LINEE GUIDA NAZIONALI PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE ORALE E LA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE ORALI IN ETA EVOLUTIVA

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1 QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. Università degli Studi di Milano Ministero della Salute Centro di Collaborazione OMS LINEE GUIDA NAZIONALI PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE ORALE E LA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE ORALI IN ETA EVOLUTIVA LINEE GUIDA MINISTERIALI

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3 Linee Guida Nazionali per la promozione della salute orale e prevenzione delle patologie orali in età evolutiva Approvate in via definitiva il 25 settembre 2008 Gruppo di lavoro SIP (Società Italiana di Pediatria) Prof. Riccardo Longhi Prof. Paquale Di Pietro Prof. Giuseppe Saggese FIMP (Federazione Italiana Medici Pediatri) Dr. Giuseppe Mele Dr. Vito Accogli Dr.ssa Gabriella Marostica Dr. Andrea Valpreda SIN (Società Italiana di Neonatologia) Prof. Claudio Fabris Prof. Giorgio Rondini SItI (Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica) Prof. Alessandro Maida Prof.ssa Maria Teresa Montagna SIOI (Società Italiana di Odontoiatria Infantile) Prof.ssa Alessandra Majorana SIGO (Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia) Prof. Nicola Natale Rappresentante MOIGE (Movimento Italiano Genitori) Dott.ssa M. Rita Munizzi AIDI (Associazione Igienisti Dentali Italiani) Dr.ssa Marialice Boldi Odontoiatri Dr.ssa Maria Grazia Cagetti Prof. Guglielmo Campus Prof. Luca Levrini Prof.ssa Antonella Polimeni Prof.ssa Laura Strohmenger Microbiologo Prof. Marcello Gatti Statistico Prof. Adriano De Carli Consiglio Superiore di Sanità Dr. Roberto Callioni Farmacologo Dott. Mario Regazzi QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. Ministero della Salute Dipartimento della Prevenzione e della Comunicazione Centro di Collaborazione dell OMS per l Epidemiologia e l Odontoiatria di Comunità di Milano QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine.

4 Strategia operativa e collaborativa La salute del cavo orale in età evolutiva scaturisce da comportamenti corretti ed è di primaria competenza del pediatra in stretta sinergia con la famiglia. Il pediatra condivide con l odontoiatra pediatrico e l igienista dentale gli interventi educativi e di prevenzione in ambito orale.

5 Lewis CW, Grossman DC, Domoto PK, Deyo RA. The role of the pediatrician in the oral health of children: A national survey. Pediatrics 2000;106(6):E84. L opera educativa in tema di prevenzione delle patologie orali svolta dal pediatra raggiunge precocemente tutti i bambini e lo loro famiglie ed anche chi ne ha più la necessità..

6 La prevenzione della carie dall Infanzia all Adolescenza Linee Guida GRUPPO DI LAVORO: Dott. Guglielmo Campus, Dott.ssa Maria Grazia Cagetti, Prof. Marcello Gatti, Prof. Riccardo Longhi, Prof. Nicola Natale, Prof.ssa Antonella Polimeni, Prof. Giorgio Rondini, Dott. Andrea Valpreda

7 Raccomandazioni - carie- Raccomandazione 1 La considerevole prevalenza della patologia cariosa nella popolazione infantile italiana suggerisce di considerala tutta a rischio di carie. Forza della raccomandazione A Grado dell evidenza VI

8 Progetto Carie Italia 5650 bambini, 2005 QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. Caries free Italia bambini di 4 anni bambini di 12 anni 78,09% 21,91% affetti caries free 56,01% 43,99%

9 Progetto Carie Italia 5650 bambini, 2005 QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. 0,9 0,8 0,7 0,6 0,65 0,82 dmft a 4 anni 0,5 0,4 0,3 0,2 0,15 0,1 0 0,02 dt mt ft dmft

10 Progetto Carie Italia 5650 bambini, 2005 QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. 1,2 1,13 1 0,8 0,69 DMFT a 12 anni 0,6 0,4 0,36 0,2 0,08 0 DT MT FT DMFT

11 Raccomandazione -carie- Raccomandazione 2 La fluoroprofilassi deve essere consigliata per tutti i soggetti in età evolutiva che vivono in aree con acqua a basso contenuto di fluoro (<0,6 ppm). Forza della raccomandazione A Grado dell evidenza I

12 P. E.Petersen and S. Kwan Evaluation of community-based oral health promotion and oral disease prevention WHO recommendations for improved evidence in public health practice Community Dental Health 2004; 21 (Supplement): QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine. Oral health and fluoride is the first priority action area for Global Oral Health

13 WHO Expert Committee on Oral Healt Status and Fluoride Use (2002) L efficacia preventiva del fluoro è maggiore quanto più la sua assunzione è precoce e costante nel tempo

14 C Albert Yeung Evidence-Based Dentistry 2007;9: A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation There is consistent level I evidence from existing Sistemic Review and a review of additional original studies that topical fluoride agents reduce caries in children vs no topical fluoride supplementation Existing evidence strongly suggests water fluoridation is beneficial at reducing dental caries

15 Sottoraccomandazioni -carie- La fluoroprofilassi può iniziare dal terzo mese di gravidanza con la somministrazione alla madre di 1mg/die Forza della raccomandazione C Grado dell evidenza evidenza VI Fluoroprofilassi mesi: è possibile somministrare 0.25mg/die o continuare la somministrazione di 1mg/die alla madre che allatta Forza della raccomandazione B Grado dell evidenza evidenza VI

16 Controllo della trasmissione madre-figlio di S.mutans Effetto preventivo sullo sviluppo di lesioni cariose nella madre e nel bambino

17 Università degli Studi di Milano Dipartimento di Medicina, Chirurgia ed Odontoiatria Cattedra di Pedodonzia Titolare Prof. Laura Strohmenger Caries Prevention During Pregnancy: Results of a 30-Months Study Eugenio Brambilla Andrea Felloni Massimo Gagliani Angela Malerba Franklin Garcia-Godoy Laura Strohmenger Journal of American Dental Association, 1998;129:

18 Risultati Il cavo orale dei bambini, figli delle madri che avevo utilizzato preparati a base di fluoro durante la gravidanza, é stato colonizzato S. mutans (principale agente eziologico della carie) con circa un anno di ritardo rispetto al gruppo controllo

19 Modalità del passaggio transplacentare di fluoro nell uomo F F F F F F F F

20 Brambilla E, Belluomo G, Malerba A, Buscaglia M, Strohmenger L. Oral administration of fluoride in pregnant women and the relation between concentration in maternal plasma and in amniotic fluid Arch Oral Biol 1994;39(11): Un aumento lineare della concentrazione di fluoro ionico nel plasma materno all aumentare della dose assunta è stato rilevato in tutti i campioni Fluoro in forma ionica è stato riscontrato in tutti i campioni di liquido amniotico, ma in concentrazione costantemente inferiore al livello plasmatico materno corrispondente

21 Raccomandazione -carie- Raccomandazione 3 La somministrazione di fluoro per via sistemica è raccomandata per tutti i soggetti dai 6 mesi ai 3 anni e costituisce l unica forma di somministrazione. Forza della raccomandazione A Grado dell evidenza I Dosaggi giornalieri per la somministrazione di fluoro in relazione alla concentrazione di F- nellõacqua potabile Et <0,3 ppm F 0,3-0,6 ppm F >0,6 ppm F Dal 3 mese di gravidanza 1 mg 1 mg mesi 0,25 mg mesi - 3 anni 0,25 mg anni 0,50 mg 0,25 mg 0

22 Shern, R J. Driscoll, W S. Korts, D C. Enamel biopsy results of children receiving fluoride tablets. Journal of the American Dental Association 1977; 95(2): Dopo 30 mesi di utilizzo di compresse di fluoro-fosfatoacidulato, il livello medio di fluoro riscontrato nello smalto dei bambini del gruppo sperimentale rispetto al gruppo placebo non mostrava significative differenze, ma a dispetto di ciò fu notata una riduzione statisticamente significativa dell incidenza di carie nei bambini che avevano fatto uso delle compresse.

23 FLUOROSI UN PROBLEMA NON ITALIANO Grado 2 secondo Dean Grado 3 secondo Dean

24 Kalsbeek H, van Loveren C. Dental caries, dental fluorosis and use of fluoride tablets. Results of survey by 8, 14, and 20 year old insurance patients. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 1998; 105: Nel campione di bambini e ragazzi che aveva fatto uso continuativo di compresse fluorate non fu notato un aumento della prevalenza di fluorosi, probabilmente dovuto al controllo sulla dose effettivamente assunta.

25 Raccomandazione -carie- Raccomandazione 4 La somministrazione di fluoro per via topica attraverso l uso di paste dentifrice a basso contenuto di fluoro (500 ppm) è raccomandata da 3 a 6 anni, due volte al giorno. Dopo i 6 anni, l uso di un dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l unica forma di somministrazione. Forza della raccomandazione A Grado dell evidenza I

26 MR Franzman, SM Levy, JJ Warren, B Broffitt Fluoride dentifrice ingestion and fluorosis of the permanent incisors Journal of American Dental Association 2006;137: Lo studio conferma che la continua ingestione di dentifrici fluorati nei primi tre anni di vita (in particolare nei primi 24 mesi) influenza lo sviluppo di fluorosi degli incisivi permanenti. Si consiglia pertanto l impiego di quantità ridotte di dentifricio fluorato utilizzato sotto la supervisione del genitore. Sono comunque necessarie ulteriori indagini per stabilire il reale rischio di fluorosi per gli incisivi permanenti con l assunzione di dentifrici fluorati.

27 TABELLA per il CONTROLLO della DOSE GIORNALIERA ASSUNTA di FLUORO FLUOROPROFILASSI in ITALIA A SISTEMICA IN BASE AL CONTENUTO DI F - NELL ACQUA TOPICA ETA <0,3 mg/l 0,3-0,6 mg/l Dentifricio/die FR Forza della Raccomandazione Dal 3 mese di gravidanza 1 mg 1 mg Per adulti (almeno 1000 ppm) / mesi 0,25 mg 0 X B 6 mesi-3 anni 0,25 mg 0 X A C 3 anni-6 anni 0,50 mg 0,25 mg Per bambini (500 ppm) / 2 A Da 6 anni 0 0 Per adulti (almeno 1000 ppm) / 2 A

28 Raccomandazione -carie- Raccomandazione 5 Le sigillature sono indicate per tutti i bambini. La loro efficacia nel prevenire la carie è massima se vengono applicate nei 2 anni successivi all eruzione e la loro integrità va controllata ogni 6-12 mesi Forza della raccomandazione A Grado dell evidenza I

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30 Beauchamp J, Caufield PW, Crall JJ, Donly K, Feigal R, Gooch B, Ismail A, Kohn W, Siegal M, Simonsen R; American Dental Association Council on Scientific Affairs Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. Journal of American Dental Association 2008, 139: Le conclusioni a cui la review giunge sono: I sigillanti sono efficaci nel prevenire la carie e possono inoltre prevenire la progressione della stessa quando questa sia in fase iniziale (pre-cavitaria).

31 Raccomandazione -carie- Raccomandazione 6 L uso del succhiotto edulcorato e l uso non nutrizionale del biberon contenente bevande zuccherine devono essere assolutamente proscritti. Forza della raccomandazione A Grado dell evidenza I

32 LA CARIE DA BIBERON baby bottle syndrome E la forma di carie più grave per estensione e gravità Colpisce circa il 10% dei bambini Ha una eziologia completamente comportamentale La prevenzione è semplice, la cura complessa

33 Menghini G, Steiner M, Imfeld T. Early childhood caries--facts and prevention Ther Umsch 2008;65(2): La presenza di placca batterica sulle superfici dentarie e l utilizzo, specie notturno, di bevande zuccherate assunte con il biberon, sono le 2 variabili predittive più strettamente correlate allo sviluppo di carie La frequente assunzione di bevande zuccherate rappresenta un indicatore di rischio per la carie

34 Raccomandazione -carie- Raccomandazione 7 L assunzione di bevande e cibi contenenti carboidrati semplici è sconsigliata fuori dai pasti. Forza della raccomandazione A Grado dell evidenza I

35 Henriksen HB, Kolset SO. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127(17): Sugar intake and public health Elevati quantitativi di bevande e cibi contenenti carboidrati, contribuiscono allo sviluppo di sovrappeso, diabete di tipo 2 e carie.

36 Assunzione di carboidrati Gli acidi prodotti dai batteri cariogeni persistono nel cavo orale per minuti La frequenza di assunzione è più importante della quantità complessivamente assunta Variazioni del ph per assunzioni frequenti di zuccheri Soglia di rischio Demineralizzazione/Remineralizzazion e

37 La prevenzione delle gengiviti dall Infanzia all Adolescenza Linee Guida GRUPPO DI LAVORO: Dott.ssa Marialice Boldi, Prof. Pasquale Di Pietro, Dott. Andrea Guala, Prof.ssa Laura Strohmenger

38 Epidemiologia della gengivite nei bambini italiani

39 Progetto Carie Italia QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine bambini, 2005 CPI a 4 anni 0,87% 3,98% Sani Sanguinamento Tartaro 95,15%

40 Progetto Carie Italia QuickTime e un decompressore TIFF (Non compresso) sono necessari per visualizzare quest'immagine bambini, 2005 CPI a 12 anni 28,33% 1,41% 47,81% Sani Sanguinamento Tartaro Non registrato 22,46%

41 Raccomandazione -gengiviti- Raccomandazione 1 Il corretto spazzolamento dei denti almeno due volte al giorno previene la gengivite; esiste evidenza scientifica che le corrette abitudini di igiene orale vadano acquisite durante l infanzia per poi essere rafforzate durante l adolescenza. Forza della raccomandazione A Grado dell evidenza I

42 Hokala E. Frequency, pattern, and duration of habitual toothbrushing in children. Journal of Pedodontics 1984; 8(4): L acquisizione di corrette abitudini di igiene orale nei primi anni di vita favorisce il mantenimento delle stesse in epoca successiva

43 Colorazione della placca batterica Gengivite da accumuli di placca batterica e tartaro

44 The American Academy of Periodontoly Parameter on Plaque-Induced Gingivitis Journal of Periodontology 2000; 71: La salute gengivale si ottiene attraverso la rimozione dei fattori eziologici : placca batterica e tartaro

45 Raccomandazioni -gengiviti- Raccomandazione 2 L igiene orale per i bambini da 0 a 3 anni deve essere demandata ai genitori. Prima della eruzione dei denti, dopo la poppata, si devono pulire le gengive con una garzina umida. Dall eruzione del primo dente deciduo, i denti vanno accuratamente puliti con garza o dito di gomma. L utilizzo dello spazzolino va iniziato il prima possibile per far prendere confidenza al bambino con lo stesso. Forza della Raccomandazione A Grado dell evidenza I

46 Pulizia delle gengive con una garzina umida

47 Raccomandazioni -gengiviti- Raccomandazione 3 L igiene orale per i bambini dai 3 ai 5 anni deve essere praticata sotto la supervisione dei genitori, con spazzolino morbido a testina piccola, utilizzando possibilmente la tecnica a rullo. Forza della Raccomandazione A Grado dell evidenza II

48 SIMIN Z. MOHEBBI, JORMA I. VIRTANEN, HEIKKI MURTOMAA, MOJTABA VAHID- GOLPAYEGANI, MIIRA M. VEHKALAHTI Mothers as facilitators of oral hygiene in early childhood International Journal of Paediatric Dentistry 2008; 18: Spazzolare i denti 2 volte al giorno è una misura preventiva fondamentale per salvaguardare la salute della bocca e dovrebbe essere attuata più precocemente possibile, non appena erompono i primi elementi decidui Dal momento che la manualità del bambino piccolo non è tale da garantire un valido spazzolamento, i genitori dovrebbero pulire i denti del loro bambino almeno fino all età scolare.

49 Dare corrette e semplici indicazioni sulle metodiche di spazzolamento sempre seguite dalla dimostrazione e dalla successiva messa in atto da parte del bambino

50 Raccomandazioni -gengiviti- Raccomandazione 4 L uso del filo interdentale in età evolutiva non è consigliato. Il suo utilizzo è ammesso dal termine della permuta e comunque necessita di un apprendimento specifico e di una buona manualità. Forza della Raccomandazione B Grado dell evidenza IV

51 Raccomandazioni -gengiviti- Raccomandazione 5 Nei soggetti che non riescono a controllare, con l igiene orale personale, l infiammazione gengivale e nei soggetti a rischio (vedi tabella 1) è indicata l igiene orale professionale almeno 1-2 volte all'anno. Forza della Raccomandazione A Grado dell evidenza I Tabella 1: Associazione tra patologie sistemiche e gengivite Diabete I tipo Sindrome di Down Sindrome di Papillon -Lef vre (con ipe rcheratosi palmo delle mani e pianta dei piedi) Neutropenie Leucemie HIV Ipofosfatasia (anomalia enzi matica ereditaria ) LAD (deficit di aderenza dei leucociti) Collagenopatie Disabilit

52 Axelsson P, Lindhe J. Effect of oral hygiene instruction and professional toothcleaning on caries and gingivitis in schoolchildren. Community Dent Oral Epidemiol. 1981;9(6): I risultati dello studio rivelano che una seduta annuale di igiene orale professionale nei bambini che non riescono a controllare con l igiene domiciliare placca e tartaro, migliora lo stato di salute orale e riduce l infiammazione gengivale

53 Gengivite in un soggetto affetto da autismo in età adolescenziale

54 Prevenzione delle Patologie delle Mucose Orali dalla Nascita all Adolescenza Linee Guida GRUPPO DI LAVORO: Prof.ssa Alessandra Majorana, Prof.ssa Gabriella Marostica, Prof.ssa Maria Teresa Montagna, Prof. Giuseppe Saggese

55 Raccomandazione -stomatiti- Raccomandazione 1 In caso di pazienti affetti da malattie sistemiche che comportino un coinvolgimento diretto delle mucose orali o conseguente a terapia della patologia primaria, si raccomandano un adeguato controllo dietetico/farmacologico, l incremento della motivazione all igiene orale personale con coinvolgimento forte di genitori e personale di supporto, controlli periodici da un odontoiatra pediatrico e/o dall igienista dentale. Forza della Raccomandazione A Grado dell Evidenza I

56 FARMAC O Acido folico Stomatite, glossite Analgesici,antispastici, anticolinergici Xerostomia Anestetici lo cali (lidocaina) Stomatite, ulcere Antibiotici a largo s pettro Candidosi, stomatite, glossit e, lingua nigra, iperplasia gengivale (eritromicin a) Anticoagulanti, antitrombotici Sanguinamento, ulcere Anticonvulsivanti Mucose orali pigmentate Antiemetici Xerostomia Antiepilettici, anticonvulsivanti Eritema multiforme, glossite, aumento volume gengivale, lingua pigmentata, ul cere, iperscialia Antimalarici,antiprotozoar i, antielmintici Pigmentazioni mucose, ulcere, xerostomia Antimicotici Batteriemie orali Antiplastici (ch emioterapici) Stomatite, ulcere, mucosite Antistaminici Stomatite, ulcere Antivirali Stomatite Broncodilatatori, antiasmatici Xerostomia, ulcere Clorexidina Pigmentazioni mucose, glossite Cortisonici Candidosi, glossite, stomatite Diuretici Ulcere, xerostomia, stomatite FANS- antipiretici Stomatiti, ulc ere, eritema multiforme Ferro Pigmentazioni mucose, lingua nigra Immunosopressori, immunomodulator i Glossite, gengivite, aumento volume (Ciclosporina) gengivale, afte, ulcere, candidosi Mucolitici Xerostomia Narcotici Xerostomia Neurolettici, antipsicotici Xerostomia, glossite, stomatite aftos a, ulcere, candidosi Sali di Litio Ulcere, stomatite, xerostomia, iperplasia gengivale Sedativi della tosse(co deina) Xerostomia, eritema multiforme Tallio Pigmentazioni gengivali blu Trattamenti HIV Pigmentazioni sc ure mucose, ulcere, cheilite Vitamina A Cheilite PRINCIPALI CATEGORIE DI FERMACI CHE POSSONO CAUSARE STOMATITI

57 Raccomandazione -stomatiti- Raccomandazione 2 I pazienti sottoposti a terapia inalatoria steroidea debbono sciacquare la bocca con acqua dopo ogni trattamento Forza della Raccomandazione A Grado dell Evidenza I

58 Ellepola AN, Samaranayake LP. Inhalational and topical steroids, and oral candidosis: a mini review. Oral Disorders 2001; 7(4): Nei bambini asmatici le complicanze orali possono essere controllate mediante semplici sciaqui con acqua al termine di ogni inalazione di steroide.

59 Raccomandazione -stomatiti- Raccomandazione 3 Nei bambini con disabilità si raccomanda di incrementare l igiene orale domiciliare con il coinvolgimento consapevole dei genitori e del personale di supporto, unitamente a controlli periodici regolari dall odontoiatra pediatrico e/o dall igienista dentale. Forza della raccomandazione A Grado dell Evidenza I

60 Raccomandazione -stomatiti- Raccomandazione 4 Per i pazienti oncologici è raccomandata la consulenza dell odontoiatra pediatrico prima, durante e dopo la terapia. Forza della raccomandazione A Grado dell Evidenza I

61 Epstein JB, Schubert MM. Oropharyngeal mucositis in cancer therapy. Review of pathogenesis, diagnosis, and management. Oncology 2003; 17(12): La prevenzione ed il corretto trattamento delle stomatiti durante la terapia neoplastica migliora la qualità di vita dei piccoli pazienti, riduce il costo delle terapie e facilita la corretta applicazione di protocolli chemioterapici e radioterapici

62 Raccomandazione -stomatiti- Raccomandazione 5 Quando una lesione ulcerativa o bianca non regredisce dopo terapia o rimozione di cause locali o reattive e dopo un attento monitoraggio di 14 giorni, inviare il paziente all odontoiatra pediatrico/stomatologo Forza della raccomandazione A Grado dell Evidenza I

63 La prevenzione delle malocclusioni dall Infanzia all Adolescenza Linee Guida GRUPPO DI LAVORO: Prof. Luca Levrini, Dott. Vito Accogli, Prof.ssa Gabriella Marostica, Prof.ssa Antonella Polimeni

64 Raccomandazione -malocclusioni- Raccomandazione 1 Incentivare l allattamento al seno, al fine di favorire un corretto sviluppo dei mascellari Forza della raccomandazione B Grado dell Evidenza III

65 Vazquez-Nava F, Quezada-Castillo JA, Oviedo-Trevino S, Saldivar-Gonzalez AH, Sanchez-Nuncio HR, Beltran-Guzman FJ, Vazquez-Rodriguez EM, Vazquez-Rodriguez CF. Association between allergic rhinitis, bottle feeding, non-nutritive sucking habits, and malocclusion in the primary dentition. Archives of Diseases Children 2006; 91 (10): L allattamento artificiale è strettamente correlato con lo sviluppo di malocclusioni

66 Raccomandazione -malocclusioni- Raccomandazione 2 Adottare misure atte a disincentivare la suzione non nutritiva dopo i 2 anni, per interromperla entro l anno successivo. Forza della raccomandazione A Grado dell Evidenza I

67 Poyak J. Effects of pacifiers on early oral development. International Journal of Orthodontic Milwaukee. 2006;17:13-6 L uso del ciuccio oltre i 3 anni contribuisce ad aumentare l incidenza del morso aperto anteriore, del cross-bite posteriore e del palato stretto

68 Raccomandazione -malocclusioni- Raccomandazione 3 I bambini con respirazione prevalentemente orale e mascellare superiore contratto traggono beneficio da espansione ortopedica del mascellare Forza della raccomandazione A Grado dell Evidenza II

69 Raccomandazione -malocclusioni- Raccomadazione 4 Monitorare i pazienti con postura bassa ed anteriore della lingua, al fine di prevenire il morso aperto dento-alveolare e l eccessiva crescita mandibolare Forza della raccomandazione B Grado dell Evidenza III

70 Niikuni N, Nakajima I, Akasaka M. The relationship between tongue-base position and craniofacial morphology in preschool children Journal of Clinical Pediatric Dent.istry 2004;28(2): La postura bassa della lingua influenza la crescita maxillo-mandibolare nei bambini in età prescolare

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