R. Salvadori, L. Rossi, S.Mantero, M.Bonini, M.Marini, F.Amorini, R.Vannucci, F. Paolacci, S.Briani

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Gaetano Landi
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1 Il counselling nutrizionale all utente diabetico nella Sanità di Iniziativa Applicazione dell Expanded Chronic Care Model (ECCM) AUSL 3 di Pistoia - Regione Toscana R. Salvadori, L. Rossi, S.Mantero, M.Bonini, M.Marini, F.Amorini, R.Vannucci, F. Paolacci, S.Briani Dr.ssa Roberta Salvadori Dirigente Medico U.F.C. Assistenza Sanitaria di Comunità Zona distretto Pistoiese Dr.ssa Silvia Mantero Dirigente Medico U.F.C. Assistenza Sanitaria di Comunità Zona Distretto Valdinievole

Dal Piano Sanitario Regionale al progetto La strategia del PSR 2008-2010: Dalla medicina d attesa alla sanità d iniziativa : non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l attività

2 Dal Piano Sanitario Regionale al progetto La strategia del PSR : Dalla medicina d attesa alla sanità d iniziativa : non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l attività verso chi meno sa e meno può e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronica insorga, si manifesti o si aggravi prevenire la disabilità Equità 2

3 METODI (1) L organizzazione: i Moduli L unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI, aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa assistiti All interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS (1/ assistiti) Infermieri e OSS sono operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG. La sede del modulo è l ambulatorio della MG. Qui vengono svolte tutte le attività previste dai percorsi, che sono registrate sulla cartella clinica del MMG 3

4 METODI (2) Il modello assistenziale: i ruoli professionali Il MMG è il responsabile clinico del team e del paziente. L infermiere opportunamente formato ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base percorsi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management. L OSS costituisce una risorsa per l attuazione del CCM esegue assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza. 4 L azienda Usl garantisce il governo dei servizi per la presa in carico nei PDTA e la verifica dell andamento delle attvità del progetto di modulo attraverso la funzione dei medici di comunità.

5 METODI (3) L organizzazione: i percorsi I percorsi contengono i controlli periodici differenziati in base al rischio individuale, in occasione dei quali viene eseguito il counselling e il supporto al self management PERCORSI DT ASSISTENZIALI PUBBLICATI 25 febbraio Chronic care model Modello applicativo in Azienda

6 METODI (4) Definizione di caso DGRT 355/10 Diabete tipo II La diagnosi di diabete tipo II deve essere stata accertata dal Medico di Medicina Generale sulla base dei seguenti criteri, evidenziati in una prima misurazione e verificati in una seconda misurazione di conferma, in un assistito adulto, non in stato di gravidanza: Glicemia a digiuno >126 mg/dl (dopo almeno 8 ore di digiuno) oppure Glicemia >200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 g di glucosio oppure Glicemia >200 mg/dl casuale. Devono essere inclusi nell elenco di patologia anche assistiti per i quali sia stata accertata la diagnosi di diabete secondo i criteri sopradescritti e che al momento dell arruolamento siano in condizioni di compenso glicemico anche in assenza di terapia farmacologia.

7 Arruolamento paziente nel percorso Valutaz. MMG Riscontro casuale Iperglicemia e/o fattori rischio Diabete stabile NO complicanze! ADI/ADP Diabetica in gravidanza Diabete instabile e/o complicanze Diabete gestazionale Gestione Team CCM Gestione Centro Diabetologico Conferma Diabete NO Uscita dal percorso SI Inquadramento (pacchetto di prestazioni) Centro Diabetologico Monitoraggio Team CCM URGENZA o PRIORITA Monitoraggio Centro Diabetologico SI Stabilità NO Nuovo evento URGENZA: -scompenso metabolico accertato non incluso nelle - patologia al piede urgenze o priorità La visita del CD viene effettuata entro 24 ore. PRIORITA : -scarso controllo metabolico da reinquadrare. Indagini -recente patologia cardiovascolare acuta specialistiche trattata in regime di ricovero ospedaliero 25 febbraio 2015 di riferimento (Ictus, IMA) da reinquadrare Chronic care model Modello La visita applicativo del CD in viene Azienda effettuata entro 3 o 4 giorni. 7

8 Gli strumenti di gestione: LO SCHEMA DI FOLLOW UP INDAGINE DA ESEGUIRE: 3 VOLTE ANNO (OGNI 3-4 MESI) Glicemia a digiuno e/o * Monitoraggio mediante HGT Glicemia post prandiale * e/o Monitoraggio mediante stick HbA1C * Esame urine * Peso corporeo BMI (3) * Pressione Arteriosa * 2 VOLTE ANNO (OGNI 6 MESI) 1 VOLTA L ANNO Valutazione neurologica e Cardio Vascolare * (pregresso evento si) * (pregresso evento no) Visita piede (4) * * INDAGINE DA ESEGUIRE: 3 VOLTE ANNO 2 VOLTE ANNO 1 VOLTA L ANNO (OGNI 3-4 MESI) (OGNI 6 MESI) Esami ematici * (Creatininemia, Uricemia, Colesterolo totale, Colesterolo HDL, Trigliceridi, Na, K, Cl, Emocromo con formula, Fibrinogeno) Valutazione-Educazione * counselling Abitudini/Stili Di Vita Aderenza terapia Microalbuminuria o * Rapporto A/C (2) ECG a riposo * Fundus oculi (1) biennale

9 LE DIMENSIONI DEL CAMPIONE 10,00 9,50 9,00 8,50 8,00 7,50 7,00 +1,5 6,50 6,00 5,50 5,5 % 5,00 4,50 4,00-1,5 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 +0,5 1,00 1,5 % 0,50-0,5 0,00 Modulo V.Adua Modulo Agliana 25 febbraio 2015 Chronic care model Modello applicativo in Azienda 9 Diabete Scompenso Modulo Lamporecchio FASE N. MODULI N. MMG N. ASSISTITI PILOTA ESTENSIONE ESTENSIONE RICHIESTA 2011 TOTALE 61 /221 (27.6 %) 92871/ (31.1 %) Modulo Cintolese Prevalenza Stimata MaCRO PAZIENTI ARRUOLATI PER DIABETE NEI MODULI FASE DI START-UP 1491 FASE DI ESTENSIONE 4210

10 I RISULTATI adesione al progetto (adattamento PDTA, formazione, tasso copertura antinfluenzale, adesione ad Attività Fisica Adattata ) Per ciascuna patologia (esempi): Indicatori di processo: prevalenza di patologia nel modulo % pazienti supportati con counselling (individuale o di gruppo) nell anno % pazienti che hanno effettuato almeno una HbA 1 C Indicatori di outcome: % pazienti diabetici con HbA 1 C < 7 all ultima misurazione % pazienti diabetici con HbA 1 C < 7 all ultima misurazione senza terapia farmacologica 10

11 RISULTATI: RISORSE ATTIVATE (1) RESOURCE ACTIVATED TO SUPPORT OF THE CHRONIC CARE MODEL PHASE PILOTS PHASE OF EXTENSION OVERALL N. ACTIVATED GROUPS/MODUL N. ACTIVATED GP N. ACTIVATED NURSES 25 febbraio

12 RISULTATI: HBA1C (2) OUTCOME ,5 14,92 3,72 T0 - Activities before the start April 01, ,92 34,42 10,6 T1 - Activities six mounths to September 30, , ,65 T2- Activities nine mounths to December 31, 2010 activity nutritional counselling % patiens with HBA1C < 7 % patiens with HBA1C < 7 not receiving terapy 25 febbraio

13 RISULTATI: ADERENZA LINEE GUIDA (3)

14 RISULTATI: EROGAZIONE PRESTAZIONI (4) Visite diabetologia Esami di laboratorio 8,0 29,0 7,0 27,0 6,0 25,0 5,0 23,0 4,0 21,0 19,0 3,0 17,0 2, , noccm CCM noccm CCM

15 Primary Health Care, Alma-Ata, 1978

16 OMS (1980)

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