MODELLO G.A.P. (Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410)

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1 Ufficio Segnalante (*) Nr. Ordine appalto (*) Lotto/Stralcio (*) Anno (*) ENTE APPALTANTE Comune (*) Prov. (*) APPALTO Oggetto (*): Località: ٱ Cottimo fiduciario ٱ Concessione ٱ Asta pubblica ٱ Tipo Gara (*): Appalto concorso ٱ Altre ٱ Trattativa privata ٱ Licitazione privata ٱ Gara ufficiosa ٱ Gara interna Importo a base d asta (*) Importo di aggiudicazione (*) ٱEuro ٱLira Tipo Divisa (*): N. Repertorio Data stipula Data inizio lavori Data fine lavori N. Imprese invitate N. Imprese partecipati ALTRI ELEMENTI DEL CONTRATTO Data firma Ente Appaltante (*) Data firma Impresa Aggiudicataria (*) Sigla provincia Prefettura (*) Data Protocollo (*) N. Protocollo (*) N. Fogli del presente modulo (*) 1 di 6

2 _ IMPRESA AGGIUDICATARIA Nr. (*) Sede Legale (*): CAP/ZIP: Codice attività (*) Tipo impresa (*) Singola ٱ Consorzio ٱ Raggr. Temporaneo Imprese ٱ ٱ Euro ٱ Importo parziale d asta (*) Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza) Prov. (*) Indirizzo (*): CAP/ZIP: 2 di 6

3 _ IMPRESA AGGIUDICATARIA Nr. Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza) Prov. (*) Indirizzo (*): CAP/ZIP: Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza Prov. (*) Indirizzo (*): CAP/ZIP: 3 di 6

4 _ IMPRESA PARTECIPANTE Sede Legale (*): CAP/ZIP: Codice attività (*) Tipo impresa (*) Singola ٱ Consorzio ٱ Raggr. Temporaneo Imprese ٱ ٱ Euro ٱ IMPRESA PARTECIPANTE Sede Legale (*): CAP/ZIP: Codice attività (*) Tipo impresa (*) Singola ٱ Consorzio ٱ Raggr. Temporaneo Imprese ٱ ٱ Euro ٱ 4 di 6

5 _ IMPRESA APPALTATRICE SUBAPPALTO Oggetto (*): Importo: Estremi: IMPRESA SUBAPPALTATRICE Sede Legale (*): Nr. (*) CAP/ZIP: ٱ Euro ٱ Codice attività (*) Sigla provincia Prefettura (*) Data firma Impresa subapp.(*) Data firma Impresa appaltatrice (*) Data firma Impresa subapp. (*) 5 di 6

6 _ IMPRESA SUBAPPALTATRICE Nr. Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza) Prov. (*) Indirizzo (*): CAP/ZIP: Luogo di residenza (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero di residenza Prov. (*) Indirizzo (*): CAP/ZIP: 6 di 6

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