Ascessi e fistole in corso di chemioterapia

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Alina Savino
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1 Ascessi e fistole in corso di chemioterapia Piero Buffa Genova Istituto G. Gaslini

2 5-6% dei pz che ricevono chemioterapia sviluppano complicanze gastrointestinali 20-30% dei quali richiedono trattamento chirurgico Appendicite acuta Perforazione intestinale (Tiflite) Occlusione intestinale Silliman C et al. Indications for surgical intervention for gastrointestinal emergencies in children receiving chemotherapy. Cancer July ,74:

4 - Rarità dei casi - spesso casistiche datate

5 Trattamento della complicanza ano-rettale - ripresa della chemioterapia - prevenzione del fallimento del TMO

6 - Spesso impiegati interventi di minima

13 - Prudenza nella chirurgia rettale di lesioni specifiche - Anche come fonte di diagnosi (pre-chemio)

17 E in aumento il rischio di complicanze chirurgiche? - Regimi di chemioterapia complessi - Alterata immunità - Sopravvivenza prolungata

18 Cosa può aiutare nel trattamento chirurgico? - Prudenza e accurata valutazione dell evoluzione, ma pronti ad intervenire con decisione - Riduzione delle manovre invasive (rischio di sepsi) - Disponibilità di emoderivati - Trattamenti antimicotici e antibiotici di ultima generazione

19 Perché (e quando) la colostomia? - Mancata risposta a trattamenti locali intensivi - Dolore eccessivo all evacuazione ma soprattutto Quando il protrarsi della chemioterapia rende vana la terapia locale, e la sua sospensione favorisce la ripresa della malattia di base

20 Perché (e quando) la colostomia? - Intervento rapido e poco invasivo - Soluzione reversibile - Aumenta molto la rapidità della guarigione - Riduce il dolore perineale - Può evitare manovre di bonifica chirurgica in profondità (alto rischio di diffusione settica)

21 Caso 1. - D. F. Maschio di 5 a 6 m - Ulcera nummulare perianale vista al DEA leucopenia, Hb < 10g/dL, pia Valutazione ematologiaca LLA - In trattamento con steroidi peggioramento - Ascessi perianali, perirettali e inguinali a dx

26 - Colostomia escludente sul sigma - RM a 8 mesi = guarigione completa - Ricanalizzazione intestinale a 9 mesi durante il mantenimento - Attualmente fuori terapia da 15 mesi e in ottime condizioni (+ 42/12)

27 Caso 2 - S.S. Femmina di 21 a 7 m (S. di Down) - LLA recidivata - In trattamento con REC Ascessi e fistole perianali e pre-coccigei - All esplorazione rettale: cavitazione parete posteriore dell ampolla

30 - Colostomia escludente sul sigma video-assistita con qualche difficoltà di gestione (Down, obesità) - TMO (con successo) - 2 RM successive in progressivo miglioramento - Esplorazione rettale normalizzata - Rettoscopia pressochè normale (+17/12) - In trattamento con anti GVH -Dederivazione tra qualche mese

31 Caso 3 - C.M. Maschio di 9 a 11 m - Diarrea muco-sanguinolenta - dolore addominale - Massa palpabile al quadrante inf sx Colonscopia + biopsie

33 Diagnosi: - Linfoma non-hodgkin Burkitt s type Intervento chirurgico: - Resezione segmento ileale pre-terminale inglobato nella massa - Anastomosi ileo-ileale a 15 cm dalla valvola - Resezione del sigma inglobato e toilette chirurgica di ascesso pelvico cronico - Affondamento del retto e colostomia escludente sul sigma

34 - Protocollo AIEOP - Dopo 8 mesi ricanalizzazione intestinale con suturatrici meccaniche da 25 mm - Dilatazione dell anastomosi in A.G. dopo 4/52 - Attualmente in pieno benessere e fuori terapia (+32/12)

35 Caso 4 - B.S. Femmina di 2 a 5 m - LLA common (Calla) all esordio - Sintomi da peritonite e occlusione intestinale

36 t = + 4h t = 0

37 Intervento chirurgico (1 ): - cieco e ascendente necrotici con ascessi - resezione di 10 cm di ileo termianle - ileostomia escludente e drenaggio

38 t = +8 g t = +5 g

39 Intervento chirurgico (2 ): - perforazioni ileali multiple e necrosi del colon; ascessi multipli - ulteriore resezione ileale e colectomia con affondamento della giunzione retto- sigma - nuova ileostomia escludente

40 Episodi subocclusivi recidivanti, gestiti conservativamente fino al quadro clinico radiologico di occlusione franca t = +8/12

41 Intervento chirurgico (3 ) - innumerevoli aderenze e gruppo di anse medio-ileali conglutinate - lisi aderenze - resezione in blocco del gruppo di anse non clivabili e con fistole entero-enteriche - anastomosi ileo-rettale termino-terminale Ripresa clinica ottimale. Pieno benessere a +18/12. Alvo: 2-3 evacuazioni semiliquide. In mantenimento fino a febbraio 2011

42 Caso 5 B.A. Femmina di 4 mesi Leucemia Infant Mill-riarrangiata Protocollo Interfant-99 Durante induzione erosioni glutee e perisfinteriche da Pseudomonas aeruginosa multiresistente Sepsi

44 - Colostomia escludente sul sigma - Medicazioni con Hyalomatrix - Sepsi completamente regredita - Induzione completata (in benessere) - midollo in remissione - buona detersione delle lesioni (a 10 gg dalla stomia)

45 Grazie!

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