Novità in tema di terapia. Attilio Del Rosso

Transcript

1 Novità in tema di terapia Attilio Del Rosso

2 Novità in tema di terapia? Attilio Del Rosso

3 Classe I IIa IIb III SINCOPE Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sindrome seno carotidea a prevalente componente cardioinibitrice Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con recidive sincopali frequenti, età > 40 anni e bradicardia spontanea documentata mediante monitoraggio Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sincope cardioinibitrice tilt indotta, recidive frequenti ed imprevedibili, età > 40 anni, quando ogni altra ragionevole terapia ha fallito L elettrostimolazione cardiaca non è indicata in assenza di un riflesso cardioinibitore documentato Evidenza B B C B

4 Elettrostimolazione cardiaca permanente nella sindrome seno carotidea (studi randomizzati) 75% (Mean follow-up = 6 months) 75% (Mean follow-up = 12 months) 57% 50% 50% 40% 25% 25% %6 10% 0% No Pacing Pacing 0% No Pacing Pacing Brignole 1992 Claesson 2007

5 Criteri di inclusione: Età > 65 aa Almeno due cadute inspiegate e/o una sincope nell ultimo anno Asistolia > 3 sec al massaggio seno carotideo (RR massimo osservato 3,12 sec!) Randomizzati a: Pacemaker DDD ILR

6 PM ILR p Falls 3.4 ± ± Syncope 0.32 ± ±

7 Drugs and pacemakers for vasovagal, carotid sinus and situational syncope (Romme 2011) There is insufficient evidence to support of any of the pharmacological or pacemakers treatments for vasovagal syncope and carotid sinus syncope. Larger studies using patients larger outcome are needed.

8 Syncope recurrence rate reported in 12 studies of untreated and treated CSS patients (Brignole 2011)

9

10 Total 80 CSH 28 (35%) - cardioinhibitory 2 (2.5%) - vasodepressor 8 (10%) - mixed 18 (22.5%) Syncope 4 (5%)

11 Relative risk reduction of syncope recurrence after PM in controlled studies in which CCS was diagnosed by means of the Method of Symptoms (Brignole 2011)

12

13 Nuovi criteri proposti per la diagnosi di sindrome seno carotidea Riproduzione dei sintomi e Asistolia 6 sec e/o Calo PAS 60 mmhg

14 Classe I Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Educazione riguardo la natura del disturbo ed il rischio di recidive, rassicurazione riguardo la benignità della condizione Evidenza C I Evitare circostanze scatenanti o favorenti C I Modificazione o sospensione di farmaci ipotensivi per patologie concomitanti C

15 Recurrence of neurocardiogenic syncope without pharmacological interventions (Natale et al 1996)

16 Trattamenti aggiuntivi nella sincope vasovagale In caso di : Sincope molto frequente che altera la qualità di vita Sincopi recidivanti imprevedibili (assenza di prodromi) e a rischio di trauma Sincope occorsa durante attività ad alto rischio

17 Prevention of vasovagal reflex SSIR Counter pressure maneuvers Midodrine Pacemaker Cardioneuroablation -blockers Fludrocortisone Tilt training Treatment of Impeding reflex

18 Manovre isometriche di contropressione Hand grip Arm tensing

19 HR BP Control Hand-grip Tilting HR 112 BP Active Hand-grip 2 min

20 Classe Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Evidenza I Manovre isometriche di contropressione B IIb Il tilt training è potenzialmente utile per l educazione dei pazienti ma i benefici a lungo termine dipendono dalla compliance del paziente A

21 The Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial) (van Dijk 2006)

22 Traumatic syncope: - at presentation 42% p<.02 - during follow-up 25%

23 Farmaci proposti per il trattamento delle sincopi neuromediate Beta-bloccanti Clonidina Diidroergotamina Disopiramide Efedrina Enalapril Etilefrina Fludrocortisone Midodrina Paroxetina Scopolamina Teofillina

24

25 Classe Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate IIa Midodrina nei pazienti con sincope vasovagale refrattaria alle modificazioni dello stile di vita III L evidenza non supporta l impiego dei farmaci beta-bloccanti Evidenza B A

26 % of recurrence Midodrine p = 0,22 Placebo

27

28

29

30 Innervazione del cuore

31

32 pre post Syncopal recurrence Mean FUP months Patient

33

34

35 Heart rhythm during syncope in patients with suspected neurally mediated syncope (Brignole 2006)

36

37

38 Syncopal recurrence after cardiac pacing in relationship with the mechanism of bradycardia (Sud 2007)

39

40

41

42

43

44 AAI mode = recurrence 66% DDD mode = recurrence 21%

45 Classe Raccomandazioni: test all ATP Evidenza III In considerazione della mancanza di correlazione con la sincope spontanea, il test all ATP non può essere utilizzato come un test diagnostico per selezionare i pazienti alla elettrostimolazione cardiaca permanente C