Infarto Miocardico Acuto

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1 Seconda Università di Napoli Cattedra di Cardiologia A.O.R.N. Monaldi Infarto Miocardico Acuto Dott. Vincenzo Russo IMA: DEFINIZIONE L infarto miocardico acuto (IMA) è una sindrome clinica conseguente all' occlusione improvvisa e prolungata di un ramo arterioso coronarico che determina la necrosi ischemica delle cellule miocardiche correlate alla coronaria occlusa. IMA: INCIDENZA L IMA è la principale causa di morte della popolazione adulta dei paesi occidentali (circa il 30% di decessi), la metà dei quali prima dell ospedalizzazione. Tra i pazienti ospedalizzati per infarto, la mortalità è del 7-10% in ospedale, e di un altro 7-15% nell anno successivo IMA: INCIDENZA In Italia ogni anno circa persone sono colpite da IMA. Di queste ne muoiono all incirca , e circa muoiono prima di raggiungere l ospedale 1

2 IMA: ETIOPATOGENESI Trombotica (90%) Non trombotica (10%) IMA: ETIOPATOGENESI L occlusione trombotica di una arteria coronaria deriva da una interazione complessa e dinamica fra numerosi fattori Aterosclerosi coronarica Rottura di placca ed emorragia subintimale Vasospasmo Attivazione piastrinica IMA: ETIOPATOGENESI La trombosi deriva da un interazione complessa fra piastrine e sistema coagulativo. Le interrelazioni fra agonisti e inibitori di questi sistemi mantengono l equilibrio tra emostasi ed emorragia. IMA: ETIOPATOGENESI Patogenesi non trombotica Emboli dal cuore sinistro Dissecazione aortica Origine anomala di una coronaria dall' arteria polmonare, Coronariti Malattie del collageno vascolare Traumi cardiaci Terapia radiante Cocaina Cuore trapiantato. 2

3 IMA: ETIOPATOGENESI La sede della necrosi miocardica è strettamente correlata al ramo coronarico occluso IVA: parete anteriore del VS, setto anteroinferiore, MP anteriore CX: parete laterale e posteriore del VS, AS Dx: parete inferiore del VS, VD, nodo SA, nodo AV, atrii, setto mediale, MP posteriore IMA: ETIOPATOGENESI La localizzazione e le dimensioni dell IMA dipendono da Sede e gravità della lesione aterosclerotica Dimensione del letto vascolare a valle Richiesta di O 2 del miocardio ipoperfuso Grado di sviluppo dei vasi collaterali Attività di sostanze trombotiche e trombolitiche endogene IMA: ETIOPATOGENESI IMA con arterie coronarie angiograficamente normali (6% di tutti i pts con IMA) 3

4 IMA: ETIOPATOGENESI Soggetti giovani (< 35 anni) Pochi fattori di rischio Anamnesi negativa per angina pre-ima Prognosi buona IMA: ETIOPATOGENESI IMA con arterie coronarie angiograficamente normali: POSSIBILI MECCANISMI Spasmo coronarico Emboli coronarici Malattia dei piccoli vasi Malattie ematologiche Aumentata richiesta di O 2 Origine anomala di una coronaria Infarto Miocardico Acuto IMA: FISIOPATOLOGIA Perdita di segmenti miocardici funzionanti. La mancanza di flusso ad una regione miocardica determina progressivamente Ipocinesia Acinesia Discinesia 4

5 IMA: FISIOPATOLOGIA La depressione della funzione cardiaca è direttamente correlata all estensione dell area infartuata: < 10%: frazione di eiezione conservata 15-25%: FE, PTD e VTS 25-40%: scompenso cardiaco > 40%: shock cardiogeno IMA: FISIOPATOLOGIA Rimodellamento ventricolare: insieme delle modificazioni delle dimensioni, forma e spessore del ventricolo sinistro, sia a carico dei segmenti infartuati che di quelli sani. Può influenzare sia la funzione ventricolare che la prognosi. IMA: Rimodellamento del VS IMA: FATTORI SCATENANTI DIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICA DI RIMODELLAMENTO RIMODELLAMENTO POST-INFARTUALE DEL VS Esercizio fisico intenso Stress emotivo Interventi chirurgici Trauma Andamento circadiano 5

6 IMA: Dolore Durata prolungata per ore Intensità intollerabile Angoscia-Senso di morte imminente Profusa sudorazione Nausea-Vomito Renè Laennec (1816) IMA: Dolore IMA silente Dal 20 al 60% degli episodi infartuali non fatali non vengono riconosciuti dal pz, e vengono diagnosticati successivamente. Di questi, circa la metà sono realmente silenti. 6

7 IMA: Esame Obiettivo Dispnea Aumento FC Diminuzione PA Toni di minore intensità Ritmo di galoppo Soffio mesotelesistolico (disfunzione dei muscoli papillari) Sfregamenti pericardici Aritmie (aumentata eccitabilità) IMA: Diagnosi Dolore toracico tipico per sede, intensità, durata, irradiazione ECG Aumento dei livelli plasmatici di alcuni biomarkers specifici IMA: ECG IMA: ECG 7

8 IMA: evoluzione ECG fino al 1 gg IMA: evoluzione ECG 2 gg-1 mese IMA: ECG IMA: ECG Infarto antero-settale: V 1 -V 3 Infarto anteriore: V 1 -V 4 Infarto antero-laterale: V 4 -V 6, DI, avl Infarto anteriore esteso: V 1 -V 6, DI, avl Infarto inferiore: DII, DIII, avf Infarto infero-laterale: DII, DIII, avf, V 5, V 6 Infarto infero-settale: DII, DIII, avf, V 1 -V 3 Infarto posteriore: V 1, V 2 Infarto ventricolo destro: V 1, V 3 R-V 6 R 8

9 IMA: ECG IMA: Quadro Enzimatico IMA: Quadro Enzimatico IMA: Diagnosi Differenziale Angina instabile - Angina di Prinzmetal Dolore pleurico Pericardite acuta Embolia polmonare Dissezione acuta dell aorta Patologie gastriche 9

10 IMA: TECNICHE DI IMAGING IMA: Rx torace Rx torace Ecocardiogramma Scintigrafia miocardica perfusionale Angiografia radioisotopica PET Risonanza magnetica Utili informazioni su: Volumetria cardiaca Segni di insufficienza ventricolare sin (segni di congestione polmonare correlano con la P telediastolica del VS) Dimensioni dell aorta IMA: Rx Torace IMA: Ecocardiogramma Alterazioni contrattili iniziali Danno funzionale successivo Evidenza complicanze: Aneurisma Rottura SIV Rottura muscoli papillari Versamento pericardico 10

11 IMA: Ecocardiogramma IMA: Ecocardiogramma Complicanze dell IMA Aritmie Pericardite Edema polmonare acuto Shock cardiogeno Trombosi ed Embolie Rottura di cuore Aneurisma ventricolare Complicanze dell IMA: Aritmie Ipocinetiche: Disfunzione del nodo del seno (bradicardia sinusale, blocco seno-atriale, arresto sinusale) BAV I grado BAV II grado (I e II tipo) BAV III grado 11

12 Complicanze dell IMA: Aritmie Ipercinetiche ventricolari: BEV Tachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolare Complicanze dell IMA: Aritmie Ipercinetiche sopraventricolari: BEVS Fibrillazione atriale parossistica Flutter atriale Tachicardia sopraventricolare Complicanze dell IMA: Pericardite Incidenza varia fra il 6 e il 25% Tra la 2 e la 4 giornata Problemi diagnostici Decorso e prognosi favorevole Sindrome di Dressler (2-10 settimane dopo l IMA) Complicanze dell IMA: Edema PA Dispnea, sudorazione algida, tachicardia, rantoli basali bilaterali, ipossiemia Infarto esteso ( FE) - Insufficienza mitralica P di incuneamento capillare polmonare Aumentata mortalità 12

13 Complicanze dell IMA: Shock Cause: Grave depressione della funzione del VS Insufficienza mitralica severa Rottura di cuore Clinica: Ipoperfusione (attivazione adrenergica) Congestione polmonare Insufficienza renale (oliguria o anuria) Acidosi metabolica Complicanze dell IMA: Trombosi Trombosi murale: Più frequenti negli infarti estesi Più frequenti in caso di aneurisma del VS Rischio di embolie arteriose sistemiche Trombosi venose: A livello delle vene degli arti inferiori Infarto del ventricolo destro (raro) Rischio di embolie polmonari Complicanze dell IMA: Rottura Cuore Rottura del SIV: Incidenza: 0,5-2% dei pt con IMA Responsabile del 1-5% dei decessi per IMA Tra la 3 e la 7 giornata Comparsa di soffio pansistolico Improvvisa disfunzione ventricolare sinistra Elevata mortalità Complicanze dell IMA Rottura SIV Rottura della parete libera del VS: Incidenza: 3% dei pt con IMA Responsabile del 10-20% dei decessi per IMA Emopericardio, exitus in tempi rapidi 13

14 Complicanze dell IMA: Aneurisma Complicanze dell IMA Aneurisma VS Estroflessione circoscritta e acinetica del VS Persistente sopraslivellamento del tratto ST 8-15% dei pts che sopravvivono a IMA gittata sistolica Segni di insufficienza cardiaca Mortalità 6 volte maggiore Elevata incidenza di morte improvvisa Complicanze dell IMA Aneurisma VS Complicanze dell IMA Aneurisma VS 14

15 IMA - Linee terapeutiche IMA - Sedazione del Dolore Sedazione del dolore Lisi del trombo Protezione del miocardio Prevenzione e/o trattamento aritmie Morfina (0,05 mg/kg ev, ripetibile) Meperidina (0,5 mg/kg ev, ripetibile) Benzodiazepine IMA - Ricanalizzazione vaso occluso IMA - Terapia trombolitica Ac. Acetilsalicilico / Eparina Terapia Trombolitica (rtpa, streptochinasi) Ricanalizzazione meccanica (PTCA o by pass aorto-coronarico) 15

16 IMA - Terapia trombolitica Controindicazioni assolute: Ictus Trauma (specie se cranico) Recente intervento chirurgico Recenti emorragie gastrointestinali Malattie del sistema di coagulazione IMA - Terapia trombolitica Controindicazioni relative: TIA nei 6 mesi precedenti Gravidanza in atto Rianimazione prolungata Ipertensione IMA: Terapia trombolitica IMA: Terapia trombolitica 16

17 IMA - Protezione del miocardio IMA - Protezione del miocardio Ridurre fabbisogno di O 2 Limitare il rimodellamento sfavorevole della zona necrotica e delle zone vitali (dilatazione del VS e/o alterazione della sua geometria) Beta-bloccanti Nitrati ACE-inibitori Calcio-antagonisti IMA - Angioplastica Coronarica IMA - By pass aorto-coronarico PTCA primaria, in alternativa a trombolisi PTCA sistematica dopo trombolisi PTCA di soccorso, dopo fallimento della trombolisi PTCA in caso di shock cardiogeno Solo in caso di complicanze cliniche minacciose per la vita: Shock cardiogeno Insufficienza mitralica severa Rottura del setto interventricolare 17

18 IMA: Contropulsatore Aortico flusso coronarico diastolico post-carico stress di parete IMA - Terapia aritmie Aritmie ipocinetiche: Atropina, adrenalina, isoproterenolo Stimolazione elettrica temporanea Aritmie ipercinetiche: Lidocaina Defibrillazione (shock elettrico) Beta-bloccanti, amiodarone, verapamil, propafenone IMA Stratificazione prognostica Fase precoce, entro i primi 3-4 gg Identificazione soggetti ad elevato rischio Misure terapeutiche aggressive Fase predimissione IMA Valutazione prognostica alla dimissione Basso Rischio FE 40% (mortalità a 6 mesi: 2%) Asinergia circoscritta No rimodellamento infartuale Test sforzo neg. o posit. ad alto carico Bassa prevalenza fattori di rischio 18

19 IMA Follow-up pazienti a basso rischio Test da sforzo entro 1 mese dall IMA Controllo Clinico, ECG, Eco a 12 mesi Successivi controlli annuali con ECG, Eco, Test da sforzo IMA Valutazione prognostica alla dimissione Rischio Intermedio FE 30-40% (mortalità a 6 mesi: 9%) Asinergia moderatamente estesa Segni modesti di rimodellamento Test sforzo positivo a medio carico Prevalenza media dei fattori di rischio IMA Follow-up pazienti a rischio intermedio Eco-stress entro 1 mese dall IMA Controllo Clinico, ECG, Eco ad 1 mese Eventuale indicazione a coronarografia Rivascolarizzazione Terapia medica IMA Valutazione prognostica alla dimissione Alto Rischio FE<30% (mortalità a 6 mesi: 15%) Asinergia estesa Rimodellamento infartuale evidente Ischemia a basso carico o spontanea Coronarografia Urgente Rivascolarizzazione 19

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