Gli accessi venosi e il posizionamento del CVC. Pier Mario Giugiaro

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1 Gli accessi venosi e il posizionamento del CVC Pier Mario Giugiaro

2 I cateteri vascolari assumono sempre più importanza nella pratica clinica, condizionando l efficacia della terapia, l equilibrio clinico e la riabilitazione del paziente.

3 Considerazioni Aumento dell età media dei pazienti Fragilità del sistema venoso periferico Complessità dei trattamenti medici e chirurgici Estensione delle indicazioni alla NPT Necessità di accessi venosi stabili e duraturi Ricorso alle cure domiciliari

4 ELEMENTI DI ANATOMIA PER L INCANNULAMENTO VENOSO CENTRALE

5 Schema della circolazione venosa

6 VENA GIUGULARE ESTERNA VENA GIUGULARE INTERNA ARTERIA CAROTIDE COMUNE VENA E ARTERIA SUCCLAVIA VENA ANONIMA DESTRA VENA CAVA SUP. VENA ANONIMA SIN. ARTERIA POLMONARE VENA CAVA INF. ARTERIA AORTA

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9 VENA GIUGULARE ESTERNA DX VENA SUCCLAVIA DX CLAVICOLA DX VENA CEFALICA DX VENA BASILICA DX VENA OMERALE DX VENA RADIALE DX VENA ULNARE DX

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11 TECNICHE E INDICAZIONI

12 Accessi venosi - v. basilica, v. cefalica - v. succlavia - v. giugulare interna - v. giugulare esterna - v. femorale

13 Succlavia: le vie sopra e sottoclavicolare

14 Giugulare interna A - via postero-esterna esterna B - assiale C - antero-interna

15 Femorale

16 Metodo Seldinger

17 Giugulare esterna

18 Indicazioni NPT (soluzioni ipertoniche) Chemioterapia Antibioticoterapia Infusioni di lunga durata Misurazione PVC Trattamento del dolore cronico Cure palliative Confort per il paziente

19 Requisiti per una corretta procedura Diversificazione dei percorsi tra elezione e urgenza Individuazione degli spazi idonei Informazione e consenso del paziente Screening coagulazione Esecuzione Rx torace Preferibile il digiuno pre-operatorio, fatte salve le urgenze Collaborazione tra Reparti e Servizi (Ospedale- Territorio)

20 Rispetto della procedura di posizionamento Ampia tricotomia Lavaggio mani Utilizzo cappellino, mascherina, guanti e camice sterili Preparazione allievo Disinfezione cute Campo sterile Anestesia locale Esecuzione della tecnica di incannulamento secondo il catetere prescelto Punti, medicazione Controllo Rx

21 REQUISITI IDEALI DEI CVC RAPIDITA E FACILITA DI INSERZIONE UTILIZZO A LUNGO TERMINE E DISCONTINUO MASSIMA CAPACITA A MANTENERE LA PERVIETA MINIMO RISCHIO DI REFLUSSO DI SANGUE MINIMO RISCHIO INFETTIVO MINIMA TROMBOGENICITA

22 CARATTERISTICHE DEI CVC - MATERIALE (poliuretano, silicone) - CALIBRO: diametro esterno (da 4 a 9 F) diametro interno (in Gauge) - LUNGHEZZA (da 15 a 25 cm) - LUME SINGOLO O DOPPIO - PRESENZA DI VALVOLA - TUNNELLIZZATO O NON - DIMENSIONE - POSIZIONE CUFFIA DI DACRON - PRESENZA DI CUFFIE O DISPOSITIVI ANTIBATTERICI

23 DEFINIZIONE DEI CVC A breve termine A medio/lungo termine Parzialmente impiantabili Totalmente impiantabili Tunnellizzati Non tunnellizzati Temporanei A permanenza

24 CVC a breve termine Sono i più diffusi e di uso corrente in tutti i reparti VANTAGGI facile inserzione semplice utilizzo costo contenuto SVANTAGGI uso continuo durata limitata rischio di reflusso di sangue ostruzione

25 Carrello per posizionamento CVC

26 CLASSIFICAZIONE DEI CATETERI PARZIALMENTE IMPIANTABILI TUNNELLIZZATO (il CVC fuoriesce ad alcuni centimetri dal sito della venipuntura) - A punta aperta CATETERE DI BROVIAC CATETERE DI HICKMAN - A punta chiusa CATETERE DI GROSHONG NON TUNNELLIZZATO (il CVC fuoriesce a livello del sito della venipuntura) - A punta aperta CATETERE DI HOHN - A punta chiusa CATETERE DI GROSHONG - PICC BRACHIALE

27 Catetere di Hickman

28 CATETERE DI HICKMAN VANTAGGI silicone inserzione rapida e facile costo contenuto tunnellizzato SVANTAGGI durata limitata rischio di reflusso di sangue ostruzione

29 Catetere di Hohn monolume

30 CATETERE DI HOHN VANTAGGI silicone inserzione rapida e facile costo contenuto SVANTAGGI piccolo calibro, basso flusso non tunnellizzato maggior rischio di infezione cutanea rischio di estrazione accidentale

31 Catetere di Groshong

32 CATETERE DI GROSHONG VANTAGGI - ALTA QUALITA DEL CATETERE (silicone trasparente) - FACILITA DI IMPIANTO - VANTAGGI LEGATI ALLA VALVOLA - non necessita di eparinizzazione - non rischio di reflusso di sangue - non rischio di embolia gassosa - non necessita il clampaggio del catetere - POSSIBILITA RIPARAZIONE DEL TRATTO ESTERNO SVANTAGGI - COSTO ELEVATO - IMPOSSIBILITA DI REINSERIMENTO CON SELDINGER

33 Posizionamento del Groshong

34 Particolare della valvola di Groshong

35 VANTAGGI SVANTAGGI GROSHONG PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) Assenza di rischio di pnx Possibile inserzione bedside bedside Necessarie vene integre Scomodità della sede Rischio di trombosi venosa profonda Alta resistenza - basso flusso Durata limitata nel tempo

36 CATETERI A DOPPIO LUME CARATTERISTICHE punta aperta o chiusa diversa lunghezza diverso calibro diverso materiale possibilità di inserzione percutanea tunnellizzazione o no INDICAZIONI emaferesi - emodialisi periodiche chemioterapia con infusioni separate e simultanee

37 Catetere di Groshong bilume

38 CLASSIFICAZIONE DEI CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI - CATETERI A PUNTA APERTA PORT CON CATETERE BROVIAC PORT CON CATETERE HICKMAN PORT BRACHIALI (P.A.S.( - PORT) CATHLINK - CATETERI A PUNTA CHIUSA PORT CON CATETERE GROSHONG

39 CARATTERISTICHE - MATERIALE DEL CVC (silastic( vs. poliuretano) - MATERIALE DEL PORT (titanio vs. teflon) - DIMENSIONI DEL PORT - PROFILO DEL PORT (low profile - standard profile) - TIPO - SPESSORE - LUNGHEZZA DEL SETTO - TIPO ASSEMBLAGGIO PORT / CVC - SISTEMA SINGOLO O DOPPIO - PORT TRADIZIONALE vs. PORT PERIFERICO

40 CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI VANTAGGI - OTTIMO RISULTATO ESTETICO E COSMETICO (pazienti con vita sociale attiva) - COMODITA DI GESTIONE - MINIMA INTERFERENZA CON ATTIVITA QUOTIDIANA - POSSIBILI ATTIVITA TIPO NUOTO E BAGNO - PRESERVAZIONE IMMAGINE CORPOREA

41 CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI SVANTAGGI - BUONA ESPERIENZA DELLO STAFF - PUNTURA SGRADITA - DOLOROSA - NECESSITA AGHI DEDICATI (NON CORING) - RISCHIO DI PUNTURA ACCIDENTALE DEGLI OPERATORI - STRAVASI PER DISLOCAZIONE AGO DAL PORT - DANNI CUTANEI CRONICI A LIVELLO DELL AGO - BASSO FLUSSO - INADATTI PER NPT

42 Posizionamento del Port

43 PORT BRACHIALI VANTAGGI - ASSENZA DI RISCHIO PNX - POSSIBILITA INSERIMENTO BEDSIDE SVANTAGGI - IMPIANTABILI SOLO CON VENE INTEGRE - SCOMODITA SEDE ANTICUBITALE - POSSIBILI TRAUMATISMI DEL RESERVOIR - DOLORE ALLA PUNTURA DEL RESERVOIR - MAGGIOR RISCHIO DI TROMBOSI VENOSA - DURATA LIMITATA NEL TEMPO - VIA A BASSO FLUSSO - ELEVATA RESISTENZA

44 Catetere di Groshong dome - port

45 Dome - port

46 Catetere di Hickman - port

47 Port in titanio

48 Port in teflon

49 Catetere di Hickman con port bicamerale

50 Catetere di Hickman con port low profile

51 SISTEMI CAMERATI VS.. SISTEMI ESTERNI - TIPO DI ACCESSO VENOSO RICHIESTO USO DISCONTINUO (episodico o periodico ) PORT USO QUOTIDIANO SISTEMA ESTERNO - TIPOLOGIA DELL INFUSIONE CHEMIOTERAPIA AMBULATORIALE PORT NTP SISTEMI ESTERNI - COMPLIANCE DEL PAZIENTE - ETA - PATOLOGIA - DIAGNOSI - PROGNOSI - ESPERIENZA DELLO STAFF MEDICO- INFERMIERISTICO - USO DOMICILIARE - AMBULATORIALE