SPECIALITA MEDICO-CHIRURGICHE Lezione di: ODONTOIATRIA VENERDI 17/10/02 h SBOB:Rosaria Maugeri

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1 SPECIALITA MEDICO-CHIRURGICHE Lezione di: ODONTOIATRIA VENERDI 17/10/02 h SBOB:Rosaria Maugeri AVVISI: -Per quanto riguarda l odontoiatria sono stati organizzati dei corsi elettivi che riguardano due discipline:1)l odontoiatria pediatrica:che si occupa,non del dente,ma di come sta crescendo il bambino e soprattutto di intervenire nella crescita facciale (sulla quale verra tenuta anche una lezione riassuntiva settimana prossima). 2)la chirurgia odontostomatologica -Le lezioni sono solo 5,pertanto sono state così articolate: 1. la prima,che è stata sett scorsa, ha trattato la parte di conservativa e di parodontologia 2. la seconda,cioè oggi,si occuperà di chirurgia 3. la terza,si occuperà delle problematiche odontostomatologiche in età pediatrica 4. la quarta,si occuperà della patologia orale: dalle situazioni meno gravi fino ai tumori che possono comparire a livello della bocca 5. la quinta tratterà qualcosa che potrà servirvi anche all esame:e cioè si occuperà di cio che va dalla diagnosi alla terapia in modo tale da poter organizzare una progressione delle vostre conoscenze.(il prof ha lasciato intendere, a mio parere, che l esame consisterà in una prova orale in cui bisognerà commentare una diapositiva.non essendone certa vi consiglio di informarvi!) -La parte di didattica non formale si terrà in reparto dal martedì al venerdi. -Per quanto riguarda l esame :sarà orale. -Per i libri di riferimento:esiste una dispensa. PATOLOGIA DEL PARODONTO Un tempo per patologia parodontale si considerava principalmente la Piorrea la quale veniva considerata una patologia distruttiva.oggi della patologia parodontale si sa che: ha eziologia batterica si presenta con diversi livelli di gravità è facilmente trattabile con interventi di chirurgia osteo-integrativa.

2 Nel 90% dei casi è su base infiammatoria: PATOLOGIA INFIAMMATORIA: cause:a)scatenante (placca batterica) B)aggravante:cofattori: -generali -locali La patologia infiammatoria ha come causa scatenante la placca batterica, che può essere costituita da da: batteri GRAM+, aerobi,che si trovano sopra la gengiva o da batteri GRAM-,anaerobi,sottogengivali,che portano alla distruzione ossea. Le cause aggravanti,invece,sono rappresentate da Cofattori generali,di cui vi è stato gia parlato la volta scorsa,cmq voglio precisare che è sbagliato dire che esiste una ereditarietà riguardo a tali patologie,ma potrebbe esistere una trasmissione di una possibile predisposizione al potersi ammalare,ma senza la causa determinante,che è la placca batterica,è assolutamente sbagliato dire: ce l aveva la nonna,il nonno,il genitore,quindi devo avercela anch io. Cofattori locali,che sono invece di interesse odontoiatrico o cmq chirurgicoorale. PATOLOGIA INFIAMMATORIA: cofattori generali:-generici -acquisiti:a) endocrini: estrogeni,insulina,ormone tiroideo,etc b) ematici:leucemie,emofilia,etc c) farmacologici:difenildantoina,etc d) nutrizionali:proteine,zuccheri,grassi,vitamine,etc Esistono invece delle situazioni,estremamente importanti, che sono determinate dai fattori acquisiti: p.es. bisogna considerare che la donna durante periodo fertile ha un picco ormonale nella settimana prima del ciclo mestruale,in gravidanza,o se usa i contraccettivi orali,dato che la mucosa orale è particolarmente sensibile agli ormoni femminili,in questi momenti si ha una modificazione della mucosa orale,che può portare ad un aumento delle patologie parodontali.nella credenza popolare c era il detto : ogni figlio un dente,perché si pensava,che nella donna in gravidanza ci potesse essere un accumulo di calcio che andava a vantaggio del bambino portando via il dente dall arcata ossea della mamma ;in realtà qualche cosa di vero c è,e cioè durante il picco ormonale la mucosa orale si modifica,la gengiva diventava più voluminosa,più sensibile,la donna non si spazzolava i denti perché aveva paura che il sanguinare potesse essere un problema qdi si creava un circolo vizioso,perché si accumulava maggiormente placca e da quel momento si veniva a verificare il processo di

3 parodontopatia.qdi nel momento in cui esiste un aumento ormonale ci può essere un aumento della patologia parodontale. Un altro es è l utilizzo di ciclosporina che induce una sensibilità a livello gengivale,qdi anche in qsto caso abbiamo un aumento del volume gengivale,che non vuol dire necessariamente essere etichettato come paziente con massima patologia parodontale;l aumento di volume gengivale deve essere bloccato grazie a determinate medotologie terapeutiche e rimedi clinici talvolta banali. Terza condizione altrettanto importante è il soggetto diabetico:è sbagliato pensare che il sogg diabetico sia necessariamente un un sogg con una patologia orale;no,il sogg diabetico vuoi per un alterazione vascolare,vuoi perle difese organiche inferiori, è un sogg che ha una predisposizione maggiore,ma non è necessariamente un paziente che avrà una patologia parodontale. Però accanto a qste situazioni, che voi avete l obbligo di individuare quando fate una cartella clinica,per es chiedere:-ha sanguinamento?-ha alitosi?etc,esistono dei fattori locali. PATOLOGIA INFIAMMATORIA: cofattori locali:a) tartaro b) iatrogeni: 1) otturazioni debordanti 2) restaurazioni proteiche 3) mancanza di punti di contato 4) bande ortodontiche 5) ganci protesici c) disgrazie d) tabagismo a) Il tartaro è costituito da concrezioni di batteri,i quali hanno la capacità di generare la patologia. b) Quello che invece è contrassegnato dalla lettera b sono tutta una serie di situazioni che l odontoiatra potrebbe arrecare al pz: per.es un errore in una otturazione o quando si fanno delle corone protesiche o in qualsiasi altro tipo di terapia crea delle alterazioni a livello della bocca tali da favorire sempre un accumulo batterico;quindi questo accumulo batterico è sempre lui la causa fondamentale di una patologia parodontale. c) La disgrazia è l assenza d armonia occlusale cioè l assenza d armonia tra la mascella e la mandibola;la persona che non ha una corretta masticazione non ha solo un aspetto estetico meno piacevole ma ha una serie di alterazioni funzionali che si ripercuotono negativamente anche nell ambito della patologia parodontale. d) Il pz fumatore,è un pz che o sospende il fumo di sigaretta o non viene ricoverato nei dipartimenti chirurgici, perché il rischio di non avere il successo terapeutico è particolarmente elevato. Proiezione delle diapositive: -Immagine di un arcata inf con tartaro.

4 Fintanto che l infezione è al disopra della zona gengivale si può parlare di gengivopatia,quando invece va al di sotto della zona gengivale è una parodontopatia. Dal punto di vista prettamente di anatomia topografica,quando la patologia interessa la zona gengivale si chiama gengivopatia,quando invece va al di sotto si parla di parodontopatia. A questo punto dobbiamo classificare il sogg: -come si presenta -chi è -qual è il personaggio tipico che ha questo tipo di patologia La patologia è indipendente dal l età del sogg,quindi gengivopatie o parodontopatie possono vedersi sia nel bambino che nell adulto,per.es nel soggetto giovane capita spesso dopo una terapia con apparecchio ortodontico, perché esso ostacola una corretta igiene orale.quindi ATTENZIONE l età non è una discriminante per poter dire il bambino ha una gengivopatia, la parodontopatia,che è qualcosa di più patogeno,si verifica invece nell adulto!assolutamente NO!! Le gengivopatie vengono classificate in: a)gengivite reattiva b)gengivite ulcero-necrotica patologia particolare che colpisce generalmente lo studente,la persona fortemente stressata. La gengivopatia è una patologia a livello gengivale dove il soggetto per il 99% dei casi ha una placca batterica GRAM+ che si viene a depositare a livello gengivale. La situazione è contrassegnata da una sintomatologia rappresentata da dolorabilità (non dolore) ed è caratterizzata da uno stillicidio ematico, non c è un vero e proprio sanguinamento. Questa situazione può arrivare a diventare da una forma acuta una forma cronica,per.es un sogg mangia oggi alle ore 13.30,non si spazzola i denti,quindi ha una sensazione di fastidio,successivamente non si rispazzola i denti,nel giro di poche ore questa diventa una gengivite acuta,che può rimanere acuta per qualche ora;col passare dei giorni,delle settimane,questa situazione diventa cronica.ma la condizione fondamentale è che in questa gengivite cronica la situazione venga ad essere localizzata esclusivamente a livello della mucosa,quindi a livello epiteliale e connettivale;quindi dal punto di vista dell anatomia topografica voi riconoscete che c è della placca GRAM+,che ci sono determinati batteri;è importanteche la situazione non superi la zona connettivale.con questa situazione di gengivite cronica localizzata fino alla zona connettivale,il sogg addirittura può convivere non per giorni,non per mesi,ma addirittura per anni. Cmq lo svilupparsi della patologia dipende anche dalle capacità difenzionali dell individuo:la gengivite cronica in un sogg che ha delle buone capacità difenzionali potrebbe addirittura rimanere per anni,e qsto sogg convive con a) un sanguinamento,che da uno stillicidio può cominciare a diventare un qualcosa di più continuativo

5 b)l alitosi (molto spesso si pensa che l alitosi origini da un problema gastrico,ma nel 55% ha origine orale). Qdo il processo infiammatorio passa dalla zona epiteliale alla zona connettivale, per 2 motivi:1)aumentano gli attacchi batterici 2)diminuiscono le capacità difensionali si supera la zona connettivale e si sfonda la zona ossea,qdi i batteri vengono direttamente a contatto con la componente dell osso alveolare;in qsta zona avviene la trasformazione da gengivite a parodontite. Mentre il soggetto che ha delle patologie a livello gengivale, anche le più conclamate possibili,con un aumento di volume esagerato, ha sempre una restetuzio ad integrum;qdo la patologia raggiunge la componente ossea, purtroppo non si ha più una restetuzio ad integrum,possiamo avere una serie di situazioni che possono dare un miglioramento,ma l osso che si è perso purtroppo è perduto.qdi la differenza sostanziale tra una gengivite e una parodontite è il superamento della linea connettivale e lo sfondamento della zona a livello osseo.qdi qdo qsti batteri raggiungono la componente ossea purtroppo si comincia a determinare la presenza di una tasca parodontale,tipica caratteristica della patologia parodontale.la caratteristica è che l osso progressivamente viene a riassorbirsi,qdi l elemento dentario raggiunge l ultimo sintomo-segno tipico,accanto al sanguinamento e all alitosi, la così detta mobilità dentaria.la mobilità dentaria è il segno purtroppo conclusivo che fa sì che il pz venga alla nostra attenzione.il pz arriva dicendo : ultimamente mi sono reso conto che i denti mi si stanno spostando,ma in realtà non si stanno spostando da un giorno,anche se il pz attribuisce la colpa al torrone mangiato la sera prima,il pz tende sempre all ultimo episodio,il concetto fondamentale è che qsto episodio di riassorbimento osseo è l ultimo segnale,è l ultimo campanello di allarme,però se uno fa mente locale qsta è una patologia che è partita dai 5 ai 10 anni prima. La parodontite che andamento ha?! Parodontite rapidamente progressiva o p. cronica dell adulto (nell uomo insorge dopo i 35 anni nella donna dopo i 42): Il termine è improprio,perché anche se si chiama p. cronica dell adulto,non ha un andamento lineare,la caratteristica è un andamento a poussè,cioè abbiamo momenti di attività e momenti di assoluto riposo con un intervallo di alcuni mesi.può capitare che un episodio sia più violento degli altri e che determini o un abbassamento della gengiva o l elemento dentario che si muove un po di più,ma in tutti qsti possibili momenti di esacerbazione e di riposo si perde 1 mm circa di tessuto osseo,considerando che siamo di fronte agli 8-10 mm,qdo abbiamo avuto 3-4 episodi abbiamo perso la 1\2 della componente ossea che deve sorreggere l elemento dentario. Una cosa importante da ricordare è che evitare le patologie orali è importante per evitare una disseminazione di altre patologie sistemiche;per es. è stato dimostrato che i batteri presenti nelle tasche parodontali (batteri GRAM-)posso essere una delle cause di un peggioramento delle patologie cardiache,perché c è un frequente

6 abbinamento tra pz con cardiopatie e pz con pat. parodontali;qdi questi batteri presenti a livello orale possono essere la causa di patologie sistemiche. Aspetto diagnostico nell ambito della patologia parodontale: -aspetto anamnestico: chiedere al pz se esiste un sanguinamento a livello orale,attenzione a non sottovalutarlo:il pz vi può dire: certamente qdo mi spazzolo i denti,ma il sanguinamento a livello orale non deve mai esistere.il sanguinamento spontaneo è di una gravità estrema rispetto a quello provocato dallo spazzolamento o dall uso del filo interdentale.l odontoiatra con delle sonde millimetrate potrà individuare se qsto sanguinamento è spontaneo o provocato;e se è spontaneo che entità ha,ci sono dei punteggi per capire qto è il sanguinamento,perché qsto sanguinamento comporta in rapporto alla quantità di sangue che si perde,la profondità della tasca. -aspetto radiografico: non si può fare diagnosi di patologia parodontale senza la visione radiografica!le OPT(ortopantomografie)o le RX endoorali mettono in risalto la componente ossea e non la gengiva,la componente ossea che viene valutata dal pdv quantitativo,cioè nel senso che viene valutato quanto osso è stato perso in quell elemento dentale. È molto importante fare una diagnosi la più precisa possibile! Parodontite rapidamente progressiva: E in % molto minore rispetto a quella dell adulto,insorge nel soggetto giovane(16-20 anni),l andamento distruttivo è purtroppo rapidamente progressivo,cioè per una capacità batterica incredibile,per una predisposizione altrettanto inspiegabile,la distruzione della componente ossea avviene in tempi brevi:pochi mesi, e qualche volta l atto terapeutico è quasi insufficiente.le ipotesi ezio-patogenetiche riguardano un alterazione dei polimorfonucleati. Proiezione delle diapositive: -immagine di un arcata sup : in ambito di una tasca parodontale, contrassegnata da un accumulo di tess necrotico,di detriti,etc,componenti che devono necessariamente essere rimosse, è stato fatto un lembo(atto chirurgico), cioè è stata pulita la tasca,cioè è stata chirurgicamente asportata la gengiva intorno al dente ed è stata messo a nudo la componente ossea.la cosa importante non è che verrà perso il dente,ma che è stato perso l osso,qdi ci saranno più problemi se vorrò mettere degli impianti,perché dovrò prima riformare l osso mancante. -immagine di una sonda parodontale: essa serve per valutare qto tess osseo è stato perduto,oppure per valutare la gengiva aderente=gengiva cheratinizzata,che ha funzione protettiva per il dente e per il tess osseo,parte dalla gengiva aderente all elemento dentario e arriva fino alla mucosa alveolare-orale,che è una mucosa lassa,priva di capacità di difesa,mentre la gengiva aderente è forte.un elemento che manca di qsta gengiva ha una miore capacità funzionale.la gengiva si

7 è persa anche semplicemente per una tecnica di spazzolamento anomala, perché uno scorretto spazzolamento può abrare la componente dentaria,ma anche la gengiva.il prof ricorda che i denti si lavano con una manovra rotatoria! -immagine di un sogg: disgnatico(mal occlusione),ha una tipica patologia parodontale,visibile ad occhio nudo, cioè ha arrossamento,papille arrossate e scollate,invece dovrebbero essere aderenti alla superficie dentaria,e qdo le papille sono scollate significa che al 100% una carica batterica si è insinuata al di sotto;avrà sicuramente alitosi,ed è molto importante la presenza di un dente che ha sicuramente subito una migrazione patologica,cioè non è più nella posizione originale,qdi l elemento si sta spostando,ma non lo avrebbe fatto se non ci fosse stata una perdita d osso sottostante.qsto è il tipico sogg parodontopatico! -immagine di un bambino: è disgnatico,la patologia parodontale inizia con un accumulo di tartaro a livello degli incisivi,perché a qsto livello c è lo sbocco delle gh salivari.il tartaro è l abbinamento di placca batterica,cioèil cibo che poi diventa placca batterica,correlato con i sali minerali della saliva. Qdi bisogna togliere la carica batterica degli alimenti e non diminuire la saliva. -Immagine di gengivite reattiva:situazione dove la papilla è sempre edematosa,tende a diventare congesta e poi a scollarsi. -immagine di una bocca con apparecchio ortodontico:gli apparecchi ortodontici facilitano l accumulo di batteri,qdi se il sogg deve una grande igiene orale personale. Nell immagine si ha una recessione gengivale=retrazione della componente gengivale,che si ha per 2 motivi o perché il tess osseo sottostante si sta riducendo,o perché uno spazolamento incongruo ha distrutto quella piccola componente epiteliale-connettivale,per cui la gengiva aderente sta completamente scomparendo. PATOLOGIA NON INFIAMMATORIA: (causa scatenante :trauma da occlusione) Esiste anche una patologia parodontale di natura occlusale. Se viene fatta una otturazione incongrua,cioè un pochettino più alta,anche solo,non di un mm,ma di 0,0001mm,in quel preciso momento si viene a det un trauma da occlusione,e si vengono a determinare immediatamente una serie di meccanismi che portano in ultima analisi,prima a sentirefastidio,poi male,un qualche cosa che alla fine si ripercuote negativamente sul legamento dentario.se la situazione fosse solo ed esclusivamente un trauma da occlusione,per cui si perde addirittura una piccolissima componente ossea,rimossa quell otturazione, quel precontatto, si ritorna ad avere una riformazione di osso spontaneamente,perché si è tolto il traum;ma questo non si verifica mai!perché c è sempre una piccola componente batterica che impedisce qsta rigenerazione ossea.qdo noi abbiamo un otturazione mal fatta, una corona mal

8 fatta,che agisce su una bocca, che non è mai sterile,e abbiamo qdi la sommatoria di una causa infiammatoria e di una causa occlusale,abbiamo il doppio del danno. -Immagine: questo pz ha una recessione,ha perso la gengiva e il tess osseo,infatti si vede la radice del dente,che in realtà avrebbe dovuto essere coperta dall osso e dalla gengiva.in questo caso non c è neanche bisogno di fare una radiografia. -Immagini di radiografie. -Immagine di mobilità dentale:(esistono 4 livelli di mobilità dentale) -Immagine di migrazione patologica:deriva da una perdita di tessuto osseo,che determina lo spostamento del dente,a lungo andare si possono intaccare anche gli elementi adiacenti; qsto è il rischio grosso!bisogna ricordarsi che la patologia parodontale è la malattia per eccellenza che fa perdere il maggior numero di denti,più della carie,più di qualsiasi altra patologia;ed è un costo per la sanità italiana,in quanto quando uno perde un elemento dentario deve poi sostituirlo.ma l aspetto importante è che terapeuticamente,con cose dalle più semplici alle più comlùplesse, a qsta patologia c è rimedio fintanto che c è reattività del tessuto osseo,perché se non c è più reattività e non c è più tess osseo non possiamo rigenerare nulla. I parametri che bisogna sempre considerare nella patologia parodontale sono i seguenti: placca batterica,sapere se è sopragengivale o sottogengivale. sapere qual è il tipo di lesione ossea. sapere se esisteva gengiva aderente. la tasca ossea che è l equivalente patologico del solco gengivale, che è quella cavità virtuale di 1,5mm intorno all elemento dentario; Qdi in un sogg sano si parla di solco gengivale,in un sogg patologico di tasca parodontale. Come abbiamo già detto la pat. Parodontale può esistere anche in età pediatrica,però solitamente è molto più lieve ed è una patologia a livello gengivale. Sintomatologia : sanguinamento mobilità alitosi sensibilità dolore

9 Da una gengivite a una parodontite si parte con uno stillicidio ematico,che diventa sanguinamento,che diventa alitosi,e addirittura qualche anno dopo mobilità dentale. Segni : tasche gengivali Terapia :è proporzionale alla gravità 1. Prima di tuttoc è l insegnamento delle pratiche di igiene orale 2. Preparazione iniziale:-scaling* -root-planing 3. Chirurgia parodontale:-gengivale 4. Ciclo di mantenimento Allora in cartella clinica bisogna scrivere se il sogg ha igiene buona,scarsa o cattiva; se il sogg ha un igiene cattiva il pz non è assolutamente idoneo a sopportare nessun intervento chirurgico,perché in pratica sarebbe un danno maggiore quello che si potrebbe arrecare al pz dopo l intervento chirurgico.il pz deve necessariamente passare da un igiene scarsa a una buona per poter essere sottoposto a trattamento chirurgico. *Scaling =significa porre una courette,(che è uno strumento chirurgico,ma senza effettuare un vero intervento chirurgico), che ha una forma a falce,sotto la gengiva; (NB.Nella gengivite si ha ancora integrità ossea,qdi abbiamo interessamento a livello epiteliale e connettivale).qsta courette entra al di sotto,asporta tutti i batteri GRAM+,e nel giro di pochissimo tempo(1 sett),non andando a toccare la zona ossea abbiamo un ripristino delle condizioni ottimali.però bisogna ricordare che non c è interessamento osseo,non si ha una tasca parodontale,esiste soltanto un processo infiammatorio gengivale. Con la preparazione iniziale si raggiunge il massimo della contrazione gengivale,e quello che rimane verrà asportato chirurgicamente. Però è importante valutare, con una sonda,se c è stato solo un aumento di volume gengivale o se c è stato un interessamento a livello osseo;se c è stato un interessamento osseo allora gli elementi dentari saranno mobili,se invece c è una situazione di aumento di volume gengivale si potrà tornare a delle condizioni funzionali. Successivamente si passa a qualcosa di più sostenuto,alla chirurgia ambulatoriale,che può andare ad asportare anche dei veri e propri papillomi.

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