RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITÀ DELL ALLOGGIO PER PERMESSO DI SOGGIORNO CE PER SOGGIORNANTI DI LUNGO PERIODO

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1 Centro Stranieri del Comune di Modena V.le Monte Kosica, Modena Tel Fax uapcs@comune.modena.it RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITÀ DELL ALLOGGIO PER PERMESSO DI SOGGIORNO CE PER SOGGIORNANTI DI LUNGO PERIODO POSTO LETTO La domanda per il rilascio del certificato di idoneità dell alloggio verrà accettata previa presentazione di tutti i documenti di seguito elencati (la domanda deve essere presentata dall interessato/a o da persona delegata): DOMANDA e MODULI PRIVACY (INFORMATIVA/ CONSENSO) COMPILATI DAL RICHIEDENTE, con in allegato copia del documento di identità del richiedente e del documento di soggiorno se straniero DELEGA, NEL CASO IN CUI LA PRATICA VENGA PRESENTATA DA PERSONA DIVERSA DAL RICHIEDENTE (allegare copia del documento d identità del delegato e, se straniero, anche copia del documento di soggiorno) FOTOCOPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO DEL RICHIEDENTE COPIA DEL PASSAPORTO (pagina riportante i dati anagrafici e scadenza) o CARTA DI IDENTITA DEL RICHIEDENTE FOTOCOPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO O DEL PASSAPORTO (pagina riportante i dati anagrafici e scadenza) DEL/I FAMILIARE/I DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA (Modello A) e FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DEL DICHIARANTE (se straniero copia del Permesso di Soggiorno) Per garantire la rapidità del servizio si prega di presentarsi con tutte le fotocopie e con i documenti già compilati. L orario di ricevimento al pubblico del Centro Stranieri è il seguente: LUNEDÌ / GIOVEDÌ / Informazioni telefoniche: MARTEDI MERCOLEDI VENERDI dalle alle 13.00

2 ISTANZA richiesta idoneità dell alloggio per Ricongiungimento familiare / PdS CE soggiornanti di lungo periodo Al Sindaco del Comune di Modena Io sottoscritto nato il a cittadino residente a in via, nr. titolare del documento di identità n tipo rilasciato da e del permesso / carta di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di Modena il valido fino al CHIEDO 1. il rilascio, ai sensi dell art.29 comma 3 lettera a) del D.Lvo 286/1998 e successive modifiche, dell attestazione di idoneità per l alloggio sopraccitato al fine del ricongiungimento/coesione con i seguenti familiari, ovvero: 2. il rilascio, ai sensi dell art. 9 comma 1 lettera del D.Lvo 286/1998 e successive modifiche e del art.16 comma 4 lettera b) del D.P.R. n.349/99, dell attestazione di idoneità per l alloggio sopra citato al fine del rilascio del PdS CE soggiornanti di lungo periodo per me ed i miei famigliari: Cognome Nome Nato/a il Relazione di parentela AUTORIZZO il Centro Stranieri a trattenere copia dei documenti richiesti in allegato e necessari al completamento della pratica; Modena, lì Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003 Si informa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone in relazione al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: I dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dar corso all istanza da Lei avanzata. Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è il/la Dirigente del Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione o suo delegato, Via Galaverna 8, Modena. Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003. Data Per presa visione

3 ISTANZA richiesta idoneità dell alloggio per Ricongiungimento familiare / PdS CE soggiornanti di lungo periodo Si allega: Allegati consegnati insieme alla domanda: Dichiarazione in sostituzione di atto di notorietà Modello A / B / C Copia documento di identità ( e copia PdS se straniero) del firmatario del Modello A/ B / C Copia permesso di soggiorno e documento identità del richiedente Copia documento identità del/i familiare/i Copia del documento da convertire del/i familiare/i (nel caso di Coesione familiare) Modello 1 / 2 / 3 / 4 con copia documento di identità ( e copia PdS se straniero) del firmatario Dichiarazione titolarità alloggio Acer o Comunale e Copia documento di identità ( e copia PdS se straniero) del dichiarante Dichiarazione dell intestatario ad ospitare terzi con copia documento di identità ( e copia PdS se straniero), da compilare nel caso in cui il Modello A / B / C sia compilato dal proprietario copia dell ultima bolletta, o del contratto di fornitura, relativa all utenza dell acqua e della luce o del gas Dichiarazione relativa al riscaldamento autonomo Dichiarazione relativa al riscaldamento centralizzato Dichiarazione relativa a stufe gas/termoconvettori Modulistica privacy compilata da chi fa la domanda Delega e Copia documento di identità ( e copia PdS se straniero) del delegato Ritiro la ricevuta n Modena, lì Delega Io sottoscritto nato/a il a DELEGO Il / la sig./ra..nato/a il.. o A presentare in mia vece i documenti per l ottenimento del certificato di idoneità dell alloggio o A ritirare in mia vece il certificato di idoneità dell alloggio presso il Centro Stranieri del Comune di Modena Modena il.. Allegare copia documento di identità, e del documento di soggiorno se straniero, del delegante e del delegato La delega può essere utilizzata, con modalità analoghe, anche per il ritiro del certificato

4 Da compilare a cura di chi fa la domanda COMUNE DI MODENA SETTORE POLITICHE SOCIALI, SANITARIE E PER L INTEGRAZIONE UFFICIO COESIONE SOCIALE E SVILUPPO DI COMUNITÀ CENTRO STRANIERI VIALE MONTE KOSICA MODENA Informazione resa ai sensi del nuovo Codice in materia di protezione dei dati personali (art. 13 D. Lgs. 196/2003) Ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che: 1) il trattamento dei dati personali neutri, anche sensibili o giudiziari, forniti in sede di erogazione dei servizi di accoglienza, integrazione e tutela, avverrà presso i competenti uffici del Comune di Modena con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. 2) i medesimi dati personali neutri, sensibili o giudiziari, secondo le disposizioni di Legge e nel rispetto di fini strettamente istituzionali, potranno essere comunicati, nel rispetto dei principi di indispensabilità e pertinenza, ad altri soggetti pubblici o privati. 3) il conferimento dei dati è necessario per l esatta esecuzione degli obblighi contrattuali e di legge e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di prestare in modo completo i servizi di accoglienza, integrazione e tutela, a carico di questo Ente locale. 4) i dati possono venire a conoscenza dei seguenti responsabili o incaricati del trattamento: - Responsabile del trattamento: Dirigente del Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione o suo delegato; - Incaricati del trattamento: Responsabile dell'ufficio coesione sociale e sviluppo di comunità, coordinatori, educatori, operatori interculturali, operatori amministrativi incaricati per attività e progetti gestiti c/o il Centro Stranieri. 5) agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all articolo 7 del citato Codice e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Modena nella persona del/della Dirigente del Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione o suo delegato, Via Galaverna 8, Modena Il sottoscritto nato a il conferma di aver ricevuto copia dell Informativa. Data Firma (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela)

5 Da compilare a cura di chi fa la domanda COMUNE DI MODENA SETTORE POLITICHE SOCIALI, SANITARIE E PER L INTEGRAZIONE UFFICIO COESIONE SOCIALE E SVILUPPO DI COMUNITÀ CENTRO STRANIERI VIALE MONTE KOSICA, MODENA Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali neutri Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio e così come specificati nell informativa; Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati neutri. DATA FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali sensibili Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio così come specificati nell informativa Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati sensibili DATA FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). Modulo per l espressione del consenso al trattamento dei dati personali giudiziari Dopo aver letto e compreso la nota informativa fornita ai sensi dell Art. 13 del D. Lgs 196/2003; Ricevuta l informativa sull utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell art. 23 del D. Lgs. 196/2003, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento delle necessità d ufficio così come specificati nell informativa Nome Cognome nato/a a il per le finalità di cui al punto 1), 2), 3), 4) dell informativa [X] DO IL CONSENSO per il trattamento dei miei dati giudiziari DATA FIRMA LEGGIBILE (se l interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela).

6 Modello A Posti Letto DICHIARAZIONE IN SOSTITUZIONE DI ATTO DI NOTORIETA Io sottoscritto/a nato/a a il residente a in via, valendomi delle disposizioni di cui all'rt. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che, ai sensi dell'art. 76 dello stesso D.P.R., le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, DICHIARO Di essere: Proprietario / Gestore dell alloggio sito a Modena in via n int., che il sig. è ospite ed ha la disponibilità di usufruire di una camera / posto letto dell immobile sopra citato e prevede; Uso cucina Uso bagno Altro Modena, Allegare copia del documento di identità, e copia del permesso di soggiorno se il dichiarante e straniero non comunitario Tutela della Privacy: Informativa art 13 D.Lgs. 196/2003 Si informa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone in relazione al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: I dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o in via indiretta mediante indicazione dell amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l impossibilità di dar corso all istanza da Lei avanzata. Il responsabile del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è il/la Dirigente del Settore Politiche Sociali, Sanitarie e per l Integrazione o suo delegato, Via Galaverna 8, Modena Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 ss. Del D.Lgs. 196/2003. Data Per presa visione