Alessandra Sforza. UO Endocrinologia AUSL di Bologna. Reggio Emilia, novembre 2012

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1 L ambulatorio cardio-metabolico: l esperienza dell AUSL di Bologna Alessandra Sforza UO Endocrinologia AUSL di Bologna Reggio Emilia, novembre 2012

2 Interazioni diabetologo-cardiologo Gestione del paziente diabetico in un setting assistenziale cardiologico di terapia intensiva condivisione di un protocollo di gestione del paziente con iperglicemia grave passaggio dal trattamento intensivo infusionale al trattamento domiciliare Gestione del paziente cardiopatico/diabetico alla dimissione integrazione ospedale-territorio presa in carico temporanea dal CAD gestione integrata con mmg Gestione del paziente cardiopatico/diabetico in un setting assistenziale cardiologico di tipo riabilitativo

3 Gestione del paziente diabetico in un setting assistenziale cardiologico di terapia intensiva UO U.O. Cardiologia i - Ospedale Maggiore - Dott. G. Di Pasquale U.O. Cardiologia - Ospedale Bellaria - Dott. S. Urbinati U.O. Endocrinologia Ospedale Maggiore Bellaria Dott.ssa A. Sforza Il protocollo nasce dalla collaborazione fra cardiologi e diabetologi dell Ospedale Maggiore di Bologna, dopo avere verificato che l applicazione integrale del protocollo del Digami 1 nella nostra popolazione era gravato da una eccessiva frequenza di ipoglicemie (circa 50%) Dal 2002 viene applicato con successive implementazioni, a tutti i pazienti ricoverati per IMA in UTIC con glicemia all ingresso > 200 mg/dl Dal 2006 è stato condiviso con la Cardiologia dell Ospedale Bellaria per la gestione dei diabetici scompensati con EPA

4 Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna - Sforza A, Morittu S., U.O. Endocrinologia Di Pasquale G., Pavesi C., U.O. Cardiologia per pazienti con IMA e glicemia all ingresso > 200 mg/dl esteso a pz. con EPA, diabetici, con iperglicemia > 200 mg/dl Ago cannula con rubinetto a due vie INFUSIONE DI INSULINA in pompa-siringa (50 UI di insulina regolare portate a 50 cc. di Sol. Fisiologica: 1 cc = 1 UI IRI) > velocità iniziale 2 cc/h. (senza bolo) Controllo glicemia 1 ora dopo inizio infusione per assegnare il pz. allo schema A o B Se riduzione della glicemia > 30% del basale: SEGUIRE SCHEMA A Se riduzione della glicemia < 30% del basale: SEGUIRE SCHEMA B Controlli glicemia successivi: dopo 1 ora se velocità infusione variata o iniziata glucosata ogni 2 ore se velocità infusione stabile Quando glicemia < 200 mg/dl Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h. Glucosata e insulina vanno somministrate i t nella stessa via utilizzando il rubinetto a 2 vie Una volta iniziata la glucosata non va più interrotta anche se la glicemia > 200 mg/dl Se ipoglicemia sintomatica: 30 cc. (3 fiale) di glucosata 33% e.v.

5 Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna Variazione glicemica 30% dopo 1 ora da ingresso Valore di base SCHEMA A SCHEMA B > 1000 < 700 > < 665 > < 630 > < 595 > < 560 > < 525 > < 490 > < 455 > < 420 > < 385 > < 350 > < 336 > < 322 > < 308 > < 294 > < 280 > < 273 > < 266 > < 259 > 259 Valore di base SCHEMA A SCHEMA B < 259 > < 252 > < 245 > < 238 > < 231 > < 224 > < 217 > < 210 > < 203 > < 196 > < 189 > < 182 > < 175 > < 168 > < 161 > < 154 > < 147 > < 140 > 140

6 Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna Glicemia (mg/dl) > 400 SCHEMA A Velocità di infusione 5 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) 3 UI di Humulin R in bolo e.v velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) - velocità invariata Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h < 90 - Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h) - Se la velocità è già 1 cc/h ridurre a 0.5 UI/h (0.5 cc/h) - Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h. - Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min. - Riprendere infusione insulina quando glicemia > 130 mg/dl - Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h. Glicemia (mg/dl) > SCHEMA B Velocità di infusione 6 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) 5 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) 4UIdiHumulin R in bolo ev e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) 3 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) velocità invariata - Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h. - Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h) - Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 UI/h (0.5 cc/h) - Continua Glucosata al l10% a 40 cc/h. - Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min. <90 - Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl - Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.

7 Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna Procedure infermieristiche generali Preparazione pompa: Aspirare 49.5 cc di Soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) Aspirare 50 UI di insulina regolare (Humulin R o Actrapid) Solubilizzare l insulina nella Soluzione fisiologica 1 cc = 1 UI di insulina regolare Impostare le UI/ora prescritte nel display della pompa Somministrazione liquidi: Reperire una doppia via con ago cannula Infondere Soluzioni elettrolitiche e fisiologica in via separata rispetto alla via della somministrazione di insulina Infondere Soluzioni i Glucosate in doppia via con infusione i insulinica i In fase acuta elettroliti sempre in Soluzione fisiologica (K in glucosata aggrava ipok) Via lenta Insulina in pompa Glucosata Soluzioni elettrolitiche (K) Eventuali Bicarbonati (100 cc/ora) Via dei liquidi Soluzione Fisiologica per idratazione (rapida) Eventuale Ca gluconato (se Bicarbonato precipita) Farmaci (dopamina precipita con insulina) Stick glicemico sempre dalla parte della via dei liquidi (controlaterale alla infusione di glucosio)

8 Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna Punti di forza E a completa gestione infermieristica e richiede un minimo addestramento Variazione della velocità di infusione per step predeterminati (tabella al letto del paziente) senza necessità di calcoli (minor carico di lavoro, minor rischio di errori) Considera, all inizio dell infusione, la diversa sensibilità insulinica individuale Apporto energetico di minima (50 gr. glucosio/die) per contrastare il catabolismo proteico nel paziente che non si alimenta Basso rischio di sovraccarico di circolo (80 cc. nel compartimento intravascolare x 1000 cc. di glucosio al 10%) Basso rischio di ipoglicemie (< 5%) Punti di debolezza Possibilità di applicazione solo per paziente cardiologico (basso apporto di liquidi) Cut off iniziale per avvio protocollo (> 200 mg/dl) troppo elevato -- necessità di riduzione a glicemie > 180 mg/dl)

9 Gestione del paziente cardiopatico diabetico alla dimissione Cardiologo alla dimissione A - fabbisogno insulinico < UI terapia dietetico-nutrizionale metformina B - fabbisogno insulinico > UI Follow-up post-dimissione consulenza diabetologica i predimissione i i consulenza infermieristica per educazione 1 paziente già seguito da CAD invio al CAD di riferimento 2 paziente nuova diagnosi/non seguito a) se consulenza pre-dimissione prenotazione diretta visita i follow-up 1 mese b) visita diabetologica post-dimissione

10 Gestione del paziente cardiopatico diabetico alla dimissione Punti di forza A riduzione n richieste consulenze in regime degenza B riduzione n dimessi senza presidi e/o educazione terapia insulinica Criticità 1 incremento domanda/offerta 2 ritardo nella segnalazione della dimissione

11 Gestione del paziente cardiopatico/diabetico in un setting assistenziale cardiologico di tipo riabilitativo UO U.O. Cardiologia i - Ospedale Bellaria - Dott. S. Urbinati U.O. Endocrinologia Ospedale Maggiore Bellaria Dott.ssa A. Sforza Percorso strutturato nato nel 2005 dalla collaborazione fra cardiologi del Ospedale Bellaria di Bologna (Cardiologia Riabilitativa (DH) e gli endocrinologi i dell Ospedale d l Maggiore-Bellaria di Bologna nell ambito dei diversi percorsi multidisciplinari volti alla riabilitazione del paziente cardiopatico Implementato negli anni sulla base delle variazioni i i degli standard d di cura Diffuso e condiviso attraverso incontri formativi interspecialistici e multiprofessionali (infermieri, tecnici, dietiste)

12 Riabilitazione - Obiettivi Ottimizzazione del compenso glicometabolico del paziente diabetico i Identificazione e stadiazione delle complicanze micro e macrovascolari Adeguamento del trattamento ipoglicemizzante alla problematica cardiologica Informazione ed educazione del paziente alla gestione della malattia cronica Attuazione del passaggio ospedale-territorio Identificazione alterazioni metabolismo glucidico misconosciute

13 Riabilitazione -Tipologia pazienti 1 - SCA 2 - By pass aorto coronarico 3 -PTCA +/-stent 4 - Sostituzione valvolare 5 - Cardiopatia dilatativa - Scompenso

14 Riabilitazione - Percorso paziente diabetico Ciclo riabilitativo media 3 settimane 1 Visita - definizione del rischio - identificazione delle complicanze - prescrizione dieta - prescrizione farmacologica - educazione all automonitoraggio i - ecodoppler TSA - ecodoppler AAII - ottimizzazione terapia - controllo autogestione - incontro con caregiver Valutazione finale Definizione follow-up - valutazione psicologica - incontri dietista - esami cardiovascolari

15 Riabilitazione Valutazione cardiologica Glicemia HbA1c 1- Anamnesi 2 - Dati antropometrici BMI Circonferenza addominale 3 - Esami biochimic ci Emocromo Creatininemia VFG Esame urine Microalbuminuria Acido urico ALT/ASP Colesterolo LDL Colesterolo HDL Trigliceridi

16 Riabilitazione - Selezione dei pazienti Diabetici noti Diabetici all esordio - Glicemia a digiuno 126 mg/dl - Glicemia casuale 200 mg/dl Visita diabetologica IFG (FPG mg/dl) FPG < 100 mg/dl in SCA, BPAC e PTCA Diabetici all esordio (2hPG > 200 mg/dl) OGTT - dieta strutturata - indicazioni i i ad attività ità fisicai - indicazioni mmg per controllo 6 m. glicemia e 1a HbA1c IGT (2hPG >140<200mg/dl) IFG (FPG mg/dl)

17 Riabilitazione Valutazione diabetologica 1- Definizione fenotipo Età Durata diabete Comorbilità 2 Valutazione clinico-strumentale complicanze croniche Macrovascolari: - ecodoppler TSA (percorso angiologia) - polsi periferici (+ ecodoppler art. AAII) - esame piede e ferita chirurgica di gamba (BPAC con graft di safena) Microvascolari: - nefropatia (percorso nefrologico) - neuropatia periferica

18 Riabilitazione Valutazione diabetologica 3- Definizione obiettivi glico-metabolici fino a 2010 HbA1c < 7% Diabete all esordio (fino a 5 aa.): età < 70 aa. non complicato HbA1c < 6,5-7 % età > 70 aa. non complicato HbA1c < 7 % età > 70 aa. complicato HbA1c < 7,5 % Diabete > 10 aa: età < 70 aa. non complicato HbA1c < 7 % età > 70 aa. non complicato HbA1c < % età > 70 aa. complicato HbA1c < 7,5-8 7,5 % Diabete > 5 aa. < 10 aa: definito singolarmente

19 Riabilitazione Valutazione diabetologica 4- Impostazione terapia nutrizionale dieta strutturata (percorso dietiste) se terapia insulinica informazioni per sostituzione glucidica 5- Impostazione terapia farmacologica (algoritmi ADA/EASD) metformina in fase precoce post-ima secretagoghi g a breve emivita terapia insulinica basale, basal plus e basal-bolus terapia incretinica, se indicato, nel followup a 3 mesi

20 Riabilitazione Valutazione diabetologica 6- Educazione all automonitoraggio auto o agg o glicemico co terapia orale con secretagoghi 1 controllo die a scacchiera per tre mesi terapia insulinica 1-3 controllo die a seconda dello schema 6- Educazione all autosomministrazione insulinica educazione nel paziente con trattamento insulinico iniziale verifica dell apprendimento nel paziente già trattato controllo delle sedi iniettive per ricerca lipodistrofie 7- Indicazioni per il riconoscimento e la gestione delle ipoglicemie

21 Riabilitazione Valutazione diabetologica Dopo la prima visita Diabete all esordio /OGTT + - follow-up ambulatoriale a 3/6 mesi -passaggio a gestione integrata Diabete noto 1 - buon compenso/no insulina - follow-up ambulatoriale a 3/6 mesi - passaggio a gestione integrata 2 - no obiettivi/no insulina - follow-up trimestrale 6/12 mesi 3 - terapia insulinica i - presa in carico CAD - invio CAD di riferimento

22 Casistica 497 pazienti consecutivi con alterazioni del metabolismo glucidico dal gennaio 2005 al dicembre 2011 Cardioperati = 49%

23 Distribuzione per età e per sesso

24 Alterazioni glicemiche in cardiopatici non diabetici noti N DM esordio DM2- OGTT IFG 298/310 sottoposti ad OGTT IGT IFG+ IGT BPCA PTCA Cardiopatia ischemica TOT n/(%) 84 (65,6) 42 (47,7) 12 (70,6) Cardiopatia dilatativa (50) Sostituzione valvolare (75,6) Totale ,5% 187 (60,3)

25 Alterazioni glicemiche in cardiopatici non diabetici i i noti 298/310 sottoposti ad OGTT N Eta media BMI > 30 (%) TOT BPCA , (65,6) PTCA 88 67, (47,7) Cardiopatia ischemica Cardiopatia dilatativa 17 61, (70,6) 36 67,5 66,7 18 (50) Sostituzione 41 70, valvolare (75,6) (60,3)

26 Conclusioni la gestione intraospedaliera del diabetico con cardiopatia ischemica e scompenso è in parte consolidata difficile l organizzazione assistenza post-dimissione modello di cardiologia riabilitativa efficace in termini di: raggiungimento target metabolici motivazione del paziente mantenimento obiettivi a lungo termine ma limitato a poche realtà ambulatorio bl dib diabetologico i ddi dedicato al paziente cardiologico necessita: percorsi condivisi con altri specialisti o diagnostiche Prenotazione diretta alla dimissione con gestione condivisa di carte

27 Conclusioni ambulatorio diabetologico dedicato al paziente cardiologico necessita: percorsi condivisi con altri specialisti o diagnostiche prenotazione diretta alla dimissione con gestione condivisa di cartella informatizzata formazione condivisa con team cardiologico intraospedaliero e mmg per la continuità assistenziale dopo follow-up specialistico a 3-6 mesi e. Tante idee e proposte..