D.P.G.R n in data Eventi eccezionali del/dal..al (gg/mese/anno). MODULO PER PRIVATI

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1 Md. 1 - Privati D.P.G.R n in data Eventi eccezinali del/dal..al (gg/mese/ann). MODULO PER PRIVATI Cn il presente mdul pssn essere segnalate anche vci di dann nn ricmprese nella LR 4/97 Da cnsegnare al Cmune di cmpetenza entr il termine del / / N.B. 1) Trattasi di censiment cn scp esclusivamente ricgnitiv 2) La presente scheda nn cstituisce titl all acquisizine di eventuali cntributi 1

2 Md. 1 - Privati Al Signr Sindac del Cmune di Cmune Il/La Sttscritt/a Nme Cgnme nat/a a ( ) il Cmune Prv. gg/mm/aaaa residente a ( ) Cmune Prv. Via/Piazza n.civic CAP Cdice fiscale Tel. cell. in qualità di: prprietari/a usufruttuari/a inquilin/a sl se allega la dichiarazine del prprietari di rinuncia ad gni eventuale segnalazine di dann sull immbile) altr (titlare di diritti reali di garanzia che si sstituisce al prprietari dell immbile clpit) amministratre del Cndmini delegat (per le parti cmuni dell immbile clpit) C.F.del cndmini ubicat in Lcalità Via/Piazza n.civic CAP cnsapevle delle sanzini stabilite dal D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per chi attesta il fals, stt la prpria respnsabilità DICHIARA che i danni sn cperti da assicurazine/altr cntribut: N SI per beni immbili - nme assicurazine/ente quta rimbrsabile/ta SI per beni mbili registrati - nme assicurazine/ente quta rimbrsabile/ta SI per beni mbili nn registrati - nme assicurazine/ente quta rimbrsabile/ta che gli immbili di edilizia abitativa che hann subit danni dagli eventi eccezinali sn stati realizzati in cnfrmità alle dispsizini previste dalla nrmativa urbanistica ed edilizia; che gli immbili in questine, per quant a prpria cnscenza: nn includn elementi cstruttivi cntenenti amiant (lastre in eternit, cibenti, etc.); includn elementi cstruttivi cntenenti amiant (e, pertant, di impegnarsi ad infrmare in tal sens gli incaricati di perazini di demlizine e manutenzine che dvesser cmprtare il cntatt cn detti materiali, cmpresa la gestine dei rifiuti, in cnfrmità alle nrme vigenti ed in particlare al D.M , al D.Lgs. 81/2008 ed al D.M n. 248, in quant applicabili); 2

3 Md. 1 - Privati di aver riprtat, in cnseguenza degli eventi spra indicati, danni e spese cme specificat: nell Allegat A Beni immbili di edilizia abitativa; nell Allegat B Traslchi e depsiti/allggi tempranei per sggetti sgmberati nell Allegat C Beni mbili registrati nell Allegat D Beni mbili nn registrati di dare att che la presente segnalazine nn cstituisce diritt all acquisizine del cntribut e che l elencazine delle diverse fattispecie di dann riprtate nella presente scheda di ricgnizine hann scp meramente ricgnitiv; le fattispecie ammissibili e le relative percentuali ptrann essere ricnsciute, in tutt in parte, sl successivamente alla definizine del fabbisgn cmplessiv delle necessità, alle risrse finanziarie dispnibili e alla definizine delle prirità, delle percentuali e delle mdalità di cncessine dei cntributi di cui alla L.R. 4/97 e successiva circlare esplicativa n. 14/2002 di eventuali specifici prvvedimenti statali. ALLEGA ALLA PRESENTE Allegat A - Beni immbili di edilizia abitativa; Allegat B - Traslchi e depsiti/allggi tempranei (per sggetti sgmberati cn prvvediment delle autrità cmpetenti) nell Allegat C Beni mbili registrati nell Allegat D Beni mbili nn registrati altr ftcpia del dcument d identità. Firma Infrmativa ai sensi del D. Lgs. n.196/ Cdice in materia di prtezine dei dati persnali Per il trattament dei dati persnali si intende la racclta, la registrazine, l rganizzazine, la cnservazine, l elabrazine, la mdificazine, l utilizz, la cmunicazine, la diffusine e la cancellazine delle infrmazini finalizzat all svilupp del relativ prcediment amministrativ e alle attività ad ess crrelate. In ttemperanza a quant dispst dall art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, si infrma che i dati frniti sn necessari nell ambit del spra indicat prcediment di cui al presente mdell e sn trattati su supprt cartace e infrmatic dagli incaricati e respnsabili degli Uffici del Cmune di e da gestre dei sistemi infrmatici. Titlare del relativ trattament è il Cmune di. L interessata/ ha diritt all aggirnament dei dati e ad pprsi per mtivi legittimi al lr trattament, ltre agli altri diritti indicati dall art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. L amministrazine cmunale può utilizzare i dati cntenuti nella presente scheda esclusivamente nell ambit e per i fini istituzinali prpri della Pubblica Amministrazine e del presente prcediment amministrativ. Firma 3

4 Md. 1 - Privati (Allegat A) IMMOBILE: BENI IMMOBILI DI EDILIZIA ABITATIVA (cmpilare una scheda per gni immbile danneggiat) Prprietari dell immbile: Funzine/us immbile Specificare se abitazine principale, secnda casa ec. Identificativ catastale: Cmune Fgli Mappale sub. Indirizz Edifici vinclat ai sensi del - titl I- del D.lgs. n. 42/2004: N Si Che a causa degli eventi eccezinali l immbile di edilizia abitativa è stat: sgmberat cn rdinanza del Sindac n. del fin al Che a causa degli eventi eccezinali l immbile di edilizia abitativa è stat: 1) IMMOBILE DISTRUTTO Mq distrutti: cst cmplessiv per la ricstruzine 2) IMMOBILE DANNEGGIATO 1 n. Tiplgia parti danneggiate (cpertura, slai, murature, intnaci, impianti, infissi, ecc..) Tip dann subit (descrizine del dann) Valre ecnmic del dann (Eur Iva inclusa) Eventuali spese già sstenute per la riparazine e dcumentabili (Eur Iva inclusa) Ttale (cmprensiv di IVA) Per i danni spraindicati si allega altresì: materiale ftgrafic per dcumentare, in md chiar, il dann subìt; altr (specificare: eventuale perizia giurata, preventivi di spesa, fatture di spese già sstenute, relazine tecnica, cmput metric ecc ) Firma 4

5 Md. 1 - Privati (Allegat B) TRASLOCHI E DEPOSITI/ALLOGGI TEMPORANEI PER SOGGETTI SGOMBERATI Dichiara che a causa dell inagibilità/rdinanza di sgmber si è dvut prvvedere: - ad autnma sistemazine a sistemazine da parte del Cmune Dichiara che per l abitazine principale ha ricevut rdinanza di sgmber emessa da N. in data fin al gg di sgmber ttali : Sgmber ttale; Sgmber parziale; Sgmber temprane. Dichiara che il numer cmplessiv dei cmpnenti nucle familiare, alla data del event era di n. di cui: ltre i 65 anni: N prtatri di handicap (invalidità nn inferire al 67%): N Dichiara di aver sstenut neri per il traslc depsiti effettuati per Dichiara di aver allestit in prpri allggi temprane: Dal al gg ttali press allggi temprane Descrizine tip allggi temprane cst (IVA inclusa) Altr: (descrizine crnistria sgmber e sistemazine in allggi temprane) (IVA inclusa) 5

6 Md. 1 - Privati (Allegat C) BENI MOBILI REGISTRATI 1) Beni mbili REGISTRATI (aut, mtcicli, ) Tiplgia del mezz (aut, mt, ) Prprietari: Residenza (città, via.): Targa Mdell Descrizine del dann Se il bene è stat rttamat Specifiche dcumentazine di rttamazine:. Ann immatriclazine: Casa cstruttrice Valre ecnmic del dann.... Valre cmmerciale bene. Ulteriri dichiarazini. (da cmpilare nel cas i mezzi sian più di 1) 2) Beni mbili REGISTRATI (aut, mtcicli, ) Tiplgia del mezz (aut, mt, ) Prprietari: Residenza (città, via.): Targa Mdell Descrizine del dann Se il bene è stat rttamat Specifiche dcumentazine di rttamazine:. Ann immatriclazine: Casa cstruttrice Valre ecnmic del dann.... Valre cmmerciale bene. Ulteriri dichiarazini. TOTALE danni subiti e quantificati in ( ttale cmprensiv di IVA) Per i danni spraindicati alleg altresì: materiale ftgrafic per dcumentare, in md chiar, il dann subit. altr (specificare: eventuale perizia giurata, preventivi di spesa,fatture di spese già sstenute, relazine tecnica, cmput metric ecc ) Firma 6

7 Md. 1 - Privati (Allegat D) BENI MOBILI NON REGISTRATI N. BENE RIPARABILE Barrare cn una crcetta IRREPARABILE Barrare cn una crcetta Lavatrice Frigrifer Cngelatre Lavastviglie Cucina a gas Stufa Arredi cucina Arredi Camera Televisre Aspiraplvere/lucidatrice Ciclmtri Altr. Altr. Altr. ttale COSTI DI RIPRISTINO O RIACQUISTO DEL BENE (IVA cmpresa) ( ttale cmprensiv di IVA) Per i danni spraindicati alleg altresì: materiale ftgrafic per dcumentare, in md chiar, il dann subit. eventuali fatture per la riparazine dei beni spraindicati e/ fatture di riacquist; Firma 7

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