Allo Sportello Unico del Comune di Mondovì

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1 Comune di Mondovì / 5 Allo Sportello Unico del Comune di Mondovì Oggetto: Segnalazione certificata di inizio/variazione attività di somministrazione alimenti e bevande ai soli soci di circolo privato Il/la sottoscritto/a nato/a provincia il residente in ( ), alla via/corso/piazza n. civico CAP tel. in qualità di presidente pro tempore del circolo privato/associazione (specificare denominazione) con sede in Mondovì - Via /Piazza n. codice fiscale/partita IVA SEGNALA ai sensi e per gli effetti degli artt. 9 della L. 24/990 e 2 del D.P.R. 235/200 che darà inizio all attività di somministrazione alimenti e bevande ai soli soci del circolo privato in seguito a: avvio dell attività, nei locali ubicati in Mondovì, Via/Corso/Piazza n. variazione del presidente pro tempore dal sig. al sig. variazione del delegato alla gestione dell attività di somministrazione alimenti e bevande trasferimento dai locali ubicati in Mondovì, Via/Corso/Piazza n. ai locali di Via/Corso/Piazza n. Tipologia dell esercizio (D.P.G.R. 2/R del 3/3/2008): tipologia : somministrazione di bibite, caffè, panini, tramezzini, brioche surgelate sottoposte a doratura e/o fine cottura, toast, piadine e prodotti similari, cioè alimenti che richiedono una minima attività di manipolazione e un eventuale riscaldamento; tipologia 2: somministrazione di alimenti di cui alla tipologia ) e, in aggiunta, prodotti di gastronomia da intendersi come: ) alimenti preparati in esercizi autorizzati, conservati con le modalità previste per la tipologia ed eventualmente sottoposti a riscaldamento; 2) piatti semplici preparati con mero assemblaggio di ingredienti (es. macedonie, insalate o piatti a base di salumi e formaggi) previo lavaggio e sanificazione; tipologia 3: somministrazione di alimenti di cui alle tipologie ) e 2), con attività di preparazione alimenti configurabile come piccola ristorazione e/o ristorazione veloce e/o tavola calda; tipologia 4: attività di preparazione alimenti, configurabile come attività di ristorazionetradizionale.

2 Comune di Mondovì 2 / 5 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA. di essere in possesso dei requisiti morali per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande, ai sensi dell art. 7 del D. Lgs 59/200; 2. di non aver riportato le condanne penali previste dagli artt. e 92 del T.U.L.P.S. (R.D. 8/06/93 n. 773); 3. di non essere stato sottoposto a misura di prevenzione e di non essere a conoscenza dell esistenza a suo carico, nonché a carico dei propri conviventi di procedimenti in corso per l applicazione delle misure di prevenzione o di una delle cause di decadenza, di divieto o di sospensione di cui all art. 67 del D. Lgs 59/20; 4. solo per circoli affiliati: che il circolo privato/associazione si trova nelle condizioni previste dall art. 48, commi 3, 5 e 8 del TUIR, approvato con D.P.R. 97/86 ed è in possesso del certificato di affiliazione all Ente, con finalità assistenziali riconosciute dal Ministero dell Interno, di seguito specificato: 5. solo per circoli non affiliati: che il circolo privato/associazione si trova nelle condizioni previste dall art. 48, commi 3, 5 e 8 e dall art. 49 del TUIR, approvato con D.P.R. 97/86; 6. che i soci incaricati della gestione dell attività di somministrazione di alimenti e bevande sono: il sig. nato a il residente in via/piazza il sig. nato a il residente in via/piazza (oppure) 6. che la gestione dell attività di somministrazione di alimenti e bevande è affidata al terzo: Sig Ditta di cui si allega dichiarazione di possesso dei requisiti morali (Allegato A); 7. di avere la disponibilità dei locali e degli spazi da adibire alla somministrazione estremi catastali: Foglio Mappale Subalterno/i a titolo di: proprietà locazione altro (specificare) 8. che la superficie di somministrazione del locale è la seguente: mq. 9. che i locali sono conformi alle disposizioni di cui al D.M. 564/92 (sorvegliabilità dei locali), a quelle di pubblica sicurezza di cui al Regolamento di esecuzione del Testo Unico delle leggi di pubblica sicurezza ed alle norme in materia di prevenzione incendi; 0. che i locali rispondono alle vigenti norme e disposizioni igienico-sanitarie;. di aver provveduto alla notifica di inizio o variazione dell attività alla competente ASL, ai sensi dell art. 6 Reg. CE 852/2004; 2. di comunicare tempestivamente al Comune le variazioni intervenute successivamente alla presente segnalazione, in merito all adesione agli enti di cui all art. 3, comma 6, lettera e)

3 Comune di Mondovì 3 / 5 della Legge 287/9, alla sussistenza delle condizioni previste dall art. 48, comma 5 del TUIR, nonché ad ogni altra variazione; 3. che nei locali in questione (barrare le caselle interessate): non sono stati effettuati lavori edili; sono stati effettuati lavori edili in forza del seguente titolo: permesso di costruire prot. n. del D.I.A./S.C.I.A. prot. n. del che è stato rilasciato il certificato di agibilità prot. n. del ; (oppure) che i lavori effettuati non comportano il rilascio di un nuovo certificato di agibilità; 4. che lo Studio professionale incaricato della stesura degli elaborati richiesti è: con sede in Via n. tel CHIEDE che ogni comunicazione relativa al procedimento in argomento venga inviata per posta elettronica al seguente indirizzo (omettere se non (luogo e data) Il dichiarante N.B. Allegare copia di un documento di identità del dichiarante se la dichiarazione non è sottoscritta in presenza del funzionario addetto. Firma apposta in mia presenza Spazio riservato allo Sportello Unico Il funzionario addetto al ricevimento Mondovì, lì. DOCUMENTI ALLEGATI n. copie Planimetria dei locali aggiornata (solo per avvio o trasferimento attività) 2 Solo per circoli affiliati: Certificazione di affiliazione ad un ente nazionale con finalità assistenziali riconosciuto dal Ministero dell Interno (da presentare annualmente) 3 Copia dello statuto o atto costitutivo del circolo/associazione, conforme alle disposizioni previste dall art. 48, comma 8 del TUIR, approvato con D.P.R. 97/86, redatti nella forma di atto pubblico o scrittura privata autenticata e registrata (solo per avvio attività) 4 Copia del verbale dell assemblea dei soci con cui è stato nominato il presidente pro tempore Documentazione concernente l impatto acustico ai sensi L. 26/0/995 n. 447 art. 8, 5 D.P.C.M. 6/04/999 n. 25, L.R. 20/0/2000 n. 52 art. 0 e Deliberazione Giunta Regionale 02/02/2004 n (solo per avvio attività) 6 Copia permesso/carta di soggiorno in corso di validità (solo cittadini extracomunitari)

4 Comune di Mondovì 4 / 5 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art.3, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 96) In ordine ai dati personali da Lei forniti con la presente dichiarazione, il Comune di Mondovì informa che: i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti al procedimento, disciplinato dalla legge e dal regolamento comunale, cui la presente dichiarazione si riferisce e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo; il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza ed a prevenire la violazione dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell interessato; il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria e l eventuale rifiuto a fornirli non consente di dare ulteriore corso al procedimento; i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati raccolti possono essere comunicati sono: a) il personale interno del Comune coinvolto nel presente procedimento per ragioni di servizio; b) la C.C.I.A.A.; c) l Azienda Sanitaria Locale; d) ogni altro soggetto, nell esercizio del diritto di accesso ai sensi della L. 7/8/990 n. 24, nonché del D.Lgs. 267/2000; i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 96/2003 sotto riportati; titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mondovì; responsabile del trattamento è il Dirigente della struttura cui è assegnato il presente procedimento ed a cui gli interessati potranno rivolgersi per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 96/2003. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti (art. 7, Decreto Legislativo 96/2003). L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità di trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. *****

5 Comune di Mondovì 5 / 5 DICHIARAZIONE DEL TERZO AFFIDATARIO DELL ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE Allegato A Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in Via/Piazza n codice fiscale delegato all attività di somministrazione per l Associazione con sede in DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 7, commi, 2, 3, 4 del D.Lgs 59/200. (il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 del C.P.) (luogo e data) Il dichiarante N.B. Allegare copia di un documento di identità del dichiarante se la dichiarazione non è sottoscritta in presenza del funzionario addetto. Firma apposta in mia presenza Spazio riservato allo Sportello Unico Il funzionario addetto al ricevimento Mondovì, lì.