L. Saguatti U.O. Chirurgia Generale II Dir. E. Croce

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1 L ematochezia nei pazienti con patologia emorroidaria: diagnosi e terapia L. Saguatti U.O. Chirurgia Generale II Dir. E. Croce

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4 DIAGNOSI ESPLORAZIONE RETTALE ANOSCOPIA Rettoscopia Clisma-Opaco Colonscopia

5 CLASSIFICAZIONE I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO linea pettinata adesa allo S.I. riduzione spontanea riduzione manuale esteriorizzazione permanente Unico parametro: PROLASSO PATE - PAST - PETAH

6 PATOLOGIA SINTOMI SANGUINAMENTO (90%) PROLASSO (40%) ANO UMIDO (11%) PRURITO (7%) DOLORE (17%) PREVALENZA 4-5%

7 TERAPIA MOD. IGIENICO-DIETETICHE TP MEDICA Topici-Vasoprotettori TP CONSERVATIVA TP CHIRURGICA Va sempre scelta in base al tipo e all intensità dei sintomi

8 TERAPIA MEDICA FLAVONOIDI antiossidanti antiedemigeni capillaroprotettori DEFIBROTIDE attivazione plasminogeno Prostaciclina CORTISONICI ANESTETICI

9 TERAPIA CONSERVATIVA Scleroterapia Legatura elastica Crioterapia RISOLUZIONE DEI SINTOMI CON METODICHE AMBULATORIALI Fotocoagulazione Elettrocoagulazione Legatura arteriosa Doppler-guidata

10 TERAPIA CONSERVATIVA SCLEROTERAPIA Iniezione di sostanze irritanti Infiammazione-fibrosi fibrosi sottomucosa Adesione mucosa alla tonaca muscolare

11 TERAPIA CONSERVATIVA SCLEROTERAPIA I -II GRADO Risultati : Pz soddisfatti ad un anno 70% Recidiva a lungo termine Complicazioni RARE: Infezioni vie urinarie prostatiche Fibrosi circonferenziale-stenosi Sepsi pelviche

12 TERAPIA CONSERVATIVA LEGATURA ELASTICA Necrosi ischemica del tessuto legato 1-2 Legature per seduta Ulcera a tutto spessore di mucosa-sottom. sottom. Adesione mucosa alla tonaca muscolare

13 Risultati : TERAPIA CONSERVATIVA LEGATURA E. I-II-III GRADO Pz soddisfatti a un anno 89% a tre anni 70% Recidive + frequenti con 4 o + legature Intervallo libero da sintomi ridotto alla terza o quarta recidiva

14 Complicazioni : TERAPIA CONSERVATIVA LEGATURA E. I-II-III GRADO senso di fastidio 80% dolore 5-8% sanguinamento 2-3%, ASA 7,5%, TAO 25% trombosi marginale 1% IVU 00,8% SEPSI PELVICHE 18 CASI (6 DECESSI) Febbre, disuria, ritenzione urinaria

15 TERAPIA CONSERVATIVA CRIOTERAPIA Necrosi per congelamento del tessuto Azoto liquido ( ) Protossido d azoto (-70 ) Ulcera a tutto spessore di mucosa-sottom. sottom. Adesione mucosa alla tonaca muscolare

16 TERAPIA CONSERVATIVA CRIOTERAPIA I-II-III GRADO Risultati analoghi a Legatura elastica Complicazioni: Secrezione perianale prolungata (II-X giornata) Dolore e Sanguinamento analoghi a legatura elastica

17 TERAPIA CONSERVATIVA FOTOCOAGULAZIONE Riscaldamento tessuti ( 100 ) con Raggi infrarossi Necrosi superficiale ( 3 mm ) Adesione mucosa alla tonaca muscolare

18 TERAPIA CONSERVATIVA FOTOCOAGULAZIONE I-II GRADO Vantaggi: è la procedura meno dolorosa Risultati: Lievemente inferiori a Legatura elastica Complicazioni RARE (Sanguinamento)

19 TERAPIA CONSERVATIVA ELETTROCOAGULAZIONE Distruzione del tessuto con calore (corrente alternata ) Ulcera a tutto spessore di mucosa-sottom. sottom. Adesione mucosa alla tonaca muscolare

20 TERAPIA CONSERVATIVA ELETTROCOAGULAZIONE I-II GRADO Vantaggi: procedura ben tollerata Risultati:Analoghi a foto-coagulazione Complicazioni: RARE

21 TERAPIA CONSERVATIVA LEGATURA ARTERIOSA (H.A.L.) Legatura dei rami terminali delle arterie emorroidarie individuati con Doppler (6 (6-8) Decongestione del nodo emorroidario Controllo sanguinamento Riduzione prolasso

22 TERAPIA CONSERVATIVA LEGATURA ARTERIOSA (H.A.L.) Risultati: Risoluzione sanguinamento: 91-97% 97% Riduzione prolasso: 78% Risoluzione dolore: 95% Complicazioni: Dolore: 5-8% Trombosi marginale: 3-7% Ragade anale: 2-10% Recidiva: 2,6%

23 TERAPIA CONSERVATIVA LEG. ART. + PESSIA (T.H.D.) Risultati: Risoluzione sanguinamento: > 95% Riduzione prolasso: 85% Complicazioni: Dolore Tenesmo Rettale: 25 % Vantaggi: Trattamento del prolasso Svantaggi: Durata della procedura

24 TERAPIA CHIRURGICA Emorroidectomia (aperta-chiusa) Emorroidopessia

25 TERAPIA CHIRURGICA EMORROIDECTOMIA Trattamento ferite chirurgiche APERTA Milligan-Morgan Morgan (1937) CHIUSA Ferguson (1959) SOVRAPPONIBILI RISULTATI COMPLICAZIONI

26 TERAPIA CHIRURGICA Tipo di dissezione e trattamento peduncoli FORBICI e LEGATURA M-MorganMorgan LASER EMORROIDECTOMIA DIATERMIA DIATERMIA monopolare bipolare (Power star) RADIOFREQUENZA (Ligasure) ULTRASUONI (Ultracision)

27 TERAPIA CHIRURGICA COMPLICAZIONI EMORROIDECTOMIA DOLORE (sfinterotomia nitroglicerina metronidazolo ) RITENZIONE URINARIA 2-36% SANGUINAMENTO 0,4-4% ASCESSO-FISTOLA 0,5-2,1% RAGADE 2-4% STENOSI 0-6% INCONTINENZA FECALE 0-4%

28 TERAPIA CHIRURGICA LASER VANTAGGI DIATERMIA monopolare DIATERMIA bipolare emostasi intra-op. RADIOFREQUENZA emostasi intra-op. guarigione ferite ULTRASUONI emostasi intra-op dolore

29 TERAPIA CHIRURGICA EMORROIDOPESSIA Tecnica introdotta da A. Longo (1998) Resezione Mucosa-Sottomucosa RIPOSIZIONAMENTO NODI EMORROIDARI ASPORTAZIONE MUCOSA IN ECCESSO Interruzione Rami Arteriosi RIDUZIONE AFFLUSSO VASCOLARE

30 TERAPIA CHIRURGICA EMORROIDOPESSIA RIDUZIONE DEL DOLORE RIDUZIONE TEMPO OPERATORIO PRECOCE RIPRESA ATTIVITA INCIDENZA COMPLICAZIONI (?) RISULTATI A LUNGO TERMINE (?)

31 55 Pz Follow-up 15 MESI E. APERTA DIAT. 28 DOLORE POST-OP. OP. (14 gg) 3 pz Sanguinamento 1 pz Prurito 2 pz Marische 7 pz PROCTOPESSI 27 RECIDIVA PROLASSO (7 Pz) Sanguinamento 2 pz Prurito 3 pz Marische 7 pz Dolore (3 mesi) 1 pz SODDISFAZIONE PAZIENTE COMPLICAZIONI POST-OPERATORIEOPERATORIE DISTURBI POST-OPERATORIOPERATORI RIPRESA ATTIVITA

32 40 Pz Follow-up 37 MESI E. APERTA PROCTOPESSI 20 DOLORE POST-OP OP PRECOCE PERMANENZA MARISCHE Urgenza 2 pz Sanguinamento 5 pz Urgenza 2 pz Sanguinamento 4 pz DOLORE A LUNGO TERMINE (nessuno) SODDISFAZIONE PAZIENTE-QUALITA DI VITA = PUNTEGGIO INCONTINENZA non modificato PROLASSO RECIDIVO (nessuno)

33 Complicazioni precoci Proctopessi 1107 Pz (Prima settimana) C. Generali: 15% ( 6,4 31%) Dolore importante 5% Sanguinamento: 4,2% Trombosi: 2,3% Ritenzione Urinaria: 1,5% ( tonaca muscolare?) Deiscenza Sutura: 0,5% ( 5pz: 1 colostomia) Ragade: 0,2%

34 Complicazioni tardive Proctopessi 1107 Pz dopo 15 mesi Recidiva Prolasso: 2,3% (1,5-20%) Dolore: 1,7% Stenosi: 4,2% Ragade: 2,3% Sanguinamento: 0,5% Marische: 0,5% Urgenza Fecale: 0,2%

35 Complicazioni Proctopessi Herold: 1 Gangrena Fournier 1 Ostruzione Rettale 3 Perforazioni Rettali - colostomia Molloy: 1 Fistola Retto-vaginale - colostomia Roos: 1 Cellulite Pelvica Cipriani: 1 Ostruzione Rettale Maw: 1 Cellulite Pelvica Ripetti: 1 Cellulite Pelvica colostomia SINTOMI PRECOCI Ritenzione Urinaria Febbre Dolori Addominali

36 LASSATIVI DI VOLUME crusca, mucillagini, pectine, fibre non assorbibili, sterculia, psyllium incremento massa fecale, diminuzione tempo di transito colico, aumento motilità gastro-intestinale Meteorismo, distensione gassosa, flatulenza si prestano all uso prolungato

37 85 Pz Follow-up 6 MESI M-MORGAN 37 PROCTOPESSI 48 DOLORE POST-OP.. (2 MESI) DURATA INTERVENTO MAGGIORE RIPRESA ATTIVITA + LENTA PROLASSO EMORR. (1 MESE) PERSISTENZA MARISCHE (IV grado) SANGUINAMENTO (1 MESE) SECREZIONE ANALE (14 GIORNI) SODDISFAZIONE PAZIENTE DISTURBI POST-OPERATORIOPERATORI DISTURBI CONTINENZA (NESSUNA)

38 Complicazioni Proctopessi Herold: 1 Gangrena Fournier ( decesso) 1 Ostruzione Rettale 3 Perforazioni Rettali - colostomia Molloy: 1 Fistola Retto-vaginale - colostomia Roos: 1 Cellulite Pelvica Cipriani: 1 Ostruzione Rettale Maw: 1 Cellulite Pelvica Ripetti: 1 Cellulite Pelvica colostomia SINTOMI PRECOCI Ritenzione Urinaria Febbre Dolori Addominali