LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI CON MEZZO DI CONTRASTO IODATO NEL PAZIENTE CON GAMMAPATIA MONOCLONALE

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Ivo Guerra
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1 LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI CON MEZZO DI CONTRASTO IODATO NEL PAZIENTE CON GAMMAPATIA MONOCLONALE Albignasego, PADOVA Servizio di Anestesia e Rianimazione Responsabile Dottor Gian Luca M. ALATI

2 ESAMI CON INTRODUZIONE EV DI MDC ORGANOIODATO UROGRAFIA TC ANGIOGRAFIA (DIAGNOSTICA E/O INTERVENTIVA)

3 MDC BJP MIELOMA, WALDENSTROM MGUS

4 DISPOSIZIONI MINISTERIALI N.81 9 settembre 1975 N CONTROINDICAZIONI Paraproteinemia di Waldenstrom Mieloma multiplo insufficienza epatica grave insufficienza renale grave stati gravi di sofferenza del miocardio insufficienza circolatoria RELATIVE? ASSOLUTE?

multiplo insufficienza epatica grave insufficienza renale grave

5 MIELOMA E MDC Acta Scandinava 1975; 1 caso mortale di nefrotossicita con CID in paz. mielomatoso

6 NEFROPATIA MIELOMATOSA rara all esordio QUADRI: Rene da mieloma o da cilindri tubulari ostruttivi legata alla propensione di determinate CLLM (BJP) di precipitare in sede tubulare se eliminate in elevata quantita: ostruzione e rene grinzo Nefropatia da catene leggere (Amiloidosi e M. da deposito catene leggere) legate alla propensione di CLLM a depositarsi negli spazi extracellulari.

eliminate in elevata quantita: ostruzione e rene grinzo Nefropatia da catene leggere (Amiloidosi

7 ANATOMIA PATOLOGICA Light chain cast nephropaty -presenza nel lume dei tubuli di cristalli e cilindri proteici eosinofili (BJ) ostruzione : rene grinzo idronefrotico -degenerazione epitelio tubulare -infiltrazione plasmacellurare dell interstizio -tesaurismosi protidica glomerulare ed epitelio tubulare -rallentamento microcircolo con trombi eritocitari per aumento viscosità Amiloidosi Nefrocalcinosi

tubulare -infiltrazione plasmacellurare dell interstizio -tesaurismosi protidica glomerulare ed

8 PATOGENESI La precipitazione nei tubuli e causata dall unione della BJP con la proteina di Tamm-Horsfall prodotta dall ansa di Henle ed avviene spt in ambiente acido L incidenza del danno renale e in funzione delle singole caratteristiche fisico-chimiche di ogni singola BJP (alcune precipitano piu facilmente di altre)

ambiente acido L incidenza del danno renale e in funzione delle singole

9 FATTORI DI RISCHIO per IRA IPERCALCEMIA : vasocostrizione diminuzione GFR DISIDRATAZIONE :favorisce precipitazione tubulare della BJP INFEZIONI VISCOSITA FANS : riduzione flusso renale QUANTITA E TIPO DI MDC (ionico- non ionico )

tubulare della BJP INFEZIONI VISCOSITA FANS : riduzione

11 Multiple myeloma and contrast media Mc Carthy, Radiology 1992 Revisione casistica dai primi anni 60 con uso spt di mdc tradizionali, ionici in paz mielomatosi : Su 568 esami di cui 547 uro l incidenza di IRA era di 6 casi (0,6-1,2%). Nello stesso periodo l incidenza di IRA nella popolazione generale, dopo mdc, da tutti tipi di cause era di 0,15 %. Tale bassa incidenza supporta l impiego di mdc in paz mielomatosi quando clinicamente indicati.

12 ??

13 VALUTAZIONE QUANTITATIVA DEL RISCHIO -Tipo (Igg,Iga,Igm) e QUANTITA di CM se Igm (waldenstrom) a causa della configurazione pentamerica, la viscosità sarà maggiore. -Creatinina e Clereance, Proteinuria. -Presenza(rischio >) o assenza (< rischio)di Catene Leggere Libere Monoclonali nelle urine(bjp) e spt valutazione della QUANTITA -OSM plasmatica -Calcemia

14 STADIAZIONE MIELOMA STADIO 1:Hb> 10 gr/dl;calcemia normale;rx max 1 localizzazione,bassa produzione proteinem:igg< 5g/dl,IgA<3g/dl, catene leggere urine <4gr/24ore SDTADIO 2:intermedio STADIO 3: una o più condizioni seguenti -hb<8,5 g -calcemia>12mg/100ml -elevata produzione monoclonale IgG>7g/dl,IgA>5 -lesioni litiche avanzate -catene leggere urine > 12 g/24ore SOTTOSTADIAZIONE A.funzionalità renale conservata B.funzionalità renale compromessa

condizioni seguenti -hb<8,5 g -calcemia>12mg/100ml -elevata produzione monoclonale IgG>7g/dl,IgA>5 -lesioni

15 MDC E MIELOMA CONCLUSIONI Scarsa incidenza di IRA in paz mielomatosi dopo mdc tradizionali, ionici (attualmente vengono usati solo mdc non ionici dotati di ancora > tollerabilita ). Rivedere il ns comportamento e prendere in considerazione come paz a rischio solo quelli che veramente lo sono (infezioni, disidratazione, elevata proteinuria, ipercalcemia) e non tutti gli altri in cui la presenza di piccola componente monoclonale non dovrebbe pregiudicare la possibilità di eseguire il mdc.

Rivedere il ns comportamento e prendere in considerazione come paz a rischio solo quelli che veramente lo sono (infezioni,

16 MDC E MIELOMA CONCLUSIONI Il Waldenstrom può avere qualche rischio in più a causa della configurazine pentamerica con conseguente > viscosità. Come nel mieloma la decisione tuttavia sarà correlata all entità della componente M e degli altri FR. Il paz mielomatoso può essere preparato all esame aumentando l idratazione (alcalinizzare urine), la tp antimielomatosa e antiipercalcemica.

Come nel mieloma la decisione tuttavia sarà correlata all entità della componente M e degli

17 LA PRESENZA DEL MIELOMA DEVE ESSERE UN FATTORE DI MAGGIORE ATTENZIONE ALLE CONDIZIONI GENERALI DEL SINGOLO PAZIENTE E MOTIVO DI ATTENTO BILANCIO DEL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO

18 MDC e MGUS CONSIDERAZIONI MGUS sono evento frequente Non esistono controidicazioni.. ministeriali ma c è la responsabiluità e attenzione doverosa del radiologo clinico Che il rilievo, di un picco Monoclonale di per se non e diagnosi di Mieloma ne tantomeno un semplice ispessimento in zona gamma. Che la presenza di proteinuria di BJ e evento frequente dopo 50 anni(10-15%) e che il suo rilievo isolato non equivale alla diagnosi di MM o mm NESSUNA CONTROINDICAZIONE ALL USO DI MDC importante l idratazione!

di per se non e diagnosi di Mieloma ne tantomeno un semplice ispessimento in zona gamma.

19 RAPPORTO BJP e MDC La supposta precipitazione provocata dai mdc IONICI(-) era causata piu dal regime di disidratazione pre-esame che dalla interazione ionico -BJP Con gli attuali mdc, non ionici (privi di carica), non esiste nessuna interazione elettrica con la BJP. E buona norma mantenere una adeguata idratazione prima e dopo l indagine anche in pazienti sani!!!! IL MDC NON CAUSA PRECIPITAZIONE DELLA BJP (CLLM)

carica), non esiste nessuna interazione elettrica con la BJP.

20 PRESENZA BJP MM (15% mm) WALDENSTROM LLC MALATTIA DA CATENE PESANTI AMILOIDOSI C M SIERICA NON ASSOCIATA A MALATTIA (MGUS) BJP IDIOPATICA(senza danno renale)

21 leggere la circolare La valutazione clinico-anamnestica di ciascun paziente da parte sia del medico richiedente che del radiologo rappresenta il momento più importante per la prevenzione il ricorso abituale, in ogni paziente, a batterie di esami predefiniti non ha indicazione ai fini di sola prevenzione degli incidenti da mdc. test di laboratorio sono ancora indicati per definire il grado delle condizioni patologiche (insufficienza renale, epatica grave, mieloma,..) nei pazienti a rischio. La creatininemia e la creat. clearance è indicata nel soggetto a rischio, disidratato, anziano.

22 ACCERTAMENTI PRE-TEST I test laboratoristici preventivi all impiego del mdc organojodato i.v. sono indicati per la determinazione della condizione clinica del paziente al fine di stabilire un corretto rapporto rischio/beneficio, ma non sono pertanto tassativi Esiste poi la corresponsabilità tra medico richiedente e radiologo(dl 187/2000). Quest ultimo ha il dovere di condividere con il Medico richiedente l indicazione, quindi appare indispensabile un accordo tra i due.

23 LA RICHIESTA MEDICA Oggi possiamo più correttamente definirla una proposta, in quanto lo spec. Radiologo ai sensi della DL 187/2000, ha il dovere di scegliere la metodica più opportuna per quello specifico quesito diagnostico o sintomo clinico. NASCE PERTANTO LA NECESSITA DA PARTE DEL MMG DI CIRCOSTANZIARE AL MEGLIO LA RICHIESTA PER DARE ALLO SPEC. RADIOLOGO ESECUTORE TUTTE LE NOTIZIE E LE MOTIVAZIONI ATTE AD ASSUMERE LA RESPONSABILITA DEL GESTO MEDICO.

24 CHE FARE? Aumentare i contatti tra medici curanti e specialisti radiologi allo scopo di migliorare l appropriatezza della domanda Rivalutare l opportunità di riferire esami di laboratorio pregressi del Paziente magari con un contatto telefonico preventivo tra MMG e Radiologo per Pazienti problematici Consultare il Quaderno dell Ordine dei Medici di Padova, n2, sui mezzi di contrasto negli esami radiologici!

25 L unica controindicazione, valida, concreta e reale è la mancanza di indicazione all esame contrastografico

26 BIBLIOGRAFIA Merlini.Graziani ; Linee guida per la ricerca della proteina di BJ in Biochimica clinica, 2001, vol. 25, n. 1 Linee guida SIE: la terapia del mieloma Multiplo; Haematologica2003;88(suppl8):23-25 The developement of cast nephropaty in myeloma-editorial; Q J Med 1997; 90: McCarthy CS, Becker JA. Multiple myeloma and contrast; Radiology 1992; 183: Reazione ai mezzi di contrasto iodati; Linee guida SIRM 1997

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