Le indagini diagnostiche sul campione urina: ematuria e non solo Legnago 14 Settembre 2011

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1 Le indagini diagnostiche sul campione urina: ematuria e non solo Legnago 14 Settembre 2011 Dott. Antonio CONTI UOC Laboratorio Analisi cliniche e Microbiologia

2 European Urinalysis Guidelines Scandinavian Journal of Clinical Lab Investigations 2000; 60: 1-96 GP-16-A2 Urinalysis and Collection, trasportation, and Preservation of Urine Specimens; Approved Guideline Second Edition vol.21: n.19: GP16-A3 Urinalysis; Approved Guideline Third Edition. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2009

3 Ematuria Studio della morfologia delle emazie in contrasto di fase Secondo campione del mattino, mitto intermedio Non eseguire se sanguinamenti in atto ( mestruazioni,sanguinamenti rettali) Chimico fisico centrifugazione MO in contrasto di fase a 20x e 40x Inidoneità del campione per : PS< ; contaminazione vaginale o fecale; contaminazione da l. seminale; emazie < 3 per campo microscopico 40x Conta di 100 emazie al MO con differenziazione espressa in % Valutazione di tutti gli altri elementi del sedimento Eventuali test di approfondimento (R Proteine/Creatinina) Referto interpretativo

4 Elementi che caratterizzano la microematuria di origine urologica Emazie isomorfiche >80% Emazie isomorfiche e dismorfiche in percentuale variabile,acantociti acantociti < 5%, assenza di cilindri : Microematuria mista, di origine non identificabile, ripetere su più campioni.

5 Elementi che caratterizzano la microematuria di origine glomerulare Emazie dismorfiche: >80 % <80% + acantociti >5% Specificità % Acantociti > 5% Specificità % Cilindri ematici Specificità 100%

6 Algoritmo diagnostico delle microematurie nefrologiche Microematuria dismorfica di origine glomerulare Ha cilindri,creatinina aumentata, proteinuria? SI Probabile patologia renale in atto NEFROLOGO Familiarità assente NO Ematuria benigna Anamnesi e studio dei familiari Familiarità presente Escludere patologie sistemiche Cohen RJ,Brown RS, NEJM,2003 Nefropatia da IgA Ematuria familiare benigna Sindrome di Alport (Condizione genetica caratterizzata dalla progressiva perdita di funzione renale e uditiva,con ematuria persistente)

7 Algoritmo diagnostico delle microematurie urologiche Microematuria isomorfica di origine urologica SI Soggetto a rischio? >50 anni Forte fumatore Esposizione professionale Abuso di analgesici Storia di IVU ripetute Pregressi episodi di macroematuria Pregressa terapia con ciclofosfamide Irradiazione pelvica NO Ecografia renale CTM su 3 campioni POSITIVO NEGATIVO UROLOGO AUA Best Policy Reccomendations, Am. Fam.Phys, 2001 Rodgers et al, Health tecn.asses Wallinget al, Canadian Guidelines, Can Urol Assoc J, 2009 Ripetere esame urine e CTM dopo 3,6,12 mesi. Follow up

8 Sysmex UF 1000 : sedimento automatizzato e screening della batteriuria Il citofluorimetro identifica e conta gli elementi figurati presenti nell urina nativa attraversoi principidellaimpedenziometria, della citofluorimetria e della diffrazione di luce(fw scatter). Classificazione citofluorimetrica eseguita su cellule Adulti: Cutoff Batteri:125/µL Cutoff Leucociti:40/µL Campioni negativi refertati in giornata Positivi: 20 25% delle richieste in pz ambulatoriali

9 Usa due coloranti: Sedimento Batteri Due canali distinti di conta Due diluenti per dare stabilità al conteggio

10 DIMENSIONI DIMENSIONI Analisi citofluorimetrica Cristalli WBC EC RBC Miceti Batteri Spermatozoi FLUORESCENZA

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14 IVU:Definizioni European Urinalysis Guidelines Scandinavian Journal of Clinical Lab Investigations 2000; 60: 1-96 IVU : presenza e moltiplicazione dei batteri in una o più strutture del tratto urinario con conseguente invasione dei tessuti. Il termine batteriuriasignificativa identifica la condizione in cui l esame colturale delle urine denota la presenza di microrganismi in carica superiore a 10 5 Ufc/mL Il termine batteriuriaasintomatica definisce la batteriuria significativa in un paziente asintomatico; èuna condizione frequente in alcuni gruppi di pazienti, in particolare negli anziani, donne in gravidanza e diabetici.

15 IVU:Definizioni European Urinalysis Guidelines Scandinavian Journal of Clinical Lab Investigations 2000; 60: 1-96 IVU basse vie : Cistiti,Uretriti,Prostatiti IVU alte vie: : Pielonefriti,Ascessi intrarenali,ascessi perirenali (usualmente complicazioni tardive delle pielonefriti) IVU non complicate: : Infezioni in un tratto urinario strutturalmente e neurologicamente normale. Semplice cistite della durata di 1 5 gg IVU complicate:infezioni in un tratto urinario con anormalità strutturali o funzionali (es.calcoli( es.calcolie cateteri).cistite di lunga durata o cistite emorragica

16 Eziopatogenesi delle Infezioni delle vie urinarie Pathways of Renal Infection

17 Dtsch Arztebl Int May; 107(21):

18 Meccanismi di difesa nelle IVU Azione wash out della urina Sfaldamento delle cellule epiteliali ph acido Urea (ostile agli anaerobi) Proteina di Tamm-horsfall Epitelio di transizione Peristalsi ureterale Valvola vescico ureterale Resistenza della mucosa alla adesione batterica (la mucina maschera i recettori, impedendo l adesione) l Mucosa- risposta biologica (risposta infiammatoria e produzione IgA)

19 Diagnosi differenziale delle IVU Criteri clinici Segni urinari irritativi irritativi : Disuria, pollachiuria, stranguria, peso al basso ventre Dolore lombare, febbre,leucocitosi Infezione basse vie urinarie Presenti Rari Infezione alte vie urinarie Assenti Molto frequenti

20 Quadri clinici interpretabili al sedimento Cistite batterica (leucociti,batteri,esterasi,nitriti) Cistopielite (leucociti,batteri,esterasi,nitriti) Pielonefrite (leucociti,batteri,esterasi,nitriti,cilindri) Glomerulonefrite (leucociti,cilindri leuco-ematici ematici,cellulari, emazie) Ascessi e Fistole (tappeto leucociti in aggregati) Infezioni ricorrenti (leucociti batteri, macrofagi) (malformazioni congenite) Trasformazioni cellulari (cellule epiteliali transizionali con quadri di atipia, aggregati cellulari, emazie) Sindrome nefrosica Rigetto trapianto (macrofagi e decoy cells) Infezioni virali (linfociti, macrofagi, decoy cells,, cellule atipiche)

21 UF-1000 Cut-off per i batteri 125 elementi/ml Cut-off per i leucociti 40 elementi/ml Positività Esame Colturale 10^5 UFC/mL SE SP VPN VPP Batteri >125 97% 94% 98% 91% Batteri >125 e/o WBC >40 99% 78% 99% 83%

22 Tipologia dei campioni Urine da mittointermedio X Urine da catetere vescicale X Urine da catetere ureterale Urine da sacchetto X Urine da aspirato sovrapubico Urine da anastomosi ileale Urine da urostomia Urine da nefrotomia Urine da cistoscopia Urine da neovescica ortotopica

23 Urine da mitto intermedio Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone (non usare antisettici!) Lavare con cura i genitali esterni con acqua e sapone. Asciugarsi con salviettina pulita. Aprire il contenitore sterile senza toccare l interno. l FEMMINE: lavare e sciacquare per 3 volte dall avanti avanti all indietro l orificio l uretrale e la zona perineale; asciugare e divaricare con le dita le grandi labbra. MASCHI: retrarre il prepuzio poi lavare l orificio uretrale e la zona circostante;asciugare. Raccogliere direttamente nel contenitore la 2 a parte delle urine emesse ( ml). Chiudere ermeticamente senza toccare l interno.e possibile conservare il campione per ore a 2-8 C2

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25 Urine raccolte da catetere a permanenza L'interpretazione del dato di positività depone per una colonizzazione vescicale più che di un'autentica infezione delle vie urinarie;non prelevare il campione dal sacchetto di raccolta. La punta del catetere vescicale a permanenza non èprocessabile (contaminazione con la flora uretrale). Prelievo: 1. clampareil catetere immediatamente a valle del dispositivo di prelievo;lavarsi accuratamente le mani, asciugarle con cura e indossare guanti monouso; 2. disinfettare con un impacco di alcool 70% il dispositivo del catetere predisposto per il prelievo;raccordare sterilmente alla siringa sterile monouso da 5 ml l'ago sottile (23-25 G); 3. inserire l'ago nell'apposito dispositivo e aspirare delicatamente le urine accumulate nel catetere (2-3ml);rimuovere l'ago; trasferire le urine nel contenitore sterile; chiudere immediatamente il contenitore, avvitando con cura il tappo ed evitando di toccarne l'interno;togliere la pinza clamp; 4. accertarsi che il contenitore sia ermeticamente chiuso in modo che l urina non fuoriesca durante il trasporto, mantenendolo in posizione verticale.

26 Contaminazione del campione: criticità Una scorretta gestione della fase pre-analitica(raccolta, conservazione e trasporto del campione) rappresenta il primo pitfall....l organizzazione dei laboratori che si muove verso una strutturazione in termini di factory-like Lab,con una sempre piùestesa concentrazione di campioni da centri-prelievo periferici verso un unico core-lab è il secondo....ancora troppo spesso si tende a discriminare tra un campione più o meno significativo in base alla sola carica microbica rilevata.....si fa sempre più pressante l esigenza l di consolidare la diagnostica microbiologica con la diagnostica microscopica e l esame chimico-fisico... Camporese A. L esame L microbiologico dell urina Riv Med Lab -JLM, Vol. 3, N. 1, 2002

27 Materiali a più alto rischio di contaminazione con la flora batterica residente. Urine Mitto Intermedio Urine da Catetere (Singolo e a Permanenza) Urine da sacchetto Urine da nefrostomia Urine da anastomosi ileale Nicoletti P., Farina C. et al CONSENSUS sull iter diagnostico delle IVU da batteri e miceti 1999

28 Patogeni convenzionali Kouri T et all European Urinalysis Guidelines Scand J Clin Lab Invest 2000;60/231: Patogeni primari E.. coli >70% nei pz ambulatoriali S.saprophyticus>20% di uretriti e cistiti nei soggetti sessualmente attivi,come pure nelle giovani donne sane. Patogeni secondari Enterococcus spp., Proteus spp., P.aeruginosa,S. aureuse tutto il gruppo KES (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.),.),spesso multiresistenti, sono i microrganismi piùfrequentemente isolati nelle infezioni nosocomiali Patogeni condizionali S.agalactiae (SGB) Candida spp Mycoplasmi genitali Flora uretrale/genitale Streptococchi viridanti Gardnerella vaginalis Lactobacilli spp

29 Altri microrganismi descritti quali potenziali patogeni specialmente in soggetti defedati: Adenovirus tipo 11 Coxachie virus Hantavirus Paramyxovirus Citomegalovirus Herpes virus1 e 2 Poliomavirusumano JC e BK Schistosomi Nicoletti P., Farina C. et al CONSENSUS sull iter diagnostico delle IVU da batteri e miceti

30 Workflow delle Urocolture Donna gravida asintomatica 1 morfotipo 10 3 Ufc/mL Definitivo se: E.coli P.mirabilis SGB Neonati Lattanti Nicoletti P., Farina C. et al CONSENSUS sull iter diagnostico delle IVU da batteri e miceti 1999

31 Flora mista E.coli Enterococcus Proteus

32 European Urinalysis Guidelines Scand J Clin Lab Invest 2000;60/231: 1-97 National Standard Methods BSOP 41 Investigation of Urine 2005 * *

33 In caso di coltura positiva : Ripetere il test dopo h dall inizio della terapia antibiotica in alternativa Ripetere il test h dopo la fine della terapia antibiotica Siamo tutti d accordo d? Nicoletti P., Farina C. et al CONSENSUS sull iter diagnostico delle IVU da batteri e miceti 1999

34 Take home messages La diagnosi di infezione delle vie urinarie èuna diagnosi clinica; si basa sul rilievo di segni e sintomi e non sulla ricerca di batteriuria o leucocituria. L esame colturale delle urine non èdi regola necessario per la gestione delle infezioni non complicate delle vie urinarie. C è un rischio significativo di avere risultati falsamente positivi con tutti i test sulle urine utilizzati a livello sia territoriale che ospedaliero. Fa eccezione il prelievo tramite puntura sovra pubica, che però non èuna pratica comune. La batteriurianon èuna malattia. La batteriuriaasintomatica deve essere ricercata e trattata solo nelle donne in gravidanza o prima di un intervento urologico.

35 Take home messages # 2 I fluorochinoloninon sono indicati nelle IVU non complicate. L aumento delle resistenze a questi antibiotici ne consiglia, infatti, un utilizzo molto prudente. Il catetere urinario deve essere utilizzato solo quando ogni altra alternativa non èpraticabile. La durata della cateterizzazione deve essere la minima possibile. L uso dell antibiotico al cambio periodico di catetere non riduce il rischio di IVU;aumenta invece il rischio di sviluppare resistenze. L esame urine o l urinocolturaperiodica (di routine) nei pazienti cateterizzati non deve essere eseguito.

36 Isolati da urine Isolati da urine Periodo E.coli Serratia Enterococco Proteus P.aeruginosa S.aureus Staphilococcus Citrobacter Klebsiella Enterobacter

37 1.E.coli 2.Enterococcus spp 3.Serratia spp 4.Klebsiella spp 5.Proteus spp 6.P.aeruginosa 7.Enterobacter spp 8.S.agalactiae 9.Candida spp 10.Citrobacter spp 1.E.coli 2.Proteus spp 3.S.aureus 4.Klebsiella spp 5.P.aeruginosa 6.Enterococcus spp 7.Staphilococcus spp 8.Enterobacter spp 9.Citrobacter spp 10.Serratia spp

38 25% 25% Cotrimoxazolo Cotrimoxazolo 8.5% 8.5% Nitrofurantoina Nitrofurantoina 8.8% 8.8% Gentamicina Gentamicina 0.3% 0.3% Amikacina Amikacina 24% 24% Ciprofloxacina Ciprofloxacina 9.8% 9.8% Cefepime Cefepime 10.8% 10.8% Ceftazidime Ceftazidime 9.8% 9.8% Cefotaxime Cefotaxime 16.3% 16.3% Cefazolina Cefazolina 0.3% 0.3% Meropenem Meropenem 7% 7% Piper Piper/Tazobactam Tazobactam 50% 50% Piperacillina Piperacillina 17.6% 17.6% Amox Amox/Clavulanato Clavulanato 54.9% 54.9% Ampicillina Ampicillina E. E.coli coli 306 ceppi 306 ceppi Pz ambulatoriali 50% 50% Cotrimoxazolo Cotrimoxazolo 12.1% 12.1% Nitrofurantoina Nitrofurantoina 36.5% 36.5% Gentamicina Gentamicina 7.6% 7.6% Amikacina Amikacina 78% 78% Ciprofloxacina Ciprofloxacina 47% 47% Cefepime Cefepime 47% 47% Ceftazidime Ceftazidime 47% 47% Cefotaxime Cefotaxime 51.5% 51.5% Cefazolina Cefazolina 0.0% 0.0% Meropenem Meropenem 44.4% 44.4% Piper Piper/Tazobactam Tazobactam 83.3% 83.3% Piperacillina Piperacillina 56.1% 56.1% Amox Amox/Clavulan Clavulan 86.4% 86.4% Ampicillina Ampicillina E. E.coli coli 66 ceppi 66 ceppi PzCasa di Riposo

39 25% 25% Cotrimoxazolo Cotrimoxazolo 37.3% 37.3% Gentamicina Gentamicina 2.7% 2.7% Amikacina Amikacina 46.7% 46.7% Ciprofloxacina Ciprofloxacina 39% 39% Cefepime Cefepime 44% 44% Ceftazidime Ceftazidime 44% 44% Cefotaxime Cefotaxime 54.7% 54.7% Cefazolina Cefazolina 1.3% 1.3% Meropenem Meropenem 11.5% 11.5% Piper Piper/Tazobactam Tazobactam 60% 60% Piperacillina Piperacillina 28.6% 28.6% Amox Amox/Clavulanato Clavulanato 72% 72% Ampicillina Ampicillina Proteus Proteus spp spp 95 ceppi 95 ceppi Pz ambulatoriali 95.7% 95.7% Cotrimoxazolo Cotrimoxazolo 57.4% 57.4% Gentamicina Gentamicina 4.3% 4.3% Amikacina Amikacina 78.7% 78.7% Ciprofloxacina Ciprofloxacina 66% 66% Cefepime Cefepime 76.6% 76.6% Ceftazidime Ceftazidime 76.6% 76.6% Cefotaxime Cefotaxime 83% 83% Cefazolina Cefazolina 4.3% 4.3% Meropenem Meropenem 25.5% 25.5% Piper Piper/Tazobactam Tazobactam 85.1% 85.1% Piperacillina Piperacillina 74.5% 74.5% Amox Amox/Clavulanato Clavulanato 87.2% 87.2% Ampicillina Ampicillina Proteus Proteus spp spp 44 ceppi 44 ceppi PzCasa di Riposo

40 Klebsiella spp 54 ceppi Pz ambulatoriali Klebsiella spp 19 ceppi PzCasa di Riposo Ampicillina 100% Ampicillina 100 % Amox/Clavulanato 27.3% Amox/Clavulanato 84.5% Piperacillina 100% Piperacillina 100 % Piper/Tazobactam 16.5% Piper/Tazobactam 30 % Meropenem 0.9% Meropenem 0 % Cefazolina 54.5% Cefazolina 100% Cefotaxime 18.2% Cefotaxime 78.9% Ceftazidime 18.2% Ceftazidime 78.9% Cefepime 18.2% Cefepime 72 % Ciprofloxacina 27.3% Ciprofloxacina 68.7% Amikacina 0 % Amikacina 0 % Gentamicina 9 % Gentamicina 24% Cotrimoxazolo 45.5% Cotrimoxazolo 55.7%

41 P.aeruginosa 55 ceppi Pz ambulatoriali P. aeruginosa 29 ceppi PzCasa di Riposo Piperacillina 12.8% Piperacillina 55.6% Piper/Tazobactam 10% Piper/Tazobactam 33.3% Meropenem 10.3% Meropenem 33.3% Ceftazidime 15% Ceftazidime 55.6% Cefepime 18% Cefepime 22.2% Ciprofloxacina 43.6% Ciprofloxacina 100% Amikacina 18% Amikacina 0% Gentamicina 38.5% Gentamicina 44.4%

42 Enterococcus spp 31 ceppi Pz ambulatoriali Enterococcus spp 15 ceppi PzCasa di Riposo Ampicillina 100 % Ampicillina 100 % Tetraciclina 67.3% Tetraciclina 100 % Cotrimoxazolo 100 % Cotrimoxazolo 100 % Imipenem 6.5% Meropenem 13.3 % Vancomicina 9.7 % Vancomicina 0 % Teicoplanina 6.5 % Teicoplanina 0 % Linezolid 10.7 % Linezolid 0 % Moxifloxacina 19.4 % Moxifloxacina 66.4% Ciprofloxacina 22.6% Ciprofloxacina 66.4%

43 ABUSO DI ANTIBIOTICI Ammesso ma attribuito ad altri Eccesso di antibiotici equivalenti sul mercato Pressione dell industria Regole d uso non controllate. No politica antibiotici Risultati comunque soddisfacenti a breve termine

44 Resistenze naturali ENTEROBACTERIACEAE penicillina G, eritromicina, clindamicina, vancomicina PSEUDOMONAS spp. come ENTEROBACTERIACEAE più ampicillina, amoxi/clav clav, cefalosporine di I e II generazione, cotrimoxazolo. STAPHYLOCOCCUS spp. Polimixina,, acido nalidixico STREPTOCOCCUS spp. Aminoglicosidi, acido nalidixico ENTEROCOCCUS spp. Aminoglicosidi,, cefalosporine, clindamicina,cotrimoxazolo cotrimoxazolo, macrolidi

45 Fenotipi impossibili/inverosimili Enterobacteriacee (tutte) IPM MEM I I o R R [GEN-TOB TOB-AK] R Klebsiella spp Proteus/Providencia Providencia S.maltophilia H.influenzae N.gonorrhoeae S.aureus SGA SGB -SBC E. faecalis P.aeruginosa Salmonella spp Citrobacter,Serratia Serratia,Enterobacter S.pneumoniae Streptococcus viridans group C.difficile AMP S o IPM-MEM AMP S o IPM-MEM IPM-MEM MEM S SXT R CFP III Gen R CIP R CFP III Gen R IPM-MEM MEM R [OXA R e P-CFP P S ] [OXA R e AMC S ]] LNZ R VA R P R o AMP R CFP III Gen R P R o Synercid S SXT S [GEN-TOB TOB-AK] R CFP III Gen R Cipro I I o R R AMP-CFL CFL-CFL S P R LEV R VA R VA R LZD R MTZ o VA R MEM R (2010 segnalati ceppi K.pneumoniae IPM-R) MEM R (2009 segnalati ceppi Proteus spp IPM-R)