strettamente correlate alle finalità per le quali sono raccolti. Il conferimento dei dati è obbligatorio e la mancata fornitura potrà comportare l impossibilità o ritardi nella definizione del procedimento che la riguarda. L amministrazione la informa infine che è nelle sue facoltà esercitare il diritto di accesso previsto dall art.7 del Codice in argomento, rivolgendosi direttamente al dirigente responsabile competente all istruttoria della presente domanda. Allego alla presente istanza i seguenti documenti: - certificato rilasciato dalla competente ASL che attesta lo stato di gravità dell handicap - autocertificazione dello stato di famiglia e convivenza - dichiarazione dell assistito - copia dei documenti di identità - Data Firma Note: - per tutte le dichiarazioni rese deve essere prodotta relativa attestazione da parte del genitore, dell eventuale coniuge del genitore e di altri eventuali figli conviventi Visto: Il Direttore U.O.C./Servizio

4 N O T E E S P L I C A T I V E Art. 42 D. Lgs 151/2001 Riposi e permessi per i figli con handicap grave(legge 8 marzo 2000, n. 53, articoli 4, comma 4-bis, e 20) 1. Fino al compimento del terzo anno di vita del bambino con handicap in situazione di gravità e in alternativa al prolungamento del periodo di congedo parentale, si applica l'articolo 33, comma 2, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, relativo alle due ore di riposo giornaliero retribuito. 2. Il diritto a fruire dei permessi di cui all'articolo 33, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, e successive modificazioni, è riconosciuto, in alternativa alle misure di cui al comma 1, ad entrambi i genitori, anche adottivi, del bambino con handicap in situazione di gravità, che possono fruirne alternativamente, anche in maniera continuativa nell'ambito del mese. (42) [3. Successivamente al raggiungimento della maggiore età del figlio con handicap in situazione di gravità, la lavoratrice madre o, in alternativa, il lavoratore padre hanno diritto ai permessi di cui all'articolo 33, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n Ai sensi dell'articolo 20 della legge 8 marzo 2000, n. 53, detti permessi, fruibili anche in maniera continuativa nell'àmbito del mese, spettano a condizione che sussista convivenza con il figlio o, in assenza di convivenza, che l'assistenza al figlio sia continuativa ed esclusiva. (43) ] 4. I riposi e i permessi, ai sensi dell'articolo 33, comma 4 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, possono essere cumulati con il congedo parentale ordinario e con il congedo per la malattia del figlio. 5. Il coniuge convivente di soggetto con handicap in situazione di gravità accertata ai sensi dell'articolo 4, comma 1, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, ha diritto a fruire del congedo di cui al comma 2 dell'articolo 4 della legge 8 marzo 2000, n. 53, entro sessanta giorni dalla richiesta. In caso di mancanza, decesso o in presenza di patologie invalidanti del coniuge convivente, ha diritto a fruire del congedo il padre o la madre anche adottivi; in caso di decesso, mancanza o in presenza di patologie invalidanti del padre e della madre, anche adottivi, ha diritto a fruire del congedo uno dei figli conviventi; in caso di mancanza, decesso o in presenza di patologie invalidanti dei figli conviventi, ha diritto a fruire del congedo uno dei fratelli o sorelle conviventi. (41) (45) 5-bis. Il congedo fruito ai sensi del comma 5 non può superare la durata complessiva di due anni per ciascuna persona portatrice di handicap e nell'arco della vita lavorativa. Il congedo è accordato a condizione che la persona da assistere non sia ricoverata a tempo pieno, salvo che, in tal caso, sia richiesta dai sanitari la presenza del soggetto che presta assistenza. Il congedo ed i permessi di cui articolo 33, comma 3, della legge n. 104 del 1992 non possono essere riconosciuti a più di un lavoratore per l'assistenza alla stessa persona. Per l'assistenza allo stesso figlio con handicap in situazione di gravità, i diritti sono riconosciuti ad entrambi i genitori, anche adottivi, che possono fruirne alternativamente, ma negli stessi giorni l'altro genitore non può fruire dei benefici di cui all'articolo 33, commi 2 e 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104, e 33, comma 1, del presente decreto. (44) 5-ter. Durante il periodo di congedo, il richiedente ha diritto a percepire un'indennità corrispondente all'ultima retribuzione, con riferimento alle voci fisse e continuative del trattamento, e il periodo medesimo è coperto da contribuzione figurativa; l'indennità e la contribuzione figurativa spettano fino a un importo complessivo massimo di euro ,06 annui per il congedo di durata annuale. Detto importo è rivalutato annualmente, a decorrere dall'anno 2011, sulla base della variazione dell'indice Istat dei prezzi al consumo per le famiglie di operai e impiegati. L'indennità è corrisposta dal datore di lavoro secondo le modalità previste per la corresponsione dei trattamenti economici di maternità. I datori di lavoro privati, nella denuncia contributiva, detraggono l'importo dell'indennità dall'ammontare dei contributi previdenziali dovuti all'ente previdenziale competente. Per i dipendenti dei predetti datori di

5 lavoro privati, compresi quelli per i quali non è prevista l'assicurazione per le prestazioni di maternità, l'indennità di cui al presente comma è corrisposta con le modalità di cui all'articolo 1 del decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito, con modificazioni, dalla legge 29 febbraio 1980, n. 33. (44) 5-quater. I soggetti che usufruiscono dei congedi di cui al comma 5 per un periodo continuativo non superiore a sei mesi hanno diritto ad usufruire di permessi non retribuiti in misura pari al numero dei giorni di congedo ordinario che avrebbero maturato nello stesso arco di tempo lavorativo, senza riconoscimento del diritto a contribuzione figurativa. (44) 5-quinquies. Il periodo di cui al comma 5 non rileva ai fini della maturazione delle ferie, della tredicesima mensilità e del trattamento di fine rapporto. Per quanto non espressamente previsto dai commi 5, 5-bis, 5-ter e 5-quater si applicano le disposizioni dell'articolo 4, comma 2, della legge 8 marzo 2000, n. 53. (44) 6. I riposi, i permessi e i congedi di cui al presente articolo spettano anche qualora l'altro genitore non ne abbia diritto". - Cosa spetta Nel periodo di congedo, coperto da contribuzione figurativa, spetta un indennità corrispondente all ultima retribuzione percepita in un limite annuo, rivalutabile periodicamente, comprensivo della contribuzione figurativa. I periodi di congedo non sono utili ai fini della maturazione della 13^ mensilità. - Decorrenza, durata, frazionabilità del congedo Il lavoratore ha diritto ad usufruire del congedo entro 60 giorni dalla richiesta, nel limite massimo complessivo di due anni (tra tutti gli aventi diritto) per ogni familiare disabile assistito e nel limite di due anni per ogni singolo lavoratore dipendente. I periodi di congedo possono essere fruiti in modo frazionato. Se non c è ripresa dal lavoro tra un periodo e l altro di congedo, il sabato (in caso di settimana corta) e la domenica compresi tra i due periodi saranno conteggiati come congedo straordinario. Prima della fruizione del congedo straordinario devono essere fruite le ferie e gli eventuali recuperi ore maturati fino a quella data. - Comunicazioni di variazioni E obbligo per il richiedente comunicare tempestivamente le eventuali variazioni delle notizie o situazioni dichiarate al momento della domanda, e in particolare: - il ricovero a tempo pieno della persona in condizione di handicap grave - la revisione del giudizio di gravità della condizione dell handicap da parte della Commissione ASL o comunque la cessazione della validità del riconoscimento dell handicap grave - le modifiche ai periodi di permesso richiesti - morte del disabile. - Incompatibilità Durante il periodo di congedo straordinario gli altri familiari non possono usufruire dei permessi orari e giornalieri (art. 33 Legge n. 104/1992 e art. 42 D. Lgs. n. 151/2001) per l assistenza alla persona con disabilità.

6 SERVIZIO PERSONALE E SVILUPPO ORGANIZZATIVO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) Il/la sottoscritto/a nato/a il a residente a in Via n Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del DPR n 445 del , sotto la propria responsabilità DICHIARA QUANTO SEGUE - di essere convivente con il/la genitore richiedente - di essere in condizione di disabilità grave (art. 3, comma 3 Legge 104/1992) accertata dalla commissione ASL di - di non essere ricoverato a tempo pieno - di non essere impegnato in attività lavorativa - di essere assistito con carattere di sistematicità e adeguatezza dal genitore richiedente - informato che il trattamento dei dati personali, compresi quelli sensibili, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, avverrà solo nei limiti strettamente pertinenti agli obblighi, ai - compiti e alle finalità del presente procedimento, dichiara di dare il proprio consenso al trattamento dei predetti dati. Lì Il dichiarante (Allegare copia fotostatica di documento di identità) INFORMATIVA (art. 13 D.Lgs. 196/2003) L Azienda Ulss 21 di Legnago (VR) informa che il trattamento a cui saranno sottoposti i dati richiesti o acquisiti è diretto esclusivamente all assolvimento da parte dell Azienda medesima delle finalità che le competono istituzionalmente, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è l Azienda Ulss 21 di Legnago (VR).

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