NEL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA PARODONTALE

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1 LA TERAPIA NON CHIRURGICA NEL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA PARODONTALE La malattia parodontale o parodontite è una malattia infettivo-infiammatoria a carico dei tessuti di supporto dentale, sostenuta da batteri principalmente gram-negativi, che colpisce soggetti geneticamente predisposti. Rappresenta oggi una patologia di primaria importanza a larga diffusione nelle sue forme cronica ed aggressiva (1-9). In generale nella popolazione il 35-40% dei denti persi in età adulta riconosce una causa parodontale, e, secondo autorevoli studi, la parodontite può colpire dal 5% al 20% della popolazione generale (10-14). Tali dati epidemiologici probabilmente sottostimano la reale diffusione del fenomeno: infatti i differenti disegni di ricerca hanno mostrato lacune nel reclutamento del campione umano soprattutto negli strati socialmente più deboli nei quali è verosimile che la malattia, legata per molti aspetti alle abitudini di igiene orale dei singoli, sia presente su larga scala e non registrabile a livello epidemioloigico. La gengivite, ovvero l' infiammazione dei tessuti parodontali superficiali ad eziologia batterica, rappresenta una risposta generale che non sembra essere legata a particolari geni (15) e, pertanto, è da considerarsi fenomeno comune nella popolazione in risposta all accumulo di placca per insufficiente igiene orale. Al contrario, il rischio di sviluppare una parodontite ovvero la distruzione dei tessuti parodontali profondi su base infiammatoria e per cause batteriche, presenta una forte componente ereditaria. Le osservazioni sull'eccessiva produzione, nei malati affetti da parodontite, di interleuchina 1-beta, mediatore dell'infiammazione che attiva la funzione osteoclastica, e gli studi condotti sui gemelli forniscono prove sempre più evidenti di tale predisposizione genetica alla malattia parodontale (16-19). Le forme più gravi di parodontite sono quelle

2 aggressive che esordiscono prevalentemente fra la seconda e la terza decade di vita ma che oggi si ritiene possano manifestarsi a qualsiasi età, tanto in forma localizzata che generalizzata (20). Il sondaggio del solco gengivale di un elemento dentale affetto da parodontite appare più profondo rispetto ai fisiologici 1-3 mm, e la formazione di tale tasca consente il realizzarsi di una nuova nicchia biologica nella quale i batteri continuano a proliferare determinando, a seguito della risposta infiammatoria dell ospite, un ulteriore approfondimento dello stesso che condurrà come evento finale, attraverso la perdita di attacco connettivale sulla radice del dente, a riassorbimento della cresta ossea radiologicamente evidenziabile (21-24). La terapia della malattia parodontale è volta alla rimozione dei fattori causali della malattia stessa, ovvero placca batterica e tartaro. Ad una prima fase di igiene professionale più superficiale e grossolana e di istruzione e motivazione all igiene orale domiciliare seguirà la terapia propriamente detta di strumentazione sottogengivale della radice del dente. Un tempo tale fase della terapia risultava essere esclusivamente preparatoria al trattamento chirurgico a cielo aperto; oggi, in una chiave di lettura più aggiornata l interpretazione risulta essere differente. Essendo obiettivo della terapia parodontale lo stretto controllo dell infezione subgengivale, esso potrà essere messo in atto tanto per via non chirurgica (a cielo coperto) quanto per via chirurgica (a cielo aperto) (25). L analisi attuale della letteratura sul ruolo che i due approcci ricoprono mette in evidenza come la chirurgia parodontale risulti oggi avere indicazione assoluta come terapia correttiva di difetti infraossei, soprattutto nei denti monoradicolari in cui è oggi possibile predicibilmente ottenere una significativa rigenerazione dei tessuti persi a seguito della parodontite (26,27) o come terapia di accesso alla superficie radicolare in quei casi in cui la terapia non chirurgica non abbia consentito di raggiungere l obiettivo desiderato, ovvero resettiva per l'eliminazione

3 completa della tasca, nei settori molari (denti pluriradicolari) nei quali è stato dimostrato che la chirurgia a lembo è in grado di ottenere risultati superiori a quelli ottenibili con la sola tradizionale terapia non chirurgica (28-31); quest ultima, peraltro, risulta in media superiore alla chirurgia quando applicata agli elementi monoradicolari con sondaggi inferiori a 6 mm (32). Altri lavori scientifici, hanno inoltre mostrato come la terapia di mantenimento non chirurgica per definizione sia decisiva nel mantenere i risultati positivi ottenuti con le differenti tecniche chirurgiche parodontali (33,34). In definitiva la terapia chirurgica è da vedere soprattutto come complemento della terapia antinfettiva che è, oggi, fondamentalmente non chirurgica. Quindi, se è vero che per molti anni si è creduto che la migliore terapia possibile nei pazienti affetti da parodontite fosse quella chirurgica con la programmazione all'atto della diagnosi di interventi a lembo per sestanti fino a completo interessamento delle due arcate, dalla seconda metà degli anni ottanta è stato dimostrato come la terapia parodontale non chirurgica avesse potenzialmente delle capacità almeno equivalenti a quelle già collaudate nella terapia chirurgica (35-37). Numerosi studi proposero risultati a lungo termine che misero in evidenza come l'approccio biologico alla malattia, ovvero lo sforzo di controllare l'infezione rinunciando all'invasività chirurgica ma concentrando l'attenzione nell'abbassare la carica batterica parodontopatogena con levigature a cielo coperto e mantenendo nel tempo il risultato ottenuto, ossia una carica batterica al di sotto di un valore soglia, tale da essere arginata dalle difese immunitarie dell'ospite senza che la lesione infettivo-infiammatoria potesse esprimersi, risparmiando in tal modo i tessuti di sostegno dentale. E' infatti della fine degli anni ottanta la formulazione del concetto di Massa critica che ha fatto comprendere come, per raggiungere il controllo dell'infezione e quindi bloccare la progressione della malattia nella perdita di

4 supporto dentale, fosse necessario e sufficiente impedire che nel solco gengivale o nella tasca già espressione di lesione parodontale, la quantità di batteri presenti non raggiungesse quel livello critico di virulenza specifico per quel paziente in quel dato sito, in grado di innescare la reazione infiammatoria responsabile, in definitiva, della distruzione dei tessuti parodontali. Ciò aiutò a capire perché la terapia non chirurgica, che in effetti mostra nei confronti della chirurgia dei chiari limiti nella possibilità di raggiungere una rimozione ottimale del tartaro radicolare (38), potesse garantire un sufficiente controllo della malattia stessa senza la necessità di raggiungere uno stato di sterilità della tasca che, per altro, non è possibile ottenere nemmeno con la levigatura radicolare a cielo aperto ( 39). In qualunque situazione non si può fare a meno di considerare, nella scelta della terapia più appropriata, diverse variabili fondamentali. Per prima la profondità di sondaggio della lesione iniziale: i dati della letteratura fine anni ottanta dicono che al di sopra dei 7 mm di sondaggio la chirurgia garantisce in generale migliori risultati ( 40). Dati confermati da una metanalisi dei primi anni duemila che metteva a confronto le due terapie principali sottolineando livelli di sovrapponibilità dei risultati per le due metodiche fino ai 6mm di profondità. Oltre i 6mm la chirurgia garantiva miglioramenti di poco superiori alla levigatura non chirurgica (41,42). Il dato della profondità di sondaggio non può, ad ogni modo, essere assunto in maniera rigida, ma deve fare i conti con altri parametri quali la morfologia radicolare, il tipo di strumentazione radicolare e l'abilità dell'operatore. I denti pluri-radicolari affetti da parodontite espongono più o meno precocemente, a seconda della lunghezza del tronco radicolare, le forcazioni ossia le zone di divergenza di due o più radici. Queste concavità contaminate da placca e tartaro sono difficili da raggiungere dagli strumenti utilizzati per la levigatura a cielo coperto e, soprattutto, è molto improbabile mantenerle decontaminate nel periodo che segue alla terapia. Con un approccio a cielo aperto la levigatura è più semplice ma permane la

5 criticità del mantenimento successivo. E', infatti, un dato statistico oltre che esperienza comune osservare che tra i primi denti persi in corso di malattia parodontale vi sono proprio i primi e secondi molari dell'arcata superiore. Miglior destino hanno i denti mono-radicolari più accessibili alla levigatura, anche se alcuni di essi presentano solchi longitudinali che percorrono la radice sui versanti inter-prossimali: detti solchi rappresentano nicchie ecologiche ideali per i batteri parodonto-patogeni che, difficili da debellare, alimentano costantemente il rischio di perdita progressiva del supporto parodontale. Un terzo momento fondamentale riguarda la scelta del tipo di strumentazione radicolare, ovvero se praticare levigatura tradizionale manuale con curette oppure utilizzare strumenti ad ultrasuoni che, con principi differenti, si prefiggono di raggiungere lo stesso obiettivo: rimuovere nel miglior modo possibile dalla radice placca batterica e tartaro come elementi attivi della parodontite. L'analisi della letteratura a questo proposito ha dimostrato sovrapponibilità di risultati fra strumenti manuali (curette) ed ultrasuoni (43,44). Sono stati poi presentati lavori scientifici che indicavano da parte degli strumenti ad ultrasuoni la possibilità di una migliore detersione della tasca per l'impiego di acqua nebulizzata che, oltre alla funzione di limitare il riscaldamento della radice per frizione, svolge un utile effetto dilavante (45); la cavitazione dell'onda ultrasonica ha, inoltre, un' azione litica sul cell wall batterico (46). Anche nelle forcazioni dei molari, moderni apparecchi ad ultrasuoni hanno mostrato indiscutibili vantaggi nel migliorare la decontaminazione radicolare rispetto agli strumenti manuali (47). Nel percorso terapeutico di un paziente affetto da parodontite, che abbia eseguito tutte le fasi della terapia poc'anzi descritta, si deve dare avvio alla terapia parodontale di mantenimento. Una ben controllata terapia di mantenimento è il punto chiave nella prognosi a lungo termine dei pazienti trattati per parodontite ; questa affermazione di uno dei padri della

6 parodontologia moderna, S.P. Ramfjord, stigmatizza l'importanza di mantenere lo stato di salute parodontale raggiunto e di prevenire la reinfezione delle tasche (48,49). I pazienti affetti da parodontite che non osservano regolari sedute di igiene professionale, sono esposti a maggior perdita di attacco rispetto ai pazienti che rispettino regolare cadenza di recall (50,51). La frequenza con cui un paziente deve effettuare sedute di igiene e rivalutazione nell'ambito della terapia di mantenimento è legata da un lato alla sua capacità di mantenere un buon controllo di placca con le manovre di igiene domiciliare (filo interdentale, spazzolino), dall'altro al rischio che la placca di nuova formazione ha di maturare patogenicità in un periodo di tempo, come è stato dimostrato, di poco inferiore ai tre mesi (52): per tale ragione la presenza dei richiami in pazienti affetti da parodontite varia fra i tre/quattro mesi. La continuità nella terapia di mantenimento è elemento decisivo nella prognosi a lungo termine e, a questo proposito, il raggiungimento di una buona compliance da parte del paziente è elemento irrinunciabile per un buon risultato finale. La natura batterica della parodontite ha condotto i clinici negli anni ad utilizzare molecole antibiotiche per via sistemica come supporto alla terapia meccanica tradizionale. Da una revisione sistematica della letteratura di recente pubblicazione si evince che, esaminando l effetto individuale o combinato degli antibiotici, vi è un aumento statisticamente significativo nel guadagno di attacco clinico per la tetraciclina e il metronidazolo e per la combinazione amoxicillina-metronidazolo (53,54). I miglioramenti si registrano nelle parodontiti croniche in forma più grave ma anche, ed in misura più consistente, nelle parodontiti aggressive (55). Negli ultimi vent anni sono stati introdotti svariati agenti anti-infettivi somministrati localmente con lo scopo di combattere sempre più efficacemente i patogeni parodontali.

7 Le molecole più studiate sono state il metronidazolo, la minociclina, la doxiciclina e i chip di clorexidina, ma i risultati dell'applicazione locale delle stesse, pur talora statisticamente significativo, non sembra essere sostanzialmente determinante dal punto di vista clinico. Tuttavia per valutare appieno il reale effetto di queste terapie nelle varie forme di parodontite, un maggior numero di studi randomizzati e controllati sarà necessario. La decisione del loro impiego rimane per tanto, di pertinenza del clinico, caso per caso (56). Fa già parte del presente, e si nutrono buone speranze per il prossimo futuro, l impiego del laser nel trattamento della malattia parodontale; sia in fase iniziale (causale), che in quella di mantenimento (58,59). Pur se vi sono continui e promettenti miglioramenti nelle metodologie terapeutiche di tipo sia non-chirurgico che chirurgico, il riconoscimento e la corretta interpretazione dei segni e dei sintomi iniziali della malattia parodontale, quali ad esempio alitosi e sanguinamento gengivale, permette di formulare precocemente la diagnosi: l applicazione tempestiva del trattamento rappresenta elemento fondamentale per la miglior prognosi possibile a lungo termine. Roberto Abundo (a) (b) Alessandro Bermond Des Ambrois (b) Carlo Saccone (b) Giuseppe Corrente (a)(b) (a): Adjunct Professor Dipartimento di Parodontologia Università della Pennsylvania Philadelphia -U.S.A. (b): Libero professionista Torino.

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14 FIG 1 :Dente estratto compromesso dalla malattia parodontale.

15 FIG. 2 La placca batterica come appare al microscopio elettronico a scansione.

16 FIG. 3 Paziente affetto da parodontite prima del trattamento.

17 FIG 4 Lo stesso paziente durante la fase di mantenimento a due anni dal trattamento iniziale.

18 FIG 5 Strumentazione ad ultrasuoni di una tasca parodontale

19 FIG 6 Esame radiologico sistematico di un paziente affetto da parodontite generalizzata

20 FIG 7 RX sistematico dello stesso paziente dopo dieci anni di terapia di mantenimento