UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI GENOVA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA POLO DI LA SPEZIA

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1 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI GENOVA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA POLO DI LA SPEZIA Relatore: Dott. Gian Carlo Canese Studente: Daniele Bilotti Matr Correlatore : Dott.ssa Giovanna Rizzo Anno Accademico

2 INDI CE INDICE Ringraziamenti Prefazione Introduzione Pag. 3 Pag. 5 Pag. 6 Capitolo Primo Evoluzione storica delle funzioni infermieristiche e legislazione Pag Evoluzione infermieristica storica Pag Evoluzione legislazione infermieristica Pag Capitolo Secondo Pag. 356 Responsabilità infermieristiche ed errore terapeutico 3. Capitolo terzo Pag. 55 Farmaco e sue somministrazioni 3.1. Farmaco, farmacocinetica ed i loro effetti Pag Assorbimento e vie di somministrazione ( Pag. 64 pregi e difetti) 3.3 La terapia Pag La terapia orale Pag Capitolo Quarto Pag. 81 governo clinico e clinical pathways 4.1 Il Governo clinico. Pag Clinical pathways Pag Capitolo Quinto Pag. 110 Educazione terapeutica nella somministrazione del farmaco Conclusioni Pag. 142 Allegati Bibliografia Pag.147 Pag.159 Sitografia Pag

3 Ringraziamenti Prima di tutti voglio ringraziare Dio. Illuminandomi mi Ha dato l' opportunità di percorrere questo stupendo cammino che oggi, infine, mi ha portato a scrivere e discutere questa Tesi Universitaria. Lo ringrazio per avermi dato l' occasione di entrare nel cuore dei pazienti e Ringrazio perché ognuno di loro sono allo stesso tempo rimasti nel mio cuore. Ringrazio i miei strepitosi genitori Gerardo e Michelina che mi hanno sostenuto con anima, cuore mente ed anche in maniera economica, per far si che completassi gli studi. Ce l' ho messa tutta per non deludervi, essere orgogliosi di me e comunque non sarà solo una vita abbastanza lunga per potervi dire grazie... Ringrazio di cuore il mio Direttore Universitario, nonché Relatore di Tesi: il Dott. Gian Carlo Canese che con cuore di padre ci ha cresciuto, inculcandoci lo spirito della professione infermieristica. Le Tutors : Daniela Corbari e Maria Zermira Monti che con la loro professionalità e simpatia ci hanno stimolato e educato durante tutto il nostro percorso formativo. Soprattutto voglio ringraziare in modo del tutto speciale la mia Tutor, la dott.ssa. Giovanna Rizzo, mi ha insegnato molto trasmettendomi tanta della sua esperienza oltre che della propria professionalità. 3

4 Ringrazio il mio grande amico, l' Ing: Giovanni Bonanini. E tutti i miei Compagni di corso per l amicizia donatomi in questo percorso di studi insieme Grazie a tutti coloro che hanno creduto in me.. PREFAZIONE 4

5 L assistenza è un arte; e, se deve essere realizzata come un arte, richiede una devozione totale ed una dura preparazione, come per qualunque opera di pittore o scultore; con la differenza che non si ha a che fare con una tela o un gelido marmo, ma con il corpo umano, il tempio dello spirito di Dio. E una della belle Arti Anzi, la più bella delle Arti Belle Florence Nightingale INTRODUZIONE 5

6 Uno dei perni centrali che rientrano nella professione Infermieristica è la gestione e somministrazione del farmaco. Lo definisco perno centrale perché è un' attività molto delicata che porta a dei rischi molto seri sia per l operatore che per il paziente coinvolto. Ovvero: uno sbaglio qualsiasi può creare un danno al paziente, o ancora peggio mettere in serio pericolo la vita dello stesso. Come tale, questo errore, fa gravare sul' infermiere durante la somministrazione della terapia, un altissimo grado di responsabilità portando con se tutte le complicanze del caso. Tale grado è ovviamente regolato e disciplinato da norme ben precise che chiariscono in maniera netta la responsabilità che ha l' infermiere sotto gli aspetti di ordine penale, civile e disciplinare in caso di errore durante la somministrazione del farmaco oltre alla gestione anche le relative modalità di conservazione. Infatti il rischio farmacologico, preoccupa a livello sia nazionale che internazionale tutto il personale sanitario. Come rileva un articolo su Medscape 1 dove analizza i dati più recenti e cerca di fare un punto della situazione. Già nel 1999 l Institute of Medicine statunitense aveva pubblicato un 1 Medscape è una risorsa web per i medici e altri professionisti della salute 6

7 rapporto secondo il quale si registrano negli USA circa 7000 decessi l anno per errori di somministrazione dei farmaci. Successivamente il rapporto del 2006 ha mostrato che la situazione non è affatto migliorata da allora 2. In Italia il tema è stato ripetutamente segnalato e monitorato dalla Società Italiana di Farmacia Ospedaliera (SIFO), che all'argomento ha tra l'altro dedicato un convegno lo scorso autunno, durante il quale si è deciso di investire a fondo per garantire una sempre maggiore sicurezza. Per la precisione, non solo in ospedale si verificano episodi di errori di somministrazione dei farmaci, ma a volte gli stessi pazienti sbagliano nella auto-somministrazione del farmaco. Matthew Grissinger 3, esperto in analisi della sicurezza in medicina, 2 Hahn KL. The Top 10 drug errors and how to prevent them. Medscape Matthew Grissinger, RPH, FASCP Direttore, Programmi Segnalazione errori. Matthew Grissinger ha una vasta esperienza in assistenza a lungo termine, di assistenza domiciliare, comunità e farmacia (http://www.ismp.org/about/staff.asp) 7

8 ha identificato i farmaci maggiormente coinvolti in errori da parte dei pazienti, il cui uso errato li porta ogni anno a numerose visite al pronto soccorso. Esempio: insulina, anticoagulanti, amoxicillina, aspirina, trimethoprim-sulfametoxazolo, paracetamolo, ibuprofene, cefalexina e penicillina. Sovradosaggi non intenzionali causano il 40 per cento delle visite al pronto soccorso dovute a errori di assunzione di farmaci, seguiti dagli effetti collaterali e dalle reazioni allergiche. Gli errori più comuni sono: assumere dosaggi sbagliati o in orari sbagliati, dimenticare di prendere il farmaco, interrompere deliberatamente la terapia. Addirittura alcuni sbagliano di netto il farmaco assumendo un farmaco al posto di un' altro o addirittura due volte lo stesso. In ospedale La somministrazione della terapia è effettuata dagli 8

9 Infermieri che sotto prescrizione medica somministrano il farmaco al paziente. Praticamente questi operatori sono il trait d' union che unisce la terapia prescritta dal medico al paziente. Ma non è così semplice come si potrebbe pensare. Infatti spesso i ritmi frenetici della corsia, la troppa burocrazia, i tempi ristretti che si possono creare in seguito ad una emergenza, sempre in agguato in un reparto e la mancanza di personale, ridotto sempre al minimo per ridurre i costi, portano l' infermiere ad uno stato di stress e deconcentrazione che alzano in maniera esponenziale il rischio di errori clinici. Comunque guardiamo più affondo quali sono le medicazioni "incriminate" somministrate in ospedale: insulina, morfina, cloruro di potassio, albuterolo, eparina, vancomicina, cefazolina, paracetamolo, warfarin, furosemide. 9

10 Tra gli errori che vengono commessi in corsia, tra i più comuni possono essere inclusi: lo scambio di farmaci con confezioni simili ( vedi il ckl), confondere farmaci diversi ma con nomi somiglianti, errori nello scrivere e nel leggere le abbreviazioni delle unità di misura delle dosi... Talvolta gli errori possono essere imputabili a prescrizioni scritte a mano con una grafia poco comprensibile, ad etichette ambigue o a personale non adeguatamente preparato. Oltre ai precedenti fattori in grado di aumentare gli errori in corsia, possiamo prendere in esami altri passaggi chiave in cui si può verificare un errore. E sono: acquisizione di informazioni sul paziente e/o su uno specifico farmaco, comunicazione tra operatori sanitari e con i pazienti, confusione creata da etichette, confezioni e nomi dei farmaci, conservazione e distribuzione dei farmaci, somministrazione, eccessiva lunghezza dei turni, competenza dello staff, livello di educazione terapeutica del paziente, qualità dei sistemi di controllo (identificazione degli errori, ed analisi e interventi per ridurli). Esistono anche fattori ambientali che possono incidere e sono: scarsa illuminazione, rumore, interruzioni. In alcuni casi gli errori possono essere evitati con un passaggio in più 10

11 tra la prescrizione e la somministrazione, ad esempio con una richiesta di conferma da parte del farmacista al medico che ha scritto la prescrizione. Una corretta comunicazione è, infatti, un fattore determinante: abbreviazioni, calligrafie illeggibili, ordini verbali e ambigui, problemi in prescrizioni via fax o via computer, o addirittura telefoniche, sono tutte fonti di possibili incomprensioni e quindi di errore. Un altro modo di prevenire possibili errori, secondo l opinione di Henry Cobb 4, è tentare di ridurre il carico di stress dei farmacisti ospedalieri, il cui numero è spesso insufficiente. Identificazione delle fonti di stress, risposte anticipate, sistemi di supervisione e feedback e personale competente e numericamente adeguato possono ridurre il numero di errori dovuti ad accumulo di ordini, confusione e orari non stop. 4 Professore associato del College of Pharmacy della University of Georgia, 11

12 CAPITOLO PRIMO 1.1 evoluzione infermieristica storica. Un popolo che ignora il proprio passato non saprà mai nulla del proprio presente. 5 L' Infermieristica è una disciplina scientifica, che per essere chiamata con l aggettivo scienza, deve rispondere e soddisfare i cinque requisiti che una materia deve avere, proprio per essere nominata scienza. Questi requisiti sono: 1) Campo di studio. 2) Metodo. 3) Scopo, 4) Campo di applicazione. 5) Ragione storica di esistere. Perciò, applicando queste voci alla Materia Infermieristica, si può notare che queste trovano facilmente una risposta. Nello specifico l' infermieristica ha come campo di studio l' Uomo, il metodo si basa sul processo di assistenza, per quanto riguarda lo scopo è rendere la persona autonoma, identificando e soddisfacendo i bisogni della persona mediante un processo educativo. 5 Frase di Indro Montanelli 12

13 Il campo di applicazione è ovviamente l' ambiente di vita e ultimo ma non meno importante è la ragione storica di esistere. Infatti l' infermiere è sempre stato presente nella storia e ha sempre avuto una ragione storica per esistere; anche se non' è del tutto vero che l' infermiere è sempre esistito. Più correttamente è il processo assistenziale che è sempre esistito, fin dai tempi dell' uomo primitivo, 6 dove la donna curava i figli e l' uomo ferito che tornava dalla caccia. Successivamente si parla di assistenza con il popolo egizio che addirittura nella loro cultura medica mettevano in atto ed eseguivano i primi interventi chirurgici che ovviamente venivano erogati solo alle persone più ricche o ai Faraoni, lo stesso valeva per l' assistenza di 6 R. F. Craven, C. J. Hirnle Principi Fondamentali dell assistenza infermieristica Casa ditrice Ambrosiana

14 base 7. L' evoluzione dell'assistenza continua ed arriviamo nell antica Grecia dove esistevano luoghi di cura di gran bellezza naturale, dove erano prestate cure, solo a persone facoltose, in grado di affrontare le spese. Queste cure venivano erogate nelle IATERIA o IATERION 8. Questi, erano luoghi favolosi, costruiti in mezzo alla natura, dove i sacerdoti e i medici, usavano come farmaco filtri di erbe mediche, guarivano le persone ricche liberandole dai demoni che infliggevano loro malanni. Nel concetto greco della malattia è sempre stato rivelato la differenza dall aspetto fisico del corpo e quello spirituale voluto dagli dei. Anche se la nascita del pensiero scientifico si può far risalire alla comparsa delle prime scuole mediche in Italia (Scuola di Crotone e Scuola di Sicilia), è in Grecia che avviene la completa e definitiva 7 G. Armocida B. Zenobio Storia della medicina Biblioteca Masson E. Manzoni Storia e filosofia dell assistenza infermieristica Masson

15 emancipazione del medico sul sacerdote con la costituzione del concetto di "clinica". Nell'antica Grecia la medicina veniva praticata nei Ginnasi 9, nelle Palestre e negli jatreia: il ginnasio era il luogo in cui i giovani venivano formati culturalmente e fisicamente, mentre nella palestra si allenavano gli atleti veri e propri. L'uno e l'altra consentirono un certo sviluppo della chirurgia in seguito alle non infrequenti lesioni in cui gli atleti incorrevano nell'esecuzione degli esercizi fisici 10. Tutti coloro che lavoravano in queste strutture avevano conoscenze abbastanza approfondite di traumatologia e massoterapia; i medici, che solitamente visitavano in strutture pubbliche o private (jatreia), venivano chiamati dal ginnasiarca solo nei casi più gravi. Ora si passa ad un periodo storico molto complicato quanto importante che riguarda il Medioevo. In questo periodo si registrarono importanti segnali di una progressiva specializzazione dell arte medica. Si cominciarono a creare i primi rifugi per derelitti e forestieri chiamati xenodochia e vennero create le prime infermerie chiamate nosocomia nelle quali si prestavano cure agli ammalati. 11 Questi erano i primi abbozzi degli ospedali inizialmente collegati ai monasteri e poi progressivamente diventarono autonomi. Nello stesso periodo nacquero le Misericordie associazioni di 9 G. Armocida B. Zenobio Storia della medicina Biblioteca Masson C. Calamandrei L assistenza infermieristica Storia, teoria, metodi NIS G. Armocida B. Zenobio Storia della medicina 15

16 volontariato di impronta cristiana impegnate nel soccorso dei cittadini. Progressivamente però, si determina una carenza numerica di religiosi: suore e frati, furono richiamati nei monasteri dalle regole rigide del loro ordine. Diventa necessario, ora più che mai, l impiego di personale laico pagato con un misero compenso, quindi vengono reclutati ex carcerati, prostitute e povera gente. L assistenza decade a livelli vergognosi e malati appoggiati su pagliericci sporchi, insieme ad altri, persino di sesso e patologia diversa. I santi riformatori dell assistenza sono i primi a credere che l assistenza, cosi come concepita, non basti più, serve un assistenza specifica: l' assistenza infermeristica. 16

17 Questi santi sono: Giovanni Ciudad nato nel 1495 morto ex soldato di ventura, giocatore, vagabondo è quasi messo a morte con l accusa di rapina. Provo di persona, rinchiuso in un manicomio, quanto fu il degrado organizzativo, e com erano trattati i malati di mente, egli cerco di migliorare l aspetto della gestione organizzativa dell assistenza,facendo dormire i pazienti in letti puliti, migliorando l alimentazione in modo piu appropriato, i modi delle degenza, istituendo corsie e dividendole per patologia e sesso. Miglioro il trattamento nei manicomi, prese il nome di Giovanni di Dio e fondo la confraternita dei Fatebenefratelli. Camillo De Lellis ( ). Anch' esso era un soldato di ventura, manigoldo,attaccabrighe. Fu ferito in battaglia e come esito gli rimase una piaga cronica 12. Nel suo girovagare si rivolse al convento di San Giovanni Rotondo, dove fu curato con molta dedizione e amorevolmente dai frati. Li ringrazio e ritorno alla sua vita di sempre. Torno a Roma, dopo poco tempo la piaga si riaprì, rincontrata 12 E. Manzoni Storia e filosofia dell assistenza infermieristica Masson 17

18 l incuria nell ospedale in cui era ospite,capì quanto lavoro bisognasse fare e quanto fosse importante dedicarsi al malato. Volle far assistenza presso l ospedale San Giacomo degli incurabili per porsi al servizio dei malati per solo amor di Dio. Vincenzo De Paoli ( ). Francese, fu grande innovatore dell assistenza, devoto del Papa, durante un suo viaggio fu ferito e si accorse di quanto degrado ci fosse e di come tristemente erano trattati i malati. Lottò per migliorare le cure, all interno degli ospedali, ma era convinto che bisognasse farlo dando soprattutto rispetto all uomo nel suo ambiente naturale. Sacerdote convinto si dedicò alla carità. Ora si comincia a parlare di assistenza in un periodo storico che parte dal 1700 fino ai giorni nostri dove si nota come l' evoluzione dell' assistenza abbia fatto un passo enorme e come si è capito che l' assistenza infermieristica non debba essere effettuata da persone normali ignoranti in materia, ma che serve una figura specializzata che prenda in mano l' intera assistenza del paziente. Questa figura è l' Infermiere. Nel 700 la popolazione in Europa è 18

19 influenzata da una corrente di pensiero chiamata ILLUMINISMO 13 che si propone di liberare l umanità dal peso delle credenze e abolisce i privilegi del clero, rende piu efficace l amministrazione dello stato. Le concezioni illuministiche investono anche il settore dell assistenza e alla carità cristiana si sostituisce una solidarietà laica fondata sulla ragione. Si da importanza alle esigenze igieniche, si costruiscono ospedali con padiglioni separati, ben illuminati e arieggiati. Gli ospedali grazie ai progressi della medicina diventano luoghi di cura veri e propri. Le infermiere vengono considerate delle domestiche, il compito principale consiste nelle pulizie, tutto viene gestito dalla Capo Infermiera che diventa la padrona di casa; nello stesso tempo esiste la studio da parte dei medici del corpo umano, con sperimentazione sull uomo soprattutto sul malato di mente. Ma negli ospedali regna il caos, personale non qualificato, il disinteresse, il lucro sono sovrani. FLORENCE NIGTHGALE Appartiene ad una famiglia ricchissima inglese, nasce a Firenze, e 13 C. Calamandrei L assistenza infermieristica Storia, teoria, metodi NIS Gilbert Sinoué Titolo: La signora della lampada 19

20 grazie agli insegnamenti del padre ed al suo impegno ottiene un istruzione completa. Animata da una profonda fede religiosa, identifica l assistenza agli ammalati come un modo per rendersi utile al prossimo, fortemente contrastata in questo dalla famiglia e dal proprio ambiente sociale per la cattiva reputazione delle infermiere del tempo. Fond nel 1860 la prima scuola per infermiere al Saint Thomas Hospital. Fonda la concezione della moderna Assistenza infermieristica. L'assistenza infermieristica è l uso adeguato dell aria fresca, della luce, della pulizia, del calore, della tranquillità e della giusta scelta nella somministrazione della dieta. Tutto con la minor spesa di energia da parte dell ammalato 15. Negli USA, fino al 1870 l assistenza era gestita in un modo orribile, i malati vivevano in luoghi malsani, tre in due letti, assistiti da carcerate o da prostitute senza alcuna cognizione d assistenza. Fu questo il motivo che spinse alcune infermiere della scuola Florence Nightingale ad aprire e dirigere scuole di Formazione infermieristiche. Adelaide Nutting 16 fu la prima infermiera chiamata ad insegnare alla Columbia University di New York, mentre Isabella Hampton 17 si dedicò alle scuole di formazione ospedaliere.(norme igiene). In Italia subito dopo l unificazione del Regno, abbiamo una nazione povera, dove la situazione nei grandi ospedali era disastrosa, la preparazione infermieristica era inesistente. 15 Dal libro: Notes on Nursing: What it is and What it is Not di FLORENCE NIGTHGALE

21 L organizzazione seguiva ancora il codice napoleonico oppure le regole dei vari ordini religiosi, che venivano impiegati negli ospedali per consuetudine o per convenienza: le suore costavano molto meno del personale laico ed erano apprezzate per la loro disciplina. Partendo già dall epoca fascista dove la formazione infermieristica viene regolata a livello nazionale. Nel 1959 gli infermieri riescono ad ottenere con una legge dello stato la n l istituzione dei Collegi IP.AS.VI. Enti di diritto a tutela della professione. Negli anni 60' con l arrivo delle tecnologie arrivano anche le specializzazioni. Si promuove la formazione universitaria e nascono le Scuole Speciali per Dirigenti dell Assistenza Infermieristica. Nel 1971 con la legge 124 anche gli uomini possono accedere alla professione, chiusura delle scuole convitto. Nel 1974 D.P.R. 225 Mansionario, eliminato dalla 42/ Con la legge 341/90 gli infermieri hanno ottenuto il D.U. in Scienze Infermieristiche. Anno accademico parte il primo corso di laurea in Infermieristica. Voglio inoltre precisare che l' evoluzione e la ricerca di un' assistenza è maturata sopratutto in campo bellico. 18 Benci L, Aspetti giuridici della professione infermieristica, III ed, Mc Graw Hill,

22 Infatti nei tempi antichi l unico esercito a vantare una vera e propria struttura di soccorso organizzata fu quello romano dove l assistenza ai feriti avveniva direttamente sul campo di battaglia poiché il medico aveva in dotazione anche cassette di Pronto Soccorso contenente bende strumenti chirurgici e linimenti Nel Medioevo. In epoca Napoleonica il Barone Jean Dominique Larrey ebbe l intuizione di organizzare un sistema di ambulanze volanti per permettere il trattamento rapido dei feriti sul campo di battaglia e un loro eventuale trasporto verso gli ospedali da campo. Durante la Prima Guerra Mondiale, ed in seguito nelle guerre di Corea e Vietnam, i medici militari si lamentarono dell inefficacia di evacuazione ed assistenza immediata ai feriti Evoluzione legislazione infermieristica 20 Come abbiamo già citato nel precedente sottocapitolo, l' evoluzione storica assistenziale fa nascere la necessità di attribuire la stessa a personale qualificato e specializzato cioè la figura dell' infermiere (nurse). Per fare ciò, comunque, nasce il bisogno di creare nuove leggi in grado regolamentare la formazione l' assistenza e la tutela sul lavoro infermieristica. 19 E. Manzoni Storia e filosofia dell assistenza infermieristica Masson Benci L, Aspetti giuridici della professione infermieristica, III ed, Mc Graw Hill,

23 Inizialmente abbiamo visto che nel 1959 gli infermieri che prima non erano tutelati da nessuno, riescono ad ottenere con una legge dello stato: la n l istituzione dei Collegi IP.AS.VI. che sono enti di diritto a tutela della professione infermieristica. Nel 1960 arrivano le prime tecnologie e con esse nascono le prime specializzazioni infermieristiche. Inoltre si promuove la formazione universitaria e nascono le Scuole Speciali per Dirigenti dell Assistenza Infermieristica. Nel 1971 con la legge 124 anche gli uomini, possono accedere alla formazione e successivamente praticare la professione. Di conseguenza, quindi, c' è stata la chiusura delle scuole convitto dove erano ammesse solo donne. Esempi di una scuola convitto: fu aperta nell ospedale Santo Spirito una delle sedi della scuola Convitto San Vincenzo De Paoli, con sede provinciale presso il San Camillo e facente capo agli Ospedali Riuniti di Roma. 23

24 Nel 1974 D.P.R. 225 Mansionario, eliminato dalla 42/ Con la legge 341/90 gli infermieri hanno ottenuto il D.U. in Scienze Infermieristiche. Anno accademico parte il primo corso di laurea in Infermieristica. Prima di vedere nel dettaglio ed in ordine, dalla prima alla più recente le grandi leggi che hanno cambiato e disciplinato la professione sanitaria del' infermiere voglio riportare un articolo scritto da Willem Tousjin, 22 nella rivista di diritto delle professioni sanitarie, 4, Riportato anche da Luca Benci nel' L evoluzione dell autonomia e della responsabilità giuridica dell infermiere e dell ostetrica, dove Willem Tousjin ci mette davanti ad una verità che tutti sapiamo ma che abbiamo paura di riconoscere. Scorrendo nelle lettura dell' articolo ci si crea nella mente un' idea generale ma concreta di come l' evoluzione di una professione sanitaria sia stata e lo è ancora oggi molto contrastata. La caratteristica peculiare è la posizione assolutamente dominante assunta sull intero settore dalla professione medica. Nei settori in cui operano le altre professioni intellettuali, come il diritto o l ingegneria-architettura, non esiste nulla di simile alla dominanza che la professione medica ha esercitato, a partire dalla 21 Manuale giuridico professionale per l' esercizio del nursing Luca Benci seconda edizione. 22 Professore Facoltà di Medicina e Chirurgia di Torino Corso di laurea specialistica in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche 24

25 fine dell Ottocento, su un numero crescente e ormai assai elevato di occupazioni sanitarie. Il concetto di dominanza professionale indica appunto la relazione di potere che la professione medica ha instaurato nei confronti delle altre occupazioni sanitarie e che ha assunto varie forme: dominanza gerarchica, nelle grandi organizzazioni sanitarie come gli ospedali, dominanza funzionale, attraverso il controllo delle fasi cruciali del processo di cura (la diagnosi e la scelta della terapia), dominanza scientifica, attraverso il controllo del sapere medico e della stessa definizione di salute e malattia, dominanza istituzionale, attraverso il controllo delle istituzioni-chiave del settore sanitario (Facoltà di medicina, altre scuole sanitarie, organi di governo di vario tipo). 23 La più puntuale sociologia delle professioni ha da tempo analizzato le relazioni tra le professioni sanitarie che si sono intrecciate nel corso della storia. In Italia come nel resto del mondo il termine sanitario ha sempre evocato la figura medica, gli atti medici e gli atti sanitari erano in un qualche modo sinonimi e si era arrivati a confondere la sanità con la medicina. La professione medica era l unica professione sanitaria realmente riconosciuta per secoli o anche millenni. 23 Willem Tousjin, Rivista di diritto delle professioni sanitarie, 4,

26 Basti pensare che il primo documento di carattere storico deontologico riferito alla professione medica Il giuramento di Ippocrate 24 viene fatto risalire dagli storici in un epoca comprendente tra il quarto e il quinto secolo avanti Cristo. Nello scorso secolo il medico è stato affiancato, per alcuni decenni, da due figure professionali importanti: lo speziale (in seguito farmacista) e la levatrice (in seguito ostetrica/o). Al primo era devoluta la preparazione di preparati galenici in un epoca di pre industrializzazione del farmaco e alla seconda era devoluta la competenza presso che assoluta sui parti fisiologici. 25 Queste due figure professionali hanno subito nel corso dei decenni dello scorso secolo, un processo di involuzione professionale che ha portato da un lato, alla trasformazione del farmacista in una figura con caratteristiche prevalentemente commerciali e dall altro l ostetrica ha subito un forte ridimensionamento nella sua autonomia dovuta alla medicalizzazione e alla ospedalizzazione del parto. Il medico è tornato quindi a essere l unico professionista sanitario. Nel 1980 si sono professionalizzati i biologi, nel 1990 gli psicologi. 24 E. Manzoni Storia e filosofia dell assistenza infermieristica Masson Benci L, Aspetti giuridici della professione infermieristica, III ed, Mc Graw Hill,

27 La svolta reale si ha però nel 1999 con l approvazione della legge 42 e l uscita dall alveo della ausiliarietà delle professioni sanitarie ex diplomate con in prima fila infermieri e ostetriche. Le innovazioni normative L esercizio professionale dell infermiere e dell ostetrica e di tutte le professioni sanitarie ex ausiliarie 26 - ha subito importanti modifiche in questi ultimi anni. In ordine cronologico inverso dobbiamo citare le due leggi fondamentali che hanno determinato un cambiamento fondamentale: la legge 10 agosto 2000, n Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica e la legge 26 febbraio 1999, n. 42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie. La legge 251/2000 verrà con tutta probabilità ricordata come la legge che ha istituito la dirigenza infermieristica e la laurea (domani laurea specialistica), ma contiene norme inerenti anche all esercizio professionale. Al primo comma dell art. 1 infatti si legge testualmente: Gli operatori delle professioni sanitarie dell area delle scienze infermieristiche e della professione ostetrica svolgono con 26 Benci L., Professioni sanitarie non più ausiliarie, Rivista di diritto delle professioni sanitarie, 1, Manuale giuridico professionale per l' esercizio del nursing Luca Benci seconda edizione. 27

28 autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici e utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell assistenza. 28 Alcune di queste norme segnatamente il richiamo al profilo professionale e al codice deontologico sono ripetitive di disposizioni di legge che già indicavano come criteri per l esercizio professionale queste fonti normative, mentre altre sono una novità assoluta. Da un punto di vista generale l affermazione che l infermiere agisce con autonomia professionale riveste un importanza tale che travalica l attribuzione di singoli ambiti. In realtà, a ben vedere, tutto il percorso che il legislatore ha voluto imprimere alla evoluzione infermieristica ed ostetrica era profondamente intriso di autonomia professionale: la formazione universitaria, l abrogazione del mansionario, il richiamo al codice deontologico ecc. Il fatto però che l affermazione sia diretta e contenuta in una legge ordinaria dello Stato ha l effetto di un pieno riconoscimento al percorso fino a qui svolto /2000 riferimento trascritto da 28

29 Altra affermazione nuova o in realtà parzialmente nuova è data dalla previsione legislativa della metodologia di lavoro da adottare nell ambito della professione infermieristica. 29 L infermiere infatti deve utilizzare metodologie di lavoro per obiettivi dell assistenza. E sinceramente strano che all interno di una legge ordinaria si scenda nel dettaglio tipico degli atti regolamentari, strumenti questi ultimi che meglio si prestano, data la loro duttilità e versatilità, a scendere in particolari di carattere professionale (posto che sia giusto e opportuno scendere in questi ambiti da parte del legislatore). Così però è stato e non si può non prendere atto che il legislatore ha voluto mandare un messaggio forte: la classica metodologia di lavoro per compiti deve essere abbandonata e abbracciare quella, che il mondo professionale aveva già in realtà teorizzato da molti anni, di metodologia per obiettivi. Il terzo comma dell art. 1, si riallaccia direttamente al primo comma. Recita testualmente: Il Ministero della sanità, previo parere della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, emana linee guida per: a) l attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni; 29 Spiegazione tratta da: Benci L, Aspetti giuridici della professione infermieristica, III ed, Mc Graw Hill,

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