ENDOMETRIOSI : UNA RETE IN SOCCORSO

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1 ENDOMETRIOSI : UNA RETE IN SOCCORSO PRESENTAZIONE CLINICA DELLA MALATTIA Vezzani M. Antonio Crotti Matteo

2 L endometriosi è una malattia di cui abbiamo poche idee ma confuse Di cui non ci eravamo occupati a fondo Cio ha favorito una forte emigrazione verso altri centri

3 Per questo Dobbiamo diffondere quelle poche certezze che abbiamo Dobbiamo insegnare a ragionare con una mentalita endometriosica, diffondere la cultura dei sintomi Ridiscutere insieme sui dubbi per poter crescere E offrire alle ns pazienti una assistenza sempre piu qualificata

4 Sicuramente.. Non è una malattia che si puo affrontare da soli per la sua complessita

5 La malattia delle cellule scappate.

6 Epidemiologia La reale prevalenza della patologia è difficilmente stimabile: La diagnosi è solo laparoscopica e a volte istologica I sintomi sono molteplici e spesso aspecifici Molte situazioni sono asintomatiche

7 Prevalenza in donne in eta riproduttiva Eta media aa In pz con dolore pelvico cronico 5-20 % In pz infertili % Si manifesta raramente prima del menarca e tende a regredire con menopausa

8 L incidenza è inferiore Multipare Donne con lunghi allattamenti al seno Donne con menarca tardivo Di etnia afro-americana o ispanica

9 L incidenza è maggiore Nullipare Donne con menarca precoce, menopausa tardiva,cicli ravvicinati o mestruazioni lunghe Abitus longilineo o basso BMI Etnia caucasica o asiatica

10 Patogenesi La teoria piu accreditata è quella dell impianto su cui intervengono : DISORDINI IMMUNITARI FATTORI GENETICI INQUINANTI AMBIENTALI

11 Teoria dell impianto Mestruazione retrograda o diffusione chirurgica Disseminazione cellule con circolo ematico o linfatico Differenziazione di cellule peritoneali in isole endometriosiche

12 Fattori immunitari Sistema immunitario incapace di identificare come ectopiche le cellule endometriali dislocate fuori dall utero Alterazione di quelle molecole capaci di modulare un processo infiammatorio

13 Fattori genetici Aumentata incidenza della malattia in familiari di donne affette da endometriosi Aumentata incidenza nelle gemelle

14 Fattori ambientali Diossina contenuta nei diserbanti Elementi con attivita similestrogenica come insetticidi o materiali plastici addensanti ( bisfenolo A ) Estrogenizzazione degli alimenti

15 L endometriosi è un paradosso anatomico Cellule endometriali in sede ectopica Cellule che sono responsive agli ormoni sanguinamento infiammazione fibrosi aderenze Da qui la sintomatologia

16 Malattia cronica e ricorrente Tipica dell eta fertile della donna Conosce dei periodi di stallo per poi riacutizzarsi improvvisamente a volte anche in maniera drammatica Puo avere conseguenze a lungo termine

17 Conseguenze a lungo termine Infertilita Dolore Disordini psicologici Menopausa precoce Problemi di relazione di coppia Limitazioni sul lavoro Persistenza della malattia

18 Forme cliniche della malattia L endometriosi puo depositarsi come una polvere superficialmente sul peritoneo e non infiltrare in profondita oltre 5 mm. Depositarsi sulle ovaia, invaginarsi e creare cisti piene di sangue. Infiltrarsi profondamente negli organi pelvici come una colata di cera che solidifica creando stenosi e aderenze tenaci

19 ENDOMETRIOSI SUPERFICIALE ENDOMETRIOSI CISTICA ENDOMETRIOSI PROFONDA QUESTI QUADRI POSSONO COESISTERE NELLA STESSA PAZIENTE

20 GLI ORGANI INTERESSATI SONO TANTI ECCO PERCHE SERVE UN APPROCCIO MULTIDISCPLINARE UNA RETE A CUI LE PAZIENTI DIRETTAMENTE O I MEDICI POSSANO FARE RIFERIMENTO

21 QUINDI.. GINECOLOGO CHIRURGO ADDOMINALE UROLOGO RADIOLOGO GASTROENTEROLOGO NEUROLOGO PSICOLOGO

22 PRINCIPALI SITI DI IMPIANTO

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24 PIU RARAMENTE VULVA PARETE ADDOMINALE CANALE INGUINALE DIAFRAMMA PLEURA POLMONE NERVI PELVICI

25 STADI DELLA MALATTIA Endometriosi minima: pochi impianti superficiali isolati e senza aderenze Endometriosi lieve:piu lesioni superficiali su peritoneo pelvico e ovaia con minime aderenze Endometriosi amoderata: estesa a una o entrambe le ovaia con formazioni cistiche, lesioni peritoneali superficiali e profonde, aderenze sottili Endometriosi grave:

26 Endometriosi superficiale Forma sottile: probabilmente no dolore ne infertilita Forma tipica: infertilita e dolore

27 Endometriosi superficiale sottile

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32 Endometriosi superficiale tipica

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36 Forma cistica ( endometriomi )

37 Originano da lesioni della supericie ovarica che si introflettono

38 Endometriomi Possono svilupparsi alla superficie dell ovaia Possono svilupparsi verso l ilo

39 Endometriosi cistica ovarica

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42 CISTI OVARICA ENDOMETRIOSICA

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45 L endometriosi cistica crea. Sicuramente infertilita Dolore in 80%

46 Endometriosi profonda

47 Endometriosi profonda ( LEGAMENTI UTERO-SACRALI e SETTO RETTTO VAGINALE ( 69 %) VAGINA ( 14% ) INTESTINO ( 10% ) VESCICA E URETERE( 6,5% ) e, piu raramente, le cupole diaframmatiche, il pericardio,la pleura, il nervo sciatico

48 Non c e univocita sul suo ruolo nel creare sterilita Sicuramente è responsabile di dolore in piu del 90% dei casi

49 Endometriosi legamenti utero sacrali

50 Sintomatologia : dispareunia dismenorrea sterilita

51 Endometriosi setto retto vaginale

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53 IMMAGINE COLONSCOPICA

54 Endometriosi sigma infiltrante la mucosa

55 Endometriosi ileo non infiltrante mucosa

56 L endometriosi intestinale coinvolge: RETTO SIGMA > 90% ILEO 5% APPENDICE 3% Infiltra la sierosa 100% la muscolare 95% la sottomucosa 51% la mucosa 15%

57 Sintomi endometriosi intestinale Dismenorrea, dispareunia, infertilita Costipazione Diarrea Dischezia

58 Endometriosi vaginale

59 L endometriosi vaginale deriva da una infiltrazione del setto retto vaginale Il sintomo di una endometriosi vaginale è fondamentamente la DISPAREUNIA

60 Endometriosi vie urinarie Vescica 85 % Uretere 10% Rene 4% Uretra 2 %

61 Endometriosi vescicale

62 Immagine cistoscopica

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65 I sintomi Possono mimare una cistite: pollacchiuria, disuria, urgenza minzionale, raramente ematuria nel corso della mestruazione. Molte pazienti con endometriosi vescicale sono asintomatiche

66 Endometriosi infiltrante Uretere cioe presente nello spessore della parete

67 O che disloca l uretere per compressione della parete dall esterno

68 L endometriosi ureterale E silente nel 50% dei casi Puo causare dolori lombari o, piu raramente ematuria

69 Adenomiosi

70 Sintomi Menometrorragie Dismenorrea Dispareunia Infertilita

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72 Diagnosi La maggior parte delle diagnosi viene posta con molti aa di ritardo ( media 9 aa ) MALATTIA MISCONOSCIUTA I ginecologi medici tendono a minimizzare Pochi i ginecologi chirurghi che per lo piu decidono poco

73 L unica diagnosi certa è LAPAROSCOPICA Anche se spesso e senza riscontro istologico ma soggettiva Ma poiche la endometriosi ha una severita variabile e preferibile conoscere la estensione della malattia prima della chirurgia

74 LA LAPAROSCOPIA AUMENTA DI 8 VOLTE LA CAPACITA VISIVA RISPETTO ALLA LAPAROTOMIA IN VLS SI DEVE ESPLORARE NON SOLO LA PELVI CON ACCURATEZZA MA TUTTA LA CAVITA ADDOMINALE

75 Nel percorso diagnostico Anamnesi Visita ginecologica Esami di laboratorio Es strumentali

76 Anamnesi Sterilita\ Infertilita Dolore pelvico: acuto ( rottura cisti ) cronico

77 Tre fattori nella causa del dolore Sfaldamento endometriale e irritazione peritoneale I mastociti ( cellule di difesa ) che infiltrano il tessuto endometriosico producono sostanze che causano dolore Aderenze

78 Quando compare il dolore? In ogni momento dell epoca fertile della vita All inizio si presenta durante il mestruo o in situazioni particolari Poi i disturbi possono crescere fino a diventare intollerabili

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80 Sede del dolore : radice della coscia

81 Sede del dolore : perineo

82 Sede del dolore : lombo sacrale

83 Intensita del dolore

84 Inoltre.. La durata del dolore La sua relazione con : ciclo mestruale rapporti sessuali defecazione minzione

85 Intensità del dolore Giorni Ciclo Mestruale MAPPA TEMPORALE DEL DOLORE

86 IL DOLORE CRONICO E LEGATO AI NODULI PERITONEALI PROFONDI LA DISPAREUNIA E LEGATA A ENDOMETRIOSI DEL SETTO RETTO-VAGINALE UNA LOMBOSCIATALGIA RITMATA DAL MESTRUO PUO ESSERE SOSPETTA

87 NON ESISTE CORRELAZIONE FRA IL SINTOMO DOLORE E GRAVITA DELL ENDOMETRIOSI

88 SINTOMI NON GINECOLOGICI STANCHEZZA SPOSSATEZZA VERTIGINI MAL DI TESTA BASSA RESISTENZA ALLE INFEZIONI ALLERGIE

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90 Visita ginecologica Parte riservata all introito : vulvodinia per l aumentato tono muscolare a livello perineale Parte riservata alla zona intermedia della vagina : contrattura dei mm elevatori

91 Esplorazione profonda Dolenzia e ipomobilita uterina Dolenzia e ipomobilita in sede ovarica o salpingea Noduli in vagina o sul collo uterino Noduli del setto retto vaginale o dei legamenti sacro uterini

92 Legamento Rotondo Portio Legamento Sacro-Uterino

93 La visita va fatta in periodo mestruale Associare sempre la esplorazione rettale

94 Esami di laboratorio : CA 125 Indicatore di flogosi peritoneale utile nella diagnosi e nel follow up post chirurgico Ha sensibilita e specificita bassa negli stadi minori che aumenta negli stadi avanzati. Quindi è presidio di aiuto nelle forme severe

95 Esami per valutare la riserva ovarica Ormone anti mulleriano FSH ( in terza gg del ciclo )

96 GRAZIE PER L ATTENZIONE