SCREENING PRENATALE mediante TEST COMBINATO PIEVESESTINA

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1 SCREENING PRENATALE mediante TEST COMBINATO PIEVESESTINA

2 DA DOVE VENIAMO? A CHE PUNTO SIAMO? DOVE ANDIAMO? Dott.DANIELE PUNGETTI Direttore UO Ostetricia e Ginecologia Ospedale Bufalini AUSL Cesena

3 Due tipi di rischio a confronto Rischio di s. di Down fetale Rischio aggiuntivo di aborto dovuto alla esecuzione dei test invasivi (villocentesi e amniocentesi)

4 I dati della nostra regione indicano un ricorso ai test invasivi prenatali che presenta un rapporto costi/benefici sfavorevole; infatti si registra da un lato il riconoscimento di una percentuale accettabile di feti affetti da anomalie cromosomiche, dall altro ciò comporta un elevato prezzo pagato sia dalla donna, in termini di feti normali persi in seguito alla esecuzione di un numero elevato di procedure diagnostiche invasive, sia dalla comunità, in termini di risorse destinate soprattutto alla effettuazione dei test di laboratorio.

5 Test prenatali invasivi in E-R 7^ Rapporto CEDAP - 29

6 Le possibilità di diagnosi della sindrome di Down hanno determinato una evoluzione nella politica sanitaria. Siamo passati da una diagnostica esclusivamente interventista (amnio-villocentesi) per donne a rischio di età ad una diagnostica di tipo misto: test di screening a gestanti con età < 35 anni ed offerta di esami invasivi alle altre. Questo ha fatto aumentare in maniera considerevole la perdita di feti sani sommando quelli dovuti alla diagnostica invasiva effettuata per età a quella effettuata per falsi positivi derivanti dai test di screening.

7 Oggi sembra si possa affrontare diversamente questo problema: dal momento che tutti i test di screening comprendono come variabile l età risulta ragionevole eliminare nell offerta di una indagine invasiva la discriminante età sostituendola con un test.

8 Riteniamo conveniente quindi ridefinire il rischio di generare un figlio con malattia cromosomica, calcolandolo non solo e non già sulla base della sola età materna (come ora) ma anche sulla base di particolari parametri biochimici ed ecografici. Ovviamente alla donna, in possesso della nuova cifra di rischio generata da tali metodologie,rimane sempre la decisione finale circa l eventuale ricorso al test invasivo.

9 Il risultato della valutazione comparata dei rischi Esecuzione di test di ricalcolo del rischio Astensione dal test invasivo Nuova cifra di rischio Esecuzione del test invasivo

10 Metodi di (ri)calcolo del rischio di S. di Down fetale Triplo test (estriolo+alfafp+hcg) Quadruplo test (triplo test+inibina) Translucenza nucale (NT) Bitest (free-betahcg+papp-a) Test combinato (bitest+nt) Test integrato (NT, PAPP-A+quadruplo test) Test integrato biochimico (PAPP- A+quadruplo test)

11 Accesso alla diagnosi invasiva delle anomalie cromosomiche fetali Decreto 1 settembre 1998 Gazzetta Ufficiale n. 245, 2 ottobre 1998 Età materna avanzata (35+ anni) Precedente figlio con anomalia cromosomica Genitore portatore di anomalia cromosomica Malformazioni fetali evidenziate ecograficamente Rischio dopo test di screening superiore a 1:25

12 Nuove strategie di screening Test combinato a settimane (biochimico a 1 settimane, ecografia a 12 settimane) consente di identificare il 9% dei casi di trisomia 21 con un tasso di diagnosi invasiva del 5%

13 Non è difficile ipotizzare che la disponibilità di una nuova cifra di rischio possa indurre molte donne ad una scelta diversa: cioè a rinunciare al test invasivo verso il quale sarebbero e si sarebbero indirizzate

14 Struttura del processo di offerta attiva del Test Combinato Quando: durante il colloquio alla 1^ visita A chi: a tutte le gravide Come: 1. Recepire l interesse al problema della s. di Down nel feto 2. Descrivere le caratteristiche e comunicare l entità del rischio in base all età 3. Descrivere la diagnosi prenatale: possibilità e rischi 4. Descrivere il test combinato e il significato del suo risultato 5. Recepire l orientamento della donna 6. Fissare le tappe successive del percorso scelto

15 FAZIO Quanto alla Sindrome di Down il documento precisa che il prelievo dei villi coriali o l amniocentesi consentono una diagnosi precisa, mentre gli accertamenti ecografici e/o sierologici danno solo una stima del rischio. Tuttavia poiché c è un 1,9% di rischi di perdite fetali e di individuare ulteriori anomalie cromosomiche a prognosi incerta dopo questi esami,si RACCOMANDA di OFFRIRE DI ROUTINE il PERCORSO a TUTTE le donne entro settimane con ECOGRAFIA,TRANSLUCENZA NUCALE E TEST BIOCHIMICI. Poi in caso di positività del test, offrire alla donna villocentesi o amniocentesi (Agenda della gravidanza fisiologica,211)

16 Fazio (agenda della gravidanza) Percorso diagnostico per la sindrome di Down attraverso test sierici combinati con translucenza nucale da 11 a 13 settimane..

17 Linee Guida Gravidanza fisiologica Boll. Uff. RER, l accuratezza del test combinato eseguito nel primo trimestre nella diagnosi della Sindrome di Down. Uno studio multicentrico ha rivelato un tasso di identificazione ( detection rate, DR) del 79,6% e un tasso di falsi positivi (FPR) del 2.9% ( rischio di sindrome di Down : 1/25);gli altri due studi hanno rilevato una detection rate del 9,3% e dell 82% a un tasso di falsi positivi del 5%

18 Linee Guida Gravidanza fisiologica RER,212 Raccomandazioni 1) Il percorso per la diagnosi prenatale della Sindrome di Down deve essere offerto a tutte le donne entro la 13+6 settimana 2) Il test combinato deve essere eseguito tra 11+ settimane e 13+6 settimane 3) Le misurazione della translucenza nucale isolata non è raccomandata per individuare la Sindrome di Down

19 OFFERTA ATTIVA STRUTTURATA

20 NON VI E DUBBIO CHE Sposando culturalmente e scientificamente le premesse esposte Volendo fortemente introdurre nelle strutture pubbliche ( della Romagna ma non solo) la diagnostica non invasiva con il concetto di ricalcolo del rischio Andiamo verso una vera e propria rivoluzione culturale

21 E PERCHE RIESCA Abbiamo bisogno di tante cose: ADESIONE A TECNICHE STANDARDIZZATE,APPARECCHIATURE ECOGRAFICHE IDONEE, LABORATORIO ADEGUATO, FORMAZIONE Ma soprattutto : MOTIVAZIONE

22 SENZA MOTIVAZIONE Non riusciremo mai a modificare i nostri schemi mentali e lavorativi Ci sembrerà sempre che andava meglio prima Ci sembrerà di lavorare di più e peggio Ma soprattutto non convinceremo mai le donne ( non esiste counselling adeguato senza adeguata formazione, ma soprattutto senza convinzione che la strada intrapresa sia giusta)

23 PAZIENTE TELEFONA PER PRENOTAZIONE TEST COMBINATO (entro 1 sett ) Segretaria UO OST-GIN Prenotazione colloquio COLLOQUIO GENETICO, CONSEGNA E DISCUSSIONE DEL CONSENSO INFORMATO,FIRMA CONSULTORI FAMILIARI Prenotazione colloquio ostetrica IL COLLOQUIO GENETICO SI SVOLGE NELL AMBITO DEL 1 COLLOQUIO GRAVIDANZA; CONSEGNA E DISCUSSIONE DEL CONSENSO INFORMATO, FIRMA PRELIEVO EMATICO A LIBERO ACCESSO-PRENOTAZIONE ECOGRAFIA PER TRANSLUCENZA NUCALE PRELIEVO EMATICO NEL PUNTO PRELIEVI MEDICO ECOGRAFISTA ACCREDITATO ESEGUE ECOGRAFIA,INSERISCE I VALORI DEL BITEST INVIATI DAL LABORATORIO DI PIEVESESTINA ( i valori ormonali sono acquisiti in via informatica o ritirati dalla Paziente) E CALCOLA LA PROBABILITA DELLA SINDROME DI DOWN REFERTO NEGATIVO RITORNO AL MEDICO INVIANTE NT> PAPP-A <,4 Corredo cromosomico normale REFERTO POSITIVO: 21 > 1/3 13 e 18 > 1/15 DIAGNOSI INVASIVA VILLOCENTESI entro 13+5 ECOGRAFIA MORFOLOGICA PRECOCE O DI II LIVELLO o FLUSSIMETRIA DOPPLER A. UTERINE O ECOCARDIO F. 2 sett. REFERTO NEGATIVO PROSEGUE GRAVIDANZA REFERTO PATOLOGICO CONSULENZA GENETICA

24 DUO TEST AREA VASTA 213 Cesena Rimini Ravenna Forlì gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto

25 Duo test gennaio settembre 213 Forlì Ravenna Rimini Cesena totale agosto luglio giugno maggio aprile marzo febbraio gennaio

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