Il consolidamento delle competenze odontoiatriche e ortodontiche 20 crediti

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1 CORSO FORMAZIONE A DISTANZA (FAD) Modalità di partecipazione al corso Educazione Continua in Medicina Il consolidamento delle competenze odontoiatriche e ortodontiche 20 crediti Corso in quattro moduli accreditato per odontoiatri Valido fino al 31/12/2012 Modulo 1 La terapia non chirurgica del paziente affetto da malattia parodontale che necessita di riabilitazione implantare Modulo 2 Il trattamento chirurgico delle fratture del condilo mandibolare: attuali orientamenti IN QUESTO NUMERO Modulo 3 Il laser per lo studio odontoiatrico tecnologicamente avanzato Modulo 4 Implantologia osteointegrata: tra storia e attualità Corso e abbonamento a Corriere Medico Odontoiatria 89,00 euro Ariete Servizi Editoriali è provider Ecm n 52 accreditato provvisoriamente alla Commissione Nazionale per la Formazione Continua Giugno Settembre Novembre versare 89,00 euro con bonifico bancario intestato ad ARIETE SER- VIZI EDITORIALI Srl - COD IBAN IT59 P Causale: corso ECM rispondere alle domande del questionario di valutazione dell'apprendimento a pag. 93. Si riterrà superato il test con 15 risposte esatte su 20. L'erogazione dei 20 crediti formativi è subordinata allo svolgimento di tutti i quattro moduli del percorso formativo. Per richiedere i moduli precedenti rivolgersi alla Segreteria ECM. Al termine dell intero corso verrà spedito l'attestato all'indirizzo indicato nella scheda anagrafica compilare la scheda anagrafica a pag. 95 rispondere alla scheda Customer satisfaction a pag. 95 ritagliare e spedire in busta chiusa: copia del bonifico, questionario di valutazione, scheda anagrafica e scheda Customer satisfaction all'indirizzo: ARIETE SERVIZI EDITO- RIALI Srl - Corso Venezia Milano - alla c.a. Segreteria ECM In alternativa è possibile svolgere il questionario di valutazione anche on line: inviare la copia dell'avvenuto bonifico tramite fax alla Segreteria ECM al n o per accedere a con la propria e pass word oppure, se non si è ancora registrati, effettuare la registrazione con i propri dati selezionare il corso nella propria Mypage per lo svolgimento on line del test Corso on line Il corso è disponibile anche solo on line al prezzo di 69,00 euro. Tutte le informazioni per l'acquisto sono disponibili sul sito nella sezione ECM. Per informazioni Segreteria ECM telefono mercoledì e venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13, CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

2 UN UNICO PRINCIPIO SU CUI SI BASANO STRUMENTI DIVERSI Il laser per lo studio odontoiatrico tecnologicamente avanzato Angelo Sedran 1, Raoul Rizzi 1, Sergio Ferrero 2, Luciano Scaltrito 2, Gilles Chaumanet 3 1 Servizio di riabilitazione orale, protesi maxillo-facciale ed impianti dentari, dipartimento di scienze biomediche ed oncologia umana: direttore prof. Stefano Carossa; 2 Dipartimento di Scienza Applicata Politecnico di Torino: direttore prof. Guido Saracco; 3 Oral Laser Surgery DMD, MSc, 1368 Av. de la Batterie Villeneuve Loubet France. Coordinatore Master in laserterapia, Scuola di specializzazione in ortognatodonzia Università degli Studi di Cagliari: direttore prof. Vincenzo Piras A B S T R A C T Il laser è uno strumento estremamente valido in odontoiatria. Questo documento vuole essere un supporto per gli studi odontoiatrici che intendono acquisire un elevato standard tecnologico introducendo tra gli strumenti il laser per aumentare il beneficio per i propri pazienti. OBIETTIVI DEL CORSO Chiarire le tipologie energetiche e le indicazioni del laser nelle sue attuali applicazioni odontoiatriche. L'impiego del laser in odontoiatria è oggi in rapida e continua evoluzione, rapportata al miglioramento delle tecnologie applicate. È necessario quindi che l'odontoiatra acquisisca le competenze per scegliere il tipo di laser che meglio risponde alle necessità applicative della professione e faccia propri i metodi più adeguati alle necessità dei propri pazienti. Responsabile scientifico del corso: Pietro Bracco Professore a contratto, Cattedra di Ortognatodonzia, Università di Torino Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 67

3 L applicazione del laser in ambito odontoiatrico venne presentato nel lontano , tuttavia trattandosi di una tecnologia a tutt oggi controversa, si registra solo nelle ultime due decadi un rapido incremento di applicazioni laser nel suddetto settore. Il laser è uno strumento estremamente valido, il cui impiego risulta molto efficace in: diagnostica odontoiatrica 3,4, disinfezione mediante foto-attivazione e successivo danneggiamento della membrana di microorganismi 5, terapia fotodinamica 6,7, incisione di tessuti molli 8,9, trattamento dei tessuti duri 10. Chi per la prima volta si affaccia a questa tecnologia deve porsi almeno questa domanda: come può lo stesso strumento essere veramente utile per tutti i trattamenti sovraesposti. LASER è l acronimo di Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation e non il nome di uno strumento. Pertanto, il laser è un principio su cui si basano diversi strumenti che possono essere applicati in ambito odontoiatrico. Questo documento vuole essere un supporto per gli studi odontoiatrici che intendono acquisire un elevato standard tecnologico, introducendo tra gli strumenti il laser al fine di aumentare il beneficio dei propri pazienti. Il laser Tutti gli strumenti basati sulla tecnologia laser hanno al loro interno una sorgente elettromagnetica, nulla a che fare con guerre stellari, Figura 1 Schema a blocchi di un generico sistema laser Specchio totalmente riflettente Specchio totalmente riflettente Mezzo attivo Eccitazione si tratta di una luce monocromatica e coerente che viene generata a partire dall energia elettrica presa dalla rete o semplicemente da una pila. Quali sono gli elementi fondamentali per prendere l energia di una pila e generare un fascio di luce monocromatico e coerente, detto appunto laser? Questo verrà descritto nei paragrafi seguenti e ci porterà ad individuare tre grandi famiglie di laser: laser continui, laser impulsati e laser impulsati ad elevata energia. Laser continuo In figura 1 si mostra uno schema a blocchi di una sorgente laser elementare. Si tratta di un laser in continuo, costituito da tre elementi: Il mezzo attivo: rappresenta il materiale che applica la conversione di energia (ad es. elettricaottica); Mezzo attivo Eccitazione impulsata Specchio parzialmente riflettente Specchio parzialmente riflettente Figura 2 Schema a blocchi di un sistema laser pulsato La cavità risonante o risonatore: costituito dall insieme dei due specchi (totalmente/parzialmente riflettenti); L eccitazione: può essere semplicemente l energia elettrica contenuta in una pila o la tensione di rete o, in sistemi particolari, può essere la luce di un altro laser. Il mezzo attivo quando viene eccitato emette luce, ossia fotoni, che rimbalzano tra i due specchi e ad ogni passaggio dal mezzo attivo raccolgono altri fotoni che si propagheranno insieme ad essi ( coerenti ). Costretti a propagarsi tra i due specchi, la loro densità crescerà esponenzialmente e la cavità risonante acquisirà un energia ottica elevata fino a oltrepassare lo specchio parzialmente riflettente, determinando emissione di luce laser. Detto così sembra piuttosto semplice, allora proviamo a complicare lo schema e passiamo al sistema successivo Laser impulsato Nello schema riportato in figura 2, si introduce una sorgente che fornisce un eccitazione non costante al mezzo attivo, detta eccitazione impulsata. Supponiamo di eccitare un mezzo attivo a semiconduttore, ciò significa che l eccitazione consiste nel fornire impulsi elettrici (aprire e chiudere un interruttore) ad un materiale detto semiconduttore. Se il tempo in cui l interruttore viene mantenuto chiuso è sufficiente per eccitare il mezzo attivo e 68 CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

4 generare energia ottica, fino a emettere un impulso, allora diremo che il laser è impulsato. Laser ad impulsi ad elevata energia In figura 3 si introduce un altro elemento: un deviatore del fascio di luce laser che si propaga nella cavità risonante. Questo elemento può essere realizzato in differenti modi; inserito nella cavità risonante e detto deviatore o modulatore ottico, o posto fuori dal risonatore e detto interruttore ottico. Per la complessità e la non rilevanza ai fini della comprensione del sistema laser si rimanda ai testi di settore, per una spiegazione più approfondita di queste tipologie di laser. In ogni caso, in qualunque modo sia stato realizzato l interruttore e in qualsiasi posizione sia stato inserito, per questa tipologia di laser abbiamo una sorgente di eccitazione del mezzo attivo costante che energizza il mezzo attivo con continuità nel tempo. Lo switch ottico posto dentro la cavità risonante costituisce il nuovo elemento e vogliamo spiegarne l estrema importanza. Il termine switch (interruttore) indica che la sua funzione viene espletata in modo ON/OFF, quindi ad impulsi. Questo ha un effetto diverso dagli impulsi del paragrafo precedente, poiché la sorgente di eccitazione è sempre attiva. Quando lo switch è attivo devia il fascio laser che si propaga tra gli specchi, di pochi gradi e Specchio totalmente riflettente Mezzo attivo Eccitazione non permette alla cavità di raggiungere una energia tale da oltrepassare lo specchio di uscita. In questo intervallo di tempo, il mezzo attivo acquista il massimo della sua eccitazione, grazie alla sorgente continua. Quando lo switch diviene passivo, il fascio non è più deviato e scarica rapidamente (tanto più velocemente se gli specchi sono vicini e se il mezzo attivo presenta un tempo di decadimento veloce) il mezzo attivo. In questo istante dallo specchio parzialmente riflettente fuoriesce un impulso laser ad elevata energia ed in un tempo estremamente rapido: nanosecondi. Dai nanosecondi è possibile ottenere impulsi molto stretti fino a raggiungere i picosecondi e femtosecondi, ciò non aggiunge nulla in più alla generazione di un impulso laser ad elevata energia. Ecco, questi tre diversi tempi di emissione di un impulso individuano tre tipi diversi di laser: continuo, impulsato e ad impulsi a elevata energia. Così, finora abbiamo descritto ben cinque diverse sorgenti laser, anche se in modo estremamente semplificato. Il numero di tipologie di laser diventa molto più elevato, se pensiamo che in ognuno dei sistemi laser sopra esposti, è possibile sostituire il mezzo attivo. La sostituzione del mezzo attivo non cambia il nome del tipo di laser (continuo, impulsato e ad impulsi giganti), ma produce una luce laser con diversa lunghezza d onda. Switch ottico Specchio parzialmente riflettente Figura 3 Schema a blocchi di un sistema laser ad impulsi corti o ad elevata energia Educazione Educazione Continua Continua in Medicina Medicina Importanza del laser continuo e pulsato: alcune osservazioni In ambito odontoiatrico si ritrovano diversi strumenti che sfruttano la tecnologia laser sia in continuo che impulsato. Molti lavori sono stati svolti e pubblicati per quanto riguarda l uso di sistemi laser ad impulsi corti e ad elevata energia, ma sarà necessario svolgere un passo ulteriore per poter sfruttare a pieno le caratteristiche del terzo tipo di laser introdotto nel paragrafo precedente. Laser continuo Il laser che irradia un tessuto rilascia energia termica sul tessuto e se il laser è continuo inevitabilmente produrrà un incremento della temperatura del tessuto circostante la zona trattata. L utilizzatore deve sempre avere presente che oltre agli effetti visibili (taglio dei tessuti, carbonizzazione, ecc ) dovuti al passaggio di un fascio laser vi sono gli effetti termici che si manifestano successivamente all intervento laser come la necrotizzazione tessutale. Detto così sembrerebbe che il laser continuo sia da scartare; assolutamente no, tutto dipende dalla densità di energia (potenza del laser e superficie su cui viene focalizzato il fascio) e anche dalla lunghezza d onda del laser utilizzato. Sono diverse le applica- Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 69

5 zioni sviluppate e proposte con questo tipo di laser come vedremo avanti. Figura 4 Propagazione di un fascio laser dall uscita del manipolo laser verso il tessuto Manipolo Densità di potenza: effetti dovuti alla variazione di dimensione del punto luminoso di un fascio laser focalizzato. Questo effetto si riferisce al contatto (o senza contatto) del laser manipolo con il tessuto bersaglio. Ablazione più rapida Maggior grado di penetrazione Lente di focalizzazione Ridotta ampiezza del taglio Inferiore dimensione del fascio Distanza di lavoro Effetto della densità di potenza Wcm -2 x pr 2 Entrambi i laser hanno uguale potenza Fonte: Parker S. Laser-tissue interaction British Dental Journal 2007; 202: Energia e potenza di un segnale Piano focale Si definisce energia di un segnale continuo x(t), reale o complesso, l integrale Il segnale x(t) è detto ad energia finita se E è finito e diverso da zero. Si definisce potenza media del segnale continuo x(t) il limite: per cui il segnale è detto a potenza finita se P è finito e diverso da zero. Spot focale Ablazione più lenta Penetrazione ridotta Aumentata ampiezza del taglio Maggior dimensione del fascio Laser impulsato Il laser impulsato come descritto in figura 2 è un laser con caratteristiche simili al laser continuo i cui fotoni tendono ad innalzare la temperatura dei tessuti su cui il fascio incide, ma considerando che il suo fascio non viene rilasciato con continuità nel tempo, si deve tenere in conto che in un secondo, solo alcuni brevi impulsi investono il tessuto trattato. Gli impulsi lanciati in un secondo sono indicati dalla frequenza (Hz) del laser (ad esempio, un laser impulsato con frequenza di 1000 Hz (o 1 khz) lancia in un secondo mille impulsi). Preso come esempio la frequenza di 1000 Hz e quindi 1000 impulsi in un secondo occorre individuare quanto dura il tempo di rilascio di un singolo impulso. Sempre ad esempio, ipotizziamo che ogni impulso venga rilasciato sul tessuto in un tempo pari ad un micro-secondo (10-6 s o 1 µs), tutti i mille impulsi impiegano un tempo pari a mille micro-secondi (o un milli-secondo, oppure 10-3 s, o ancora in 1 ms), vuol dire che in un secondo solo la millesima parte dell energia disponibile dal laser viene rilasciata sul tessuto trattato e di conseguenza gli effetti termici sono decisamente ridotti. A questo punto dovrebbe essere abbastanza intuitivo che un laser impulsato risulta essere molto più controllabile, poiché è possibile variare il numero di impulsi per unità di tempo; infatti i laser che spesso vengono sottoposti alla vostra attenzione presentano una repetition rate variabile (ad es Hz), e sono laser a frequenza variabile. Il laser ad impulsi ad elevata energia Questo tipo di laser, che rappresenta la frontiera dei laser offre notevoli vantaggi rispetto ai precedenti, ma richiede ancora un piccolo sforzo tecnologico per accrescere la molteplicità delle applicazioni possibili e poter apprezzare al meglio i risultati che esso può produrre. Allo stato attuale il suo uso in ambito odontoiatrico produce risultati che possono essere mascherati dal posizionamento del manipolo laser in modo soggettivo (operatore dipendente) al contrario di un sistema cinematico automatizzato. Il posizionamento del manipolo è estremamente importante per l uso di tutti i laser, ma per quest ultimo diventa fondamentale. Deve essere mantenuto ad una distanza di lavoro tale da far collimare il punto di fuoco sulla zona di tessuto su cui si intende intervenire (figura 4). Il laser ad impulsi ultracorti ad elevata energia è in grado di eseguire un processo di ablazione termomeccanica. Sfruttando la capacità di rilasciare l impulso in un tempo inferiore al nanosecondo (pico- e femto-secondo) è in grado di provocare un elevata pressione in un intervallo di 70 CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

6 Figura 5 Interazione di un fascio laser con il materiale target Quando la luce laser incide sul tessuto, può essere riflessa, dispersa, assorbita o trasmessa Irradiazione laser Riflessione Dispersione Tessuto Assorbimento Assorbimento Trasmissione (rifrazione) Dispersione Riflessione Trasmissione Fonte: Aoki A, Sasaki KM, Watanabe H, Ishikawa I. Lasers in nonsurgical periodontal therapy. Periodontol ;36: Fonte: Parker S. Laser-tissue interaction British Dental Journal 2007; 202: tempo inferiore al tempo di propagazione del calore all interno del tessuto investito dal fascio laser 11. L energia per ogni impulso viene utilizzata esclusivamente per rimuovere il tessuto bersaglio senza trasferire calore al tessuto circostante a differenza di un utensile elettromeccanico. Un altra differenza non trascurabile è che l odontoiatra nell uso del manipolo tradizionale sente la reazione vincolare tra l utensile ed il tessuto (in questo caso lo spot focale della figura 4 corrisponde alla punta del manipolo), nel caso del laser il piano focale riportato in figura 4 non è tangibile e l operatore lo avverte solo osservando gli effetti prodotti sul tessuto quando la distanza di lavoro viene rispettata. Importanza della lunghezza d onda Prima di passare ad esaminare le varie tipologie di laser utilizzati in ambito odontoiatrico è bene comprendere l importanza dell uso di diversi mezzi attivi e di conseguenza l utilizzo di laser con diverse lunghezze d onda misurate in metri o suoi sottomultipli (10-9 m o 1 nm). Occorre comprendere bene quali siano le differenze tra un laser rosso (655 nm - Indium gallium arsenide phosphorus InGaAsP) un laser blu/verde (488/514 nm - Argon) o un laser ad eccimeri nell ultravioletto (193 nm - Argon fluoride - ArF). I laser continui, impulsati e ad impulsi energetici possono essere prodotti a diverse lunghezze d onda, non a tutte, ma sono sempre più disponibili quelle che meglio si prestano a particolari applicazioni. La luce laser che incide sulla superficie di un tessuto può essere riflessa (importante nell ambito della sicurezza per le lunghezze d onda comprese tra 600 e 1500 nm), assorbita, trasmessa e diffusa (figura 5). E bene precisare che non si osserva mai solo uno dei fenomeni sopra citati, bensì una combinazione dei quattro. Una parte della luce verrà trasmessa, una parte diffusa, una parte riflessa, ma la maggior parte di essa verrà assorbita. Pertanto se vogliamo che un fascio laser attraversi una finestra ottica desideriamo avere un vetro (o simile) in grado di lasciarsi attraversare al 100% dal fascio laser incidente, ebbene ciò è praticamente impossibile, ma buoni risultati possono essere ottenuti con percentuali prossime al 99,9%. Nel caso che il materiale target sia un tessuto biologico, l energia assorbita produce: riscaldamento, coagulazione e taglio attraverso la vaporizzazione e/o la carbonizzazione del tessuto. La variabile che maggiormente influenza l assorbimento di un fascio laser è sicuramente la lunghezza d onda, parametro da tenere sempre in considerazione quando si pensa di voler utilizzare uno strumento laser. Bisogna porsi la seguente domanda: qual è il materiale che devo processare con questo strumento? Ciascun laser viene assorbito con percentuali diverse da acqua, pigmento ed idrossiapatite. Tra i quattro fenomeni che si osservano nell interazione tra un fascio laser ed i tessuti, i tre che interessano l odontoiatra sono: l assorbimento, la diffusione e la trasmissione. Assorbimento. L assorbimento è il fenomeno che de- Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 71

7 ve essere massimizzato quando si deve effettuare un asportazione di materiale, minimizzando l incremento di temperatura dei tessuti circostanti, cosi come accade nella chirurgia o nella preparazione canalare di un dente. Diffusione. La diffusione (scattering) come fenomeno di interazione laser-tessuto deve essere massimizzato quando si deve aumentare, localmente ed in modo controllato, la temperatura del tessuto o del materiale, come nella disinfezione dei tessuti, nella terapia fotodinamica e nel trattamento (curing) di materiali compositi. Trasmissione. La trasmissione viene sfruttata da diversi strumenti laser utilizzati per la diagnostica. Uno dei più importanti usi nell odontoiatria è la ricerca della carie, dove lo strumento risulta essere molto sensibile e soprattutto non si sottopone il paziente a radiazioni ionizzanti. (figura 6) I laser per applicazioni odontoiatriche Seguendo le tabelle dei sistemi laser disponibili sul mercato abbiamo a disposizione gli elementi minimi per poter comprendere il perché alcuni laser vengono proposti per il curing dei materiali compositi, altri per l ablazione selettiva della placca dentale, altri ancora per la chirurgia dei tessuti molli intraorale. Nella tabella 1 si riporta una lista di laser divisi per il diverso mezzo attivo e ciò corrisponde, come ormai dovreste già desumere, a Figura 6A I principali effetti della radiazione laser sul tessuto bersaglio (Parker) Coagulazione Ipertermia Tessuto Conversione di radiazione EM in calore Innalzamento della temperatura del tessuto C Cambiamenti conformazionali. Restringimento. Ipertemia (mortalità cellulare) 50 C Riduzione dell'attività enzimatica. Inattivazione batteri non sporulanti 60 C Denaturazione delle proteine. Coagulazione 80 C Denaturazione del collagene. Permeabilizzazione delle membrane 100 C Formazione vacuoli extracellulari > 100 C Rottura dei vacuoli e vaporizzazione > 300 C Carbonizzazione diverse lunghezze d onda (o diverso colore). Una particolare osservazione deve essere fatta, nessuno dei laser riportati in tabella 1 riporta la dicitura continuo, impulsato o impulsi ultracorti e ad elevata energia. La ragione di ciò risiede nel fatto che l uso dei laser in modalità continua o impulsata è legata all applicazione e pertanto saranno i produttori degli strumenti a fornire la possibilità di operare ai diversi regimi 2. (tabella 2) Fascio laser Vaporizzazione Carbonizzazione Figura 6B Modificazioni istologiche indotte da processi fototermici Coluzzi DJ. Fundamentals of lasers in dentistry: basic science, tissue interaction, and instrumentation. J Laser Dent 2008;16(Spec Issue) 4-10 Aspetti clinici Gli aspetti clinici in odontoiatria sono differenti proprio perché sono diversi i tessuti che possono essere interessati dal trattamento laser. Tessuti orali molli Per quanto riguarda i tessuti molli, il laser risulta essere una valida alternativa al bisturi per diverse procedure: frenulectomia, gengivectomia e gengivoplastica, disepitelizzazione, ablazione delle lesioni e incisioni varie, inoltre si rivela essere un valido strumento per l irraggiamento di ulcere, la coagulazione dell innesto gengivale e la depigmentazione 12. In particolare si citano i particolari vantaggi: intervento chirurgico privo di sanguinamento con miglioramento della visibilità durante l incisione; superficie dei tessuti sterilizzata con riduzione dell incidenza batterica; riduzione di gonfiore post-chirurgico, edema e cicatrici 14 ; riduzione evidente del dolore chirurgico e postoperatorio 13 ; riduzione dei tempi di guarigione; elevata accettabilità dell innovazione da parte del paziente. Tessuti orali duri L interazione tra i tessuti duri ed il laser incidente produce effetti foto-termici fortemente dipendenti dalla lunghezza d onda. I laser che meglio si prestano per questi tessuti sono: Er:YAG e Er,Cr:YSGG. Ciononostante, diversi lavori hanno dimostrato che sono presenti effetti secondari dannosi per i tessuti circostanti 12. I maggiori effetti nocivi individuati sono dovuti al ritardato recupero della cicatrizzazione dei tessuti incisi e alla carbonizzazione dei tessuti adiacenti. I laser maggiormente utilizzati in osteotomia sono l Er:YAG e l Er, Cr: YSGG. Tuttavia è necessario che vengano eseguite ulteriori ricerche applicative prima di poterli applicare su larga scala 15. Non vi sono ancora evidenze sperimentali, se non in vitro, di applicazioni laser nel regime dei pico- e femtosecondi. 72 CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

8 Educazione Continua in Medicina Tabella 1 Tipi di laser e le diverse lunghezze d onda 2 Fonte: Ajay M. Laser in Periodontics-A Review. European Journal of Dentistry and medicine 3 (1): 1 11, 2011 Tabella 2 Attuali e potenziali applicazioni di strumenti laser in odontoiatria 2 Fonte: Ajay M. Laser in Periodontics-A Review. European Journal of Dentistry and medicine 3 (1): 1 11, 2011 Tipo di Laser Lunghezza d onda (nm) Colore Excimer lasers Argon fluoride (ArF) 193 Ultravioletto Xenon chloride (XeCI) 308 Ultravioletto Gas lasers Argon 488 Blu 514 Blu-verde Helium neon (HeNe) 637 Rosso Carbon dioxide (CO 2 ) 10,600 Infrarosso Diode lasers Indium gallium arsenide phosphorus (lngaasp) 655 Rosso Gallium aluminum arsenide (GaAlAs) Rosso-infrarosso Gallium arsenide (GaAs) 840 Infrarosso Indium gallium arsenide (lngaas) 980 Infrarosso Solid state lasers Frequency-doubled alexandrite 337 Ultravioletto Potassium titanyl phosphate (KTP) 532 Verde Neodymium: YAG (Nd:YAG) 1,064 Infrarosso Holmium: YAG (Ho:YAG) 2,100 Infrarosso Erbium, chromium: YSGG (Er,Cr:YSGG) 2,780 Infrarosso Erbium: YSGG (Er:YSGG) 2,790 Infrarosso Erbium: YAG (Er:YAG) 2,940 Infrarosso Tipo di laser Applicazioni dentali correnti/potenziali Excimer lasers Argon Fluoride (ArF) Ablazione dei tessuti duri, la rimozione del tartaro dentale Xenon Chloride (XeCI) Gas lasers Argon (Ar) lndurimento di materiali compositi, sbiancarnento dei denti, chirurgia intraorale dei tessuti molli, sbrigliamento del solco (curettage sottogengivale in parodontite e perimplantite) Helium neon (HeNe) Carbon dioxide (CO 2 ) Diode lasers Indium gallium arsenide Carie e rilevazione calcoli Phosphorus (lngaasp) Galium Aluminum Arsenide (GaAlAs) e Galium Arsenide (GaAs) Solid state Frequency-doubled Selettiva ablazione di placca e calcoli lasers Alexandrite Neodymium:YAG (Nd:YAG) Analgesia, trattamento della ipersensibilità dentinale, trattamento dell ulcera aftosa Chirurgia intraorale e dei tessuti molli implantare, trattamento dell'ulcera aftosa, rimozione di pigmentazione gengivale, trattamento dell'ipersensibilità dentinale, analgesia Chirurgia generale intraorale dei tessuti molli implantare, sbrigliamento del soico (curettage sottogengivale in parodontite e perimplantite), analgesia, trattamento di ipersensibilità dentinale, pulpotomia, disinfezione canale radicolare, trattamento dell ulcera aftosa, rimozione di pigmentazione gengivale Chirurgia intraorale dei tessuti molli, sbrigliamento sulculare (curettage sottogengivale in parodontite), analgesia, trattamento della ipersensibilità dentinale, pulpotomia, disinfezione canali radicolari, rimozione della carie, trattamento dell'ulcera aftosa, rimozione delle pigmentazioni gengivali da melanina Erbium group Erbium: YAG (Er:YAG), Rimozione della carie e preparazione della cavità, modificazione dello smalto e della Erbium: YSGG (Er:YSGG), dentina, chirurgia generale intraorale dei tessuti molli, sbrigliamento sulculare (curettage Erbium, chromium: sottogengivale in parodontite e perinplantite), levigatura radicolare, chirurgia ossea, YSGG (Er, Cr:YSGG) analgesia, trattamento della ipersensibilità dentinale, pulpotomia, disinfezione canali radicolari, trattamento dell ulcera aftosa, rimozione delle pigmentazioni gengivali da melanina e tatuaggi da metallo Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 73

9 Altre applicazioni Vi sono lavori che propongono l uso di laser (Er,Cr:YSGG, Er:YAG, Nd: Yag, diodi, KTP) per il trattamento della malattia parodontale. In tutti questi casi, gli studi condotti hanno fornito risultati contrastanti e quindi non vi sono evidenze scientifiche sufficienti per suggerire una particolare lunghezza d onda, rispetto alle terapie tradizionali La malattia parodontale e i laser La malattia parodontale (parodontite o periodontite) è una malattia infiammatoria cronica causata da un infezione batterica che determina una perdita d'attacco dei denti rispetto all'alveolo, con conseguente formazione di tasche parodontali e recessioni gengivali (radici scoperte), mobilità dentale, sanguinamento gengivale, fino alla perdita di uno o più elementi dentari 22. Dal 1999 è accettata la classificazione dell'american Academy of Periodontology, che prevede una Parodontite Cronica, più frequente negli adulti, ed una Parodontite Aggressiva, più frequente nella pubertà. Un gruppo a parte è rappresentato dalle rare forme ulceronecrotiche. La parodontite è definita localizzata se riguarda meno del 30% della bocca; viceversa è considerata generalizzata. In corso di parodontite si possono realizzare delle complicanze locali legate principalmente all'esposizione di tessuto dentale non protetto dallo smalto Educazione Continua in Medicina come conseguenza del ritirarsi del tessuto di sostegno del dente. Questo comporta una maggiore sensibilità agli stimoli esterni, principalmente quelli termici, anche se la presenza di depositi di tartaro spesso funge da isolante, per cui la sensibilità spesso viene avvertita solo dopo le pratiche di igiene specialistica. Un altro effetto dell'esposizione del tessuto dentinale all'ambiente orale è la frequente possibilità dell'instaurarsi di carie radicolari particolarmente aggressive, di non facile trattamento per lo specialista, e con tendenza a frequente recidiva. La distruzione delle strutture di sostegno dei denti nella parodontite cronica è innescata dalla infiammazione locale e dall azione di batteri parodontopatogeni E' una delle principali cause di perdita dei denti dalla quarta decade in poi. In Italia i valori di prevalenza della malattia parodontale, intesa sia come gengivite sia come parodontite, sono molto elevati (60%), di cui una parte notevole (10-14%) nelle forme gravi o avanzate, percentuali che aumentano drasticamente nelle fasce di età a partire da anni (linee guida, compilate dalla Società Italiana di Parodontologia, Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età adulta 2009). La malattia parodontale inizia dove il dente e la gengiva si riuniscono, nel solco gengivale, inizialmente con una gengivite. A causa di un'inadeguata igiene orale i batteri possono favorire la formazione di una tasca patologica. Le gengive iniziano a ritirarsi approfondendo la tasca parodontale, rendendo più difficili la pulizia e incoraggiando la formazione di concrezioni di tartaro tenace sotto il margine gengivale Solitamente i batteri se mantenuti sotto controllo tramite corrette procedure di igiene, ed in presenza di un buon funzionamento del sistema immunologico, non sono in grado di provocare alterazioni nel normale stato di salute orale. Quando si altera l'equilibrio tra la flora microbica e il sistema immunitario (ospite suscettibile), possono insorgere fenomeni infiammatori a carico del tessuto gengivale, che se trascurati si estendono ai tessuti sottostanti, originando la parodontite, infiammazione con fenomeni istolesivi a carico dei tessuti di supporto del dente 31. Si viene così a formare un lume virtuale dove possono accumularsi nuovi batteri in forma organizzata e spesso calcificata sotto forma di tartaro. I batteri traggono nutrimento dagli essudati infiammatori dei tessuti lesi dal processo patologico e tendono ad autoalimentarsi. L'impossibilità delle manovre di igiene in questo spazio tende a cronicizzazione la patologia. Questa rimane per lungo tempo scarsamente sintomatica, presentando solo i sintomi della gengivite, e quindi spesso diagnosticata tardivamente, in assenza di controlli periodici. Sintomi e segni più seri come gli ascessi parodontali, la migrazione dei denti, l'aumento di mobilità avvertibile degli elementi dentari e l'alitosi si manifestano solo quando la perdita si estende oltre la metà/due terzi della lunghezza dell'attacco, o quando vengono coinvolte le forcazioni dei denti pluriradicolati. Solitamente non colpisce tutti i denti in maniera uniforme (sito-specifica), anche se esistono forme generalizzate, e la progressione, normalmente lenta ma intervallata da episodi acuti più o meno sintomatici, è fortemente influenzata dalla suscettibilità individuale 32. Le specie batteriche maggiormente rappresentate nella patologia parodontale sono : Porphyromonas gingivalis; Prevotella intermedia; Actinobacillus actinomycetemcomitans; di cui i primi due rilevabili con maggior frequenza nella 74 CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

10 parodontite di tipo giovanile. In realtà la placca sottogengivale nella parodontite aggressiva e avanzata e parodontite cronica presenta molti agenti patogeni con una prevalenza diversa: Prevotella intermedia e nigrescens, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythia, Treponema denticola e Veillonella parvula che sono stati trovati in minori proporzioni e piccole quantità anche in soggetti sani 56. Nell'insorgenza della malattia ai batteri patogeni si associano cofattori locali (tartaro, affollamenti e dislocazioni dentarie, malocclusioni, alterazioni iatrogene) e cofattori generali (malattie sistemiche, diabete, tabagismo, neoplasie, farmaci, alterazioni salivari), che vanno a modificare quella che è definita come la suscettibilità alla malattia da parte dell'individuo 177. Dei fattori ereditari o fenomeni di autoimmunità come concause della patologia, probabilmente legati alla capacità di difesa individuale e al tipo di risposta infiammatoria, sembra che un gene del cromosoma 9 abbia un ruolo nelle persone con malattie cardiache e gravi forme di parodontiti Non è ancora del tutto chiaro in che modo la proteina prodotta da questo gene influisca, ma è ben intuibile un aspetto eziologico comune. La parodontite e la malattia coronarica condividono infatti gli stessi fattori di rischio, in particolare fumo, diabete e obesità. Inoltre è probabile che i batteri coinvolti nel processo di infiammazione gengivale lo siano anche nell infiammazione delle arterie, le persone con parodontite dovrebbero capire l importanza del possibile legame con malattie cardiache e ridurre il più possibile i fattori di rischio cardiaco 37. La concentrazione di batteri patogeni nelle lesioni parodontali provoca batteriemia ed immissione in circolo di tossine, correlabili all insorgenza o alla progressione di importanti patologie sistemiche, come malattie respiratorie 38, cardiovascolari, contaminazione batterica delle valvole cardiache 39, e delle placche ateromatose Inoltre è stata riscontrata una certa correlazione tra nascite premature e parodontite Il diabete, oltre che rappresentare un fattore di rischio per la parodontite, può essere più difficile da controllare in pazienti affetti da patologia parodontale Il primo obiettivo terapeutico è sicuramente quello di ripristinare una corretta igiene orale grazie all'aiuto della figura dell'igienista dentale e del dentista. Ciò comprende una o più sedute di igiene orale professionale, ablazione meccanica del tartaro, rimozione del biofilm batterico 56-57, curettage gengivale, levigatura delle radici, motivazione all'igiene orale, comprensione ed esecuzione delle metodiche corrette di prevenzione. La Parodontite Cronica, nei casi più gravi, può richiedere un intervento chirurgico volto a pulire i tessuti coinvolti più profondi, ed eventualmente a rigenerare l'osso riassorbito. Nella Parodontite Aggressiva le terapie parodontali, chirurgiche e no, richiedono il supporto di una terapia farmacologica, magari con combinazioni di antibiotici come amoxicillina e metronidazolo. Nella Parodontite Ulcero Necrotizzante non si riesce ad ottenere una buona igiene dentale con lo spazzolamento, poiché doloroso; pertanto sciacqui con soluzioni di clorexidina ad elevata concentrazione (0,2%) permettono di inibire, seppur parzialmente, la formazione di nuova placca batterica. Anche in questo caso risulta efficace il supporto farmacologico, con antibiotici come metronidazolo, penicillina o tetracicline. La chirurgia può essere resa necessaria anche per eliminare gli esiti cicatriziali delle papille aggredite, al fine di permettere un buon esito alle pratiche di igiene orale. Una terapia che si sta dimostrando efficace è il laser che con interventi poco invasivi e meno dolorosi riesce ad abbattere la carica batterica nei tessuti Il successo nel trattamento della parodontite cronica prevede l eliminazione dei fattori eziologici sopraccitati e considerare come gold standard il livello di guadagno in attacco clinico 60. Tuttavia, altri obiettivi clinici sono spesso considerati come meritevoli endpoint e devono essere compresi, come l estetica, l eliminazione completa del tartaro dalle superfici radicolari, la rigenerazione dell osso, del legamento parodontale e del cemento, e le esigenze del paziente. Le conoscenze di base e la comprensione della patogenesi della placca indotta dalla malattia parodontale continuano ad evolvere. L'attuale modello comprende la carica microbica iniziale, la successiva risposta infiammatoria dell ospite, e diversi fattori di rischio che contribuiscono a determinare la suscettibilità e la progressione della malattia 29,61. Il trattamento parodontale non chirurgico di levigatura radicolare (SRP) è considerato efficace per eliminare i microrganismi parodontopatogeni e per controllare la progressione della malattia. La SRP richiede un alto grado di abilità e sensibilità tattile, ma la sua efficacia è stata dimostrata in numerosi studi clinici 62-65, per tasche parodontali con profondità di sondaggio superiore a 5 mm 66. Tuttavia, con l'aumento della profondità della tasca, la placca e il controllo dell'infiammazione è più complicato, e sono stati raccomandati metodi alternativi come le procedure chirurgiche (chirurgia a lembo) o ancora il trattamento laser, che consente un migliore accesso alla superficie radicolare. Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 75

11 La terapia chirurgica tradizionale non elimina radicalmente i batteri patogeni, determinando quindi guarigioni incomplete e possibili recidive; può lasciare le radici dei denti scoperte, creando un notevole danno estetico e importanti problemi di sensibilità, fino a render necessari trattamenti endodontici e protesici. Difficilmente riesce a controllare le forme di parodontite giovanili, aggressive e soprattutto quelle refrattarie alla terapia. L attività battericida e decontaminante dei laser costituisce un vantaggio diretto in chirurgia e in conservativa, ma anche in endodonzia e parodontologia: infatti il laser è un insostituibile supporto nell affiancamento alle tecniche tradizionali 4,5,8,67. In un'epoca in cui ora abbiamo una migliore comprensione degli effetti sistemici associati a questo processo patologico, è nostra responsabilità come operatori odontoiatrici fornire ai nostri pazienti delle terapie di cui hanno bisogno per migliorare la qualità della loro vita di là della cavità orale. L'intento qui è quello di far conoscere una terapia aggiuntiva con il laser 68 che può contribuire a risultati migliori nel corso della terapia parodontale 69. Fin dai primi anni 90 i laser sono stati utilizzati in una vasta gamma di applicazioni odontoiatriche. L idea era di poter trattare sia i tessuti molli che i tessuti duri compreso l osso, senza contatto diretto, vibrazioni o dolore 12,70. Educazione Continua in Medicina Con l uso combinato dei mezzi di ingrandimento e dei laser, è possibile curare la parodontite prima di ricorrere alla chirurgia. Senza l'apertura delle gengive, gli ingrandimenti permettono il trattamento delle radici con i laser eliminando il tartaro sub gengivale ed i batteri patogeni anche dalle zone non raggiungibili con le tradizionali metodiche. Rimuovendo i batteri del cavo orale dai siti coinvolti e impedendone la ricolonizzazione si permette la riparazione del danno tissutale diretto e indiretto, che il nostro organismo realizza se sono state rimosse le cause che lo hanno determinato. All'azione clinica immediata si aggiunga la biostimolazione dei processi di guarigione Nella biostimolazione l energia fotonica emessa a bassa potenza in modalità continua e per un periodo di tempo prolungato viene trasformata in energia fotochimica a livello cellulare, dove è responsabile delle relative interazioni molecolari L utilizzo del laser non sostituisce ma coadiuva il trattamento tradizionale. Infatti l effetto sui tessuti parodontali è quello di rimuovere selettivamente la flogosi con il tessuto di granulazione, l epitelio delle tasche infette dal connettivo sottostante consentendone la guarigione con la formazione di un nuovo attacco al dente. Inoltre favorisce l eliminazione del tartaro dalle superfici radicolari, inibisce la crescita dei batteri patogeni, favorisce l emostasi e contribuisce alla desensibilizzazione delle radici esposte 75. Le linee guida in parodontologia sono costituite da una premessa, da un albero decisionale e da 7 capitoli: Diagnosi Terapia causale Terapia meccanica non chirurgica (levigatura radicolare) Terapia farmacologica Terapia chirurgica: a. terapia chirurgica per l eliminazione o la riduzione delle tasche b. terapia chirurgica rigenerativa c. chirurgia mucogengivale Terapia implantare Terapia di supporto parodontale. Se l obiettivo della terapia parodontale è arrestare la progressione della malattia rigenerando le strutture distrutte e migliorando il livello di attacco clinico, vediamo ora come si inserisce in questo contesto la terapia parodontale laser assistita 19. Il laser non è una "bacchetta magica" contro la parodontite. Serve necessariamente selezionare lo strumento mirato e il suo uso richiede la conoscenza e la formazione adeguata, che non è affatto acquisita soltanto in brevi seminari. Ogni laser si distingue per proprie specifiche caratteristiche: la più importante è la lunghezza d onda che definisce la posizione del laser nello spettro elettromagnetico. Questo illustra lo spettro di assorbimento, per ogni lunghezza d onda, nei tessuti 76. Gli studi clinici a lungo termine hanno dimostrato che la terapia laser può efficacemente affiancare le procedure odontoiatriche per il trattamento della parodontite cronica dell'adulto 77. I laser hanno ricevuto l'approvazione ufficiale per la rimozione con successo dei tessuti molli come nella gengivectomia o nella gengivoplastica (ADA), ma l applicazione al trattamento di malattie croniche indotte dai batteri parodontali risulta essere un po più articolata. In sostanza, lo scopo del trattamento parodontale è quello di ripristinare la compatibilità biologica delle superfici radicolari contaminate detossificandole e permettendo il fissaggio dei tessuti bonificati alle superfici trattate. La ricerca suggerisce che l'uso mirato dei laser in 76 CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

12 aggiunta allo scaling e alla levigatura può migliorare l'efficacia di questa procedura con minor sanguinamento, gonfiore e disagio per il paziente, evitando danni da inappropriato utilizzo. Pianificazione del protocollo terapeutico non chirurgico della malattia parodontale con il laser 78 Nella pratica quotidiana la diagnosi è essenziale ed avvalendosi dell anamnesi, della visita con le rispettive misurazioni cliniche, degli esami radiografici e di laboratorio porta a definire l entità del coinvolgimento parodontale e se il tessuto è stabile o se è presente attività patologica. Misurazioni cliniche: Indice di placca PII % in sei siti per ciascun dente Misurazione del sanguinamento al sondaggio BOP % in sei siti per ciascun dente Misurazione della profondità al sondaggio PD in sei siti per ogni dente (tre buccali e tre palatali) Profondità di recessione REC in sei siti per ogni dente Livello dell attacco clinico (CAL / Clinical attachement level) di sei siti per dente e sarà calcolato come PD + REC (REC è uguale a 0 ogni volta che la giunzione amelo cementizia CEJ è coperta) Un corretto esame guida verso una diagnosi e definiti protocolli terapeutici. Questi tra l altro includono: Figura 7 Descrizione delle aree di trattamento dove è stato indagato e dimostrato l uso del laser Contaminazione batterica Tessuto epiteliale malato Fonte: S. Parker BDJ 202, (2007) doi: /bdj istruzioni di igiene e terapia domiciliare e la rivalutazione per eventuali successivi interventi. L'igienista dentale insieme all odontoiatra sono i fornitori di questa iniziale terapia parodontale non chirurgica. Tartaro Trattamento di fase I o causale: istruzioni delle procedure di igiene orale e terapia causale istruzioni di igiene orale e motivazione appropriata valutazione soggettiva della ipersensibilità dentale, del dolore e disagio masticatorio (scala VAS) profilassi sopragengivale professionale con strumenti ad ultrasuoni o manuali. La strumentazione ultrasonica della tasca non va eseguita su pazienti con apparecchi acustici o pacemaker. Qualora la profondità di sondaggio PD sia maggiore di 5-6 mm si passa alla terapia parodontale non chirurgica. Attraverso la diagnosi si pianifica il trattamento parodontale e si divide la bocca in settori, in base alla gravità della malattia e per appuntamento terapeutico. Si esegue il sondaggio a sei punti per realizzare dai parametri clinici sopracitati una mappa parodontale con un grafico che diventa la tabella di marcia. L'anatomia della tasca determina il tempo necessario per un adeguato trattamento del sito 37. Trattamento di fase II: procedura non chirurgica Anestesia locale topica o plessica viene eseguita solo se necessaria Rimozione del tartaro con scaler o ultrasuoni Strumentazione con un laser ad Erbio sulla parete dura e molle della tasca parodontale Decontaminazione dei tessuti molli con un laser a diodi o neodimio o CO 2 Biostimolazione dei tessuti molli con un laser a diodi o neodimio Istruzioni post-operatorie e di mantenimento domiciliare Follow up. Si inizia ripulendo la superficie radicolare (lato duro della tasca parodontale) e si prosegue con la decontaminazione del tessuto epiteliale del solco (lato molle). I parametri parodontali del laser sono impostati ricordando che la temperatura del tessuto non deve oltrepassare i 60 C. La terapia inizia dalla zona più profonda della tasca per salire in superficie. Nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla motivazione di igiene orale, il clinico può riutilizzare il laser nei siti trattati in precedenza con ulteriore abbattimento della carica batterica e miglioramento del processo di guarigione. Considerando la componente microbica, l'irradiazione laser con il suo effetto battericida ha un potenziale significativo in alternativa o in aggiunta alla tradizionale terapia non chirurgica: scaling e levigatura radicolare. Tutti i laser hanno un effetto termico. In generale, la maggior parte dei batteri anaerobi, compresi i parodontopatogeni, sono disattivati a temperature di 50 C 30. Mentre l emostasi e la coagulazione del tessuto molle infiammato della tasca parodontale si realizzano ad una temperatura di 60 C 79. (figura 7) In parodontologia si sono utilizzati diversi tipi di laser 80 con una lunghezza d'onda della luce nell infra- Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 77

13 Figura 8 Rappresentazione grafica della finestra ottica, del coefficiente di assorbimento dei principali cromofori endogeni e della lunghezza d'onda dei laser rosso, invisibile all'occhio umano. Come sopra citato ogni lunghezza d'onda ha un effetto specifico sulle strutture dentali, per l'assorbimento dell energia fotonica. Alcuni laser sono bene assorbiti da melanina ed emoglobina che sono presenti nei tessuti gengivali, mentre altri sono meglio assorbiti dall'acqua presente sia nei tessuti molli che duri come lo smalto, la dentina, l osso e il tartaro 81. Chiaramente, tutti questi laser sono in grado di disinfettare e disintossicare i tessuti parodontali. (figura 8) Nello specifico si possono classificare tre gruppi di lunghezze d'onda: 1) laser ad Erbio (Er, Cr: YSGG λ=2780nm e Er: YAG λ=2940nm): si possono utilizzare per la rimozione del tartaro e per il debridement dei tessuti molli, per il loro eccellente assorbimento nei cristalli di apatite e acqua. 2) laser ad anidride carbonica (CO 2 ) λ=10600nm: che possono facilmente interagire con le molecole d'acqua libere nei tessuti molli e vaporizzare l'acqua intracellulare degli agenti patogeni. 3) diodi (infrarosso vicino) e Nd:YAG λ=1064nm: queste lunghezze d'onda sono destinate al tessuto infiammatorio e agli agenti patogeni. Le differenti lunghezze d'onda mostrano una diversa profondità di penetrazione dei vari laser a parità di tempo di irradiazione: l Erbio viene assorbito in superficie con un minimo di 5 micron di profondità, le radiazioni a CO 2 raggiungono profondità di circa 0,5 millimetri, mentre diodo e Nd: YAG possono penetrare fino ad alcuni millimetri. (figura 9) Le lunghezze d'onda da 2780/2940 nm a nm sono la famiglia di laser a bassa radiazione penetrante sono indicati principalmente per gli effetti fotoablativi sulla superficie dei tessuti bersaglio. I laser con lunghezza d'onda di 800 nm a 1500 nm sono la famiglia dei laser la cui radiazione penetra più facilmente ed è responsabile di maggior effetto biostimolante e decontaminante nei tessuti profondi. Con i laser si vuole pertanto levigare, disinfettare, Fonte: Parker S. Laser-tissue interaction British Dental Journal 2007; 202: disintossicare e biostimolare i tessuti parodontali anche di una popolazione come i bambini e le donne incinte o dove sono controindicati i farmaci evitando reazioni allergiche, resistenza batterica o effetti collaterali indesiderati L azione battericida, particolarmente efficace sui patogeni parodontali, spesso rende superfluo l uso di antibiotici aggiuntivi Questo elimina il problema della resistenza batterica e degli effetti collaterali sistemici 86. Un'importanza non affatto trascurabile è la ricerca Figura 9 Volume di assorbimento del raggio fotonico La penetrazione relativa di energia della radiazione nei tessuti molli di laser differenti. In confronto, l'energia di un Erbium Yag laser penetra pochi micron in media e viene assorbito in un volume inferiore a 1 mm 3 tessuto, mentre la stessa energia di un diodo laser penetra più di 1300 micron ed è assorbito in un volume di circa 1 cm 3 di tessuto. Alto assorbimento Limitata profondità di penetrazione Assorbimento ridotto 3 x Profondità di penetrazione aumentata 3 x Assorbimento ridotto 10 x Profondità di penetrazione aumentata 10 x 78 CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

14 che l attuale tecnologia continua a sviluppare per dei sistemi di erogazione dell'energia luminosa dalla estremità distale del manipolo e con dei puntali adeguati. L'applicazione terapeutica di radiazioni laser può essere clinicamente utile solo se è disponibile la strumentazione appropriata. La trasmissione della radiazione luminosa con diodo e Nd: YAG avviene con una fibra di vetro flessibile ( µm). Nei laser all Erbio è condotta attraverso fibre ottiche o lungo una serie di specchi in successione all interno di bracci meccanici articolati e svariati tips terminali di quarzo o zaffiro. Il trasporto a distanza del raggio laser a CO 2 può essere veicolato da cannule in metallo ma anche assicurato da una fibra terminante con un manipolo e punte intercambiabili di varie forme ed inclinazioni per l utilizzo. Laserterapia parodontale con Erbio ERL Strumentazione con un laser ad Erbio sulla parete dura e molle della tasca parodontale. La famiglia dei laser allo stato solido ad Erbio comprende sia l Er:YAG (cristallo di ittrio, alluminio e granato dopato con Erbio) con lunghezza d onda 2940 nm, sia l Er, Cr:YSGG (cristallo di ittrio, scandio, gallio, granato dopato con atomi di Erbio e Cromo) con lunghezza d onda da 2780/2690 nm. (figura 10) Il laser Er, Cr:YSGG, con λ = 2780 nm, ha un assorbimento nell acqua pari al 40% di quello del laser Er:YAG, mentre il laser con λ = 2690 nm lo ha solo del 6%. Vengono utilizzati in emissione pulsata (frequenze 4-60 Hz), la durata del singolo impulso varia da microsecondi (milionesimi di sec.) a nanosecondi (miliardesimo di sec.); l energia emessa a ogni impulso varia da qualche decina di mj fino a 1 J e ammette diversi tipi di trasmissione del fascio 87. L Er:YAG e Er,Cr:YSGG sono laser pulsati ovvero l emissione del raggio è intervallata a pause e la frequenza di pulsazione (Hertz) viene regolata dall operatore. L energia di ciascun impulso millijoule (mj) può anch essa essere regolata e la combinazione tra frequenza ed energia degli impulsi permette di calcolare la potenza media Watt. Il grande coefficiente di assorbimento permette di depositare una elevata energia fotonica in un ristretto volume bersaglio delimitato dalla sottile fibra ottica. Nello stesso tempo la profondità della diffusione termica è bassa, grazie alla breve durata dell impulso ed alle proprietà termiche del tessuto, rendendo quindi possibile ottenere elevati tassi di rimozione con minimo danneggiamento termico collaterale Alla lunghezza d onda dei Figura 10 Interazione della curva di assorbimento dell idrossiapatite (CHA) con lunghezze d'onda laser Er, Cr: YSGG, Er:YAG e CO 2 Picchi a nm e nm corrispondono ai gruppi OH e all acqua libera; un piccolo picco a circa 7000 nm è coincidente con l assorbimento dei gruppi (CO 3 ) 2 ; l assorbimento a nm è coincidente con il gruppo fosfato delle molecole; l assorbimento dell acqua è mostrato come una linea tratteggiata. (Prodotto in collaborazione con il Prof. J. Featherstone, UCSF, California, USA) Fonte: Parker S. Surgical lasers and hard dental tissue. British Dental Journal 2007; 202: Educazione Continua in Medicina laser ad Erbio il coefficiente di assorbimento mostra un valore picco nell idrossiapatite e nell acqua, per tale motivo l irraggiamento laser, anche a bassi tempi di esposizione, modifica significativamente le superfici radicolari aumentandone la rugosità e la bagnabilità, simili a quelle indotte da mordenzatura con acido. La terapia parodontale non chirurgica con laser Er: YAG (ERL) è stata proposta come alternativa alla levigatura radicolare meccanica (SRP), quando i primi studi di fattibilità hanno dimostrato che ha la capacità di rimuovere depositi duri dalla superficie radicolare Sebbene lo standard per l eliminazione del biofilm microbiologico, della infiammazione parodontale e del tartaro è lo scaling e root planing (SRP), utilizzando una combinazione di strumenti alimentati da ultrasuoni e manuali (curette di Gracey), ci sono limitazioni al debridement meccanico 92. SRP da solo non è in grado di eliminare completamente tutti i batteri a causa di fattori morfologici radicolari, tasche profonde con un accesso difficile 93, invasione batterica dei tessuti gengivali adiacenti e variazione rapida delle colonie batteriche 94. Spesso il tartaro sottogengivale non viene rimosso dalle superfici approssimali, dai siti profondi, dalle concavità radicolari e dalle Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 79

15 Figura 11 Sezioni Longitudinali di superfici radicolari colorate con blu di toluidina che indicano alterazioni superficiali successivi ad una procedura di un singolo passaggio con (a) strumenti manuali (scaling e levigatura radicolare), (b) Er: YAG a irradiazione 120 mj (15,4 J / cm 2 ) o (c) Er: YAG a irradiazione laser 140 mj (18 J / cm 2 ). Con la strumentazione manuale erano frequentemente osservati dei crateri come difetti con bordi nettamente taglio. L irradiazione laser con impostazioni di 120 e 140 mj determinano una morfologia liscia della superficie della radice indipendentemente dalla densità di energia. C, cemento, D, dentina; PDL, legamento parodontale. Scala = 200 lm 107. Fonte: Jepsen S., Deschner J., Braun Andreas, Schwarz F., Eberhard Jo Rg. Calculus removal and the prevention of its formation. Periodontology 2000, Vol. 55, 2011, forcazioni L Er: YAG, all'interno della tasca parodontale, risulta efficace per eliminare il tartaro residuo sottogengivale, disintossicare il cemento radicolare 88,97 e può agire sui tessuti molli riducendo l'infiammazione. Mostra una riduzione media di PPD ed un guadagno di CAL (livello di attacco clinico) significativamente più elevato ad un mese dalla guarigione 59 e può favorire la formazione di un nuovo attacco connettivale 88 e riduce i livelli di citochine. La ricerca ci aiuta a selezionare i parametri come la lunghezza d'onda della radiazione, la durata dell'impulso, l'energia, la forma dell'impulso, la frequenza degli impulsi, il tempo di esposizione, la sequenza, il tipo di applicatore e altri fattori in grado di raggiungere gli obiettivi desiderati. Sebbene l Er: YAG sia uno dei più promettenti tipi di laser per la terapia parodontale la cui efficacia nella levigatura radicolare è stata dimostrata in vitro, l'efficacia clinica rimane controversa. Alcune revisioni bibliografiche nel valutare il guadagno di attacco clinico, la riduzione della profondità di sondaggio e le variazioni delle recessioni gengivali dopo trattamento con l erbio, hanno evidenziato significative eterogeneità metodologice ed un alto rischio di bias, indicando che i risultati devono essere considerati con cautela La letteratura quindi mostra divergenti risultati clinici nella capacità di rimozione del tartaro sottogengivale e della placca con Er: YAG (ERL) nel trattamento iniziale della parodontite cronica 105. Uno studio rivela che la rimozione del tartaro sottogengivale dalle superfici radicolari parodontalmente coinvolte con un laser Er: YAG rispetto alla strumentazione meccanica è minore per ERL (68,4 + / -14,4%) rispetto allo SRP (93,9 + / - 3,7%) quando entrambi i trattamenti sono stati eseguiti per lo stesso tempo (2,15 + / -1:00 min ). Se invece l irradiazione laser è consentita per il doppio del tempo utilizzato dagli strumenti manuali ecco che il risultato migliora decisamente (83,3 + / -5,7%), contrariamente ad un altro studio dove ERL rimane più veloce della curette 106. La levigatura (SRP) manuale o ad ultrasuoni produce sulle superfici radicolari modifiche come graffi, crepacci, scanalature a spigoli vivi, difetti crateriformi, solchi profondi, rimuovendo notevoli quantità di cemento e dentina ad ogni colpo della curette. La valutazione istologica dimostra che dopo SRP il 73,2% di dentina radicolare è stato completamente spogliata dal cemento, mentre dopo l'irradiazione laser la riduzione del cemento è minima 105. Le strutture radicolari ERL trattate sono omogeneamente lisce e senza tracce visibili del puntale e con risparmio di cemento. (figure 11 e 12) Le superfici radicolare irradiate presentano micro-irregolarità, sono leggermente più ruvide e farinose, probabilmente per effetto di ablazione meccanica 90,97, Alcuni crateri possono essere formati come risultato di dirigere il fascio laser troppo perpendicolarmente alla superficie della radice o utilizzando una punta non smussata, che ostacola una radiazione uniforme 109. Non vi è alcuna indicazione chiara in letteratura sulla superficie radicolare ideale per una migliore guarigione. Per alcuni autori una superficie ruvida non incide negativamente sulla guarigione parodontale 111. La superficie trattata con laser Er.YAG 105,109 è simile a quella osservata dopo EDTA 112 o condizionata con acido citrico 113 che per molti anni sono stati utilizzati come condizionatori radicolare per migliorare i risultati del tratta- 80 CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

16 mento parodontale 88. Secondo altri la presenza di una superficie radicolare ruvida può favorire la ritenzione di placca e, quindi, limitare i risultati 114. I vantaggi di usare l Er: YAG laser (ERL) per lo sbrigliamento, sono la buona attività battericida e disintossicante 109,115 la capacità di sbrigliare la superficie radicolare con minima rimozione di sostanza dentale 88, senza produrre uno smear layer 116 rimuovendo bene il tartaro e solo sottili strati di cemento contaminato dalle endotossine 117. I fibroblasti del legamento periodontale mostrano miglioramento in adesione e proliferazione sulle superfici radicolari laser trattate 88,118. Il fascio fotonico ha migliore accesso alle scanalature e concavità rispetto agli strumenti meccanici e non è limitato dalle dimensioni fisiche dello strumento. Sono assenti danni termici, quali carbonizzazione, fusione o screpolature, perché il particolare tipo di interazione laser-tessuto (ERL) molto superficiale, impedisce l accumulo di calore, lesioni iatrogene alla polpa dentale e ai tessuti duri e molli circostanti della tasca parodontale 119. Una ricerca istologica dopo 3 mesi dalla chirurgia parodontale a lembo, associata a debridement radicolare delle formazioni, confrontando l ERL con Er: YAG e le curette, conferma questi dati. L ERL non evidenziava grandi danni termici e la quantità di osso neoformato era significativamente maggiore nel gruppo laser 120. Nel trattamento non chirurgico della periodontite cronica moderata o avanzata, una revisione sistematica 88 trova ulteriori conferme per un ERL sicura e clinicamente valida per il completo debridement, associato allo SRP, e l esperienza complessiva dei pazienti è favorevole in termini di minor dolore e disagio e maggiore comfort 121. I pazienti trovano la terapia meccanica scomoda a causa dell'azione fastidiosa dello strumento che provoca rumore, vibrazione ed ipersensibilità postoperatoria. L ERL debridement fornisce maggiore riduzione del sanguinamento al sondaggio, profondità di sondaggio e maggiore guadagno del livello di attacco clinico CAL in siti più profondi. L effetto persiste per ulteriori 9 mesi, mentre la maggior parte del cambiamenti di siti trattati con debridement meccanico o ultrasuoni si verifica entro i primi 3 mesi. Nella normale pratica clinica, SRP inizialmente porta statisticamente una maggiore riduzione della profondità di sondaggio e miglior punteggio per la riduzione del sanguinamento Figura 12 Fotografia della superficie radicolare dopo irradiazione del singolo impulso laser Er: YAG a vari livelli di energia Singolo impulso Er: YAG laser irradiazione è stata eseguita sotto irrigazione in una modalità di contatto utilizzando una punta convenzionale cilindrica di diametro 600 micron sulla superficie della radice intatta ad una densità di energia di 3,5, 7,1, 10,6, 17,7, 28,2, 42,4 e J/cm 2 per impulso (energia di uscita 10, 20, 30, 50, 80, e 120 mj/impulso, rispettivamente) partendo da alto a sinistra nella figura. Il difetto ablazione diviene più profondo secondo l'aumento della produzione di energia. Il difetto di ablazione mostra un aspetto gessoso senza carbonizzazione 97 Fonte: Aoki A, Sasaki KM, Watanabe H, Ishikawa I. Lasers in nonsurgical periodontal therapy. Periodontol ;36:59-97 Educazione Continua in Medicina BOP e il guadagno di attacco CAL, rispetto alla ERL e questa differenza si mantiene a 12 settimane, ma sulla distanza non si ha differenza tra i trattamenti, suggerendo che la guarigione con SRP si verificava rapidamente, mentre con ERL prosegue nel corso di un periodo più lungo. Nel confronto degli effetti a breve termine del ERL e SRP in pazienti non fumatori con parodontite cronica si dimostra la superiorità statisticamente significativa di Er: YAG per la valutazione del CAL (p <0,05) e le variazioni iniziali seguenti al trattamento con ERL una maggiore recessione gengivale 30 giorni dopo la terapia e dopo 6 settimane. ERL in combinazione con SRP risulta essere efficace ed è adatto come terapia adiuvante per il condizionamento meccanico delle tasche parodontali in pazienti con malattie croniche parodontali. Si può affermare che ERL, in aggiunta alla classica scaling e levigatura radicolare, può essere raccomandato come opzione di trattamento, senza sostituire i concetti terapeutici classici. Su un periodo di osservazione di sei mesi il miglioramento dei parametri clinici è leggermente superiore rispetto al SRP da solo Questi laser efficaci sia sui tessuti duri sia sui tessuti molli utilizzano una gam- Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 81

17 Figura 13 Grafico che mostra la zona interattiva tra luce laser, la nube laser e la struttura del dente La nube può interferire con l energia incidente NB scudo plasmonico Laser ma di intensità dell energia da 100 a 120 mj/impulso, una gamma di frequenze degli impulsi di al secondo (Hz) con Er:YAG e fino a 20 Hz con Er,Cr:YSGG e una durata dell impulso di 200 microsecondi con irrigazione ad acqua (Burke et al., 1992). Questa funziona come uno spray di raffreddamento, coassiale al raggio laser che oltre a raffreddare il sito di interazione, migliora il coefficiente di assorbimento della luce sul bersaglio. Lo sbrigliamento ablativo con spray di acqua delle superfici radicolari con laser Er: YAG e l'acqua del tessuto bersaglio che si trasforma in gas (evaporazione foto-termica) conduce a microesplosione verso l esterno del tessuto 124. La funzione di questo fenomeno termomeccanico, foto-acustico e ablazione esplosiva mediata dall acqua è intrinseca del processo di ablazione stesso (figura 14) Il meccanismo idrocinetico del laser Er: YAG ed Er, Cr: YSGG è costituito dall erogazione dalla macchina di fotoni che colpiscono la matrice spray di aria ed acqua con il risultato di formare delle micro particelle energizzate d acqua per la rimozione dei tessuti bersaglio. L innalzamento della temperatura è sempre inferiore a 4 C e quindi 132 senza causare effetti termici indesiderati o carbonizzazioni. (figura 13) L ablazione del tartaro avviene con un processo di continua evaporazione e micro esplosione risultanti dalla intensa energia laser depositata nel tessuto e nelle microgocce di acqua incapsulate nella matrice del calcolo. L ablazione laser è un effetto che dipende dalla energia del fotone adoperato. Usando radiazione infrarossa con energia del fotone minima (0,45 ev) ed i processi a multi assorbimento fotonico realizzano questo sorprendente effetto macroscopico. Inoltre l irraggiamento laser modifica il rapporto calcio/fosforo 133 riduce il rapporto carbonati/fosfati, Tessuto dentale duro riduce l acqua e le componenti organiche e conduce alla formazione di composti più stabili e meno solubili in ambiente acido. Tali effetti riducono quindi il rischio di attacco acido e di carie e suggeriscono che l irraggiamento laser può indurre addirittura rimineralizzazione di micro spazi che possono intrappolare ioni e radicali liberi 5-7,134. L operatore per gestire correttamente l energia del laser sul tessuto deve posizionare il manipolo alla distanza di massima focalizzazione del raggio che corrisponde alla massima concentrazione luminosa in un area più piccola. Avvicinandosi od allontanandosi da tale distanza ottiene un aumento dell area dello spot focale e conseguentemente diminuzione della densità di potenza. Per il trattamento parodontale i manipoli sono forniti di specifici tip in zaffiro, con fogge a scalpello o troncoconiche di 0,5 mm di diametro (nel punto di applicazione) x 10 mm di lunghezza. L'applicazione avviene in modalità Litetouch subgengivale ed in direzione corono apicale 88 con una inclinazione della punta della fibra di circa La strumentazione procede finché l'operatore non avverte una superficie dentale levigata e liscia. L'ultima generazione di Figura 14 L alta efficienza del laser Er:Yag e Er,Cr:YSGG nella ablazione di tessuto duro mostrano che il ruolo dello spray nebulizzatore è fondamentale per le modifiche qualitative e quantitative subite dal tessuto trattato. Schema di hydrokinetic (HKS) system technique Il rapido aumento di T genera alta pressione fase di esplosione onde di stress e stress tensivo possono portare a ulteriore danno tissutale Strato disseccato Strato sottosuperficiale Fonte: Parker S. Surgical lasers and hard dental tissue. British Dental Journal 2007; 202: Manipolo dell Er,Cr:YSGG laser 82 CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

18 Er: YAG laser comprende un dispositivo di rilevamento di tartaro in base al segnale della fluorescenza emessa dai tessuti mineralizzati (sistema di feedback controllato con diodo pilota con una lunghezza d'onda di 635 nm) 59. Una recente revisione sistematica non ha trovato prova per l'efficacia superiore di questo Er: YAG laser rispetto al trattamento SRP in parodontite cronica 135. Con Er, Cr: YSGG laser si utilizza una potenza di 1,0 W, una fluenza di 16,99 J/cm 2, una frequenza di 30 Hz e con un getto d'acqua del 20% e 11% di aria 136. Esaminando le alterazioni morfologiche delle superfici radicolari e l'efficienza della rimozione del tartaro pare più adatta una impostazione di potenza di 1,0- W con impulsi brevi ed irradiazione con spray di acqua della tasca parodontale 137. L'energia del fotone viene trasmessa al tessuto bersaglio utilizzando un puntale dedicato il Radial Firing Perio Tip (RFPT) con cui esprime un effetto foto acustico che vaporizza la superficie epiteliale della tasca e il tartaro residuo sulla struttura radicolare (figura 15): la fibra ottica è assimilabile ad un tubo pieno d'acqua, dove i fotoni viaggiano per riflessioni multiple sulle pareti della fibra; quando si arriva alla fine di un fibra i "fotoni" escono come nel caso dell'acqua; la fibra alla fine viene "temperata come una matita", creando un tronco di cono. Si ottengono Figura 15 e 16 Fibra ottica RFPT e sua applicazione clinica A. Fibra ottica RFPT da Biolase B. Dettaglio della fibra ottica RFPT da Biolase quindi due zone da cui i fotoni possono uscire: il centro (che agisce verso la parte profonda della tasca) ed una corona circolare (che agisce sulla superficie radicolare e sulla parte molle della tasca parodontale). Ovvero il fascio di luce monocromatica (laser) fuoriesce in due zone, come riportato di seguito e questo pare agevolare la decontaminazione della tasca parodontale. (figura 16) Come sempre circa un mese dopo la terapia causale si rivaluta il paziente e dove c è stata perdita di attacco clinico irrisolto si ricorre alla laserterapia parodontale eventualmente usando un gel anestetico locale applicato all'interno della tasca prima del trattamento. Le fasi di trattamento seguenti prevedono: a) l ablazione dello strato epiteliale esterno b) la rimozione leggera del rivestimento epiteliale patologico con aumento della visibilità al di là del margine gengivale, e c) la rimozione dei depositi calcificati, del biofilm batterico e dello smear layer dalle superfici radicolari e d) la rimozione del tessuto di granulazione dai difetti ossei. Si insinua la fibra parallela alla superficie radicolare e la si sposta continuamente da un lato all'altro fino a quando il difetto rimane pulito. La velocità di rimozione del tessuto è determinata a vista. L'operatore utilizza dei sistemi di ingrandimento per visualizzare l'ablazione. La punta della fibra è mantenuta con una angolazione di contro la superficie in movimento su e giù, in una o più passate e da lato a lato per assicurare una pulizia completa. Al completamento della Educazione Continua in Medicina terapia laser si applica una pressione all esterno sulla gengiva con garza umida per circa 3 minuti. La pressione creata durante questo tempo consente la formazione di un sottile strato di sangue coagulato per formare e sigillare la tasca laser trattata. La porzione coronale della tasca viene quindi sigillata utilizzando un farmaco a base di cianoacrilato topico. La barriera fornita dal gel aiuta a ridurre l intrappolamento di detriti di cibo per le prime 48 ore durante la chiusura precoce della ferita. Non si usa sutura o medicazione antibiotica. Il paziente è invitato a seguire un rigoroso programma di igiene domiciliare. Immediatamente dopo il trattamento, non si usa lo spazzolino per le prime 24 ore. Si sciacqua la cavità orale con una soluzione di clorexidina gluconato due volte al giorno per due settimane usando un spazzolino a setole morbide ed il filo interdentale. La pulizia professionale supra-gengivale e il rafforzamento di igiene orale verrà Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 83

19 Figura 17 Ablazione del tartaro con US ed ERL Applicazione laser Er,Cr:YSGG Applicazione di povidone-iodine Applicazione diodo Biolaser 940 Lesione parodontale con applicazione laser Er:Yag Applicazione laser diodo 810 Parodonto a maturazione dopo due mesi Applicazione laser Er:Yag con tip cilindrico Applicazione laser Er:Yag con tip cilindrico programmata dopo 3 mesi con rinforzo delle istruzioni di igiene orale ad ogni appuntamento. Il primo sondaggio non si esegue nelle settimane immediatamente dopo il trattamento ma durante la visita dei 3 mesi (figura 17) Laserterapia parodontale con diodo Il diodo (lunghezza d onda da 0,62 a 1,5 µm) è definito un laser a semiconduttori. I semiconduttori sono alla base di tutta l'elettronica a noi nota. In particolare esistono due famiglie di semiconduttori quelli detti a "a GAP indiretto" e quelli detti "a GAP diretto", i primi sono utilizzati per produrre tutti i dispositivi elettronici impiegati nell'ict mentre i secondi sono impiegati per la produzione di dispositivi emettitori di luce (LED e LASER). Il pompaggio del mezzo attivo (vedi figura 1) avviene applicando un opportuno campo elettrico. L alto rendimento e la miniaturizzazione di questo laser permettono la realizzazione di sistemi compatti, economici e di facile utilizzo. Le applicazioni cliniche evidenziano una buona vaporizzazione tessutale e buona emostasi In parodontologia in aggiunta alla levigatura radicolare convenzionale (SRP) 142 riduce ulteriormente la carica batterica, ed il sanguinamento al sondaggio e migliora notevolmente gli indici parodontali Il suo utilizzo suscita forti reazioni nella comunità scientifica 147, diverse recenti revisioni sistematiche della letteratura suggeriscono che non ci sono prove a sostegno dei benefici presunti di laser nel trattamento della malattia parodontale rispetto alla tradizionale SRP 19,148. Le lunghezze d onda utilizzate dai diodi, ben assorbite da melanina, emoglobina e altri cromofori presenti nei batteri parodonto patogeni 149 mirano in maniera specifica i tessuti gengivali malati 150. L energia laser trasmessa tramite una sottile fibra ottica può facilmente penetrare nelle tasche parodontali profonde per esplicare i suoi effetti terapeutici. Dopo la rimozione del tartaro con SRP e con i laser ad Erbio, il laser a diodi sul versante molle della tasca parodontale asporta l epitelio infiammato e riduce i patogeni con le loro tossine 142. L American Academy of Periodontology del afferma che il curettaggio gengivale, come procedura, non ha alcun vantaggio addizionale al solo SRP nel trattamento della parodontite cronica. Il curettaggio, ovvero la completa rimozione dell epitelio non avrebbe un vantaggio clinico o microbico rispetto alla strumentazione meccanica con una curette. Recenti studi dimostrano che l utilizzo di un laser a diodi sui 84 CorriereMedicoOdontoiatria Ottobre 2012

20 tessuti molli parodontali porta a una completa rimozione dell epitelio patologico, mentre la convenzionale strumentazione con curette lascia significativi residui epiteliali 141,142 ; riduce significativamente i batteri soprattutto i paropatogeni specifici 21,143 ; l effetto battericida e disintossicante dei lasers risulta vantaggioso nella terapia parodontale 18,19,21 ed è stata ampiamente documentato 86,144. L energia fototermica che incide e vaporizza i tessuti e li coagula è la responsabile dell elevato potere decontaminante per effetto diretto sulla cellula batterica, con conseguente alterazione della parete e lisi cellulare. Particolarmente utile è l eliminazione con i diodi di A. Actinomycetemcomitans che si associa a forme aggressive di malattia parodontale, presente sulla superficie radicolare malata e nei tessuti molli circostanti, difficile da rimuovere con la sola strumentazione parodontale meccanica SRP senza l utilizzo di una terapia antibiotica aggiuntiva L'energia laser a diodi è in grado di penetrare nel tessuto molle per eliminare questo patogeno e migliora significativamente la decontaminazione realizzando un trattamento efficace anche nella perimplantite 155. Diversi studi hanno dimostrato una riduzione del sanguinamento gengivale 143, una riduzione dell infiammazione e della profondità della tasca, ed una diminuita mobilità del dente e un minor perdita di attacco clinico 142. Figura 18 Schematica di taglio con laser Diodo sui tessuti gengivali Fonte: Parker S. Laser-tissue interaction British Dental Journal 2007; 202: Educazione Continua in Medicina Questo miglioramento della salute gengivale rimane più stabile rispetto al solo trattamento convenzionale con SRP e tende a durare più a lungo 153. I laser a diodi risultano efficaci in applicazioni sui tessuti molli con incisione, emostasi e coagulazione con vantaggi rispetto alla lama fredda del bisturi, realizzando procedure con campo operatorio esangue, senza gonfiore, con minima cicatrizzazione e ridotto dolore post chirurgico e la ferita guarisce favorevolmente per seconda intenzione, molto spesso senza la necessità di suture o medicazioni. Pertanto l aggiunta al SRP di un trattamento con laser a diodi 153 dimostra una riduzione statisticamente significativa degli indici clinici (PI, GI, BOP, PD) e un guadagno in livello di attacco clinico (CAL). (figura 18) Dopo la levigatura, il curettaggio gengivale e la decontaminazione microbica, la biostimolazione laser normalizza la funzione delle cellule e favorisce la guarigione e la riparazione dei tessuti 143. L energia fotonica, emessa a bassa potenza, in modalità continua e per un periodo di tempo prolungato, viene poi trasformata in energia fotochimica a livello cellulare, ed è responsabile delle interazioni molecolari della biostimolazione tessutale. Richiede un manipolo dedicato. Gli effetti secondari includono un aumentato flusso linfatico, la produzione di endorfine, un miglior microcircolo, la formazione di collagene e la stimolazione dei fibroblasti, osteoblasti e odontoblasti. Questo stimola la risposta immunitaria, allevia il dolore e stimola la guarigione delle ferite 21, Eseguita a supporto di SRP sui pazienti con parodontite lieve e cronica avanzata può migliorare significativamente i risultati dei trattamenti e la stabilità a lungo termine 155. Da non trascurare che con l aggiunta della terapia con laser a diodi, il comfort del paziente misurato in VAS (Visual Analogic Scale) è significativamente migliore durante la fase di guarigione postoperatoria Il trattamento parodontale con il laser a diodi è una procedura efficace e rappresenta anche una procedura minimamente invasiva. I test istologici delle radici su cui è stato usato il laser a diodi dopo SRP non hanno mostrato alcuna alterazione superficiale visibile sulla radice o sul cemento. Non si sono registrati segni di effetti collaterali termici su nessuno dei denti trattati e molti studi non hanno specificatamente indicato alcun effetto collaterale sul tessuto, dimostrando la sicurezza del laser a dio- Ottobre 2012 CorriereMedicoOdontoiatria 85

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