RIASSUNTO. L incapacità da parte del maschio di ottenere e mantenere. un erezione sufficiente a portare a termine un soddisfacente rapporto
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- Erica Alfieri
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1 RIASSUNTO L incapacità da parte del maschio di ottenere e mantenere un erezione sufficiente a portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale, definita Disfunzione Erettiva (DE), interessa circa 140 milioni di persone nel mondo. In Italia uno studio recente, effettuato mediante questionari somministrati dai medici di base in collaborazione con gli urologi ha mostrato una prevalenza di DE del 13% nella popolazione generale; nei pazienti diabetici i dati internazionali e italiani mostrano un aumentata prevalenza di tale condizione. In particolare nel 1996 è stato condotto uno studio multicentrico che ha interessato pazienti. I risultati hanno mostrato la presenza di DE nel 36% dei pazienti; la prevalenza variava dal 63% nei pazienti diabetici tipo 2 al 74% nei pazienti diabetici tipo 1 e naturalmente aumentava con l età e con la presenza di cattivo controllo metabolico, Fumo, Neuropatia Diabetica, Vasculopatia Periferica, Retinopatia Diabetica, Nefropatia Diabetica. Dal 1999 è disponibile sul mercato, dominato fino a quel momento dalle Prostaglandine usate per via intracavernosa o da altri farmaci di scarsa efficacia ed usati empiricamente, un nuovo tipo di farmaco per la terapia della DE il Sildenafil, capostite di una nuova famiglia di farmaci 3
2 gli Inibitore della PDE 5 (ipde 5 ) nella quale oggi si annoverano anche il Tadalafil ed il Vardenafil, che ha rappresentato una pietra miliare nella terapia di tale patologia. Fin da subito le percentuali di risposta positiva dopo uso di questi farmaci, e cioè il restaurarsi di un erezione sufficiente a portare a termine un rapporto sessuale soddisfacente, sono state molto alte nei pazienti con DE psicogena e più basse nei pazienti che invece avevano DE di tipo organica. Fra questi, sicuramente i pazienti diabetici ed i pazienti con DE in seguito a prostatectomia Sono state escogitate perciò tutta una serie di strategie per recuperare questi pazienti alla risposta alla terapia orale fra cui l adeguata istruzione del paziente all uso del farmaco, l aumento del dosaggio e la sua assunzione giornaliera invece che on demand oppure si sono sperimentati brevi periodi di terapia intracavernosa con Prostaglandine o un mix di essa con la Fentolamina e Papaverina seguita dall assunzione del farmaco oppure contemporanea assunzione di iniezioni intracavernose ed ipde 5 oppure ancora uso del vacum device insieme agli ipde 5. Recentemente poi si è visto che brevi cicli di terapia sostitutiva con Testosterone per via transdermica, nei soggetti con bassi livelli ematici dell ormone, recupera questi pazienti alla terapia orale. Tutto ciò per evitare quella che poi è l ultima spiaggia e cioè il posizionamento di protesi peniena. 4
3 Sulla base perciò di questo background culturale e scientifico è stato deciso di sottoporre i nostri pazienti diabetici ambulatoriali risultati non responders alla terapia orale con ipde 5 (tutti con Sildenafil 100 mg) ad uno un ciclo di 10 iniezioni intracavernose di prostaglandine E 1 (PGE 1 ) Alprostadil a dosaggio variabile (minimo 10 υg, massimo 20 υg). Al termine del ciclo il paziente veniva invitato nuovamente ad assumere il Sildenafil 100 mg e veniva quindi indagata la percentuale di pazienti nuovamente responsivi al farmaco. 30 pazienti diabetici tipo 2 (NIDDM) (età 58,8±8,42 anni) non responsivi agli ipde 5 sono stati sottoposti al ciclo suddetto e al termine 22 (73,3%) sono risultati di nuovo responsivi alla terapia orale. Tra i responsivi ed i non responsivi abbiamo trovato differenze significative circa l età, il valore di Pressione Arteriosa, valore di Colesterolo HDL. Inoltre i non responsivi avevano significativamente valore soglia di Sensibilità Vibratoria (VPT) misurata al glande ed alla base del pene più alta (p < 0,0037 e p < 0,0006 rispettivamente) e probabilità più alta di avere malattia cardiaca (p < 0,015) rispetto ai responsivi. Infine c era differenza significativa tra i due gruppi circa il dosaggio di PGE 1 5
4 utilizzato per avere una risposta adeguata durante il ciclo (p < 0,0007). Non si è avuto nessun episodio di priapismo mentre 28 pazienti (93,3%) riportavano di aver sperimentato almeno una volta dolore all iniezione e/o formazione di un piccolo ematoma nel sito di iniezione. Nessuno ha riferito la presenza di ipotensione. Pur se in un campione limitato di pazienti il nostro studio ha dimostrato che nei NIDDM non responsivi agli ipde 5 sottoporli ad un ciclo di terapia iniettiva intracavernosa con PGE 1 con dosaggio scalare comporta il recupero di circa il 73% di loro alla terapia orale. I pazienti nuovamente responsivi alla terapia orale dopo ciclo iniettivo intracavernoso sono significativamente più giovani, hanno valori pressori inferiori, elevati livelli di Colesterolo HDL e valori di VPT Peniena misurata al Glande ed alla Base del Pene minori e minore prevalenza di malattia cardiaca. Inoltre nella nostra casistica gli effetti collaterali riferiti dai pazienti sono stati esclusivamente di tipo locale e non abbiamo osservato episodi di Priapismo. 6
5 INTRODUZIONE Il Diabete Mellito è una malattia cronica del metabolismo dei glucidi, dei lipidi e dei protidi. Si esplica attraverso la carenza di insulina, ormone prodotto dalle cellule β delle insule di Langerhans contenute nel pancreas e che ha lo scopo di permettere l ingresso del glucosio all interno delle cellule epatiche, adipose e muscolari; esistono due tipi di Diabete Mellito. Il tipo 1 che insorge preferibilmente nelle prime due decadi di vita e che è dovuto alla completa distruzione e morte delle cellule β, a causa dell instaurarsi di processi autoimmuni dovuti ad una predisposizione genetica che si intreccia con fattori ambientali, con conseguente carenza assoluta di insulina e necessità di fornirla dall esterno per permettere la vita. Il tipo 2 che invece insorge di solito in età più avanzata, si ritrova più facilmente nei soggetti obesi e con altri fattori di rischio cardiovascolari, nel quale la carenza di insulina è relativa nel senso che insulina circolante ce ne è abbastanza (almeno nella fase iniziale della malattia), ma non riesce ad esplicare la sua azione in quanto è presente il fenomeno dell insulino-resistenza cioè di una ridotta azione della stessa dopo legame con il suo recettore cellulare. In questo caso la terapia deve essere rivolta al miglioramento di tale fenomeno, oppure nell aumentare 7
6 la secrezione del pancreas oppure ancora in casi estremi alla somministrazione dall esterno dell ormone. Secondo la nuova classificazione esistono poi il Diabete Mellito secondario a tutta una serie di condizioni e farmaci e il Diabete Gestazionale, cioè il Diabete Mellito che insorge durante la gravidanza. Essendo una malattia cronica, che dura tutta la vita, il Diabete Mellito comporta a lungo andare lo sviluppo di complicanze a livello dell apparato cardiovascolare, del sistema nervoso periferico, della retina, del rene, del piede; queste complicanze comportano un aumentata mortalità nei pazienti diabetici, che varia da 1.46 per l'italia a 2.35 per la Finlandia e si attesta intorno a 2 per gli Stati Uniti, con una ridotta spettanza di vita stimabile a 15 anni per il diabete tipo 1 e a 5-10 anni per il tipo 2 in funzione dell'età di insorgenza. La mortalità cumulativa era circa 2.5 volte più elevata nei maschi diabetici e circa 4 volte nelle donne. Il % dei decessi nel diabete tipo 2 è dovuto ad infarto miocardico ed il 15 % ad ictus. Fra l altro la prevalenza è in continuo aumento come si vede da questi dati: nel 1995 l'area geografica con il più alto numero di diabetici era l'europa, seguita dalle Americhe e dal Sud Est Asiatico. Nel 2025 però, sarà il Sud-Est Asiatico ad avere il maggior numero di diabetici, per la maggior parte indiani, con incrementi significativi ma di minore entità per l'europa, che diventerà la IV area geografica per numero di pazienti. A livello mondiale, nel 1995, i diabetici erano 135 8
7 milioni e si prevede che nel 2025 saliranno a 300 milioni. L'incremento previsto è globalmente del 120 %, 40 % per le nazioni industrializzate e 170 % in quelle in via di sviluppo. Le cause principali sono l'incremento dell'urbanizzazione, il cambiamento dello stile di vita e l'invecchiamento della popolazione. In Italia, i pazienti diabetici noti sono attualmente circa e saliranno nei prossimi 30 anni a Se utilizziamo i nuovi criteri di classificazione proposti nel 1997 dall'ada, i diabetici attuali potrebbero essere circa che diventerebbero nel Come dicevamo prima il Diabete Mellito comporta lo sviluppo di complicanze; diamo alcuni dati anche per queste: la Retinopatia Diabetica è la più frequente complicanza cronica del diabete ed il rischio aumenta in funzione della durata della malattia. Dopo circa 15 anni, la forma non proliferativa è presente nella totalità del pazienti con diabete tipo 1 ed in una notevole percentuale (80%) dei soggetti con diabete di tipo Una volta che i pazienti hanno sviluppato la forma senza proliferazione vascolare diventano vulnerabili alla forma proliferativa che, dopo circa 40 anni di malattia, è presente nel 60% dei diabetici di tipo 1. Nel tipo 2, dopo 15 anni circa di malattia, osserviamo una incidenza cumulativa di retinopatia proliferante intorno al 10-15%; con prevalenza analoga possiamo osservare la maculopatia. Entrambe queste forme di retinopatia sono causa di disabilità visiva che può arrivare alla cecità. Infine, nel tipo 2, tutte le complicanze sono presenti con 9
8 prevalenze non trascurabili già al momento della diagnosi del diabete. L'incidenza cumulativa della Nefropatia Diabetica conclamata, che raggiunge il suo massimo nel diabete tipo 1 dopo 30 anni di malattia, non differisce sostanzialmente fra i due tipi di diabete. La microalbuminuria può precedere di molti anni l'insorgenza della nefropatia conclamata e il diabete è la più comune causa di insufficienza renale terminale che rende conto di circa 1/3 dei nuovi casi di dialisi. L'insufficienza renale terminale è la principale causa di morte prima dei 50 anni nei pazienti con diabete di tipo 1. In questi pazienti il rischio di ESRD è 23 volte maggiore rispetto ai non diabetici. Il rischio è anche notevolmente aumentato, 17 volte, nel diabete tipo 2. L'incidenza di nuovi casi di insufficienza renale terminale nei diabetici sta crescendo in tutti i paesi e nonostante l'alto tasso di mortalità dei diabetici in dialisi, il numero complessivo dei pazienti in trattamento dialitico è salito di circa 12 volte negli ultimi 20 anni. In Italia i diabetici in trattamento dialitico sono circa (10 % di tutti i pazienti in dialisi). La neuropatia diabetica è presente dopo anni di malattia nel 60-70% dei casi sia nel diabete tipo 1 che nel tipo 2. La forma più comune di neuropatia, quella periferica, è la principale causa di ulcere ai piedi e quindi una concausa molto rilevante per il rischio di amputazioni. La forma autonomica comporta alterazioni della funzione a livello di molti organi, cuore compreso. E' causa di Disfunzione Erettiva nel 30% dei pazienti diabetici fra
9 anni ed è, quando presente in modo massivo, un indice prognostico sfavorevole per la sopravvivenza del malato. La vasculopatia periferica e la neuropatia, spesso associate, sono le principali cause di amputazione. Infatti, in tutte le nazioni occidentali, compresa l'italia, il 50 % di tutte le amputazioni non traumatiche degli arti inferiori sono eseguite nei pazienti diabetici. L'incidenza delle ulcere è stimata del 2-3 % e quella delle amputazioni dello 0.6 % per anno. Questo significa che in Italia oltre amputazioni maggiori sono eseguite ogni anno in pazienti diabetici. Circa la metà di questi pazienti andrà incontro a successiva amputazione entro cinque anni, con una mortalità elevata. Da tutti questi dati si capisce come la Disfunzione Erettile possa essere così frequente nel paziente diabetico; questa complicanza non è certamente mortale ma condiziona molto la qualità della vita come avremo modo di vedere più avanti. 1. ANATOMIA DEL PENE Il pene è l organo maschile deputato alla minzione e all accoppiamento sessuale. Si compone di tre parti: la base, il corpo e il glande. La base è attaccata all osso pelvico e contiene le due crura che diventeranno poi i Corpi Cavernosi, e il bulbo che contiene l uretra. Il corpo contiene tre strutture cilindriche che sono i due Corpi Cavernosi e il corpo spongioso 11
10 che si espanderà a formare il glande all interno del quale terminano i Corpi Cavernosi. Sul dorso del pene sono presenti le strutture neurovascolari. Da un punto di vista strutturale i Corpi Cavernosi sono rivestiti da una membrana esterna che si chiama Tonaca Albuginea, che è dura, fibrosa ed inestensibile; il corpo cavernoso internamente è composto da tessuto vascolare spongioso in cui spazi sinusoidali interconnessi sono circondati da trabecole di cellule muscolari lisce che giacciono in uno stroma che contiene anche i vasi sanguigni e i nervi. Questi spazi trabecolari sono delimitati da endotelio e sono nutriti dai vasi elicini delle arterie profonde del pene (figura 1). Figura 1: Anatomia del pene. 12
11 La vascolarizzazione arteriosa deriva dal sistema iliaco interno con l arteria pudenda interna che diventa arteria peniena e che darà luogo, dopo aver attraversato il diaframma urogenitale all arteria dorsale del pene, all arteria cavernosa e all arteria bulbare. Quest ultima, come dice il nome, irrora il bulbo e il glande, le arterie cavernose irrorano i Corpi Cavernosi e hanno come rami terminali le arterie elicine (irrorano direttamente gli spazi trabecolari e sono le responsabili dell aumento di flusso che si ha nell erezione) e le arterie trabecolari (responsabili del mantenimento del flusso nutritivo in condizioni di riposo). Le arterie dorsali decorrono fino al glande dove poi si anastomizzano con i rami terminali delle arterie bulbari (figura 2). Figura 2: Vascolarizzazione arteriosa del pene. 13
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