Peculiarità pediatriche nel trauma maggiore

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1 Peculiarità pediatriche nel trauma maggiore Antonio Giarracca infermiere Monica Ghinaglia coordinatore infermieristico Pronto Soccorso Niguarda

2 Il trauma maggiore pediatrico è evento raro e le differenze anatomiche e fisiologiche correlate allo sviluppo, rendono questi pazienti una vera sfida.

3 L assistenza ottimale ad un bambino traumatizzato dovrebbe essere fornita da un Centro del Trauma Pediatrico.. Tuttavia i Trauma Center per adulti possono implementare programmi assistenziali per i bambini (ACS American College of Surgeon)

4 Obiettivi o Identificare le lesioni secondo meccanismo di lesione o Valutare e trattare considerando le specifiche anatomiche e fisiologiche o Garantire la conoscenza di dosaggi, presidi ed attrezzatura secondo età e dimensioni

5 Peculiarità del traumatizzato pediatrico o Comunemente da caduta, investimento, incidente stradale o testa più grande: spesso associato alle altre lesioni trauma cranico o muscolatura del collo debole: distrazioni del rachide e lesioni mieliche non visibili ad rx

6 Peculiarità del traumatizzato pediatrico o Parete toracica sottile e flessibile:contusioni polmonari senza fratture costali o Muscolatura addominale debole: lesioni di milza e fegato o Organi più vicini tra loro:lesioni multiple o fratture dei nuclei di ossificazione

7 Foglio di attivazione Trauma-team Team leader in servizio: Inf: flussista Chiamata h /min Tempo atteso arrivo: min elicottero ambulanza Età apparente Sesso: M F Segni vitali: PA / (Polsi p/as ) Fer resp. SaO2 MV assente/ridotto dx Coscienza : AVPU sn GCS Via aerea : cannula OT NT CT Via venosa: periferica centrale intraossea Infusioni: ml Note Arrivato h min Postazione

8 Come si organizza il trauma team..???

9 Dedicando la nostra area urgenze al bambino critico Apparecchiature, farmaci e fluidi, presidi Materiale di immobilizzazione Personale Spazi ed ambiente dedicati

10 Gli apparecchi per il monitoraggio, per il supporto delle funzioni vitali e d emergenza sono bimbo adattabili Pronto Soccorso Niguarda Cà

11 DILUIZIONE dei FARMACI ad USO PEDIATRICO (1 8 anni) 1.Dose iniziale per *Pentothal* e *Diprivan*: 0,5ml/kg 2.Dose iniziale per tutti gli altri: 0,1ml/kg Farmaco Siringa Diluizione della preparazione Preparazione ADRENALINA 10ml 1ml a 10 ml (1ml=0,1mg) 1 ml = 1 mg ATROPINA 5ml 1ml a 5ml (1ml = 0,1mg) 1 ml = 0,5 mg AMIODARONE 5ml pura (1ml = 50mg) 1 ml = 50 mg LIDOCAINA 10ml 5ml a 10ml (1ml = 10mg) 1 ml = 20 mg FENTANYL 10ml 2ml a 10 ml (1ml = 0.01mg) 1 ml = 0,05 mg KETAMINA 5ml 2ml a 5ml (1ml = 10mg) 1 ml = 25 mg NALOXONE 5 ml 1ml a 4ml (1ml=0.1mg) 1 ml= 0.4mg MIDAZOLAM 5ml 1ml a 5ml (1ml = 1mg) 1 ml = 5 mg PROPOFOL 20ml 12ml a 20ml (1ml = 6mg) 1 ml = 10 mg TIOPENTONE 20ml 20ml nel liofilizzato aspirarne 4ml e portare a 20ml (1ml = 10mg) Liofilizzato 1000 mg SUCCINILCOLINA: 10ml 2ml portati a 10ml (1 ml = 10mg) Fiale da 2 ml 100mg VECURONIO 10ml 1 ml portato a 10 ml (1 ml = 1mg) Liofilizzato10 mg

12 Presidi La scelta del presidio è correlata alle dimensioni del bimbo

13 PRESIDI... Kg Masch. Lama laringo Catetere vescicale Ago Cannula CVC Tubo Toracico SNG <4 00 Retta 0 6CH 22-24G 4 F F K31 4/10 0/1 Retta 0/1 6-8CH 22-24G 4 F F 10 F 10/14 1 Retta o curva CH 18-22G 5 F F 12 F 15/20 2 Retta o curva CH 18-20G 5 F F 12F > 20 2/3 Retta o curva 3 12 CH 18-20G 5 F 24-32F 12F

14 SCELTA DEL TUBO TRACHEALE gr DIAMETRO gr DIAMETRO 3 > 3000 gr DIAMETRO 3.5 Da 1 a 2 anni > 2 anni 16 + età in anni 4 (preparare )

15 Un carrello dedicato dove trovi tutto.! Care of children in the emergency department - Guidelines for prepardness- American Accademy of Pediatrics vol.107 n 4 April 2001

16 ..oppure.. Care of children in the emergency department - Guidelines for prepardness-american Accademy of Pediatrics vol.107 n 4 April 2001

17 Stima del peso basato sull età età 3-44 Kg alla nascita 6-88 Kg a 6 mesi (doppio del peso alla nascita) 9-12 Kg a 12 mesi (tre volte peso alla nascita) Età del bimbo in anni x2 + 8 oltre l anno l d etd età

18 La valutazione è divisa in 4 sezioni principali Primary Survey (Valutazione primaria) secondaria) Definitivo Rianimazione Iniziale Secondary Survey (Valutazione Trattamento

19 ATLS: valutazione primaria A. vie aeree e protezione rachide cervicale B. respirazione: ventilazione ed ossigenazione C. circolazione e controllo delle emorragie D. stato neurologico (disability) E. esposizione e rivalutazione Pronto Soccrso DEA Az. Osp.. Niguarda CàC Granda

20 A- N- B Airway, Neck, Brithing valutazione e trattamento Guardo Ascolto Sento

21 Differenze sostanziali in valutazione A e B A. Vie aeree corte, sottili,cavo orale piccolo,collo corto,laringe anteriorizzata; non per tutti i bimbi esiste un collare di misura adeguata B. Respirazione nasale ed addominale nel neonato, non tollerano ipossia; tendenza alla distensione gastrica con del TV

22 Differenze sostanziali in trattamento A e B o Somministrare O2 o Liberare le vie aeree con sollevamento del mento, aspirazione, mantenere colonna cervicale in asse,posizionare cannula oro-faringea con abbassalingua. o Se intubazione predisporre un tubo di mezza misura sup, e di mezza misura inf.a quella stabilita. o tubo = sotto i 9 anni tubi non cuffiati o IOT difficile: Lma, cricot. con ago sotto 8 anni, cricot. Chirurgica sopra 11 anni. 4

23 Differenze sostanziali in trattamento B o Fino a sei mesi posizionare SNG dalla bocca, poi dal naso se non trauma cranico o massiccio facciale. o Se PNX iperteso: decompressione con ago gauge in V spazio interc., linea ascellare media; seguirà applicazione tubo toracico. o La bradicardia è spesso segno di ipoventilazione. Bradicardia e ipotensione sono spesso predittivi per ACC o Monitoraggio

24 Differenze sostanziali in valutazione C o L ipotensione è un segno infausto, insorge tardi ; % perdite ematiche out prima di ipotensione o Piccola perdita ematica può provocare shock o L urina è spesso diluita per incapacità del rene a concentrarla = difficoltà di compensare perdite. o Valutare glicemia

25 parametri pediatrici di riferimento fr fc Pressione arteriosa neonato infante x età = P.a.sistolica p.a. diastolica =2/3 della p.a.s bambino adolescente

26 ETA SEGNI VITALI NEL BAMBINO 0-3 MESI F.C. SVEGLIO (140) F.C. SONNO F.R MESI 2 ANNI (130) ANNI ( 80) ANNI ( 80) ANNI ( 75)

27 Differenze sostanziali in trattamento C o Controllare le emorragie esterne o Procurare accesso venoso periferico; dopo due tentativi falliti, accesso intraosseo. o In alternativa, se medico esperto, isolamento chirurgico della vena safena. o Bolo di cristalloidi 20ml/kg in 20 o Emoderivati se indicato 10ml/kg o Ripetibili dopo rivalutazione post bolo o monitoraggio

28 Intraosseous route : nuova frontiera nell accesso venoso difficile If normally considered as an alternative route for vascular access in children, its now estabilished as an effective route in the adults. Intraosseus injection of drugs, achivies adequate plasma concentration in a time comparable with injection trought a central venous catheter European Resuscitation Council Guideline for resuscitation 2010,Section 4. Adults advance life support. Charles D.Deakin,J.P.Nolan, J.Soar et ALL Publisced By Elsevier Irland ltd Resuscitation 81 (2010)

29 POTENZIALITA ACCESSO INTRAOSSEO: PRELIEVO DI SANGUE, INFUSIONE DI LIQUIDI, EMODERIVATI, FARMACI CON LA STESSA EFFICACIA, CONCENTRAZIONE E TEMPI DI AZIONE DI UNA VENA PERIFERICA VELOCE REPERIBILITA

30 Tipologie di presidi Ago Di CooK Bone Injection Gun EZ-IO Power Driver Adulti 15G Pediatrico 18G (regolabile in base all età Adulto 25mm x 15G (>40 Kg) Pediatrico 15mm x 15G (3-39 Kg) Large 45mm x 15G (pazienti obesi o edematosi

31 VIA INTRAOSSEA

32 Intraossea: Vantaggi Fast injection (2.3 min +/- 0.8) Succes at first attempt was 90% Same fluid level Complicazioni Stravaso di liquidi (12 % dei casi) Osteomielite ( 0,6 % dei casi) Embolia grassosa Controindicazioni Rottura ossea Osteoporosi severa Osteogenesi imperfetta Infezioni del sito di inserzione

33 urgenza di rapida valutazione se. Bambino età < 5 anni con fc >180 o fc < 80 Bambino età > 5 anni con fc >160 o fc < 60

34 Differenze sostanziali in valutazione D GCS Val. pupille Val. fontanelle valutazione Apertura Occhi Spontanea St. verbale St. doloroso nessuna Risposta verbale Lalla Irritabile Piange a dolore Emette lamenti al dolore nessuna Risposta motoria Movimenti spontanei Ritrae al tocco Ritrae al dolore Decorticazione Decerebrazione nessuna punteggio

35 Differenze sostanziali di trattamento D ed E Mantenere O2 e ventilazione adeguati Su prescrizione somministrare farmaci Monitoraggio p.a.m. ed Etco2, Gcs ripetuti Protezione termica: i bimbi disperdono calore dal capo, coprire con telini caldi, copertine convettive ad aria Infondere liquidi caldi, umidificare e riscaldare l O2. Monitorare T corporea interna

36 Valutazione secondaria come l adulto.. l ADATTARE LA COMUNICAZIONE ALL Età DEL BIMBO I bimbi possono avere lesione mielica senza lesioni ossee di colonna SCIWORA

37 preferire la via endovenosa ed orale all intramuscolare intramuscolare il bambino risponde bene alle tecniche creative di distrazione.. SEDARE IL DOLORE, L ANSIA L E LA PAURA..

38 Esistono bimbi che subiscono Maltrattamenti con traumi gravi per abuso fisico, sessuale, emotivo L infermiere ha l obbligo di Denunciare il sospetto di abuso

39 AVERE CURA DEI SUOI GENITORI E LAVORARE CON LORO PER IL LORO BAMBINO Tenerli vicini comunque vadano le cose..

40 Il bambino politraumatizzato, raro, imprevedibile, subdolo, coinvolge l infermiere in una prova di competenza, capacità comunicativa, creativa ed emotiva che rimane una grande sfida per tutti vecchi e nuovi!!

41 Domade????? Grazie!!!!!

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