Domanda n. del Pensione n. cat. abitante a Prov. CAP. via n. DICHIARA, sotto la propria responsabilità, che per gli anni:

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1 Mod. RED Sede di Domnd n. del Pensione n. ct. nto il stto civile bitnte Prov. CAP vi n. DICHIARA, sotto l propri responsbilità, che per gli nni: A B (brrre l csell reltiv ll propri situzione) NON POSSIEDE ltri redditi, rilevnti i fini dell/e prestzione/i richieste, oltre lle pensioni erogte dll INPS e i trttmenti presenti nel Csellrio dei pensionti POSSIEDE, oltre lle pensioni erogte dll INPS e i trttmenti presenti nel Csellrio dei pensionti, i redditi riportti nel qudro A Il coniuge nto il C D NON POSSIEDE ltri redditi, rilevnti i fini dell/e prestzione/i richieste, oltre lle pensioni erogte dll INPS e i trttmenti presenti nel Csellrio dei pensionti POSSIEDE ltri redditi, rilevnti i fini dell/e prestzione/i richieste, oltre lle pensioni erogte dll INPS e i trttmenti presenti nel Csellrio dei pensionti, i redditi riportti nel qudro B Il figlio / i figli riportti nel qudro C E NON POSSIEDONO ltri redditi, rilevnti i fini dell/e prestzione/i richieste, oltre lle pensioni erogte dll INPS e i trttmenti presenti nel Csellrio dei pensionti Il figlio / i figli riportti nel qudro D F POSSIEDONO ltri redditi, rilevnti i fini dell/e prestzione/i richieste, oltre lle pensioni erogte dll INPS e i trttmenti presenti nel Csellrio dei pensionti, i redditi riportti nel qudro D Dichirzione di responsbilità, conspevole delle snzioni civili e penli previste per coloro che rendono ttestzioni flse, dichir sotto l propri responsbilità, che i dti indicti sono completi e veritieri. Si impegn comunicre, entro 30 giorni dl verificrsi, qulsisi vrizione rigurdnte i dti indicti conspevole che l omess o incomplet comuniczione dei ftti influenti sul diritto o sull misur dell pensione, comport, oltre lle responsbilità previste dll legge, il recupero delle somme riscosse indebitmente. Dt SCELTA DEL TIMBRO DEL Io sottoscritto delego il Ptronto, presso il qule eleggo domicilio norm dell rt. 47 del codice civile, rppresentrmi ed ssistermi grtuitmente, nei confronti dell INPS, per lo svolgimento dell prtic reltiv ll presente domnd, i sensi e per gli effetti di cui ll legge 30 mrzo 2001, n.152. Il presente mndto può essere revocto solo per iscritto. Avendo ricevuto, norm di qunto previsto dll rt. 10 dell legge n. 675/96, l informtiv sul trttmento dei miei dti personli, ivi compresi i dti sensibili di cui ll rt. 22 dell legge medesim: 1) consento il loro trttmento per il conseguimento delle finlità del presente mndto e degli scopi sttutri del ptronto; 2 ) consento che gli stessi sino comunicti ll INPS. DATA FIRMA DEL PENSIONATO FIRMA DELL'OPERATORE DELL'ENTE DI CODICE DEL Informtiv sull uso dei dti personli e sui diritti del dichirnte (rt. 10 dell legge , n. 675) I dti personli cquisiti con l dichirzione sostitutiv: devono essere forniti necessrimente per determinre l importo delle prestzioni pgte dll INPS e commisurte i redditi posseduti dl pensionto, dl coniuge e, per qunto rigurd i trttmenti di fmigli, nche di figli crico; sono rccolti ed utilizzti, nche con strumenti informtici, l solo fine di erogre le prestzioni il cui importo è commisurto l reddito; l INPS li utilizz l solo fine di erogre le prestzioni il cui importo è commisurto l reddito. Il dichirnte può rivolgersi, in ogni momento, i soggetti i quli h presentto l dichirzione per verificre i dti che lo rigurdno e frli eventulmente ggiornre, integrre, rettificre o cncellre, chiederne il blocco ed opporsi l loro trttmento, se trttti in violzione di legge (rticolo 13 dell legge n. 675 del 1996). Il soggetto l qule viene presentt l dichirzione è il titolre del trttmento dei dti.

2 REDDITI del TITOLARE - Mod. RED / A Domnd n. del Pensione n. ct. dichir i seguenti redditi, rilevnti i fini dell/e prestzione/i richieste, per gli nni indicti nel qudro A: QUADRO A REDDITI del TITOLARE 1 Redditi di lvoro dipendente e ssimilti, compres Css integrzione gudgni, indennità di mobilità, indennità di disoccupzione, ecc.,00,00,00 2 Arretrti di lvoro dipendente ed ssimilti riferiti d nni precedenti quello nel qule vengono percepiti, soggetti tsszione seprt,00,00,00 3 Redditi di lvoro utonomo, professionle, prsubordinto e d impres,00,00,00 8 Pensioni dirette erogti d Stti esteri,00,00,00 8 b Pensioni i superstiti erogte d Stti esteri,00,00,00 9 Arretrti riferiti d nni precedenti reltivi pensioni erogte d Stti esteri,00,00,00 14 Interessi bncri, postli, dei BOT, dei CCT e dei titoli di Stto, proventi di quote di investimento, ecc.,00,00,00 15 Redditi di prtecipzione in società e imprese,00,00,00 16 Trttmenti di fine rpporto (TFR, buonuscit, liquidzione, ecc.),00,00,00 17 Arretrti di integrzione slrile riferiti d nni precedenti (Css integrzione gudgni),00,00,00 18 Redditi dell cs di bitzione (senz considerre l detrzione fiscle),00,00,00 19 Redditi di terreni e fbbricti (esclus l cs di bitzione),00,00,00 20 Altri redditi ssoggettbili ll IRPEF (compresi gli ssegni limentri e di sostentmento, i redditi di cpitle, ecc.),00,00,00 21 Rendite vitlizie o tempo determinto costituite titolo oneroso (d esempio con compgnie di ssicurzione),00,00,00 26 Assegno vitlizio combttenti guerr ,00,00,00 27 Altri redditi non ssoggettbili ll IRPEF,00,00,00 28 Prestzioni ssistenzili in dnro erogte dllo Stto o ltri Enti pubblici o Stti esteri (escluse le indennità di ccompgnmento per invlidi civili, le indennità previste per i ciechi przili e l indennità di comuniczione per i sordomuti),00,00,00 29 Ammontre dell IRPEF pgt nell nno,00,00,00 30 Redditi d lvoro dipendente prestto ll'estero,00,00,00 31 Arretrti lvoro dipendente prestto ll'estero,00,00,00 Dt

3 REDDITI del CONIUGE - Mod. RED / B Domnd n. del Pensione n. ct. dichir i seguenti redditi, rilevnti i fini dell/e prestzione/i richieste, per gli nni indicti nel qudro B: QUADRO B REDDITI del CONIUGE 1 Redditi di lvoro dipendente e ssimilti, compres Css integrzione gudgni, indennità di mobilità, indennità di disoccupzione, ecc.,00,00,00 2 Arretrti di lvoro dipendente ed ssimilti riferiti d nni precedenti quello nel qule vengono percepiti, soggetti tsszione seprt,00,00,00 3 Redditi di lvoro utonomo, professionle, prsubordinto e d impres,00,00,00 8 Pensioni dirette erogti d Stti esteri,00,00,00 8 b Pensioni i superstiti erogte d Stti esteri,00,00,00 9 Arretrti riferiti d nni precedenti reltivi pensioni erogte d Stti esteri,00,00,00 14 Interessi bncri, postli, dei BOT, dei CCT e dei titoli di Stto, proventi di quote di investimento, ecc.,00,00,00 15 Redditi di prtecipzione in società e imprese,00,00,00 16 Trttmenti di fine rpporto (TFR, buonuscit, liquidzione, ecc.),00,00,00 17 Arretrti di integrzione slrile riferiti d nni precedenti (Css integrzione gudgni),00,00,00 18 Redditi dell cs di bitzione (senz considerre l detrzione fiscle),00,00,00 19 Redditi di terreni e fbbricti (esclus l cs di bitzione),00,00,00 20 Altri redditi ssoggettbili ll IRPEF (compresi gli ssegni limentri e di sostentmento, i redditi di cpitle, ecc.),00,00,00 21 Rendite vitlizie o tempo determinto costituite titolo oneroso (d esempio con compgnie di ssicurzione),00,00,00 26 Assegno vitlizio combttenti guerr ,00,00,00 27 Altri redditi non ssoggettbili ll IRPEF,00,00,00 28 Prestzioni ssistenzili in dnro erogte dllo Stto o ltri Enti pubblici o Stti esteri (escluse le indennità di ccompgnmento per invlidi civili, le indennità previste per i ciechi przili e l indennità di comuniczione per i sordomuti),00,00,00 29 Ammontre dell IRPEF pgt nell nno,00,00,00 30 Redditi d lvoro dipendente prestto ll'estero,00,00,00 31 Arretrti lvoro dipendente prestto ll'estero,00,00,00 Dt

4 REDDITI del FIGLIO - Mod. RED / C Domnd n. del Pensione n. ct. dichir, sotto l propri responsbilità, che per gli nni: QUADRO C I figli: nto il nto il nto il nto il nto il NON POSSIEDONO ltri redditi oltre lle pensioni erogte dll INPS e i trttmenti presenti nel Csellrio dei pensionti Dt

5 REDDITI del FIGLIO - Mod. RED / D Domnd n. del Pensione n. ct. dichir i seguenti redditi, rilevnti i fini dell/e prestzione/i richieste, per gli nni indicti nel qudro D: IL FIGLIO nto il QUADRO D REDDITI del FIGLIO 1 Redditi di lvoro dipendente e ssimilti, compres Css integrzione gudgni, indennità di mobilità, indennità di disoccupzione, ecc.,00,00,00 2 Arretrti di lvoro dipendente ed ssimilti riferiti d nni precedenti quello nel qule vengono percepiti, soggetti tsszione seprt,00,00,00 3 Redditi di lvoro utonomo, professionle, prsubordinto e d impres,00,00,00 8 Pensioni dirette erogti d Stti esteri,00,00,00 8 b Pensioni i superstiti erogte d Stti esteri,00,00,00 9 Arretrti riferiti d nni precedenti reltivi pensioni erogte d Stti esteri,00,00,00 14 Interessi bncri, postli, dei BOT, dei CCT e dei titoli di Stto, proventi di quote di investimento, ecc.,00,00,00 15 Redditi di prtecipzione in società e imprese,00,00,00 18 Redditi dell cs di bitzione (senz considerre l detrzione fiscle),00,00,00 19 Redditi di terreni e fbbricti (esclus l cs di bitzione),00,00,00 20 Altri redditi ssoggettbili ll IRPEF (compresi gli ssegni limentri e di sostentmento, i redditi di cpitle, ecc.),00,00,00 21 Rendite vitlizie o tempo determinto costituite titolo oneroso (d esempio con compgnie di ssicurzione),00,00,00 26 Assegno vitlizio combttenti guerr ,00,00,00 27 Altri redditi non ssoggettbili ll IRPEF,00,00,00 28 Prestzioni ssistenzili in dnro erogte dllo Stto o ltri Enti pubblici o Stti esteri (escluse le indennità di ccompgnmento per invlidi civili, le indennità previste per i ciechi przili e l indennità di comuniczione per i sordomuti),00,00,00 30 Redditi d lvoro dipendente prestto ll'estero,00,00,00 31 Arretrti lvoro dipendente prestto ll'estero,00,00,00 Dt

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