L E.R.C.P. Gastroenterologia nell anziano.

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1 Gastroenterologia nell anziano. L E.R.C.P. Pisa 28 settembre 2013 Dott. Andrea Nucci S.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Azienda Sanitaria Firenze

2 Problematiche di endoscopia operativa nell anziano: l ERCP Con l aumento della longevità della popolazione nei paesi occidentali si osserva un incremento della popolazione ultraottantenne Condizioni socio-sanitarie, stili di vita, alimentazione, prevenzione, farmaci, innovazione bio-tecnologica Aspettative di vita e di salute

3 ERCP Procedura endoscopica invasiva dotata di notevoli potenzialità Successo > 90% in mani esperte Complicanze variabili fra 1,5 5 %: pancreatite 1-2%; sanguinamento post-se <2%, perforazione < 1%

4 Pancreatite Indicazioni Emorragia Paziente Perforazione Colangite Procedura Endoscopista/ist ituzione

5 Volume attività del centro ed esperienza degli endoscopisti Fattori metodica/correlati Difficoltà incannulazione, pre-cut, procedura combinata percutaneo-endoscopica Fattori paziente/correlati Disfunzione sfintere Oddi e cirrosi Età, comorbilità, diametro VBP, procedure urgenti, diverticolo peri-papillare, B II

6 ERCP deve essere fatta: Malpractice e vertenze Per una corretta indicazione medico legali in ERCP Da un endoscopista esperto vertono frequentemente su appropriatezza della Usando tecniche standard indicazione Con un buon consenso informato E una buona comunicazione prima e dopo la procedura Complicanze devono essere riconosciute e gestite precocemente con diretta e onesta comunicazione con paziente e famiglia

7 Appropriatezza dell esame endoscopico E appropriata l indagine endoscopica quando il beneficio atteso supera ampiamente i rischi che la procedura comporta J.P. Vader et Al, Endoscopy 1999

8 ERCP ERCP C era una volta VB normali VB ostruite Ittero medico Ittero chirurgico Intervento urgente

9 ERCP: evoluzione terapeutica 1968: ERCP 1973: Sfinterotomia endoscopica 1977: Pallone da estrazione e catetere naso-biliare 1979: Stent in plastica 1982: Litotrissia 1984: Stent metallici

10 ERCP: evoluzione terapeutica Negli anni successivi agli anni 70 il ruolo primario della ERCP nella diagnostica e terapia della patologia biliopancreatica è cambiato con l introduzione di nuove procedure diagnostiche meno invasive quali US, CT, EUS, MR che hanno lasciato all ERCP il ruolo di principale strumento terapeutico per la patologia ostruttiva biliopancreatica.

11 ERCP: evoluzione terapeutica Ruolo ERCP cambiato nel tempo: riduzione delle procedure diagnostiche di circa il 15% fra il 1996 e il Incremento terapeutiche di circa il 10% Jamal et Al, Am J Gastroenterol, 2007

12 E.R.C.P. INDICAZIONI ITTERO Patol extra-epatica Patol intra-epatica PATOLOGIA PANCREATICA MISCELLANEA

13 ERCP: ASGE guideline (2005) PATOLOGIA BILIARE Coledocolitiasi Stenosi benigne PATOLOGIA PANCREATICA Pancreatite acuta ricorrente Pancreatite cronica Raccolte fluide pancreatiche Stenosi maligne Stenosi benigne Fistole Stenosi maligne Disfunzione sfintere Oddi TRATTAMENTO AMPULLOMA

14 ERCP: calcolosi coledocica

15 ERCP: calcolosi coledocica

16 ERCP: stenosi VBP

17 ERCP: stenosi VBP

18 ERCP: stenosi Wirsung Sfinterotomia pancreatica

19 ERCP: pancreatite cronica

20 ERCP: pancreatite cronica

21 ERCP: NON indicazioni ASGE Dolore addominale senza evidenza di patologia biliopancreatica documentata da laboratorio o Imaging non invasivo. Di routine prima della colecistectomia Di routine per la risoluzione dell ittero da ostruzione maligna biliare distale potenzialmente resecabile

22 Problematiche di endoscopia operativa nell anziano: l ERCP Indicazioni sostanzialmente le stesse dell età più giovanili Aumento della patologia cronica e della patologia neoplastica (bilio-pancreatica) Ittero ostruttivo e spesso con presentazione con caratteri di acuzie

23 Endoscopia nel paziente fragile Ridotta riserva funzionale e resistenza agli stress (vulnerabilità latente) Equilibrio precario Una procedura incongrua o condotta senza la necessaria cautela o un intervento terapeutico inappropriato possono innescare uno scompenso a cascata.

24 Problematiche età/fragilità correlate (in ENDOSCOPIA) Valutazione personalizzata rischi/benefici RISCHI Sedazione (> risposta, > durata effetto, <clearance farmaci, effetto paradosso ) Sanguinamenti (farmaci antiaggreganti/tao) Aggravamento comorbilità (ritardo diagnosi complicanze, es. perforazione, per innalzamento soglia del dolore viscerale à monitoraggio post-procedura)

25 Problematiche età/fragilità correlate (in ENDOSCOPIA) Valutazione personalizzata rischi/benefici BENEFICI Urgenza Alternativa a procedure più invasive (chirurgia)

26 E.R.C.P. ERCP + ES minori complicanze e mortalità ( 11% e 3%) vs chirurgia (29% e 14%) rispettivamente Complicanze più frequenti nei più giovani Pancreatite Sanguinamento Perforazioni Mortalità 1,16% vs 0,14% 0,75% vs 0,55% 0,41% vs 0,1% 0,1%

27 Problematiche di endoscopia operativa nell anziano: l ERCP Numerosi studi per indicazioni e outcomes di pazienti ultraottantenni hanno dimostrato che l ERCP è una procedura sicura ed efficace in soggetti appropriatamente selezionati, sia in urgenza che in elezione, e che l età di per sé non è una controindicazione alla procedura

28 ERCP nell anziano: problematiche Anatomia: maggior incidenza di diverticoli peri-ampollari pregressa chirurgia (gastrica, bilio-pancreatica) Comorbilità: Cuore Polmone Rene Farmaci (antiaggreganti/tao ) Sedazione Consenso informato

29 ERCP nell anziano: problematiche ATTENTA VALUTAZIONE PRE-PROCEDURA Valutazione funzione cardio-polmonare Valutazione comorbilità Antibiotico-profilassi: ittero ostruttivo stenosi in trapiantati di fegato Consenso informato Gestione PM / ICD

30 ERCP nell anziano: problematiche VALUTAZIONE PRE-PROCEDURA Pacemaker e ICD Per interferenze elettromagnetiche che possono determinare inibizione del pacemaker o false rilevazioni di aritmie ventricolari. Non esistono ben definite raccomandazioni in proposito Valutazione pre-procedura con il cardiologo. L ICD dovrebbe essere inattivato prima dell uso di corrente; monitoraggio continuo fino alla riattivazione del defibrillatore dopo la procedura.

31 ERCP nell anziano: problematiche SEDAZIONE Maggior risposta ai sedativi/analgesici Ossigenazione arteriosa decresce con l età Stimolo all ipossia/ipercapnia è meno efficace e ritardato Maggior depressione SNC e respiri episodici e apnee Rischio inalazione per innalzamento soglia riflesso di chiusura della glottide Cresce la componente lipidica corporea e quindi l espansione del volume di distribuzione dei farmaci narcotici/sedativi, altamente liposolubili Ridotta clearance epatica e renale

32 ERCP nell anziano: problematiche SEDAZIONE ufarmaco ideale: breve emivita, metaboliti minimamente attivi, scarsi effetti collaterali ula dose basata solamente su mg/kg peso corporeo può provocare profonda depressione respiratoria e ipotensione. USARE MENO FARMACI A DOSAGGIO PIU BASSO (circa la metà) CON INFUSIONE PIU LENTA

33 In conclusione

34 In conclusione ERCP nell anziano appropriatamente selezionato è una procedura sicura ed efficace, con complicanze e mortalità simili alla stessa procedura in soggetti più giovani. Necessaria attenta valutazione pre-procedura Attenzione alla sedazione!!!

35 Grazie per l attenzione It is more important to know what sort of patient has a disease than to know what sort of disease a patient has (W. Osler, 1892)