P.zza A. Volta, LOMAZZO (CO)

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1 P.zza A. Volta, LOMAZZO (CO) SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO PROTOCOLLO Comune di: SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E/O BEVANDE IN CIRCOLI PRIVATI (D.P.R. 4 aprile 2001, n. 235 e s.m.i. "Regolamento recante semplificazione del procedimento per il rilascio di autorizzazione alla somministrazione di alimenti e bevande da parte di circoli privati") SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (SCIA) * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / *Nato a Prov. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/B DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax PEC 1/D IN QUALITA DI: Presidente dell Associazione : 2/A DATI IDENTIFICATIVI DEL CIRCOLO * Denominazione *Con sede legale in: *Nazione *Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / *Partita I.V.A / / / / / / / / / / *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / Affiliato a (Indicare l Ente a carattere nazionale riconosciuto dal Ministero dell Interno) Pag. 1 di 13

2 ai sensi dell art. 19 della L. n. 241/90, come sostituito dall art. 49, comma 4-bis della Legge 30 luglio 2010 n. 122 SEGNALA AVVIO attività di somministrazione di alimenti e bevande in circolo privato - compilare la Sez. A VARIAZIONI (spuntare le scelte che La riguardano, è possibile spuntarne più di una) TRASFERIMENTO di sede dell attività di somministrazione di alimenti e bevande in circolo privato - compilare la Sezione B AMPLIAMENTO / RIDUZIONE superficie nell attività di somministrazione di alimenti e bevande in circolo privato - compilare la Sezione C VARIAZIONE GESTORE nell attività di somministrazione di alimenti e bevande in circolo privato - compilare la Sezione D VARIAZIONE ENTE di affiliazione compilare la Sezione E A tal fine, Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 1 ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A SEZIONE A AVVIO dell attività di somministrazione di alimenti e bevande in circolo privato *Ubicazione del circolo: 2 *Indirizzo N / *Insegna 3 GESTIONE DELL ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione GESTIONE DIRETTA DA PARTE DEL CIRCOLO nella persona del Presidente eletto dal Consiglio di Circolo con verbale n. del GESTIONE IN FORMA DI IMPRESA AFFIDATA A TERZI : 4 al Sig.., in qualità di: Titolare di Ditta Individuale 5 Rappresentante legale della Società 5 Denominazione con sede legale in: Nazione Comune di Provincia Codice Avviamento Postale / / / / Indirizzo N / Partita I.V.A / / / / / / / / / / C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / 1 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, e dall art.19, comma 6, della L.241/1990, come sostituito dall art.49, comma 4-bis, della Legge n.122/ I locali di circoli privati o di enti in cui si somministrano alimenti e bevande devono essere ubicati all interno della struttura adibita a sede del Circolo e non devono avere accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici. 3 All esterno della struttura non possono essere apposte insegne, targhe o altre indicazioni che pubblicizzino le attività di somministrazione esercitate all interno. 4 In questo caso è obbligatorio compilare Modalità di gestione dell attività di somministrazione di alimenti e bevande. 5 Il titolare della ditta individuale, il rappresentante legale di Società ed altri soggetti di cui all art. 2 del DPR 252/98 devono essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs 59/2010 e s.m.i.. (Vedasi Quadri A e B). Pag. 2 di 13

3 MODALITÀ DI GESTIONE DELL ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE - da compilare solo in caso di gestione a ditta individuale o società - Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione contratto di affidamento in gestione dell attività stipulato in data con atto N*. per il periodo dal al Convenzione stipulata in data con atto N*. Altro specificare SUPERFICIE per ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione * AREA INTERNA: mq AREA ESTERNA: mq - Indicare se è: (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) Suolo privato per mq Suolo pubblico 6 per mq SEZIONE B TRASFERIMENTO di sede dell attività di somministrazione di alimenti e bevande - Dati relativi alla situazione PRECEDENTE - *Precedente ubicazione del circolo: *Indirizzo N / *Insegna *Aut/DIA/SCIA n. del - Dati relativi alla NUOVA situazione - *Nuova ubicazione del circolo 7 : *Indirizzo N / *Insegna 8 6 Così come previsto dal vigente Regolamento Comunale per l occupazione di spazi ed aree pubbliche e l applicazione del canone, è necessario l ottenimento di specifica concessione di occupazione temporanea di suolo pubblico. 7 I locali di circoli privati o di enti in cui si somministrano alimenti e bevande devono essere ubicati all interno della struttura adibita a sede del Circolo e non devono avere accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici. 8 All esterno della struttura non possono essere apposte insegne, targhe o altre indicazioni che pubblicizzino le attività di somministrazione esercitate all interno. Pag. 3 di 13

4 SEZIONE C AMPLIAMENTO/RIDUZIONE superficie nell attività di somministrazione di alimenti e bevande - Dati relativi alla situazione PRECEDENTE - *Ubicazione del circolo: *Indirizzo N / *Insegna 9 * AREA INTERNA: mq AREA ESTERNA: mq - Indicare se è: (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) Suolo privato per mq Suolo pubblico per mq - Dati relativi alla NUOVA situazione - * AREA INTERNA: mq AREA ESTERNA: mq - Indicare se è: (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) Suolo privato per mq Suolo pubblico 10 per mq SEZIONE D VARIAZIONE GESTORE nell attività di somministrazione di alimenti e bevande - Dati relativi alla NUOVA situazione - GESTIONE DIRETTA DA PARTE DEL CIRCOLO nella persona del Presidente eletto dal Consiglio di Circolo con verbale n. del GESTIONE IN FORMA DI IMPRESA AFFIDATA A TERZI : 11 al Sig.., in qualità di: Titolare di Ditta Individuale 12 Rappresentante legale della Società 11 Denominazione con sede legale in: Nazione Comune di Provincia Codice Avviamento Postale / / / / Indirizzo N / Partita I.V.A / / / / / / / / / / C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / 9 All esterno della struttura non possono essere apposte insegne, targhe o altre indicazioni che pubblicizzino le attività di somministrazione esercitate all interno. 10 Così come previsto dal vigente Regolamento Comunale per l occupazione di spazi ed aree pubbliche e l applicazione del canone, è necessario l ottenimento di specifica concessione di occupazione temporanea di suolo pubblico. 11 In questo caso è obbligatorio compilare Modalità di gestione dell attività di somministrazione di alimenti e bevande. 12 Il titolare della ditta individuale, il rappresentante legale di Società ed altri soggetti di cui all art. 2 del DPR 252/98 devono essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs 59/2010 e s.m.i.. (Vedasi Quadri A e B). Pag. 4 di 13

5 MODALITÀ DI GESTIONE DELL ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE - da compilare solo in caso di gestione a ditta individuale o società - Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione contratto di affidamento in gestione dell attività di bar stipulato in data con atto N*. per il periodo dal al Convenzione stipulata in data con atto N*. Altro specificare SEZIONE E VARIAZIONE ENTE DI AFFILIAZIONE 13 *Ubicazione del circolo: *Indirizzo N / *Insegna Indicare la nuova insegna * PRECEDENTE Affiliazione * NUOVA Affiliazione ORARI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione - per tutte le SEZIONI compilate (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) lunedì dalle alle e dalle alle martedì dalle alle e dalle alle mercoledì dalle alle e dalle alle giovedì dalle alle e dalle alle venerdì dalle alle e dalle alle sabato dalle alle e dalle alle domenica dalle alle e dalle alle DISPONIBILITÀ DEI LOCALI - Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione per le SEZIONI A-B-C-D Contratto di locazione registrato il / / nel Comune di Compravendita avvenuta con atto notarile n. / Repertorio n. del / / Altro, specificare 13 I Circoli devono essere aderenti ad organismi od enti che hanno finalità assistenziali, ricreative, culturali, sportive, ecc. riconosciute dal Ministero dell Interno (ad es. ARCI, ACLI, CSI, ecc.). Pag. 5 di 13

6 REQUISITI IGIENICO-SANITARI / AMBIENTALI / URBANISTICI ED EDILIZI - per le SEZIONI A-B-C-D - Legga attentamente e spunti la casella corrispondente relativa alla sua situazione di essere a conoscenza che per la somministrazione di alimenti e bevande l inizio dell attività è subordinato alla preventiva presentazione della Notifica ai fini della registrazione ai sensi dell art. 6 del REG. CE 852/2004 e che, al fine di consentire i controlli da parte dell ASL, tale presentazione può avvenire soltanto ad ultimazione degli eventuali lavori all interno dei locali, compreso l allestimento di tutti gli arredi e l installazione delle attrezzature necessarie per lo svolgimento dell attività. di essere a conoscenza che in caso di scarico di acque reflue domestiche fuori pubblica fognatura è necessario l ottenimento di specifica autorizzazione allo scarico, come da normativa vigente in materia. Che per i locali oggetto dell attività di somministrazione di alimenti e bevande in circolo privato sono rispettate le norme urbanistiche e di destinazione d uso, di sicurezza nei luoghi di lavoro, di prevenzione incendi; Che i locali dell attività sono conformi alle vigenti norme in materia di sorvegliabilità ai sensi del D.M. 17 dicembre 1992, n.564 e s.m.i., di cui si allega il modulo compilato (nei casi di cui alle Sezioni A-B-C) Autocertificazione criteri di sorvegliabilità dei pubblici esercizi del D.M. 17/12/1992, n IMPATTO ACUSTICO Legga attentamente e spunti la casella corrispondente relativa alla sua situazione - per le SEZIONI A-B-C D Che l attività non prevede l impiego di impianti di diffusione sonora e non saranno svolte nei locali che ospitano il Circolo manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali. Che sono presenti impianti di diffusione sonora ovvero si svolgeranno nei locali che ospitano il Circolo manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali. A tal fine si allega in duplice copia originale la Relazione di previsione di impatto acustico redatta da un tecnico abilitato in acustica ambientale. Che sono presenti impianti di diffusione sonora ovvero si svolgeranno manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, e che ciò non comporta il superamento dei limiti di emissione di rumore di cui al documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento. A tal fine allega Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi del DPR 445/2000 e s.m.i, che da conto del non superamento dei predetti limiti, fondata su valutazioni tecniche e/o misurazioni e, pertanto, necessariamente resa da tecnico specializzato in acustica. 3 DICHIARAZIONI OBBLIGATORIE Legga attentamente Che i locali adibiti a somministrazione di alimenti e bevande si trovano all interno della sede del circolo e non hanno accesso diretto dalla pubblica via; Che s impegna a non apporre all esterno del locale insegne, targhe o altre indicazioni che pubblicizzano l attività di somministrazione di alimenti e bevande esercitata all interno; Che l attività di somministrazione in oggetto viene esercitata negli stessi locali del circolo e sarà rivolta esclusivamente ai soci del circolo stesso; Che l esercizio di somministrazione è trasferibile solo congiuntamente al circolo cui è annesso; Che l autorizzazione alla somministrazione abilita altresì all installazione di apparecchi da gioco di cui all art. 110, commi 6 e 7 del T.U.L.P.S., tenendo esposta presso l esercizio la tabella dei giochi proibiti; Che qualora si effettuino attività di spettacolo o intrattenimento o, comunque, attività da esercitare in locali con capienza superiore a 100 persone occorre l acquisizione della preventiva licenza di cui agli artt. 68 o 69 e 80 del T.U.L.P.S.; Che qualora si effettuino piccoli intrattenimenti con musica dal vivo, senza ballo, in sala con capienza ed afflusso inferiore a 100 persone è necessario richiedere l autorizzazione in deroga al vigente Regolamento comunale per la disciplina in deroga delle attività rumorose temporanee, qualora tale attività comporti superamento dei limiti del Regolamento stesso; Che qualora si effettuino piccoli intrattenimenti con musica e/o canto privi di amplificazione e prodotti al massimo da due strumenti ed una voce è necessario comunicare preventivamente lo svolgimento degli stessi al Comune; Che l autorizzazione alla somministrazione abilita altresì all installazione di apparecchi da gioco di cui all art. 110, commi 6 e 7 del T.U.L.P.S., tenendo esposta presso l esercizio la tabella dei giochi proibiti; Che il Circolo privato ha le caratteristiche di ente non commerciale e si trova nelle condizioni previste dall art. 111, comma 3, 4 bis e 4 quinquies del Testo Unico delle Imposte sui redditi (D.P.R. 22/12/1986 N. 917); Che tutte le future variazioni in merito alla sussistenza dell affiliazione all Ente nazionale suddetto, nonché Pag. 6 di 13

7 alla sussistenza delle condizioni previste dal sopra citato art. 111 del Testo Unico delle Imposte sui redditi devono essere segnalate da parte del Presidente del Circolo. 4 REQUISITI MORALI Legga attentamente Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n. 59 e s.m.i.; Di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. (Testo Unico legge di Pubblica Sicurezza); Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 (legge antimafia). D I C H I A R A D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 5 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente Che la Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) potrà essere ricevuta solo se completa di tutti gli elementi richiesti; Che è fatto obbligo al sottoscrittore della presente SCIA di comunicare al SUAP, alla data di variazione, ogni modifica intervenuta successivamente alla presentazione della SCIA ; Che sui dati dichiarati e contenuti nella presente SCIA potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni ; Che, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n.445/2000, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; Che, in caso di accertata carenza dei requisiti necessari, il SUAP adotterà motivati provvedimenti con i quali disporrà il divieto di proseguire l attività e la rimozione degli eventuali effetti dannosi, salvo che, ove ciò sia possibile, l interessato provveda a conformare alla normativa vigente detta attività ed i suoi effetti entro un termine fissato dall Amministrazione, in ogni caso non inferiore ai trenta giorni, ai sensi dell art.19 della L. n.241/1990, come sostituito dall art.49, comma 4-bis della Legge 30 luglio 2010 n.122; Che, ai sensi dell art.19 comma 6 della L.n.241/90 e s.m.i., ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la SCIA, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 è punito con la reclusione da uno a tre anni; Che di tutte le norme e condizioni relative alla presente SCIA, si impegna a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti; Che il Comune potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali. 6 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE AL PRESENTE MODULO - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ Quietanza di versamento spese relative ai servizi aggiuntivi alle imprese 100, Il pagamento può essere effettuato: con bonifico bancario presso la Tesoreria del Comune di Lomazzo: Banca Popolare di Milano Filiale di Lomazzo Viale Trento, Lomazzo; Codice IBAN IT 20 C ; CC n. 6000; ABI 05584; CAB 51460; CIN C. Nella causale devono essere indicati i dati anagrafici del Presidente / Denominazione del Circolo. Pag. 7 di 13

8 7 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora il modello non sia firmato digitalmente] Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno del firmatario [per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico] Procura speciale [per le pratiche presentate on-line da un soggetto intermediario] Dichiarazione del titolare ditta individuale o rappresentante legale di società relativa al possesso dei requisiti morali e copia fotostatica del documento d identità del firmatario come da Quadro A parte integrante del presente modulo [da presentare in caso di attività di somministrazione di alimenti e bevande gestita in forma di impresa da parte di terzi] Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci) indicate all art. 2 D.P.R. n. 252/1998 relativa al possesso dei requisiti morali e copia fotostatica del documento d identità di ogni firmatario come da Quadro B parte integrante del presente modulo ogni amministratore o socio deve compilare il Quadro [da presentare in caso di somministrazione di alimenti e bevande gestita in forma di impresa da parte di terzi e in caso di società, associazioni, organismi collettivi già costituiti] Atto costitutivo del Circolo privato [da presentare in caso di compilazione delle SEZIONI A-B-E] Statuto del Circolo privato [da presentare in caso di compilazione delle SEZIONI A-B-E] Autocertificazione criteri sorvegliabilità pubblici esercizi (Art. 4 del D.M. 17/12/1992 n 564 ) [da presentare in caso di compilazione delle SEZIONI A-B-C] Planimetria quotata dei locali oggetto della domanda in scala 1:100, riportante le destinazioni d'uso, la superficie, le altezze dei locali e degli spazi funzionali con indicazione degli arredi e delle attrezzature [da presentare in caso di compilazione delle SEZIONI A-B-C] Relazione di previsione di impatto acustico redatta da un tecnico abilitato in acustica ambientale [qualora siano presenti impianti di diffusione sonora ovvero si svolgeranno manifestazioni ed eventi con diffusione sonora di musica o utilizzo di strumenti musicali] - da presentare in caso di compilazione delle SEZIONI A-B-C-D Dichiarazione sottoscritta da un tecnico abilitato in acustica ambientale [qualora gli impianti di diffusione sonora, ovvero nel caso si svolgeranno manifestazioni ed eventi con diffusione sonora di musica o utilizzo di strumenti musicali, non comportino il superamento dei limiti di emissione di rumore di cui al Documento di Classificazione acustica del territorio comunale ] - da presentare in caso di compilazione delle SEZIONI A-B-C-D Attestato di affiliazione del Circolo ad Enti di carattere nazionale riconosciuto dal Ministero degli Interni per l anno in corso [da presentare in caso di compilazione delle SEZIONI A-E] 8 PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il SUAP può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il SUAP di Lomazzo. Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) Pag. 8 di 13

9 Quadro A GESTIONE DELL ATTIVITÀ di somministrazione di alimenti e bevande affidata a terzi (in forma di impresa) - da compilare da parte del titolare della ditta individuale o rappresentante legale di Società 15 - * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / *Nato a Prov. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/B DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax PEC 1/D IN QUALITA DI: Legale rappresentante Titolare di impresa individuale Socio unico 2/A DATI IDENTIFICATIVI DELL IMPRESA * Denominazione *Con sede legale nel Comune di *Provincia *Nazione Codice Avviamento Postale *Indirizzo * N / *Partita I.V.A / / / / / / / / / / *C.Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Iscritta alla C.C.I.A.A. di * trattasi di impresa in forma: Individuale società a socio unico societaria/organismi collettivi 2/B DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare PEC 15 In caso di società, Associazioni od Organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti da tutti i soggetti individuati dall art. 2, comma 3, del D.P.R. 252/98, che compilano il Quadro B. Pag. 9 di 13

10 Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 1 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 3 REQUISITI MORALI Legga attentamente Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n. 59 e s.m.i.; Di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. (Testo Unico legge di Pubblica Sicurezza); Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 (legge antimafia). D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 4 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente Che sui dati dichiarati e contenuti nella presente comunicazione potranno essere effettuati, ai sensi dell art.71 del D.P.R. n.445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni; Che, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n.445/2000, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; che il Comune potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali. 5 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE AL PRESENTE MODULO - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITA SOTTO CONDIZIONE Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia fotostatica del documento d identità del firmatario Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno del firmatario [per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico] 6. PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il SUAP DI Lomazzo. Pag. 10 di 13

11 Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) Pag. 11 di 13

12 Quadro B DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci) indicate all art. 2 D.P.R. 252/1998 solo per SOCIETA, ASSOCIAZIONI, ORGANISMI COLLETTIVI - N.B. Il presente quadro deve essere compilato da ciascuno dei soggetti tenuti alla dichiarazione. * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / *Nato a Prov. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/B DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare Fax PEC Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 1 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 2 REQUISITI MORALI Legga attentamente Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del Decreto Legislativo 26 marzo 2010, n. 59 e s.m.i.; Di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. (Testo Unico legge di Pubblica Sicurezza); Che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 (legge antimafia). D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 3 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente Che sui dati dichiarati e contenuti nella presente comunicazione potranno essere effettuati, ai sensi dell art.71 del D.P.R. n.445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni; Che, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n.445/2000, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; che il Comune potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali. 4 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE AL PRESENTE MODULO - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati A TAL FINE ALLEGA Pag. 12 di 13

13 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITA SOTTO CONDIZIONE - da presentare in triplice copia salvo diversa indicazione - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia fotostatica del documento d identità del firmatario Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno del firmatario [per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico] 5. PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il SUAP di Lomazzo. Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) Pag. 13 di 13