Ipertrofia gengivale da ciclosporine trattata chirurgicamente

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1 Caso clinico PARODONTOLOGIA TEMPO MEDIO DI LETTURA 20 minuti Ipertrofia gengivale da ciclosporine trattata chirurgicamente F. Canargiu, M. Erriu, *E. Bassetti, *A. Piras, A. Siotto Pintor Università degli Studi di Cagliari Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria Cattedra di Parodontologia 1 Titolare: prof. F. Canargiu * Università degli Studi di Milano-Bicocca Policlinico di Monza Reparto Ortodonzia-Pedodonzia Responsabile: dott. E. Bassetti 1. Introduzione L ipertrofia gengivale è una caratteristica comune della patologia gengivale. I diversi tipi di ipertrofia gengivale variano in relazione ai fattori eziologici e ai processi patologici che li producono. Le ipertrofie gengivali da farmaci sono principalmente legate all assunzione di farmaci antiepilettici (difenildantoinato di sodio, valproato di sodio, carbamazepina), di farmaci immunosoppressori (ciclosporina), di farmaci vasodilatatori antianginosi (nifedipina) (1-3). La ciclosporina è un polipeptide ciclico che contiene 11 aminoacidi con potenti proprietà antirigetto. Utilizzato negli Stati Uniti dal 1984 per prevenire fenomeni di rigetto dopo trapianti di organi e di osso, presenta meno effetti collaterali dei corticosteroidi e dei farmaci citotossici, per quan- Riassunto OBIETTIVI. Presentare un caso di ipertrofia gengivale di grado severo dovuto all uso di ciclosporina. L ipertrofia gengivale è una complicanza comune determinata dall assunzione di questo farmaco, associata a una non corretta igiene orale. MATERIALI E METODI. La ciclosporina è un farmaco immunosoppressore che viene prescritto in seguito a trapianto d organo, al fine di prevenire il rigetto di quest ultimo. La ciclosporina può causare indesiderati effetti collaterali, alcuni dei quali possono essere seri. Altri possono sparire man mano che l organismo si abitua al farmaco. L ipertrofia gengivale da farmaci presentata in questo lavoro è stata trattata attraverso un rigoroso controllo della placca, sia mediante sedute di detartrasi e levigatura radicolare sia tramite motivazione all igiene del paziente, seguito da un intervento chirurgico consistente in gengivectomia e gengivoplastica. RISULTATI. Il risultato clinico dal punto di vista estetico e funzionale è soddisfacente nel controllo a distanza. Un attenta igiene orale postchirurgica sarà infine necessaria per tutto il perdurare della terapia farmacologica, al fine di prevenire una recidiva. CONCLU- SIONI. La terapia chirurgica si rende necessaria ogniqualvolta la severità dell ipertrofia non può essere corretta con la terapia meccanica non chirurgica o con la sostituzione del farmaco che l ha causata. Pertanto, una volta posta la diagnosi di ipertrofia gengivale severa, è opportuno individuare il farmaco scatenante e, se non è possibile sostituirlo, ricorrere alle manovre di detartrasi e levigatura radicolare seguite dall intervento chirurgico parodontale. Parole chiave Ipertrofia gengivale Ciclosporina Detartrasi Levigatura radicolare Gengivectomia odontoconsult.it DENTAL CADMOS 2009 Settembre;77(7) 71

2 F. Canargiu et al. Abstract Surgically treated gingival enlargement induced by cyclosporine OBJECTIVES. To report a case of severe gingival enlargement induced by cyclosporine. Gingival enlargement is a common finding in patients taking cyclosporine. MATERI- ALS AND METHODS. Cyclosporine is an immunosupressant drug prescribed after organ transplantion in order to avoid rejection. Cyclosporine may cause side effects that may be severe. The authors report a case of severe gingival enlargement treated by meticulous plaque control, scaling and root planing, gingivectomy and gingivoplasty. RESULTS. The final result is satisfying from both clinical and esthetic point of view. CONCLUSIONS. Surgical treatments are always necessary when gingival enlargement can not be corrected by non-surgical therapy or by replacing the drug being the causative agent. Therefore, it is mandatory to identify which drug caused the enlargement and, if it is not possible to replace it, the treatment plan should consist in scaling and root planing, followed by periodontal surgery. Key words Gingival enlargement Cyclosporine Scaling Root planing Gingivectomy to possa in ogni caso dare reazioni allergiche pericolose per la vita, che includono orticaria, prurito severo, senso di costrizione al collo o al torace, problemi respiratori o gonfiore alle labbra, alla lingua o alla gola. Severi possono anche essere la febbre, la sindrome influenzale, la presenza di sangue nelle urine e le crisi epilettiche. Altri effetti collaterali possono poi essere rappresentati da acne, aumento nella crescita dei capelli, mal di testa, nausea e vomito. Nel 30-50% dei pazienti trattati può inoltre indurre ipertrofia gengivale, percentuale che aumenta nel caso in cui la ciclosporina venga utilizzata in associazione con altri farmaci tra cui la nifedipina (4). La ciclosporina è un farmaco notevolmente efficace, al punto da aver portato dal 50% al 90% la percentuale di successo dei trapianti eterologhi di rene. La capacità della ciclosporina di sopprimere selettivamente la produzione di interferone e interleuchina-2, interferendo quindi con la funzione dei T-linfociti e in particolare delle cellule T-helper con minimo effetto sull immunità tumorale e sul sistema emopoietico, la rende un utile alternativa ad altri farmaci antirigetto (5,6). Il farmaco presenta numerosi effetti collaterali, tra cui tossicità renale ed epatica, ipertensione, ipertricosi, neurotossicità e ipertrofia gengivale. Nel caso in cui il paziente non mantenga un accurata igiene orale, l accumulo di placca e tartaro, oltre a produrre infiammazione delle gengive, edema e proliferazione di cellule infiammatorie, può esacerbare l ipertrofia gengivale (7). Le aree più frequentemente e più gravemente colpite sono solitamente quelle vestibolari anteriori. Sono inoltre frequenti manifestazioni infiammatorie secondarie, come presenza di tasche o pseudotasche, causate dal fatto che il tessuto in eccesso compromette ulteriormente la già insufficiente igiene orale (8). Per motivi sconosciuti l ipertrofia gengivale non colpisce aree edentule dei mascellari. Da un punto di vista diagnostico è importante inquadrare in maniera precisa e rigorosa l entità dell ipertrofia. Molti metodi di misurazione utilizzano scale con termini quali minimo, moderato e severo per definire la gravità del fenomeno, mentre altri misurano il grado di aumento gengivale attraverso lo sviluppo di modelli in gesso. Ulteriore metodo è la valutazione di fotografie, in cui si osserva solamente la crescita verticale delle papille vestibolari da canino a canino, sia superiore che inferiore. La valutazione si basa su un punteggio che va da 0 a 3, dove 0 corrisponde a un non coinvolgimento della superficie dentale da parte della papilla, 1 a un leggero rigonfiamento, 2 alla situazione in cui la papilla coinvolge meno di un quarto della larghezza vestibolare del dente, 3 a un marcato aumento di volume della papilla con perdita della forma. Le caratteristiche istologiche della gengiva ipertrofica da ciclosporina sono comparabili con quelle indotte dagli altri farmaci (antiepilettici e calcioantagonisti) (9). L aumento di volume può quindi interessare la corona dentaria in modo parziale o addirittura ricoprirla completamente, interferendo pesantemente con la vita di relazione del paziente per motivi chiaramente estetici e fonetici. Inoltre può interferire con la masticazione e con l eruzione dentaria, senza dimenticare la difficoltà che il paziente troverà nei confronti del controllo della placca con la sola igiene domiciliare (10). 72 DENTAL CADMOS 2009 Settembre;77(7)

3 Ipertrofia gengivale da ciclosporine trattata chirurgicamente Fig. 1 Aspetto clinico preoperatorio con ipertrofia gengivale di grado moderato Fig. 2 Aspetto dopo 4 sedute di detartrasi e levigatura 2. Caso clinico La paziente C.E. di 39 anni si è presentata alla nostra attenzione per lo sviluppo di una marcata ipertrofia gengivale di grado moderato coinvolgente la superficie vestibolare del gruppo frontale superiore (fig. 1). All anamnesi è stato verificato l utilizzo, da parte della paziente, di ciclosporina al fine di prevenire il possibile rigetto successivo a un trapianto di rene avvenuto due anni prima (11). Clinicamente è stato possibile evidenziare un grosso accumulo di placca e tartaro sottogengivale, come anche una forte infiammazione della gengiva, tale da poter esssere identificata come cofattore eziologico dello sviluppo dell ipertrofia. Dopo la prima visita la paziente è stata quindi sottoposta a 4 sedute di scaling e root planing (SRP) in tutta la bocca e istruita all igiene orale domestica. Contemporaneamente, alla paziente è stata somministrata clorexidina allo 0,20% per 2 settimane al fine di ridurre la carica batterica e l infiammazione gengivale (9). Dopo il primo ciclo di SRP, abbiamo effettuato un ulteriore seduta di detartrasi a carico del gruppo frontale superiore. È stato riscontrato che le frequenti sedute di igiene professionale diminuiscono il grado di iperplasia e prevengono o ritardano la recidiva dopo trattamento chirurgico (10,12). Visto che l aumento di volume gengivale indotto da farmaci è associato alla formazione di pseudotasche, esiste la possibilità di sviluppare una parodontite da accumulo di placca (13). Per questa ragione la rimozione della placca meticolosa e frequente è la base per il mantenimento del livello di attacco. Se, nonostante varie sedute di detartrasi, persistono pseudotasche e/o ipertrofia gengivale di grado tale da non permettere le normali manovre di igiene orale, se si vuole migliorare l aspetto estetico dell architettura gengivale è necessario un trattamento di chirurgia parodontale (14). Infatti, a 2 mesi di distanza dall inizio della terapia meccanica non chirurgica, nonostante un discreto miglioramento dell ipertrofia (fig. 2), abbiamo ritenuto opportuno eseguire un intervento di gengivectomia e gengivoplastica per ricostituire la corretta anatomia gengivale. Dopo aver eseguito l anestesia locale, è stato sondato l osso sottostante con una sonda parodontale per rilevare la presenza di difetti ossei e misurarne l e- Fig. 3 Incisione festonata submarginale DENTAL CADMOS 2009 Settembre;77(7) 75

4 F. Canargiu et al. stensione, è stata quindi effettuata un incisione festonata submarginale a bisello interno con una lama n. 15, anticipando il profilo gengivale finale (fig. 3). Dopo aver rimosso il lembo secondario (fig. 4), si solleva leggermente un lembo vestibolare e si esegue un accurato debridement rimuovendo placca, tartaro e tessuto di granulazione (fig. 5). Non viene effettuato alcun tentativo di correggere difetti ossei. Il lembo è stato poi suturato mediante suture singole interrotte (fig. 6). A una settimana di distanza sono state rimosse le suture e il controllo a due mesi rivela un buono stato di salute gengivale e un apprezzabile risultato estetico finale (fig. 7). 3. Discussione Nonostante numerosi studi clinici e istopatologici, non è ancora stato definito con esattezza quale sia il reale meccanismo dietro la patogenesi dell ipertrofia gengivale indotta da farmaci (15). L aumento in volume prodotto dal farmaco è dovuto a un eccesso di deposito della matrice extracellulare (16). In molti pazienti con ipertrofia gengivale dovuta a ciclosporina è presente un elevato numero di fibroblasti e di fibre collagene a livello connettivale, mentre l epitelio sembra essere non alterato. La teoria più convincente su come la ciclosporina induca ipertrofia gengivale è basata sull abilità del farmaco di modulare la concentrazione del calcio intracellulare a livello dei fibroblasti (17). Il calcio è necessario per numerosi eventi cellulari, tra cui l apoptosi, e pare che la ciclosporina inibisca la calcioneurina che è necessaria per l apoptosi dei fibroblasti, e quindi induce iperplasia gengivale. Inoltre, è presente una ridotta espressione di RNA per la collagenasi, che comporta una diminuzione nella produzione e induce quindi anch essa l ipertrofia gengivale. Infine, la ciclosporina modula la secrezione di alcune citochine (interleuchina-1, interleuchina-6), con ciò regolando la produzione di fibroblasti gengivali (18). Studi recenti hanno suggerito che lo sviluppo dell ipertrofia gengi- Fig. 4 Rimozione del lembo secondario Fig. 5 Leggero sollevamento del lembo che mostra difetto osseo vestibolare sul #21 Fig. 6 Suture singole interrotte Fig. 7 Guarigione a due mesi di distanza 76 DENTAL CADMOS 2009 Settembre;77(7)

5 Ipertrofia gengivale da ciclosporine trattata chirurgicamente vale non sia correlata alla dose di ciclosporina o alla sua concentrazione nella saliva; sembra invece esserci una relazione positiva tra la concentrazione del farmaco nel sangue periferico e la durata del trattamento (19). Sebbene vi sia consenso generale sul fatto che l accumulo di placca aggravi l ipertrofia gengivale esistente, alcuni autori ritengono che questo non sia un requisito essenziale assoluto (20). Nel caso qui descritto, tuttavia, vengono confermate le osservazioni di altri studi secondo i quali esiste una correlazione significativa tra placca, gengivite e ipertrofia gengivale. L ipertrofia gengivale di grado moderato è stata qui trattata con terapia parodontale meccanica, sebbene sia possibile nei casi più severi e persistenti sostituire la ciclosporina con un altro farmaco (tacrolimus), previo ovviamente consulto con il medico curante (20). 4. Conclusioni Viene presentato un caso di ipertrofia gengivale indotta dall uso di ciclosporina, farmaco antirigetto utilizzato soprattutto nei trapianti di rene. Poiché all ipertrofia gengivale si sovrappone un quadro infiammatorio con accumulo di placca e tartaro, è opportuno instaurare una corretta terapia parodontale. Tutte le modalità terapeutiche, quali detartrasi, levigatura radicolare, gengivectomia e in alcuni casi anche interventi a lembo, singolarmente o in combinazione, sono efficaci nella risoluzione a breve termine dell ipertrofia gengivale indotta da ciclosporina. È inoltre benefico l uso aggiuntivo della clorexidina. Tutti i pazienti sottoposti a trapianto d organo, o che assumono comunque farmaci come la ciclosporina, devono essere istruiti sulle corrette misure di igiene orale e sottoposti a uno stretto regime di profilassi professionale a intervalli regolari e ravvicinati. Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di interessi. 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