La valutazione degli interventi psicologici tramite il CORE-OM. Palmieri G. Trieste,

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1 La valutazione degli interventi psicologici tramite il CORE-OM Palmieri G. Trieste,

2 Pioneer 2: Carl Jung The psychotherapist learns little or nothing from successes. They mainly confirm in him his mistakes, while his failures on the other hand, are priceless experiences in that they not only open a deeper truth, but force him to change his views & methods.

3 Valutazione degli esiti in psicoterapia I La valutazione degli esiti è fondamentale per aumentare il grado di conoscenza su come fornire prestazioni sempre più appropriate, in risposta a bisogni assistenziali e di cura Difficoltà nella misurazione di un processo (psicoterapia). Necessità di una batteria di strumenti (Wakow,1975). Dagli studi di outcome emerge che vengono usati molti strumenti (1430 misure di outcome, di cui 830 utilizzate soltanto una volta) rendendo, la comparabilità molto difficile (Froyd, 1996). Ognuno vorrebbe usare il proprio metro!

4 Valutazione degli esiti in psicoterapia II L outcome spesso si riferisce a un particolare problema (disturbi del comportamento alimentare). Necessità di uno strumento che valuti sia la parte sintomatologica che di funzionamento: utile anche per confrontare diverse psicoterapie. Molte scale hanno pochi dati riferiti alla validazione. Spesso non hanno dati riferiti all accettabilità per diversi gruppi etnici o rispetto a lingue diverse.

5 Lo strumento ideale Lo strumento ideale dovrebbe essere: relativamente breve adatto a somministrazioni ripetute accettabile da tipologie di pazienti e di setting diversi. sostanzialmente accettabile sia dai ricercatori che dai clinici. Utilizzabile per valutare il cambiamento individuale del paziente nel corso del trattamento, sia a livello di Servizio per delinearne il profilo, il tipo di utenza, per confrontarlo con altri Servizi e quindi monitorarne la qualità.

6 CORE- OM

7 CORE (Clinical Outcome for Routine Evaluation) Sistema di valutazione per i servizi di psicoterapia costituito da 3 strumenti: CORE-OM (Outcome measure), CORE-A (Assessment), End of Therapy Form (Barkham et al., 1998; Evans et al. 2000), Such a measure would need to measure the core domains of problems (Evans, 2002) Ad uso gratuito.

8 Historical Developments 1995 CORE Development Starts 1998 CORE System Launches 2001 CORE-PC software launches 2005 CORE-PC achieves 2500 users 2006 CORE Net Beta launches 2007 CORE Net wins 1000 demonstrators June 2008 CORE Net officially launches

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10 CORE-OM Questionario a 34 items compilato dal paziente valutato su una scala a 5 punti (da not at all a most or all the time). Il punteggio può essere valutato manualmente o scannerizzato al computer. Per la messa a punto del questionario è stata condotta un indagine tra i Servizi di psicoterapia inglese per vedere quali misure fossero già in uso (BDI, SCL-90, BSI, GHQ, HADS, IIP). Tutti gli items di queste misure sono stati raggruppati e classificati in ordine di importanza per identificare i domini che la nuova misura avrebbe dovuto coprire per essere completa.

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12 CORE-OM Quattro domini: 1 BENESSERE SOGGETTIVO (4 items- unico costrutto principale) 2 SINTOMI/PROBLEMI (12 items- 4 clusters: sintomi depressivi, sintomi ansiosi, sintomi fisici ed effetti del trauma) 3 FUNZIONAMENTO (12 items- 3 clusters: relazioni significative, funzionamento generale e sociale), 4 RISCHIO (per sé e per gli altri; 6 items- aspetti auto ed eterolesivi).

13 CORE-OM La scelta dei primi tre domini segue il modello delle fasi del cambiamento che vede: un miglioramento del benessere soggettivo, seguito dai sintomi e dal funzionamento (Howard et al., 1993). Circa la metà degli items si concentra su problemi di bassa intensità (es. Mi sono sentito teso, ansioso, nervoso), mentre l atra metà su items ad alta intensità (es. Ho provato panico o terrore). Può essere usato all inizio e alla fine della terapia. Può essere utile usare la misura nel corso della terapia (per terapie lunghe) e anche nei follow up. Punteggi maggiori corrispondono a problemi maggiori.

14 CORE-OM- Scoring Punteggio medio degli items: Il punteggio totale viene diviso per il numero di risposte (punteggio non valido se mancano più di tre items). Va da 0 a 4. Esempio: Punteggio totale 58, diviso per 34 items = 1,71 Esempio: M.F., M 37 aa. Depressione e disturbo dipendente di personalità Ingresso Uscita Differenza Ben 4 1,75 2,25 Sint 2,36 1,42 0,94 Funz 3,27 1,42 1,85 Rischio 1,33 0,00 1,33 Tot 2,48 1,24 1,24

15 CORE-Assessment Compilata dal terapeuta, permette di raccogliere dati: - demografici del paziente - relativi all invio (data, primo episodio o ricaduta) - relativi alle risorse del paziente (famiglia, condizioni abitative) - relativi a trattamenti precedenti o in corso (MMG, ricoveri, DH ) - relativi a trattamenti farmacologici in corso - sulla severità del disturbo (scala a 4 punti) e sulla durata del disturbo (<6 mesi, 6-12 mesi, >12 mesi, ricorrente-continua) - Relativi al rischio autolesivo ed eterolesivo (scala a 4 punti) - A cosa il paziente ha fatto o non ha fatto per risolvere il proprio problema (azioni positive e negative) - Esito della valutazione (accettato per la psicoterapia, inviato ad altro servizio )

16 CORE-OM- Soglie Cut off clini co 12 Lieve Grave Moderato /Grave Moderato Basso Sani 1

17 CORE- End of therapy form - Compilata dal terapeuta raccoglie dati (confrontabili l assessment)relativi a: - Tipo di psicoterapia eseguit, modalità, frequenza, modalità di conclusione - Rivalutazione dei problemi valutati all assessment e del rischio - Valutazione dei fattori contestuali (motivazione, alleanza terapeutica, livello di mentalizzazione) - Benefici della terapia (insight, espressione di problemi e stati d animo, strategie di coping, capacità di prendere decisioni, capacità di chiedere aiuto, benessere soggettivo, sintomi, funzionamento quotidiano, relazioni interpersonali - Riduzione della terapia farmacologica - Accordi su eventuali follow up

18 CORE-OM: altre versioni Esiste una versione ridotta a 16 items del CORE-OM (CORE-SF- Short Form), per misurazioni ripetute (Cahill et al. 2003; Lutz et al. 2005; Stiles et al.2003). Altra versione ridotta per la medicina generale (CORE-GP- General practice) che non comprende gli items relativi a problemi di alta intensità e relativi al rischio (Sinclair et al. 2005). E in corso di validazione una versione per gli adolescenti (Young People CORE) E in corso di validazione anche una versione semplificata per i pazienti affetti da Disturbi dell apprendimento che affianca alle affermazioni rappresentazioni con disegni e usa una scala visuale a istogrammi per le risposte (Willoughby-Booth et al., 2006).

19 CORE-OM: altre versioni CORE- 5

20 CORE-OM learning disabilities

21 Valutazione e outcome Misure ripetute Ambito Clinico YP-CORE Minorenni Core-om 34 items Valutazione pre e post intervento Screening CORE-Short form A e B Forme ridotte a 18 items per la ricerca Core-om NR- 28 items Senza gli items del rischio Monitoraggio Non clinico GP-core-14 items Uso nella popolazione generale e in campioni di studenti Traduzioni. Minoranze etniche e altre lingue

22 The CORE Methodology STEP 3: Therapist uses CORE 10 or CORE 5 to track clinical progress openly STEP 1: GP or PCW uses CORE 10 on-line as a screening tool (optional) STEP 2: Therapist uses CORE-OM and Therapy Assessment Form to summarise clinical presentation STEP 4: Therapist uses CORE-OM and End of Therapy Form to summarise therapeutic processes and outcomes

23 La Versione Italiana Validato su campione campione non clinico (192) e campione clinico (443), collaborando con la Società italiana di psicologia ospedaliera e territoriale (SIPSOT) in 19 centri clinici italiani. Buona accettabilità (98,8%) Buona consistenza interna (> 0.7) Accettabile test-retest reliability Validità accettabile valutata con GSI dell SCL-90 Sostanziale analogie con i risultati ottenuti dalla validazione della versione originale inglese

24 Cambiamento affidabile e clinicamente significativo Definisce il cambiamento individuale nell ambito delle modificazioni riguardanti il campione. RC: cambiamento affidabile indipendente da errori di misurazione. SC: ciò che sposta un soggetto da una popolazione non-clinica a clinica (Jacobson and Truax, 1991)

25 Reliable Change Index (RCI) Due domande: - Il cambiamento del paziente è attendibile, ovvero tale da essere considerato al di là della possibilità di errore di misurazione? - L ampiezza del cambiamento del paziente è clinicamente significativa? Il paziente dopo il trattamento appartiene ancora al range della popolazione disfunzionale o è passato alla distribuzione della popolazione funzionale? - RCI: dividendo la differenza dei punteggi pre e post trattamento per l errore standard della loro differenza. Se superiore a 1,96 la differenza è attendibile. Se 1,96 a 1,96 come stazionari, se inferiore a 1.96 peggiorato. Può essere usato anche nella comparazione tra servizi a livello del cambiamento individuale.

26 Cambiamento affidabile e clinicamente significativo Italy UK RC SC Male SC Female RC SC Male SC Female Well-being Symptoms Functioning Risk All non-risk items All items

27 Esempio clinico 58 pazienti affetti da disturbi affettivi (26%), disturbi della personalità (68%) e alcolismo, somministrazione pre e post ricovero CORE ingresso CORE dimissione ,5 0, ,5 1, ,5 2, ,5 3, ,5 4, ,5 0, ,5 1, ,5 2, ,5 3, ,5 4,5-5

28 NiMHE Outcomes Measures Implementation Best Practice Guidance April, 2005 The Benefits Pyramid Level 4: Benchmarking Aim: Compare outcomes against national benchmarks Confronto sistematico per migliorare Requirements for Level 4 Appropriate normative data & expert review group Level 3: Service Management Aim: Use data to assess treatment quality Requirements for Level 3 Contextual data, rapid feedback & governance interpretation Level 2: Data Monitoring Aim: Profile services and assess needs at Trust level Requirements for Level 2 Quality checks on data, timely reports & ability to aggregate data Level 1: Measurement Aim: Collect OM data and achieve good completion rates

29 CORE Data Analysis & Feedback Reports REFERRAL WAITING ASSESSMENT THERAPY ENDING Do client profiles suggest equity in their representation of local populations? Are first contact sessions easy to access? Are clients assessed problems appropriate to the therapies offered? How efficiently does the service use its resources and how acceptable are therapy experiences to clients? How effective is therapy? Level 2: Data Monitoring Aim: Profile services and assess needs at Trust level

30 630 attended Therapy Assessments 579 (92%) completed valid T 1 OMs 15 refused, 4 too distressed and 18 other reason 590 were accepted for therapy 19 had an assessment/single session, 3 referred on, 5 unsuitable All cases are closed with 330 (56%) having planned endings 252 (43%) clients had unplanned endings 7 (1%) clients had unrecorded endings For those 550 clients accepted into therapy that completed a CORE OM at assessment 298 (54%) subsequently completed a CORE post-therapy. Level 3: Service Management Aim: Use data to assess service quality

31 Developing CORE System Benchmarks Volume 6 Number 1 March 2006 Outcome Measure completion Waiting times for counselling Intake into counselling Planned endings Clinical effectiveness Risk assessment Level 4: Benchmarking Aim: Compare outcomes against national benchmarks

32 % patients achieving clinical & reliable change What is a Performance Indicator or Benchmark? A specific measure of service performance Highest performing service Implicit message green = good National Average Performance of lowest 25% of services Lowest performing service Thermometer comparing performance of 43 services (primary care counselling)

33 Consegna Le chiedo di compilare un questionario che ci serve a capire meglio come si sente e a vedere se le cure che farà sono efficaci.

34 CORE NET CORE NET is a web-based mental health clinical management system available to practitioners in any surgery, hospital or consultation room equipped with a PC or laptop with internet access. It can be used inside or outside NHS net and with a security key fob to control the level of access.

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36 CORE Net s key functions On-screen outcome measures speed up data collection Progress feedback graphs - promote accountability Clinical alerts - increase safety and efficiency Scatter plots - deliver succinct & valuable outcome summaries Drill downs resource clinical reflectivity and transparency Appraisal functions - enhance supervision and CPD Data management tools help balance the effort to yield ratio

37 Clinical Alerts increase safety and efficiency

38 Scatter Plots deliver succinct & valuable outcome summaries

39 Drill Downs resource clinical reflectivity and transparency

40 Core Net case example (A2) A typical case of an appropriate referral for primary care counselling. A person with no previous history of psychological difficulty experiences a job loss with subsequent consequences for self esteem and self image. The person struggles to come to terms with this and is referred by the GP to talk things through. In five sessions of counselling they make a steady week on week improvement and cross the clinical cutoff line indicating clinical and reliable improvement The client themselves says I don t think I need any more sessions and later got in contact to say they had got another job and were continuing to feel good. These sorts of curves are quite typical of simple, single issue cases, that respond well to brief counselling in a primary care setting. They have become known as ski slope trajectories because of the characteristic curve.

41 Grazie dell attenzione!!

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