OGGETTO: DOMANDA DI PATROCINIO DEL CONSIGLIO REGIONALE DELLA LOMBARDIA PER LA REALIZZAZIONE DELL INIZIATIVA DENOMINATA:......;

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Ernesto Zani
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1 Al Presidente del Consiglio regionale della Lombardia Via Fabio Filzi, MILANO OGGETTO: DOMANDA DI PATROCINIO DEL CONSIGLIO REGIONALE DELLA LOMBARDIA PER LA REALIZZAZIONE DELL INIZIATIVA DENOMINATA:.. IO SOTTOSCRITTO..., consapevole delle sanzioni penali richiamate dall articolo 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all articolo 75 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del citato DPR 445/2000, DICHIARO: a) di essere il rappresentante legale di ; b) che il soggetto promotore non ha fini di lucro e che l iniziativa per la quale si richiede il patrocinio non comporta per il soggetto medesimo, neppure in via occasionale, lo svolgimento di attività di carattere commerciale; c) che il soggetto promotore è in regola con la normativa vigente in materia contributiva e di sicurezza; d) che per l iniziativa in oggetto indicata non ha ottenuto altri finanziamenti regionali; e) di aver preso conoscenza di tutte le informazioni e le prescrizioni indicate nella modulistica che fa parte integrante e sostanziale della presente domanda; f) che rispondono a verità tutti i dati e gli impegni di seguito riportati e assunti con firma posta in calce alla presente richiesta, articolata nell allegato 1; g) di sollevare il Consiglio regionale da ogni pretesa o responsabilità verso terzi per fatti connessi all iniziativa. CHIEDO: il patrocinio gratuito del Consiglio regionale della Lombardia per l iniziativa di cui all oggetto. il patrocinio oneroso del Consiglio regionale della Lombardia per l iniziativa di cui all oggetto;.., lì.... Il Legale rappresentante 1... N.B. Le attestazioni di cui alle lettere b) e c) non sono necessarie nel caso in cui il richiedente sia un ente pubblico territoriale. 1 di cui si allega copia del documento di identità.

2 ALLEGATO 1 alla domanda di patrocinio A. DATI IDENTIFICATIVI 1.A Denominazione del soggetto DATI RELATIVI AL SOGGETTO 2.A Il soggetto ha forma giuridica pubblica - privata 3.A Partita IVA/ Codice fiscale 4.A. Anno di fondazione... estremi dell atto costitutivo:... (L atto costitutivo e lo statuto non sono da allegare nel caso siano già in possesso dell amministrazione e non siano intervenute modifiche). 5.A allegato atto costitutivo allegato statuto (se soggetto diverso da Ente pubblico territoriale) 6.A allegato certificato di iscrizione all anagrafe delle ONLUS (se cooperativa escluse cooperative sociali) 7.A. Sede legale: Indirizzo CAP.. Comune Provincia.... tel. fax . sito web. 8.A. Legale rappresentante Cognome.... Nome.... tel. fax A. Referente/persona da contattare Cognome.... Nome.... tel. fax B. ATTIVITÀ E STRUTTURA DEL SOGGETTO 1.C. Il soggetto opera prevalentemente a livello comunale [ ] - provinciale [ ] - regionale [ ] - nazionale [ ] 2.C. Il soggetto ha già ottenuto in passato contributi dal Consiglio Regionale [SI] [NO] Se SI, indicare l ultimo anno... 3.C. Il soggetto ha già ottenuto in passato altri finanziamenti regionali [SI] [NO] Se SI, indicare l ultimo anno...

3 DATI RELATIVI ALL INIZIATIVA C. RELAZIONE ILLUSTRATIVA 1.C. Titolo... 2.C. Data/tempi di realizzazione Inizio... (gg/mm/aaaa) - Termine... (gg/mm/aaaa) 3.C. Sede dell iniziativa Struttura:... Indirizzo:... CAP... Comune... Provincia C. Descrizione dell iniziativa/finalità/modi di realizzazione C. Carattere dell iniziativa comunale [ ] - provinciale [ ] - regionale [ ] - nazionale [ ] - internazionale [ ] 6.C. Provenienza (presunta) del pubblico comunale [ ] - provinciale [ ] - regionale [ ] - nazionale [ ] - internazionale [ ] 7.C carattere istituzionale dell iniziativa (indicare le ragioni di carattere istituzionale per le quali il Consiglio regionale dovrebbe sostenere l iniziativa oggetto dell istanza) 8.C qualità e rilevanza (specificare gli aspetti peculiari o di eccellenza dell iniziativa oggetto dell istanza ad esempio: originalità, potenzialità innovativa, stima affluenza) 9.C coerenza dell iniziativa con le finalità dello Statuto della Regione Lombardia, anche con riferimento alla sussidiarietà (indicare i vantaggi concreti per la collettività locale derivanti dalla realizzazione dell iniziativa o del servizio oggetto dell istanza ad esempio: gratuità accesso; agevolazioni per determinate categorie della popolazione, specificando tipologia ed entità delle agevolazioni; carattere di supplenza dell iniziativa per inesistenza o insufficienza di servizi analoghi sul territorio). 10.C Altre informazioni

4 D. INIZIATIVE DI COMUNICAZIONE PROGRAMMATE (indicare quali) Conferenza stampa, luogo e data previsti Inaugurazione, luogo e data previsti Materiale promozionale (inviti, volantini, manifesti, cataloghi, banner, video, spot, affissioni) E. PARTECIPAZIONE NON FINANZIARIA DI ALTRI ENTI Denominazione dell'ente tipo di partecipazione 2 F. DETTAGLIO CONTRIBUTI PUBBLICI Denominazione dell Ente (Unione Europea, Stato, Province, Comuni, eccetera) Importo finanziamento Totale (da riportare alla voce contributi pubblici nel preventivo al punto 3. Risorse finanziarie) G. DETTAGLIO SPONSOR PRIVATI Denominazione dell Ente Importo finanziamento Totale (da riportare alla voce contributi privati nel preventivo al punto 4. Risorse finanziarie) 2 Si intende la partecipazione o collaborazione di Enti, con l apporto gratuito di risorse umane e strumentali (sede; stampa catalogo, locandine, brochure; attrezzature tecniche, informatiche, eccetera), ovvero il riconoscimento di contributi, finanziamenti o patrocinio.

5 PREVENTIVO RISORSE FINANZIARIE 1. Fondi dell'ente 2. Contributo richiesto al Consiglio regionale della Lombardia 3. Altri contributi pubblici 4. Contributi da privati 5. Altre entrate (specificare) IMPORTO TOTALE SPESE¹ 1. Consulenti, ricercatori, eventuale personale specializzato 2. Affitto locali 3. Allestimento ² 4. Assicurazioni/trasporti 5. Ospitalità 6. Premi e omaggi 7. Prodotti di comunicazione (volantini, inviti, manifesti, cataloghi, banner, video, spot, affissioni, ecc.) 8. Diritti SIAE 9. Organizzazione e segreteria ³ TOTALE PARZIALE TOTALE COMPLESSIVO IMPORTO ¹In sede di rendiconto saranno ammissibili solo le spese strettamente connesse alla realizzazione dell iniziativa. ²Non saranno rendicontabili le spese sostenute per l acquisto di beni strumentali. ³In sede di rendiconto le spese di organizzazione e segreteria saranno rendicontabili fino al 10% dell importo complessivo di tutti le altre spese sostenute per l iniziativa. INFORMAZIONI E CONSENSO RELATIVI ALLA PRIVACY I dati e i documenti forniti o acquisiti, compresi eventuali fotografie e filmati, saranno oggetto di trattamento in forma cartacea ed elettronica nel rispetto della normativa vigente in materia di riservatezza. Verranno conservati presso il Servizio Comunicazione, Relazioni esterne e Stampa del Consiglio regionale della Lombardia e saranno utilizzati esclusivamente per le finalità previste: istruttoria delle domande di patrocinio, procedura di liquidazione, documentazione e attività di comunicazione istituzionale, albo dei beneficiari. Eventuali documenti, fotografie e filmati acquisiti potranno essere utilizzati per pubblicazioni, in occasione di seminari e convegni, per pubblicizzare o documentare le attività dell Assemblea, anche sul sito web del Consiglio regionale. Titolare del trattamento è il Consiglio Regionale della Lombardia, responsabile il Servizio Comunicazione, Relazioni esterne e Stampa. In ogni momento sarà possibile esercitare i diritti di cui all articolo 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003, e quindi conoscere i dati trattati, ottenerne la cancellazione, la rettifica, l aggiornamento e l integrazione, nonché opporsi al loro utilizzo per alcune delle finalità indicate, ad esclusione di quelle necessarie per gli adempimenti di legge e per quelli necessari all erogazione del servizio. Il sottoscritto, in qualità di rappresentante legale, dichiara di aver ricevuto l informativa di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 e consente l utilizzo dei dati, documenti, eventuali fotografie o filmati riguardanti l iniziativa per cui si richiede il contributo e/o il patrocinio, per gli scopi sopra descritti e nel rispetto delle norme vigenti..., lì.... Il Legale rappresentante.. vs 17 giugno 2013

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