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1 Supplemento di Cosmetic Dentistry Italian Edition Vol. 2 Settembre 2014 CAD/CAM international magazine of digital dentistry expert article Utilizzo clinico della scansione facciale in ambito odontoiatrico case report CAD/CAM fi xed prosthetics eventi Digital Dentistry Show, Milano ottobre 2014

2 Open milling center per molteplici indicazioni Barre a supporto implantare Abutment individualizzati Cosa c è di nuovo da Wieland Precision Technology, il milling center di Ivoclar Vivadent Implant bridge Corone abutment ibride Abutment ibridi Per scoprire tutte le nostre soluzioni: Numero verde dalle 8.30 alle e dalle alle (chiamata gratuita) Soluzioni digitali su misura per ogni laboratorio Scanner e software Scelta del materiale Fresatura Finalizzazione Assistenza e formazione Produttore Ivoclar Vivadent Manufacturing Srl Via Gustav Flora, 32 I Naturno (BZ) tel fax Rivenditore Ivoclar Vivadent Srl Via Isonzo, 69 I Casalecchio di Reno (BO) tel fax WPT_millingcenter_21x28.indd 1 24/07/14 09:33

3 editoriale _ CAD/CAM Come leggere i dati del dentale Prima dell estate, alla chiusura del primo semestre dell anno 2014, sono stati analizzati da più parti i dati riguardanti il settore dentale provenienti da diversi analisti. Può essere utile per tutti rileggere e confrontare gli studi Istat sui consumi italiani, proposti con un articolo del prof. Piperno, gli studi della Società keystone commissionati dall UNIDI sulla produzione e vendita dei prodotti agli studi e laboratori, l analisi di crescita del settore a livello mondiale secondo alcune aziende multinazionali, quali ad esempio il Centro Studi Ivoclar (su cui ha relazionato al Congresso di Londra l AD), nonché le riflessioni proposte da CAo, ANDI e AIo, tutti pubblicati anche sul nostro sito com. Una sintesi di dati, spesso in contraddizione tra loro, può e deve essere fatta da ognuno per capire gli indirizzi da prendere nel futuro, sia per gli odontoiatri che per gli odontotecnici. Noi possiamo riproporvi i punti salienti. Sino allo scorso anno i pazienti hanno rinviato, ovvero hanno rinunciato, ad alcune prestazioni sanitarie, in particolare a quelle di tipo privato. Questo sembra vero per quanto concerne l odontoiatria, ma per la medicina estetica, la crescita continua, anzi è molto maggiore, non contenendo rilevazioni di categorie di professionisti, quali anche gli studi dentistici, che la praticano ai loro pazienti. Alcuni prodotti di consumo obbligatori, come le cannule aspirasaliva, sono vendute in quantità costante. Pertanto si presume che le prestazioni siano ancora tali. Vero è che la concentrazione dei pazienti avviene negli studi medici più grandi e attrezzati. tutta l odontoiatria è trainata da un profondo cambiamento legato al digitale, una vera rivoluzione e rivitalizzazione del mercato che, a partire dal primo trimestre 2014, ha coinvolto anche l investimento in attrezzature da parte di studi e laboratori italiani, facendo registrare un segno più come non avveniva da tempo. Ma la crescita non riguarderà tutti. _La Redazione 03

4 KaVo ARCTICA. Sistema CAD/CAM. KaVo ARCTICA. Un unico sistema, moltissimi vantaggi. Il sistema KaVo ARCTICA CAD / CAM soddisfa tutti i requisiti tecnici ed economici che vengono richiesti per una moderna lavorazione dentale, sia in studio che in laboratorio: Massima sicurezza di investimento e garanzia per il futuro vasta gamma di applicazioni ed ampia scelta di materiali fresabili Massima flessibilità grazie alla completa compatibilità con la maggior parte degli scanner presenti sul mercato Massima precisione e maneggevolezza in tutte le procedure e nei risultati Iscrivetevi alle nostre newsletters e ai nostri webinars, sul sito: KaVo ITALIA S.r.l. - Via del Commercio, Genova - Tel Fax Supplemento di Cosmetic Dentistry Italian Edition Vol. 2 Settembre 2014 sommario _ CAD/CAM editoriale 03 Come leggere i dati del dentale case report _carico immediato 06 Riabilitazione a carico immediato con impianti a connessione conometrica: report di un caso con due anni di follow-up _F. Mandelli, F. Ferrini, S. Ferrari Parabita, E. Gherlone special _aesthetic digital smile design 12 Analogic transfer system comunication & aesthetic digital smile design (ADSD) _V. Bini expert article _diagnostica 17 Utilizzo clinico della scansione facciale in ambito odontoiatrico _M. Politi, G. Perrotti, T. Testori aziende 32 _news eventi 41 _DDS 42 _Sirona Digital Academy 44 _IV Sirona Users Meeting 47 _AIOP l editore 48 _norme editoriali 50 _gerenza case report _CAD/CAM fi xed prosthetics 22 CAD/CAM fixed prosthetics: a case report _T. Rakkolainen case report _diagnostica CBCT 27 CBCT nel trattamento di un secondo e terzo molare mandibolare fusi _A. Krokidis, R. Tonini Aspettatevi di più dal vostro sistema CAD/CAM. Immagine di copertina cortesemente concessa da Sirona Dental Systems Srl, KaVo. Dental Excellence. CAD/CAM international magazine of digital dentistry expert article Utilizzo clinico della scansione facciale in ambito odontoiatrico case report CAD/CAM fi xed prosthetics eventi Digital Dentistry Show, Milano ottobre

5 Nel segno dell innovazione IV SIRONA USERS MEETING Gran Guardia Verona 13, 14 novembre 2014 LE REGOLE DELLA MODERNA ODONTOIATRIA INTERPRETATE IN CHIAVE DIGITAL SCARICA IL PROGRAMMA SCIENTIFICO Per la prima volta i professionisti che hanno contribuito a redigere le regole delle moderne riabilitazioni odontostomatologiche saranno affiancati del team trainer Sirona Digital Academy per rileggere attraverso gli strumenti della Digital Dentistry casi clinici semplici e complessi. SIRONA DINNER PARTY Sirona ha il piacere di invitarla al Dinner Party che si terrà presso GIOVEDÍ 13 NOVEMBRE 2014 A PARTIRE DALLE ORE 20:00 Quote individuali di partecipazione Odontoiatra 350,00 iva inc. Odontotecnico 200,00 iva inc. Igienista 150,00 iva inc. Solo Dinner Party 13/11/ ,00 iva inc. Per informazioni contattare la segreteria eventi Sirona - Mail. - Tel. 045/

6 case report _ carico immediato Riabilitazione a carico immediato con impianti a connessione conometrica: report di un caso con due anni di follow-up Autori_Federico Mandelli*, Francesco Ferrini*, Stefano Ferrari Parabita* & Enrico Gherlone**, Italia *Clinica Odontoiatrica, Ospedale San Raffaele - Milano **Direttore Clinica Odontoiatrica, Ospedale San Raffaele - Milano _Introduzione La possibilità di riabilitare un mascellare superiore a carico immediato, con una protesi fissa, mediante l utilizzo di soli quattro impianti ha quasi raggiunto i dieci anni dalla data della prima pubblicazione 1. Il protocollo dell All-on- Four prevede l inserimento di due fixture assiali nella zona degli incisivi laterali e di due fixture con inclinazione variabile, tra i 30 e i 45, in cui la piattaforma emerge distalmente. Il disparallelismo che si crea viene corretto mediante l utilizzo di monconi angolati di altezze transmucose variabili. La protesi provvisoria, in resina acrilica, viene ribasata e fissata a dei cilindri in titanio avvitati a questi monconi nell arco delle ore Fig. 1 Fig. 2 Figg. 1-3_Visione iniziale del caso: quadro di parodontite cronica con migrazione patologica degli elementi dentali e riduzione della dimensione verticale. Fig. 3 06

7 case report _ carico immediato dalla fase chirurgica. A osteointegrazione avvenuta viene realizzata una struttura metallica per supportare la protesizzazione definitiva 2. Questo tipo di protocollo è indicato per i pazienti edentuli o con elementi dentari non recuperabili, che presentino un estesa pneumatizzazione dei seni mascellari e non possano (o non vogliano) sottoporsi a interventi di rigenerazione ossea come, per esempio, il rialzo del seno mascellare. In aggiunta, quest opzione terapeutica è stata definita negli anni protesi sociale, perché permette di fornire una protesi fissa su impianti, a carico immediato, con dei costi contenuti, se comparati con quelli di una riabilitazione classica con un maggior numero di impianti e monconi individualizzati. Patzelt, in una revisione sistematica sull All-on-Four 3, ha raccolto gli studi clinici che avessero almeno un anno di follow-up: dei 13 rimasti dopo la fase di selezione, 9 hanno trattato arcate superiori, per un totale di 500 riabilitazioni supportate da 2000 impianti. A un anno di follow-up, la percentuale di sopravvivenza implantare e protesica è stata, rispettivamente, del 97,5% e del 100%: purtroppo solo il 31% degli studi inclusi nella revisione hanno completato i tre anni di follow-up. Una delle tematiche di interesse nella ricerca implantare è rappresentata dalle connessioni impianto-abutment, perché sono state indicate come una delle possibili cause di perdita ossea perimplantare 4,5. In commercio sono disponibili diverse tipologie di connessione suddivisibili grossolanamente in tre categorie sulla base della meccanica di ritenzione del moncone all impianto: vite passante, vite e ritenzione conometrica, conometrica pura (senza vite) 6,7 ; le soluzioni conometriche hanno dimostrato una migliore stabilità e una riduzione del microgap impiantoabutment, con migliori risultati in termini di preservazione dell osso crestale 8 : meccanicamente, impianto e moncone si comportano come una singola unità e si riduce l infiltrazione batterica nella camera implantare. Lo scopo di questo case report è presentare i risultati a due anni di una riabilitazione a carico immediato supportata da quattro impianti a connessione conometrica, due dritti e due inclinati, protesizzata con una sovrastruttura in titanio fresato CAD/CAM. _Piano di trattamento S.F., di 57 anni, si presenta presso la nostra struttura lamentando difficoltà alla masticazione, mobilità degli elementi dell arcata superiore e sensazione che questi si siano progressivamente spostati verso l esterno. All anamnesi si registra un episodio di cardiopatia ischemica avvenuto tre anni prima, attualmente trattato con terapia antiaggregante orale. All esame clinico e radiografico si presenta un quadro di parodontite cronica avanzata con migrazione patologica degli elementi dentari e riduzione della dimensione verticale. Il paziente è edentulo bilateralmente distale ai canini, eccezion fatta per un 27 con mobilità di terzo grado. Riferisce pregressi ascessi in corrispondenza dei due incisivi di destra, che presentano tasche oltre i dieci millimetri e suppurazione al sondaggio. L arcata inferiore mostra un quadro parodontopatico meno grave, con perdita dei secondi molari (Figg. 1-3). Il paziente rifiuta di sottoporsi a procedure rigenerative per timori legati al proprio stato di salute e per problemi economici; pertanto, si propone una riabilitazione a carico immediato mediante l inserimento di quattro impianti: due Fig. 4 Fig. 5 Figg. 4, 5_Posizionamento di quattro impianti e rigenerazione ossea in zona La piattaforma implantare è sottocrestale. 07

8 case report _ carico immediato Fig. 6 Fig. 8 Fig. 6_Il paziente viene dimesso con una protesi fissa provvisoria a carico immediato. Fig. 7_Controllo radiografico postchirurgico. Fig. 8_Situazione clinica a tre mesi dall intervento chirurgico. Fig. 7 dritti nella zona frontale e due inclinati distalmente, tangenti alla parete anteriore del seno mascellare. Non si programmano avulsioni all arcata inferiore e il paziente verrà inserito in un programma di mantenimento parodontale. _Procedure chirurgiche e protesiche Previa bonifica degli elementi dentari, si eleva un lembo a spessore totale; il profilo del processo alveolare viene regolarizzato con una fresa a palla montata su manipolo dritto. I primi due impianti (Ankylos, Dentsply Implants), di diametro 3,5 mm e lunghezza 11 mm, vengono inseriti in sede 12 e 22; sulla base delle misurazioni effettuate sulla tomografia assiale computerizzata, vengono inseriti i due impianti distali (diametro 3,5 mm, lunghezza 14 mm), preparando il sito con andamento disto-mesiale, corono-apicale (Fig. 4). Successivamente si posizionano dei monconi che serviranno per correggere i disparallelismi e permettere la protesizzazione: i due mesiali con angolazione 0 e i due distali con angolazione 30. In zona è presente un ampia deiscenza ossea vestibolare che viene gestita mediante il posizionamento di osso bovino deproteinizzato e miscelato a particolato di osso autologo prelevato dalla zona vestibolare (Fig. 5). I lembi vengono suturati con filo riassorbibile 5/0. Immediatamente dopo la fase chirurgica, si ribasa una protesi provvisoria in resina acrilica precedentemente preparata sulla base della ceratura diagnostica e dei rialzi occlusali pianificati per il rispristino della dimensione verticale. Questa viene fissata a dei cilindri in titanio provvisori avvitati ai monconi. Il paziente viene così dimesso e le suture rimosse sette giorni dopo (Fig. 6). Dopo tre mesi dalla fase chirurgica, stabilizzati i tessuti molli e avvenuta l osteointegrazione (Fig. 8), si procede alla finalizzazione del caso. Si rileva un impronta digitale (MHT, Medical High Technologies - Verona, Italia) dei tessuti molli e della posizione implantare mediante dei pilastri di trasferimento solidarizzati con resina acrilica (Fig. 9). Per ridurre le possibili distorsioni, questa struttura in resina viene anche digitalizzata separatamente e l immagine creata verrà accoppiata alla scansione intraorale. Tutte le informazioni vengono inviate a un centro di fresaggio che elabora una progettazione virtuale preliminare della barra (ATLANTIS ISUS, DENTSPLY Implants, Belgio). Il laboratorio odontotecnico apporta le modifiche volute al progetto e viene quindi fresata a controllo numerico una barra in titanio grado 4. La finalizzazione del manufatto protesico prevede dei denti normoconformati e una quota di estetica rosa per compensare la discrepanza scheletrica dovuta al riassorbimento osseo (Figg ). 08

9 case report _ carico immediato _Risultati ottenuti e conclusioni Il caso presentato ha previsto l utilizzo di impianti a connessione conometrica con lo scopo di minimizzare il riassorbimento osseo crestale. Sebbene fosse possibile gestire l ampia area di deiscenza ossea con una riduzione verticale maggiore del profilo alveolare, è stata scelta l opzione rigenerativa, più conservativa anche se potenzialmente più rischiosa perché associata ad un carico immediato: considerata l età del paziente, non può essere escluso a priori che, negli anni futuri, possa essere necessario un reintervento e una riduzione verticale aggressiva renderebbe la gestione del caso più complessa. I monconi scelti presentano alcuni vantaggi pratici innovativi e propri delle connessioni conometriche. In primo luogo un platform-switching marcato e un profilo di emergenza ristretto che evitano possibili interferenze ossee crestali, anche quando la fixture viene posizionata con piattaforma sottocrestale (Fig. 16): il profilo del moncone, infatti, non supera il diametro implantare. In secondo luogo, i monconi angolati non hanno posizioni predefinite dettate da ingaggi con disegni poligonali e possono quindi ruotare a 360 ; pertanto è possibile scegliere liberamente l asse di emergenza protesico migliore. Tuttavia è di fondamentale importanza serrare le viti di questi monconi con il precarico indicato dal produttore perché un eventuale disaccoppiamento comporterebbe la perdita della posizione e la necessità di riadattare la protesi. Fig. 9 Figg. 9-12_Finalizzazione del caso: in Fig. 9 si noti come l emergenza protesica dei pilastri distali sia particolarmente favorevole. Fig. 10 Fig. 11 Fig

10 case report _ carico immediato Figg _Controllo clinico e radiografico a due anni di follow-up. Fig. 16_Rappresentazione del profilo dei monconi protesici scelti. Fig. 13 Fig. 14 Il follow-up a due anni di distanza mostra un ottima preservazione dei tessuti molli e duri a livello della piattaforma implantare; il paziente non è mai rimasto senza protesi durante le fasi di trattamento ed è soddisfatto del risultato raggiunto. L opzione riabilitativa scelta, se pianificata correttamente, può essere un valido compromesso estetico e funzionale per i pazienti che non possano sottoporsi a interventi chirurgici complessi o che non abbiano le disponibilità finanziarie per una riabilitazione con più impianti e monconi individualizzati. Fig. 15 Fig. 16 Ringraziamenti: si ringrazia il laboratorio odontotecnico Gierre di Rota e Ghisleni per il prezioso supporto e la realizzazione del manufatto protesico. _bibliografia 1. Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediatefunction concept with Branemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year retrospective clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2005;7 Suppl 1:S Malo P, Rangert B, Nobre M. All-on-Four immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2003;5 Suppl 1: Patzelt SBM, Bahat O, Reynolds Ma, Strub JR. The All-on-Four Treatment Concept: A Systematic Review. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2013: Broggini N, McManus LM, Hermann JS, Medina RU, Oates TW, Schenk RK, et al. Persistent acute inflammation at the implant-abutment interface. J Dent Res 2003;82: Heckmann SM, Linke JJ, Graef F, Foitzik C, Wichmann MG, Weber HP. Stress and inflammation as a detrimental combination for peri-implant bone loss. J Dent Res 2006;85: Bozkaya D, Muftu S. Mechanics of the tapered interference fit in dental implants. J Biomech 2003;36: Bozkaya D, Muftu S. Mechanics of the taper integrated screwed-in (TIS) abutments used in dental implants. J Biomech 2005;38: Hansson S. A conical implant-abutment interface at the level of the marginal bone improves the distribution of stresses in the supporting bone. An axisymmetric finite element analysis. Clin Oral Implants Res 2003;14:

11 Alla scoperta di ATLANTIS ISUS La soddisfazione del paziente incontra i Disponibile per i maggiori sistemi implantari Visitare per la lista di compatibilità completa clinici IT DENTSPLY IH DENTSPLY Implants e ATLANTIS offrono soluzioni protesiche di alto livello. Con ATLANTIS ISUS, è ora disponibile una gamma completa di sovrastrutture implantari per ricostruzioni parziali e totali. Fit passivo privo di tensioni estremamente preciso Garanzia completa di 10 anni Disponibile in titanio e cromo-cobalto Per saperne di più:

12 special _ aesthetic digital smile design Analogic transfer system comunication & aesthetic digital smile design (ADSD) Autore_Valerio Bini, Italia Fig. 1_Smile designer e face aesthetic medical team. _Introduzione È oggi possibile stare al passo con l espressione tecnologica dell odontoiatria moderna grazie a nuove metodologie e protocolli che consentano di formulare un risultato predicibile, consono a un evidenza clinica soddisfacente nella morfologia e parametri dentali. Fig. 1 12

13 special _ aesthetic digital smile design Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c Fig. 2d _Aesthetic virtual planning Esistono adesso nuove metodologie per formulare un virtual planning estetico. Aesthetic digital smile design (ADSD) offre la possibilità di concertare, attraverso l uso di immagini tecnologicamente elaborate al computer, con riferimenti analogici di misure e proporzioni. È opportuno evidenziare che la caratteristica di questa metodica è un nuovo modo di comunicare con le immagini sia al paziente, protagonista indiscusso dell odontoiatria estetica, sia al face aesthetic medical team, équipe clinica specialistica del viso e del sorriso (Fig. 1). L oggetto della comunicazione ADSD è la previsualizzazione estetica dello smile makeover del paziente, oggi più che mai fruitore di terapie odontoiatriche estetiche e cosmetiche, modo semplice ed economico per esporre al paziente il piano di trattamento esteticamente predicibile, visualizzandone nell immediato, ovvero entro il secondo appuntamento, i cambiamenti estetici perfezionabili in itinere con l ausilio dei corrispondenti prototipi. Le principali caratteristiche operative del protocollo ADSD possono essere così riassunte. _ Possibilità di elaborare immagini di denti realmente fotografati, sostitutivi delle semplici outlines (contorni disegnati), facilmente inseribili e rapportabili nel contesto fotografico del sorriso e del viso, in modo pressoché realistico, considerando il fatto che il protocollo ADSD prevede l uso di software di image e photo editing i cui elaborati diventano strumenti di dialogo con il paziente. _ Possibilità di plasmare, modellare virtualmente, gli elementi dentali oggetto della composizione dentale estetica, Fig. 2e Figg. 2a-2e_Digital dental image distorsion. Modellazione virtuale degli elementi dentali nella composizione estetica. 13

14 special _ aesthetic digital smile design Fig. 3_Digital dental photo database. 5 Forme dentali. Fig. 4_Analogic transfer system comunication e face analogic transfer support. Fig. 4 usando il mouse come uno strumento di modellazione dentale (digital dental image distorsion DDID) (Figg. 2a-2e). _ Possibilità di costruire il proprio digital dental personal database (DDPD) grazie e soprattutto al DDID (Fig. 3). _ Possibilità di effettuare un wax-up digitale, traducibile in analogico e successivo mock-up relativo a un trattamento cosmetico protesico di più denti, come al recontouring del singolo elemento. _ La possibilità di implentazione con elaborati digitali frutto di software come ClinCheck di Invisalign, CAD/ CAM ecc. _ Possibilità di trasferire e rapportare le reali misure analogiche del viso e del sorriso attraverso Analogic Transfer System Comunication. _Analogic transfer system comunication ADSD prevede di importare le reali misure del soggetto fotografato parametrandole e configurandole alle scale di valore espresse in pixel, misura ordinaria di una fotografia digitale. Per fare questo è possibile usare presidi di misurazione come squadre e righelli possibilmente metallici (quindi facilmente detergibili ed eventualmente sterilizzabili) o simili. Il clinico può inoltre fare uso di un supporto di misurazione, face analogic transfer support (FATS) (Fig. 4), composto di un vero e proprio righello con una scala graduata millimetrica e centimetrica, che può essere indossato dal paziente come un paio di occhiali. Questo strumento può essere confezionato dallo stesso operatore, fermo restando alcune peculiarità. In primo luogo deve essere Fig. 3 14

15 special _ aesthetic digital smile design Fig. 5a leggero, ma con una struttura tale da essere rilevante sul viso del paziente fotografato; gli occhi devono essere visibili affinché sia possibile poter mettere in evidenza le pupille e le prospicenti aree perioculari compresi i punti di repere di maggior interesse clinico, estetico, odontoiatrico. Altro fattore importante è il nasello, cioè la parte del supporto ove viene alloggiato il naso; questo infatti deve essere piuttosto comodo affinché sia possibile avanzare o arretrare la scala graduata analogica. Se infatti analizziamo il profilo del viso, potremo notare che la posizione degli incisivi superiori può presentarsi spostata nel suo baricentro parallelo al piano estetico. Pertanto, per essere il più possibile precisi nel rilevare le misure analogiche, sarà opportuno posare il nasello sul punto più perpendicolare alla superficie vestibolare degli incisivi superiori quasi a essere la continuazione dello stesso piano verticale. Per quanto riguarda una misurazione ancor più dettagliata per i singoli elementi dentali e i parametri gengivali, si può fare uso di calibri digitali le cui estremità vengono alloggiate sulla linea cervicale e margine incisale (lunghezza dell elemento) ovvero sul margine mesiale e distale relativamente all equatore dentale (larghezza del dente). Alcuni software di image editing hanno a disposizione un sistema analitico attraverso il quale si possono convertire le misure di una fotografia digitale da pixel (digitale) in millimetri (analogico), fissando come dato personalizzato, relativo al soggetto fotografato, la misura rilevata attraverso il FATS (Figg. 5a-5b). Per questo tipo di conversione analitica delle misure del viso, ADSD fa riferimento soprattutto a Photoshop PS, software ormai testato a livello internazionale come editor grafico professionale. Altro fattore molto importante è indicare e memorizzare progettualmente sulla foto l unità di misura scelta per la scala di conversione Fig. 5b Figg. 5a-5b_Conversione analitica misure del viso da analogico a digitale. 15

16 special _ aesthetic digital smile design del software, affinché i dati siano fedeli alla realtà clinica. Se le misure sono state precedentemente rapportate alla scala analogico/digitale, si potranno ottenere ottime indicazioni relativamente ai punti di repere. Per esempio l ubicazione degli incisivi centrali mascellari potrà fornire indicazioni sulla distanza tra margine incisale o margine cervicale e il subnasion, ovvero la linea bipupillare. Queste misure così trasferite risulteranno efficaci soprattutto nella comunicazione odontoiatra/odontotecnico, il cui operato manifatturiero sarà il più importante risultato finale di questa innovativa metodica. Le misure tradotte in cerature tridimensionale e consecutivi mock-up presentati e analizzati direttamente nel cavo orale del paziente, renderanno l approccio clinico più prevedibile. _Conclusioni L odontoiatria estetica dispone oggi di nuovi mezzi non invasivi per formulare il piano di trattamento: il digital dentistry e i software per l elaborazione digitale delle immagini cliniche possono ormai fare parte della strumentazione utile a professare l odontoiatria. Aesthetic digital smile design ADSD (Fig. 6) vuole rappresentare un modo semplice ed economico per esporre al paziente il piano di trattamento predicibile, e contemporaneamente pratico, per fornire al team odontotecnico i parametri analogici necessari a finalizzare lo smile design. Fig. 6 Fig. 6_Macroestetica e composizione dentale del virtual planning. _bibliografia 1. Aesthetic Digital Smile Design: Odontoiatria Estetica Software Assistita. V. Bini. Cosmetic Dentistry Int. It (part.1) (part.2). 2. Smile Design Wheel : un approccio pratico alla progettazione del sorriso. Sushil Koirala, Nepal. Cosmetic Dentistry Bio protesizzazione cosmetica funzionale e zirconia monolitica software assistita. V. Bini. Cad/Cam Int. Digital Dentistry vol Dentofacial aesthetic analysis using 3-D software. V. Bini. Cosmetic Dentistry Beauty & Science International. Issue 3/ Digitale & Analogico: Comunicare il Virtual Planning in Odontoiatria Estetica. R. Pagano. Lab Tribune n. anno III, nov Advanced Smile Design Technologies. P.D. Vastardis. Dentistry Today Smile Analysis and Esthetic Design: In the Zone. Edward A. McLaren, Phong Tran Cao. Inside Dentistry, 6,7, Facial Proportions. P.M. Prendergast. A. Erian and M.A. Shiffman (eds.), Advanced Surgical Facial Rejuvenation, 15 DOI: / _2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg Fundamentals of Esthetics. Rufenacht CR. Chicago: Quintessence,1990. _autore Dott. Valerio Bini, libero professionista, laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria, diploma di Odontotecnica, svolge la professione occupandosi di Odontoiatria estetica e Cosmesi dentale, avvalendosi delle tecniche e tecnologie più attuali allo stato dell arte. Consulente in Odontoiatria a indirizzo estetico. Relatore a congressi internazionali di Medicina e Odontoiatria estetica. Autore di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali di estetica dentale, cosmesi odontoiatrica e digital dentistry. Membro ESCD (European Society of Cosmetic Dentistry), socio IAED (Italian Accademy of Aestetic Dentistry), socio SIED (Società Italiana Estetica Dentale). È Autore della metodica Aesthetic Digital Smile Design (ADSD) utile all analisi e pianificazione estetica. 16

17 expert article _ diagnostica Utilizzo clinico della scansione facciale in ambito odontoiatrico Autori_Massimiliano Politi, Giovanna Perrotti & Tiziano Testori, Italia _Introduzione Oggigiorno, con l avanzare delle nuove tecnologie digitali e 3D (tridimensionali), al clinico non è solo richiesto di essere bravo tecnicamente, ma è necessario che abbia nel suo know-how la capacità di saper utilizzare mezzi di comunicazione e di pianificazione appropriati. La realtà è strutturalmente tridimensionale ma in ambito diagnostico, fino a una decina di anni fa, le immagini venivano riportate in due dimensioni, sia che si trattasse di un esame radiografico osseo sia di un esame su tessuto molle. La visualizzazione tridimensionale delle ossa mascellari e delle altre strutture che compongono lo splancnocranio è stata da tempo raggiunta con l avvento dei software d imaging dedicati, che permettono delle ricostruzioni 3D a partire da file DICOM. Mentre nella documentazione del caso ci si affida ancora a semplici fotografie bidimensionali eseguite in visione frontale, di profilo e di tre quarti. È proprio in questo ambito che la moderna odontoiatria deve fare un passo in avanti. Poter gestire il volto del paziente, associando un analisi che permetta di eseguire una fase diagnostica preliminare, così da rendere subito evidenti le problematiche che dovranno essere affrontate, può essere considerato un tool strategico a disposizione di ogni clinico. L articolo affronterà l argomento della scansione 3D del volto grazie all utilizzo di uno scanner facciale e verranno analizzati i vantaggi dal punto di vista comunicativo e diagnostico che questo tipo di acquisizione può fornire. _Tecnologia Lo scanner facciale utilizzato è il Face Hunter (Zirkonzahn, Brunico, Italia), che permette di otte- Fig. 1 Fig. 1_Visualizzazione di un soggetto con singola scansione: il risultato è certamente più realistico rispetto a delle semplici foto bidimensionali. Fig. 2_Sono state eseguite 3 scansioni del volto del soggetto: questo ha permesso successivamente al software di unirle insieme creando un unico file 3D da poter manipolare e gestire liberamente. Fig. 2 17

18 expert article _ diagnostica nere, in maniera rapida e accurata, il volto del paziente nelle tre dimensioni come file.obj (Fig. 1). Il file sarà possibile utilizzarlo, come vedremo nel resto dell articolo, accoppiandolo con altri oggetti.stl, ad esempio modelli delle arcate, progettazioni protesiche ecc. Lo scanner adoperato utilizza il sistema della luce strutturata e non la tecnologia laser. Questa tipologia di scanner proietta un pattern di luce sul modello, analizza la deformazione del pattern di luce proiettato sulla superficie dell oggetto e grazie a questa ricava la geometria dell oggetto. Il modello di scanner che sfrutta la luce strutturata è inoltre più adatto, rispetto a quello laser, nella rilevazione dei volti. La luce emessa da un dispositivo laser possiede una forte intensità ed è molto concentrata, rappresentando una certa pericolosità, in particolar modo per la retina. L utilizzo di dispositivi a luce strutturata permette inoltre di accedere facilmente a zone in sottosquadro, maggiore velocità di esecuzione, accuratezza e sicurezza per il paziente evitando potenziali danni alla retina. _Metodica d utilizzo Utilizzare lo scanner facciale è molto intuitivo e rapido, infatti per eseguire una singola scansione tale strumento impiega < 0,3 secondi. Questo permette di avere una manovra diagnostica in più con un dispendio di tempo minimo. Se si vuole ottenere una ricostruzione completa del volto del soggetto devono essere eseguite 3 scansioni: una centrale e una per ognuno dei due profili. È preferibile eseguire più scansioni così da avere la possibilità di scegliere le migliori. Il software associato allo scanner, attraverso algoritmi matematici, riesce ad accoppiare (anche definito matchare o fare il matching nuovo neologismo di derivazione anglosassone) le 3 scansioni in un unico file.stl/.obj, accorpandone due alla volta (Fig. 2). Le scansioni possono essere eseguite con il paziente a bocca rilassata, oppure mentre sorride con/senza esposizione dei denti. È infine fondamentale che la posizione della testa del soggetto, durante la scansione, sia in naturale vera (natural head position) (Fig. 3), quindi né ruotata né inclinata, con lo sguardo del paziente rivolto verso l orizzonte 1. _Inquadramento preliminare Fig. 3 La scansione 3D del volto può essere utilizzata in prima visita come strumento di valutazione preliminare del paziente da un punto di vista prettamente diagnostico, perché solo attraverso un analisi globale del soggetto possono essere evidenziate le problematicità che dovranno essere affrontate in seguito, stilando un piano di trattamento adeguato e ottimizzato per le caratteristiche del paziente 2. La valutazione da scansione è un analisi estetica dei tessuti molli, che prevede l utilizzo del protocollo già codificato con la sistematica Total Face Fig. 3_Illustrazione che mostra la corretta posizione della testa del soggetto quando deve essere eseguita la scansione evitando inclinazioni scorrette (mostrate in trasparenza). Fig. 4_La lettera A indica l analisi eseguita su rendering 3D a partenza da file DICOM, mentre la lettera B mostra la stessa analisi eseguita su una scansione facciale (priva di raggi X). Fig. 4 18

19 expert article _ diagnostica Approach Soft Tissue (TFA -SoftTissue) 3, a cui sono stati aggiunti punti-piani. La metodica è costituita da un analisi multiplanare, comparabile a quella che viene utilizzata nel rendering 3D dei tessuti molli (Fig. 4) ed è ottenuta dalla presa di misurazioni lineari tra piani e punto-piano. L analisi prevede l utilizzo di 9 landmark e 10 piani qui elencati (con il simbolo * vengono identificate le parti modificate). _ Landmark (Fig. 5): 1) glabella; 2) colummella; 3) sub-nasale; 4) sub-spinale; 5) punto labiale superiore; 6) punto interlabiale; 7) pogonion molle (pog molle); 8) mentone molle; 9) punto tiroideo. _ Piani: piano verticale vero (PVV); piano facciale superiore (SFP); piano sub-nasale (PSn); piano inter-labiale (PIb); piano mentale (PMe); piano nasale basale (PNb); piano labiale superiore (PLs)*; piano facciale anteriore (PFA); piano del pogonion molle (PPm); piano tiroideo (PTi). La sistematica si suddivide in un inquadramento sul piano verticale e sul piano sagittale del soggetto. Valutando le dimensioni verticali è possibile comprendere se, in caso di soggetto edentulo o parzialmente edentulo, ci sia bisogno di ripristinare la dimensione verticale corretta e in quale arcata (Figg. 6-7). Mentre per quanto riguarda le dimensioni sagittali, permette di comprendere se ci siano problemi di supporto labiale o ipotizzare delle possibili problematiche scheletriche sottostanti (Figg. 8-9). Il software associato al face-scan permette inoltre di unire la scansione dei modelli della arcate del soggetto con il face-scan con predicibilità e accuratezza, grazie a un dispositivo, simile a una forchetta da articolatore, che viene riconosciuto durante la scansione attraverso dei reperi esterni su lui posti. La disposizione nei tre piani dello spazio della maxilla, registrata con la presa dell arco facciale, può essere riprodotta fedelmente grazie alla scansione dell intero articolatore con i modelli su di esso montati attraverso l utilizzo dello scanner da laboratorio (Fig. 10a). Questo offre al clinico la possibilità di poter osservare in una singola volta i modelli montati in articolatore all interno del face-scan, e visualizzare il rapporto esistente tra le arcate e il volto del paziente sfruttando l opzione di trasparenza della scansione del volto (Fig. 10b). La rivalutazione del caso può essere eseguita in qualsiasi momento, avendo questo esame costo biologico pari a zero, permettendo quindi di comprendere meglio, anche attraverso le sovrapposizioni delle scansioni precedenti, l andamento del trattamento sia che sesso sia protesico/implantoprotesico che ortodontico. Fig. 5 Fig. 5_Illustrazione dei punti scelti per eseguire l analisi dei tessuti molli. Fig. 6_Analisi verticali 1. Sono stati costruiti i piani PFS(1), PSn(2), PMe(3) e attraverso questi piani sono stati misurati i valori del terzo medio e del terzo inferiore del volto. Fig. 7_Analisi verticali 2. Sono stati utilizzati i piani PSn(1), PIb(2), PMe(3) e attraverso questi piani sono state misurate le lunghezze del labbro superiore e inferiore. Fig. 6 Fig. 7 19

20 expert article _ diagnostica Fig. 8 Figg. 8-9_Analisi sagittale. La valutazione si suddivide per le due ossa mascellari. Mascellare superiore: è stato calcolato l angolo naso-labiale (a), individuato dall intersezione dai piani PNs(1) e PLs(2). Inoltre è stata misurata la distanza (b) tra il punto sub-spinale e il piano PFA(3). Mandibola: viene calcolata la distanza (c) tra il PPm(4) e il PFA(3) e la distanza (d) tra il PTi(5) e il PPm(4). Fig. 10a_Visualizzazione del volto del paziente con l articolatore virtuale. Fig. 10b_Visualizzazione del face-scan in trasparenza così da permettere la visione dei modelli montati e matchati in articolatore virtuale, riproducendo esattamente la posizione delle arcate all interno del volto. Fig. 10 Fig. 9 _Conclusioni L introduzione del face-scan e la sua perfetta integrazione in un work-flow completo ed esaustivo per il clinico permettono una gestione più accurata del paziente. Lo scan del volto ha potenziali vantaggi che sono in corso di validazione con studi clinici comparativi multicentrici. I potenziali vantaggi per il paziente e per il clinico sono: _ costo biologico nullo; _ utile strumento di comunicazione con il paziente; _ miglior comprensione da parte del paziente del piano di trattamento proposto; _ fornire al clinico importanti informazioni nell inquadramento preliminare del soggetto analizzato, al fine di impostare una corretta pianificazione del trattamento; _ possibilità di sovrapposizione dello scan iniziale con quelli successivi, per monitorare la progressione del trattamento. Il potenziale svantaggio è rappresentato dal costo dell apparecchiatura. La scansione facciale è un valido strumento di diagnosi e di monitoraggio del trattamento che presenta inoltre il vantaggio di rendere più efficiente la comunicazione medico-paziente. _autori Massimiliano Politi, DDS, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (direttore prof. R.L. Weinstein), Reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile (responsabile Dott.ssa Giovanna Perrotti). Giovanna Perrotti, DDS, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (direttore prof. R.L. Weinstein), Responsabile del reparto di Ortodonzia e Odontoiatria infantile. Tiziano Testori, MD,DDS, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia (direttore prof. R.L. Weinstein), Responsabile del reparto di Implantologia e riabilitazione orale. _bibliografia 1. Peng, L. Cooke, MS.: Fifteen-year reproducibility of natural head posture: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 116 (1) 1999: Perrotti G, De Vecchi L, Testori T, Weinstein RL. Analisi facciale globale: approccio diagnosticoterapeutico multidisciplinare alla riabilitazione implantare complessa.italian Oral Surgery 2012; 11(5)(S1): S108-S Perrotti G, Testori T, Nowakowska JK, Del Fabbro M, Weinstein RL. Measurement comparison between data obtained with 3-D reconstruction from CT and cephalometric radiogram and direct anthropometry and 2D norms. It J Maxillofac Surg 2014; 25:

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