LA CHIUSURA DEL FORAME OVALE PERVIO E L EMICRANIA

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Emma Nicolosi
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1 MANRICO BALBI Professore Associato UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI GENOVA CATTEDRA DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI DI.M.I LA CHIUSURA DEL FORAME OVALE PERVIO E L EMICRANIA Santa Margherita, 17 febbraio 2012

2 La pervietà del forame ovale è stata correlata:

9 Overlap con patologie genetiche (ad es. CADASIL)

12 PFO ED EMICRANIA

21 I TRIALS NELL EMICRANIA MIST unico TRIAL concluso

26 FOLLOW-UP A LUNGO TERMINE (media 4.75 aa; range aa; 612 aa/pz): Shunt Residuo (TCD) (129 pz) NO: 67 (52%) SI: 62( 48%) 21 persistenti dal precedente controllo 41 nuovo riscontro Distribuzione dello shunt: Grado I (minimo 1-10 mcb): 41 pazienti ( 32%) Grado II (moderato mcb): 4 pazienti ( 3%) Grado III (severo >20, doccia/tendina): 17pazienti ( 13%) Recidive (Ictus-Tia-Embolie perif.) Ricorrenza di ictus o TIA: 6 TIA /4.75 aa 2 Morti non CV

27 EMICRANIA DATI COMPLETI PER 129 pz: 38 Emicranici (29.5%) 7 M - 31 F 10 con aura 28 senza aura FOLLOW-UP (31 pazienti) Risoluzione: 7 pazienti no shunt residuo Miglioramento: 10 pazienti (5 no shunt; 2 grado I; 3 grado III) Invariata: 12 pazienti (5 no shunt; 4 grado I; 3 grado III) Peggioramento: 2 pazienti (1 grado III; 1 no shunt)

28 CONSIDERAZIONI FINALI PFO ed emicrania sono frequenti nella popolazione e spesso concomitanti La coincidenza non implica necessariamente una relazione causale Esistono diverse ipotesi sul link patogenetico PFO-emicrania Nessuna ipotesi è stata provata Emicrania ha prognosi benigna, ma può essere gravemente invalidante Il trattamento farmacologico è sufficiente nella maggior parte dei casi E riportato miglioramento dell emicrania dopo occlusione del PFO Gli studi condotti fino ad oggi hanno limitazioni maggiori

29 CONCLUSIONI LA CHIUSURA DEL PFO NON E AD OGGI INDICATA PER IL TRATTAMENTO PRIMARIO DELL EMICRANIA LA CHIUSURA DEL PFO POTREBBE ESSERE UTILE IN CASI PARTICOLARI: EMICRANIA CON AURA FREQUENTE (4-5/MESE) RESISTENTE ALLA TERAPIA (+ FARMACI) CON LESIONI CEREBRALI (RMN) PFO CON SHUNT BASALE AMPIO, ANEURISMA DEL SETTO

33 Caterina Zeni domenica, 04 settembre 2011 Emicrania con aura e chiusura difetto interiatrale (D.I.A.) Mia figlia di 26 anni soffriva di emicrania con aura dall'età di otto anni con frequenza di 4-5 episodi all'anno. E' sempre stata seguita dal neurologo con la prescrizione di sumatriptan al bisogno. Ora dopo l'intervento percutaneo per il DIA (8 mm) con il posizionamento di un Amplatzer (fine giugno 2011, si verificano attacchi di aura e/o emicrania anche ogni 2-3 giorni. Il neurologo le ha prescritto flunarizina 5 mg che sta prendendo da metà luglio. Il dolore da mal di testa è diventato a volte più sopportabile, mentre l'aura è sempre presente e debilitante, con uno stato di ansia evidente per tutto ciò che comporta. E' possibile un nesso tra l'intervento che ha fatto e questo ripetersi di crisi emicraniche, dato che il numero di episodi da anni è sempre stato di 4-5? Un grazie anticipato

36 COMPLICANZE Fonti: registri, metanalisi, reviews, case reports Dati probabilmente sottostimati DATI PUBBLICATI (< pz) MONDO REALE (> pz)? Stima delle complicanze maggiori (tamponamento cardiaco, chirurgia urgente, trasfusioni, embolismo polmonare,morte) 1.5 % Dovute al cateterismo in sé (perforazioni, emorragie) o al device (embolizzazione, trombosi, erosione)

37 Impatto del volume di procedure sulle complicanze Opotowsky et al., Am Heart J 2009; 157: N procedure/anno complicanze < 10 13,3% ,0% ,0% ,2% ,4% ACC/AHA/SCAI 2007 update of the clinical competence statement on cardiac interventional procedure Initial training >10 proc. Competency maintenance > 10 proc./anno

38 COMPLICANZE TARDIVE (potenziali) Trombosi su device Fratture device Embolizzazione tardiva Erosione ( perforazioni tardive, fistola, erosione aorta) Insufficienza aortica tardiva (più comune nei DIA -10%-) Fibrillazione atriale ( cronica <2%)

39 Linee guida PFO e STROKE Quality Standard Subcommitee of the American Academy of Neurology Insufficient evidence regarding the effectiveness of percutaneous closure of PFO = Guidelines for prevention of stroke Insufficient data exist about PFO closure FDA Panel on PFO Closure Device Lack of evidence of benefit of closure -Need of completion of trials -Off label closure should be discouraged Guidelines for management of ischaemic stroke Closure may lower the risk of recurrent stroke, however RCT are still lacking Valvular and Structural Heart Disease Am Coll Chest Physicians Guidelines Class IA antiplatelet therapy -Class IC anticoagulant therapy

40 DATI CHE CONOSCIAMO DALLA LETTERATURA PFO è comune nella popolazione generale PFO può essere causalmente correlato all ictus (embolismo paradosso) Non tutti gli ictus (anche criptogenici) sono dovuti al PFO La chiusura di un PFO incidentale non offre benefici Le cause di un primo ictus e delle ricorrenze possono essere diverse COSA POSSIAMO FARE DI PIU? 1) Migliore work up dei paz. con PFO ed ictus Profilo coagulativo Monitoraggio prolungato (anche settimane) del ritmo cardiaco Migliore interpretazione dell imaging cerebrale (genesi embolica) Doppler pelvico, studio carotidi e arco aortico 2) Attendere i risultati di RCTs

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