Domanda d iscrizione all intervento 1

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1 REGIONE ABRUZZO Direzione Politiche Attive del Lavoro, Formazione ed Istruzione, Politiche Sociali PO FSE ABRUZZO OBIETTIVO COMPETITIVITÀ REGIONALE E OCCUPAZIONE Domanda d iscrizione all intervento 1 Piano degli interventi 2012/2013 Asse 4 Obiettivo specifico 4.i) Categoria di spesa 73 Azione: SCUOLE SPECIALI DI TECNOLOGIA Linea d intervento: Percorsi di specializzazione tecnica superiore (IFTS) Estremi Bando/Avviso D.D. 191/DL32 del 05/08/2014 Soggetto attuatore: SGI Soc. Coop. Impresa Sociale a RL Titolo del Progetto: TECNICO SUPERIORE ESPERTO NEI PROCESSI E IMPIANTI A ELEVATA EFFICIENZA E RISPARMIO ENERGETICO NELL'EDILIZIA STORICA Durata: 800 ore Comune di svolgimento: Avezzano (AQ) CUP: C39J Determinazione di approvazione graduatorie n. 4/DL32 del 12/01/2015 Servizio:Politiche per l Istruzione - DL32 1 La domanda di iscrizione deve essere compilata anche per gli allievi che subentrano successivamente all avvio del corso. 1

2 DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL INTERVENTO 2...l... sottoscritto/a... nato/a il a... Prov. Stato... Codice Fiscale fa domanda di partecipazione all intervento indicato. Al riguardo dichiara: - di essere 1. Uomo 2. Donna di avere la cittadinanza: Area Geografica/Nazione Indicare il Paese corrispondente 1. Italia 2. Altri paesi UE 3. Paesi europei non UE 4. Paesi europei non UE del mediterraneo 5. Africa 6. Asia 7. America 8. Oceania - di risiedere in Via/Piazza... n... Località Comune... C.A.P.... Prov.... Tel. Abitazione.../...Telefono cellulare./.. . (Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio) di avere il domicilio in Via/Piazza... n... Località Comune C.A.P.... Prov:... Tel..../..... di essere iscritto al Centro per l impiego/ufficio di collocamento dal (indicare mese e anno) / 2 La scheda d iscrizione deve essere inviata anche in formato elettronico, attraverso l allegato 3_bis, composto da un foglio excel predisposto per la compilazione e l aggregazione dei dati anagrafici degli iscritti alla selezione. 2

3 1. Indicare il titolo di studio posseduto: Allegato 3 1. Nessun titolo 2. Licenza elementare 3. Licenza media avviamento professionale 4. Diploma qualifica di 2-3 anni acquisito attraverso corso scolastico, non consente accesso università 5. Qualifica professionale acquisita attraverso corso di formazione professionale 6. Qualifica acquisita tramite apprendistato 7. Diploma scuola secondaria superiore 4-5 anni (accesso università) 8. Qualifica professionale post-diploma 9. Certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) 10. Alta Form. Artistica e Musicale (AFAM) e equipollenti 11. Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento) 12. Laurea triennale (nuovo ordinamento) 13. Master post laurea triennale (o master di I livello) 14. Laurea specialistica (3+2) o Laurea vecchio ordinamento o laurea a ciclo unico 15. Master post laurea specialistica (o v. o.) 16. Specializzazione post laurea-compresi corsi perfezionamento 17. Dottorato di ricerca 18. Altro specificare: 2. Se in passato ha frequentato e interrotto un corso di studi senza conseguirne il titolo, indicare il tipo di studi e l ultimo anno completato: scuola ultimo anno completato 1. scuola media inferiore o di base 2. biennio scuola secondaria riformata 3. triennio scuola secondaria riformata 4. istituto professionale 5. istituto tecnico 6. istituto magistrale 7. istituto d arte 8. liceo 9. università 3

4 3. Qual è la Sua attuale condizione occupazionale? (indicare una sola risposta) 1. Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da meno di 6 mesi 2. Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da meno da 6 a 11 mesi 3. Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da meno da 12 a 24 mesi 4. Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da meno oltre 24 mesi 5. Disoccupati (in cerca di occupazione) da meno di 6 mesi 6. Disoccupati (in cerca di occupazione) da meno da 6 a 11 mesi 7. Disoccupati (in cerca di occupazione) da meno da 12 a 24 mesi 8. Disoccupati (in cerca di occupazione) da meno oltre 24 mesi 9. Occupati alle dipendenze (sia nella P.A. che nel settore privato) 10. Occupati nella P.A. 11. Occupati nel settore privato 12. Apprendisti 13. Lavoratori autonomi 14. Occupati in CIG o CIGS o in deroga 15. Persone in mobilità 16. Studenti 17. Inattivi, chi non ha e non cerca lavoro (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile, in altra condizione) 4. A quale gruppo vulnerabile appartiene? 1. Nessuno 2. Lavoratori destinati al trattamento in deroga (art. 19 del D.L. 185/2008) 3. Migranti: Extracomunitari 4. Migranti: Rom, Sinti e Camminanti (Nomadi) 5. Migranti: altri migranti 6. Minoranze (linguistiche, etniche, religiose,...) 7. Altri soggetti svantaggiati: persone inquadrabili nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore) 8. Altri soggetti svantaggiati: tossicodipendenti / ex tossicodipendenti 9. Altri soggetti svantaggiati: detenuti / ex-detenuti 10. Altri soggetti svantaggiati: altro 11. Nessuna delle precedenti tipologie 12. Persone disabili/portatori di handicap fisici e/o mentali 4

5 DICHIARAZIONE Allegato 3.l. sottoscritt dichiara infine di essere a conoscenza che l accettazione della presente domanda è subordinata all effettuazione dell intervento e che in caso di sovrannumero delle domande rispetto al numero dei partecipanti previsti, la stessa è oggetto di selezione. Dichiara inoltre di non aver presentato domanda di partecipazione ad altri interventi di formazione finanziati da Fondi Comunitari. Si allega fotocopia documento di identità. FIRMA DEL RICHIEDENTE Autorizzazione al trattamento dei dati personali L. 675/96 FIRMA 5

6 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 Gentile Signore/a, la SGI Soc. Coop. Impresa Sociale a RL desidera informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: preselezione per la verifica dei requisiti richiesti per la partecipazione all intervento formativo. 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: archiviazione cartacea e informatizzata. 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio perché necessario alla verifica dell esistenza dei requisiti richiesti per la partecipazione all intervento formativo. L'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta l esclusione dalla preselezione. 4. I dati saranno comunicati alla Regione Abruzzo in qualità di Ente cofinanziatore. La informiamo che il conferimento dei dati è obbligatorio perché necessario alla verifica dell esistenza dei requisiti richiesti per la partecipazione all intervento formativo. L'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta l esclusione dalla preselezione. 5. Il titolare del trattamento è: la SGI Soc. Coop. Impresa Sociale a RL. 6. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo n.196/2003 Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Acquisite le informazioni fornite dalla titolare del trattamento SGI Soc. Coop. Impresa Sociale a RL, - presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa? Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa? Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa? Do il consenso Nego il consenso Avezzano, lì Firma leggibile... 6

7 PO FSE ABRUZZO 2007/2013 PIANO OPERATIVO Asse 4 Obiettivo specifico 4.i) Categoria di spesa 73 Azione: SCUOLE SPECIALI DI TECNOLOGIA Linea d intervento: Percorsi di specializzazione tecnica superiore (IFTS) Estremi Bando/Avviso D.D. 191/DL32 del 05/08/2014 Autocertificazione inerente il possesso dei requisiti per l ammissione al percorso formativo: TECNICO SUPERIORE ESPERTO NEI PROCESSI E IMPIANTI A ELEVATA EFFICIENZA E RISPARMIO ENERGETICO NELL'EDILIZIA STORICA Il/la sottoiscritto/a Nato/a a il Chiede di essere ammesso alla selezione del percorso IFTS per l acquisizione della qualifica Tecnico superiore esperto nei processi e impianti a elevata efficienza e risparmio energetico nell'edilizia storica A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle pene stabilite per false e mendaci dichiarazione dall art. 76 del predetto DPR DICHIARA Di essere residente nel Comune di Prov. Di essere domiciliato nel Comune di Prov. Di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito presso sede di anno SI IMPEGNA A produrre, in caso di ammissione alle attività progettuali, idonea documentazione probante delle dichiarazioni sopra riportate Allega alla presente o Copia del documento di identità in corso di validità o Curriculum vitae firmato in calce Luogo e data FIRMA 7