EpiComNews Notiziario a cura del Servizio Epidemiologia e Comunicazione Dipartimento Sanità Pubblica

Transcript

1 n. 17 Maggio 29 EpiComNews Notiziario a cura del Servizio Epidemiologia e Comunicazione Dipartimento Sanità Pubblica EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE INFETTIVE NEL TERRITORIO DELL'AZIENDA U.S.L. DI CESENA RAPPORTO Dalla metà del secolo scorso il miglioramento delle condizioni igieniche, la diffusione delle vaccinazioni, la disponibilità e l accessibilità di trattamenti efficaci contro la maggior parte dei microrganismi patogeni, hanno determinato una profonda trasformazione del panorama delle malattie infettive. Dagli anni 8 in avanti la riduzione nella mortalità per malattie infettive si è in parte interrotta per l emergere o riemergere, di malattie infettive quali la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e la tubercolosi, evidenziando come le malattie infettive continuino a rappresentare un problema rilevante per la Sanità Pubblica. Esistono inoltre problematiche sempre più attuali rappresentate dall emergenza di epidemie sostenute da nuovi agenti patogeni (SARS o Influenza Aviaria) o dalla recrudescenza di patologie legate alla condizione di povertà e di esclusione sociale (TBC) o ai sempre più numerosi soggiorni all estero per motivi di lavoro o di turismo (ad es. Malaria e la febbre da virus Chikungunya). Gli interventi di sorveglianza sanitaria e di profilassi costituiscono strumenti efficaci e relativamente poco costosi per ridurre la mortalità e la morbilità causate dalle malattie infettive. Dal 26 è attivo in Emilia-Romagna un Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale. Le fonti dei dati per questa pubblicazione sono le notifiche di malattia infettiva, trasmesse in particolare dai medici di Medicina Generale al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica, le statistiche del Servizio Materno Infantile e le informazioni messe a disposizione dal Servizio di Malattie Infettive dell Ospedale Bufalini. SINTESI DEI RISULTATI Nel periodo le malattie infettive più frequentemente segnalate al Servizio di Igiene Pubblica sono state la varicella (1.683 casi) e la scarlattina (184 casi), il cui livello di notifica condiziona fortemente l andamento annuale registrato. Le notifiche hanno riguardato per il 98% persone residenti nella Ausl di Cesena e per il 2% persone domiciliate nel territorio della stessa. Rispetto al triennio precedente si è registrata una sensibile riduzione dei casi segnalati di pertosse, rosolia e salmonellosi minori; per la prevenzione di queste ultime viene ogni anno riproposta l ordinanza di divieto di utilizzo di uova fresche nella ristorazione pubblica e nelle mense collettive nei mesi estivo. Risultano diminuiti rispetto al triennio precedente anche i casi di casi di tubercolosi, sifilide e meningite pneumococcica. L incidenza delle altre patologie è risultata essere sostanzialmente sovrapponibile a quella degli anni precedenti, fatta eccezione per un focolaio epidemico di malattia causata dal virus Chikungunya, registratosi nell estate 27, che ha interessato 18 persone nel territorio della Ausl di Cesena. 1

2 VARICELLA La varicella è la malattia infettiva più frequente, in particolare nell infanzia (1.683 casi contro i 2.5 del triennio 23-25). Nell adulto gravità e letalità della malattia sono nettamente superiori a quelle dell infanzia; nel periodo esaminato, nella Ausl di Cesena sono stati 79 i casi segnalati in soggetti con più di 18 anni. La vaccinazione è consigliata in particolari categorie a rischio (immunodepressi, soggetti suscettibili conviventi di immunodepressi, donne suscettibili in età fertile, personale sanitario); nella Ausl di Cesena dal 23 è stata inoltre avviata una campagna di vaccinazione antivaricella con chiamata attiva di tutti i soggetti non immuni di 14 anni. Morbillo Incidenza *1./abitanti incidenza copertura vaccinale al 24 mese inizio campagna vaccinale copertura vaccinale % SCARLATTINA Si sono registrati 184 casi di scarlattina, altra malattia tipica dell età infantile (contro 378 del periodo 23-25); negli ultimi 3 anni è stato segnalato un solo caso in un soggetto con più di 18 anni. Va ricordata l assenza di una profilassi specifica per questa malattia. MORBILLO, ROSOLIA, PAROTITE, PERTOSSE Per quanto riguarda le altre patologie infettive comuni in età pediatrica (rosolia, parotite, morbillo, pertosse) si continua a registrare una costante tendenza alla riduzione dei casi segnalati, verosimilmente in relazione all aumentata copertura vaccinale. Nel 27 la copertura vaccinale al 24 mese è risultata del 9% per morbillo, parotite e rosolia (dal 1997 il vaccino combinato con lo schema a 2 dosi) è 95% per la pertosse. Nel 27 la copertura per la vaccinazione antimorbillosa al 24 mese è scesa sotto al 9% (89,7%); il recupero effettuato sui nati del 25, avviato con un azione di miglioramento della Pediatria di Comunità, ha dato risultati soddisfacenti riportando la copertura del 28 al 93% in linea coi dati storici dell Ausl di Cesena. MORBILLO Un unico caso di morbillo in una bambina di tre anni è stato segnalato nel triennio 26-28, rispetto agli 8 casi del triennio precedente. ROSOLIA I casi di rosolia segnalati sono stati in tutto 3 (contro i 13 del triennio precedente). Dopo l ultimo picco del 1998, i casi di parotite epidemica sono andati costantemente diminuendo e ora la situazione appare stabilizzata: 25 i casi segnalati nel triennio sovrapponibili a quelli nel triennio precedente. Parotite Epidemica e Rosolia notifiche/1. abitanti vaccino MPR 1997 parotite epidemica 2 23 rosolia Per quanto riguarda la pertosse sono pervenute 9 le notifiche pervenute nel periodo contro le 2 del triennio precedente, tutti i casi hanno riguardato soggetti sotto i 12 anni. 26 2

3 Pertosse notifiche/1. abitanti Pertosse copertura vaccinale copertura vaccinale % TUBERCOLOSI Nel periodo sono stati notificati 3 casi di tubercolosi (Tb), 18 casi di Tb polmonare e 12 casi di Tb extrapolmonare, dato in netta diminuzione rispetto agli 8 complessivi del triennio precedente. Il tasso annuale di Tb polmonare mostra una costante diminuzione fino al 26, per poi assestarsi attorno alle 3-4 notifiche ogni 1. abitanti negli anni successivi. EPATITI VIRALI I casi di epatiti virali segnalati sono stati 36 contro i 3 casi del triennio precedente. In particolare i casi di epatite A denunciati sono stati 1 (7 nel triennio precedente), di cui 3 in soggetti di età inferiore ai 18 anni. Per quanto riguarda le misure di profilassi la tempestiva segnalazione consente sia di avviare le adeguate misure di profilassi per conviventi e contatti, sia di somministrare tempestivamente il vaccino (entro 7 giorni dal contatto), controllando così la diffusione della malattia. I casi di epatite B segnalati sono stati 19 contro i 21 del triennio precedente; nessun caso tra ragazzi di età inferiore ai 18 anni. Dall introduzione nel 1991 della vaccinazione universale obbligatoria si osserva una riduzione dell incidenza delle epatiti B a livello regionale. Nella Ausl di Cesena l andamento dell incidenza rispecchia il trend regionale, pur con ampie fluttuazioni dovute all esiguo numero di casi segnalati. Non sono stati segnalati casi di Epatite C (2 nel triennio precedente). Epatite B Tubercolosi Polmonare notifiche/1. abitanti Ausl Cesena Emilia Romagna Dei 18 casi di Tb polmonari segnalati, 8 sono stati a carico di cittadini stranieri. Sebbene questa fascia di popolazione sia più vulnerabile, negli ultimi tre anni i casi notificati in persone immigrate sono nettamente diminuiti : nel 28 è stato segnalato un solo caso. Nel triennio sono stati 3 i casi di Tb a carico di stranieri irregolari (STP): un caso di Tb polmonare nel 26, un caso di Tb polmonare e uno di Tb extrapolmonare nel notifiche/1.abitanti Ausl Cesena Emilia Romagna 28 La Tb è una malattia fortemente associata alle condizioni di vita delle persone: la Tb è infatti considerata una patologia della povertà correlata alle precarie condizioni igieniche, a malnutrizione e cattive condizioni generali di salute, fattori in grado di determinare un abbassamento delle difese immunitarie. L attenta sorveglianza della TB appare è pertanto molto importante, oltre che per la sua gravità, per il fatto di essere sentinella di problemi di carattere sociale. 3

4 MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE Tra le malattie a trasmissione sessuale, l incidenza dei casi di sifilide risulta in diminuzione: 9 i casi segnalati nel triennio rispetto ai 26 del triennio precedente, in prevalenza in uomini (78%). Nello stesso periodo è stato notificato un unico caso di blenorragia. Negli ultimi anni si è assistito a livello regionale e locale, ad una progressiva riduzione di incidenza di casi di AIDS conclamata ed un aumento della sopravvivenza dei soggetti infettati dal virus, con continuo aumento della prevalenza della malattia nella popolazione. La riduzione dei casi di AIDS è attribuibile essenzialmente alla diffusione di nuove terapie che con la combinazione di più farmaci antiretrovirali, consentono un aumento del tempo trascorso tra sieropositività e sviluppo della malattia. Secondo i dati della Regione Emilia Romagna nell Ausl di Cesena, il tasso di incidenza annuale di AIDS conclamata (nuovi casi registrati in un anno) risultava del 3,6 ogni 1. abitanti (6 nuovi casi nel 26 e 8 nuovi casi nel 27). La trasmissione per contatto eterosessuale ha assunto un rilievo molto significativo: tra i casi di AIDS in adulti residenti in Emilia Romagna registrati nel periodo 23-27, il 59% delle donne ed il 38% degli uomini hanno riferito come potenziale fonte di contagio il contatto eterosessuale. Sulla base delle informazioni fornite dal Day Hospital infettivologico dell Ospedale Bufalini, si stimano circa 12 nuove diagnosi di sieropositività da HIV nel 27 e 2 nel 28. MALATTIE TRASMISSIBILI CON GLI ALIMENTI (MTA) Le salmonellosi non tifoidee o minori rappresentano in assoluto l agente eziologico più frequentemente responsabile di episodi epidemici di MTA. Nel periodo i casi segnalati sono stati 56 (88 nel triennio precedente). Negli ultimi 15 anni, se si eccettuano due picchi epidemici nel 97 e nel 99, l incidenza di questi episodi risulta nel territorio cesenate più bassa rispetto a quella regionale. Salmonellosi Minori notifiche/1. abitanti Ausl Cesena Emilia Romagna Nel triennio sono stati identificati 4 focolai di tossinfezione alimentare nella Ausl di Cesena (5 nel triennio precedente). Focolai epidemici di tossinfezione alimentare Anno Agente Casi Comunità Veicolo Comune 26 Epatite E 2 Famiglia N.I Cesena 27 N.I 3 Ristorazione N.I. Cesena 28 Epatite A 2 Famiglia N.I. Cesena 28 Staf. Aureo 3 Famiglia Mais Gatteo N.I= non identificato Tutte le tossinfezioni alimentari (anche solo sospette) vanno immediatamente segnalate da parte del medico per consentire di identificare eventuali episodi epidemici e di attivare idonee misure preventive. Tra le altre patologie trasmissibili con gli alimenti si segnalano anche alcuni casi isolati di infezioni solitamente non notificate nella nostra zona: infestazione da tenia (2) e giardiasi (3). Si tratta di malattie generalmente correlate all ingestione di acqua contaminata con le feci (giardiasi) o all assunzione di cibi consumati crudi o poco cotti (teniasi). PATOLOGIE TRASMISSIBILI PER CONTATTO DIRETTO Nel triennio sono stati denunciati 139 casi di pediculosi (nel 89% dei casi si è trattato di pediculosi del capo in bambini e ragazzi in età scolare) e 7 focolai epidemici tutti in ambito familiare

5 Le misure di profilassi prevedono l allontanamento dalla collettività fino a 24 ore dopo l inizio del trattamento specifico e la riammissione dopo presentazione di certificato rilasciato dal medico curante. I casi di scabbia notificati sono stati 37 (39 casi nel triennio precedente); i focolai identificati sono stati 13, di cui uno in una casa di riposo per anziani ed un altro in un reparto ospedaliero. Il 5% dei casi è stato a carico di soggetti di nazionalità non italiana. I casi di dermatofitosi denunciati sono stati in totale 13 (2 nel triennio precedente): 3 di tinea capitis, 8 di tinea corporis e 2 di tinea in altre sedi. Per queste infezioni è previsto l allontanamento da palestre e piscine per tutta la durata del trattamento. MALATTIE TRASMISSIBILI ATTRAVERSO LA PUNTURA DI ZECCHE O INSETTI La Malaria è una malattia protozoaria dovuta a quattro differenti specie di Plasmodi e trasmessa all uomo dalla puntura di zanzare del genere Anopheles. Nel triennio analizzato sono stati notificati 12 casi (6 nel periodo 23-25), tutti di importazione cioè occorsi in soggetti che si erano recati in aree endemiche per turismo, lavoro o perché immigrati di provenienza o di ritorno dai loro paesi di origine. Tutti i casi, eccetto uno, hanno dichiarato di non aver fatto la profilassi farmacologica consigliata per i viaggiatori in aree endemiche o di averla fatta in modo incompleto. Questo dato suggerisce la necessità di adottare adeguate strategie di informazione per favorire un migliore utilizzo dell Ambulatorio dedicato alla Medicina dei Viaggi (tel ). Anche le malattie trasmesse da zecche assumono in termini di sanità pubblica una certa rilevanza: in particolare la malattia di Lyme (7 casi denunciati nel contro i 5 del triennio precedente) e la rickettsiosi (2 casi nel periodo contro i 3 del periodo precedente). Le zecche sono artropodi presenti in molte aree del nostro territorio, in particolare quelle collinari, e prediligono gli ambienti umidi ed ombreggiati, meglio se boschivi e con erba incolta. La prevenzione di queste patologie è legata alla messa in atto di accorgimenti volti ad evitare il morso della zecca (indossare abiti chiari, maglie a maniche lunghe, scarponi e pantaloni lunghi, non addentrarsi nell erba alta senza proteggere le gambe, evitare di coricarsi o sedersi direttamente sul terreno) specie se ci si reca tra i boschi nel periodo maggio-ottobre quando è più alta la probabilità di essere punti. NUOVE MALATTIE INFETTIVE TRASMESSE DA VETTORI: FEBBRE DA VIRUS CHIKUNGUNYA Nell estate del 27 si è sviluppato nel territorio regionale un focolaio epidemico di Chikungunya, malattia benigna di origine virale, tipica della zone tropicali dell Asia e dell Africa, causata da un virus della famiglia delle Togaviridae, trasmessa tramite le punture della Zanzara Tigre. La malattia è caratterizzata da febbre elevata, brividi, mal di testa, importanti dolori articolari e muscolari (che possono persistere per diversi mesi). Nell Ausl di Cesena si sono registrati 18 casi, localizzati principalmente nelle zone di S. Egidio, Villa Chiaviche e S. Martino in Fiume. Nel 28 per il controllo della malattia sono stati avviati un programma ambientale di contenimento dell infestazione da zanzara tigre (realizzato dai Comuni in collaborazione con l Ausl) ed un programma di sorveglianza sanitaria attiva per l individuazione precoce dei nuovi casi di malattia. Nel 28 non si sono registrati casi di malattia. MALATTIE DOVUTE AD ESPOSIZONE DI CARATTERE AMBIENTALE Nell ultimo triennio è stato notificato nel 27 un solo caso di tetano in una donna di 49 anni. Il caso ha avuto un epilogo drammatico col decesso della donna, che presentava una storia clinica complessa e non si era mai sottoposta a vaccinazione antitetanica. N casi tetano notificati periodo uomini donne vaccinati no / 1 no / 1 no 5

6 Nonostante il numero estremamente limitato di casi di tetano, occorre sottolineare che la presenza diffusa del patogeno nell ambiente, la gravità della patologia ed il notevole impatto sull assistenza sanitaria che anche un singolo caso comporta, sono motivazioni sufficienti per continuare a promuovere la vaccinazione. Nell ottobre 22 nella Ausl di Cesena è stata avviata una campagna vaccinale con chiamata diretta dei residenti di anni. Nel triennio sono state invitate a sottoporsi a vaccinazione persone, di queste hanno risposto all invito in 4.36 (adesione del 45%). Nel triennio sono stati notificati 7 casi 1 di legionellosi in cittadini domiciliati nell Ausl di Cesena e 7 casi in soggetti non residenti, ospiti di strutture turisticorecettive della riviera. Si sono inoltre identificati 4 cluster epidemici 2 in tre alberghi della riviera, che hanno coinvolto complessivamente 11 turisti. E stato inoltre denunciato un caso di schistosomiasi in un ragazzo di 17 anni straniero (Costa d Avorio). La schistosomiasi è una parassitosi causata da varie specie di trematodi, del genere Schistosoma; è una malattia tropicale endemica in varie zone dell Africa, del Sud America e del Sud-Est Asiatico trasmessa all uomo attraverso il contatto della cute con acqua contaminata dalle forme larvali. Non si trasmette da persona a persona e non esiste una vaccinazione, pertanto i viaggiatori devono essere al corrente che i bagni in laghi e fiumi nei paesi di endemia possono essere a rischio. MENINGITI Durante il triennio sono stati notificati 19 casi isolati di meningite, 1 dei quali di natura batterica; non sono stati notificati focolai epidemici. Le classi di età più a rischio sono quella infantile (4 casi in bambini al di sotto dei 3 anni) e anziana ( 5 casi in soggetti con più di 65 anni). 1 Caso singolo: unico caso originato da fonte di esposizione identificata in un periodo di 24 mesi, oppure non riconducibile ad una fonte di esposizione identificata 2 Cluster o focolaio epidemico: due o più casi riconducibili ad una medesima esposizione avvenuta nei 1 giorni precedente l inizio dei sintomi e la cui data di esordio sia compresa nell arco di 24 mesi. Nel triennio è stato notificato un solo caso in un uomo di 41 anni di meningite da meningococco, la forma batterica con prognosi più severa e con maggior rischio di diffusione. I casi di meningite pneumocococcica sono in diminuzione: 2 casi in anziani sopra gli 8 anni rispetto ai7 del triennio precedente. Tra i rimanenti 7 casi di meningite batterica, si segnala un caso di meningite da streptococco in un neonato. VACCINAZIONE ANTIINFLUENZALE E ANTIPNEUMOCOCCICA La vaccinazione antinfluenzale è indicata in particolare negli anziani ( 65anni) e nelle persone con patologie croniche; in queste categorie la copertura desiderabile è pari al 75%. Nella stagione antinfluenzale nella Ausl di Cesena, la copertura nella popolazione di 65anni è stata del 7.5%. Nelle persone di anni affette da almeno una patologia cronica la copertura regionale stimata è solo del 26%, dato notevolmente migliorabile (Sistema di Sorveglianza PASSI 27) La vaccinazione antipneumococcica è offerta dal 22 alla popolazione in alcune categorie a rischio. Dal 26 è stata introdotta nel calendario per l infanzia con offerta gratuita a tutti i nuovi nati. Nel sono state somministrate 1.43 dosi di vaccino in soggetti appartenenti a categorie a rischio (l 85% in persone con più di 65 anni). Copertura vaccinale per influenza nella popolazione età 65 anni (%) tasso copertura vaccinale (%) /97 98/99 /1 Ausl Cesena 2/3 4/5 6/7 Emilia Romagna 6

7 Principali malattie infettive notificate-periodo AUSL di CESENA Cesena- Valle Savio Rubicone Totale Cesena- Valle Savio Rubicone Totale Cesena- Valle Savio Rubicone Totale n tasso n tasso n tasso n tasso n tasso n tasso n tasso n tasso n tasso ascariasi 2 1, , 1, , dermatofitosi 1,9 6 7,3 7 3,6 3 2,6 2 2,4 5 2,5 1, ,5 epatite A 1,9 2 2,4 3 1,5 1,9 1 1,2 2 1, 5 4, ,5 epatite B 4 3,5 2 2,4 6 3,1 6 5,3 2 2,4 8 4,1 2 1,7 3 3,5 5 2,5 altre epatiti virali 7 6, , eritema infettivo-v mal , , 22 19,1 1 1, ,5 giardiasi ,2 1,5 1,9 1 1,2 2 1, ,2 1,5 legionellosi 2 1,8 2 2,4 4 2, 3 2, , malaria 3 3,8 1 1,2 4 2, 3 2,6 1 1,2 4 2, 3 2,6 1 1,2 4 2, malattia di Lyme 2, 1, , 3 2, ,5 1,9 1 1,2 2 1, meningite batterica 1,9 1 1,2 2 1, 1,9 2 2,4 3 1,5 1, ,5 meningite da virus ,9 1 1,2 2 1, meningite non purulenta 4 3, , 1,9 1 1,2 2 1, meningite meningoc ,2 1,5 meningite pneumoc. 2 1, , meningite streptococ. 1, , meningite non specifica 1, , mononucleosi 2 1,8 5 6,1 7 3,6 4 3, , 3 2,6 1 1,2 4 2, morbillo ,2 1, parotite epidemica 5 4,4 5 6,1 1 5,1 3 2,6 3 3,6 6 3, 7 6,1 2 2,3 9 4,5 pediculosi 33 29, 12 14, , 38 33,3 5 6, 43 21, ,6 1 11, ,5 pertosse ,9 2 2,4 3 1, , 6 3, rickettsiosi ,9 1 1,2 2 1, rosolia 1, , ,2 1, ,2 1,5 salmonellosi non tifoidee 9 7,9 9 11, 18 9,2 11 9,7 1 12, 21 1, ,3 4 4,7 17 8,5 scabbia 7 6,2 9 11, 16 8,2 6 5,3 7 8,4 13 6,6 2 1,7 6 7, 8 4, scarlattina 3 26, , ,5 46 4, , , , , ,9 schistosomiasi ,2 1,5 sifilide 1,9 1 1,2 2 1, 3 2,6 1 1,2 4 2, 2 1,7 1 1,2 3 1,5 tubercolosi polmonare 1,9 3 3,6 4 2, 7 6,1 1 1,2 8 4,1 5 4,3 1 1,2 6 3, tubercolosi extra-polm. 3 3, ,5 1,9 3 3,6 4 2, 4 3,5 1 1,2 5 2,5 varicella , , , , , , , 52 61, , Tasso: n notifiche residenti/1. residenti 7

8 OBIETTIVI DI POLITICA VACCINALE REGIONALE Mantenere e consolidare i livelli di copertura raggiunti nell infanzia - Eliminazione del morbillo e della rosolia congenita - Introduzione di nuove vaccinazioni (antipneumococco e antimeningococco di gruppo C) - Ottimizzare l offerta vaccinale per le persone a rischio aumentato (antiinfluenzale, antivaricella, antipneumococco, antimeningococco, anti Hib) - Ottimizzare il funzionamento delle anagrafi vaccinali in tutte le AUSL della Regione - Formazione degli operatori coinvolti Bibliografia: Regione Emilia-Romagna, Coperture vaccinali nell infanzia 27. Regione Emilia-Romagna, Lo stato dell infezione da HIV/AIDS al 31/12/27 in Emilia-Romagna Siti consultati: Redazione a cura dell U.O. Igiene e Sanità Pubblica e U.O. Epidemiologia e Comunicazione (Dipartimento di Sanità Pubblica Ausl di Cesena) Cristina Raineri (Università degli Studi di Bologna) Antonella Bazzocchi (U.O. Epidemiologia e Comunicazione) Nicoletta Bertozzi (U.O. Epidemiologia e Comunicazione) Barbara Bondi (U.O. Igiene e Sanità Pubblica) Marinella Franceschini (U.O. Epidemiologia e Comunicazione) Chiara Reali (Università degli Studi di Bologna) Francesca Righi (U.O. Igiene e Sanità Pubblica) Diego Sangiorgi (U.O. Epidemiologia e Comunicazione) Patrizia Vitali (U.O. Epidemiologia e Comunicazione) Mauro Palazzi (Direttore U.O. Epidemiologia e Comunicazione) Si ringraziano l U.O. Malattie Infettive Ospedale Bufalini di Cesena, l U.O.di Pediatria di Comunità e tutti i medici che segnalando le malattie infettive osservate durante l attività clinica quotidiana hanno permesso la raccolta e l elaborazione epidemiologica dei dati. Maggio 29 Dipartimento di Sanità Pubblica U.O. Epidemiologia e Comunicazione Via M. Moretti, 99 Cesena 547/ Per ricevere copie della presente pubblicazione o ricevere ulteriori informazioni è possibile contattare Marinella Franceschini o Antonella Bazzocchi (tel mfranceschini@auslcesena.emr.it) 8