Utilizzo del calcolatore del bolo automatico in bambini con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva

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1 G It Diabetol Metab 2012;32: Attività Diabetologica e Metabolica in Italia Utilizzo del calcolatore del bolo automatico in bambini con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva RIASSUNTO Abbiamo valutato l efficacia di un calcolatore automatico di boli (Accu-Chek Aviva Expert) nell andamento glicemico giornaliero in un gruppo di 30 bambini affetti da diabete di tipo 1 e sottoposti a regime insulinico multiniettivo. L osservazione ha avuto una durata di 30 giorni e ha coinvolto pazienti già educati al conteggio dei carboidrati. L end-point primario dello studio era la percentuale delle glicemie a target 2 ore dopo il pasto. Quindici pazienti sono stati randomizzati a utilizzare lo strumento, mentre 15 hanno utilizzato il glucometro Accu-Chek Aviva Nano effettuando il calcolo del bolo manualmente. Sono state eseguite 3 visite (basale, 15 giorni, 30 giorni) e l (DCA 2000) è stata misurata alla visita basale e al termine dello studio. Il profilo glicemico giornaliero è risultato migliore nel gruppo che ha utilizzato Aviva Expert rispetto al gruppo controllo. In particolare i livelli glicemici dopo colazione e cena sono risultati più elevati nei pazienti che hanno effettuato il calcolo manuale rispetto ai pazienti che hanno utilizzato il suggerimento del bolo di Aviva Expert. La frequenza di glicemie a target dopo la somministrazione del bolo di correzione è risultata significativamente maggiore nel gruppo con Aviva Expert rispetto al gruppo controllo (67% vs 25%, p = 0,036). La frequenza di ipoglicemie (< 60 mg/dl) e il numero medio di boli di correzione sono risultati simili tra i due gruppi. Si è inoltre osservata una riduzione dell dello 0,5% (p < 0,05) nel gruppo Aviva Expert rispetto al valore basale e dello 0,3% rispetto al gruppo controllo. Conclusioni. L utilizzo di un calcolatore automatico del bolo può migliorare il controllo glicemico e aiutare a gestire gli eventi iperglicemici postprandiali grazie a un calcolo più appropriato della dose insulinica. Saranno necessari ulteriori studi a lungo termine che confermino questi risultati preliminari e possano determinare se l utilizzo di un calcolatore del bolo sia in grado di migliorare il controllo metabolico e la variabilità glicemica. S. Zucchini, G. Maltoni, M. Scipione, C. Balsamo, A. Rollo Centro Regionale per la Diabetologia Pediatrica, Unità Operativa di Pediatria Pession, Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna S. Orsola-Malpighi, Bologna Corrispondenza: dott. Stefano Zucchini, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Unità Operativa di Pediatria Pession, via Albertoni 15, Bologna stefano.zucchini@aosp.bo.it G It Diabetol Metab 2012;32: Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: diabete di tipo 1, bambino, conta dei carboidrati, calcolatore di bolo Key words: type 1 diabetes, child, carbohydrate counting, bolus calculator SUMMARY Use of an automatic bolus calculator in children with type 1 diabetes on MDI We assessed the efficacy of an automatic bolus calculator

2 Utilizzo del calcolatore del bolo automatico in bambini con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva 101 (Accu-Chek Aviva Expert) in a 30-day observational study in 30 children with type 1 diabetes who had already learned to count carbohydrates (carbo-counting). The primary end-point was the percentage of within-target glucose values two hours after meals. Fifteen children were randomized to use the Accu- Chek Aviva Expert calculator, and 15 used the Accu-Chek Aviva Nano glucometer and calculated the boluses manually. They were all seen at three visits (0, 15, 30 days) and (DCA 2000) was measured at the start and end of the study. Glucose patterns were better in the group using the Aviva Expert calculator and their after-breakfast and after-dinner glucose values were lower than in the patients calculating their boluses manually. The group using the bolus calculator had a significantly higher frequency of within-target glucose values than the other group (67% vs 25%, p = 0.036). The frequency of hypoglycemic episodes (< 60 mg/dl) and the average number of correction boluses were similar in both groups. was 0.5% lower than baseline in the Aviva Expert group and 0.3% in the control group (p < 0.05). These findings indicate that an automatic bolus calculator (Aviva Expert) may be helpful in improving metabolic control, possibly by reducing errors in calculating bolus insulin doses. Long-term trials are needed to confirm these results and to determine whether the automatic calculator use improves clinical outcomes and glucose variability. Introduzione Gli attuali regimi di trattamento insulinico multiniettivo (multiple daily injection, MDI) consentono ai bambini e adolescenti affetti da diabete di tipo 1 (DMT1) una maggiore flessibilità ai pasti e un miglior controllo metabolico. Il successo della terapia MDI nella pratica clinica richiede competenze nell ambito del conteggio dei carboidrati e pertanto un livello di istruzione adeguato dei pazienti 1. L adeguamento delle dosi insuliniche prandiali si basa su livelli glicemici attuali, target glicemici individuali, fattore di sensibilità insulinica (FSI), quantità di carboidrati assunti col pasto e rapporto insulina/carboidrati (RIC). Tuttavia è noto che per i pazienti risulta complesso considerare tutti i fat tori che influenzano la risposta glicemica prandiale, quali l insulina residua dei precedenti boli, la variabilità circadiana dei FSI e RIC, l impatto dell attività fisica e stato di sa lute 2. Pertanto il calcolo manuale del bolo si basa su stime empiriche e può indurre un aumento del rischio di ipogli cemie per sovrapposizione inappropriata dei boli insu linici. I benefici dell utilizzo di un calcolatore automatico del bolo possono consistere in una maggiore aderenza al regime di trattamento insulinico e nel raggiungimento di un controllo glicemico ottimale 3, in quanto l uso di tale strumento permette: una maggiore accuratezza del calcolo e una minimizzazione del rischio di doppi boli in quanto il calcolatore di bolo memorizza i boli effettuati. Il dispositivo Accu-Chek Aviva Expert è un glucometro integrato, con un calcolatore automatico del bolo (CAB) e con un diario elettronico, che consente ai pazienti in terapia MDI una più accurata gestione del diabete. In particolare, questo CAB utilizza un algoritmo di nuova generazione con l obiettivo di migliorare ulteriormente il controllo glicemico postprandiale. Nell ambito dell attività clinica svolta nel nostro ambulatorio di diabetologia pediatrica che segue complessivamente 250 bambini e adolescenti con diabete abbiamo voluto valutare i potenziali benefici di questo sistema sugli esiti clinici in un gruppo di bambini e adolescenti affetti da DMT1 in terapia insulinica multiniettiva basal-bolus già educati al carbo-counting. Materiale e metodi Sono stati studiati 30 pazienti afferenti al Centro Regionale per la Diabetologia Pediatrica dell Azienda Ospedaliero- Universitaria S. Orsola-Malpighi di Bologna. Sono stati inclusi pazienti con diagnosi di DMT1 già educati al conteggio dei carboidrati da almeno un anno con HBA 1c < 10% e disponibili a effettuare almeno 5 automisurazioni glicemiche giornaliere. L automonitoraggio glicemico è stato effettuato con rilevazioni capillari a digiuno, prima del pasto, 2 ore dopo il pasto, prima di coricarsi e in base alle esigenze individuali. I pazienti sono stati osservati per un periodo di 30 giorni e sono stati randomizzati in 2 gruppi (Tab. 1): gruppo A: ha utilizzato Aviva Expert, previo training all uso dello strumento e impostazione personalizzata dei parametri da parte del diabetologo (RIC, FSI, obiettivi glicemici suddivisi nei diversi intervalli temporali); gruppo B: ha utilizzato lo strumento Aviva Nano, effettuando manualmente il calcolo del bolo. Tutti i pazienti del gruppo B hanno ricevuto un diario alimentare in cui sono stati riportati i boli di correzione, le dosi di insulina basale e prandiale, eventuali situazioni particolari. Al termine dello studio, i pazienti del gruppo interventistico A hanno compilato un questionario di soddisfazione sull utilizzo di Aviva Expert. L end-point primario dello studio era la percentuale delle glicemie a target 2 ore dopo il pasto. Come end-point secondari sono stati considerati la frequenza di ipoglicemie (< 60 mg/dl) e le variazioni dell. Gli obiettivi glicemici per entrambi i gruppi si riferiscono prin - cipalmente alle linee guida internazionali ISPAD 2009 Tabella 1 Caratteristiche della popolazione in studio. Gruppo A Gruppo B N = 15 N = 15 Età media (anni) 13,5 ± 4,5 13,2 ± 4,9 Sesso (M/F) 6/9 6/9 Durata media della malattia 5,05 ± 3,07 7,78 ± 4,71 Dose insulinica basale (U/kg) 0,47 ± 0,17 0,52 ± 0,10 Dose insulinica in bolo (U/kg) 0,34 ± 0,16 0,38 ± 0,13 Media dei valori di (%) 7,7 ± 0,82 7,8 ± 0,54 Numero medio giornaliero di SMBG 5,5 ± 1,54 5,6 ± 0,9 Drop-out* 2 1 *Motivo: numero medio di SMBG 4/die; perdita del calcolatore automatico del bolo.

3 102 S. Zucchini et al. Tabella 2 Range e target glicemici utilizzati. I range glicemici si riferiscono alle linee guida ISPAD 2009, eccetto il preprandiale > 6 anni. Il target glicemico è calcolato dallo strumento come valore medio degli estremi del range glicemico. Range Target glicemici glicemico Preprandiale < 6 anni mg/dl 117,5 mg/dl Preprandiale > 6 anni mg/dl 105 mg/dl Postprandiale mg/dl 135 mg/dl Prima di coricarsi mg/dl 150 mg/dl (Tab. 2) 4. Per i bambini di età superiore ai 6 anni il range glicemico preprandiale è stato modificato in mg/dl, ottenendo in tal modo un target glicemico più ambizioso (105 mg/dl). Le visite di follow-up sono state eseguite dopo 15 e 30 giorni dalla visita iniziale. I dati scaricati da tutti i glucometri sono stati analizzati con il software Accu-Chek 360 che consente di analizzare e confrontare gli andamenti glicemici nei due gruppi in diverse fasce orarie (preprandiale e postprandiale). Le analisi di questo lavoro si sono avvalse di una statistica descrittiva relativa alle variabili valutate: frequenza delle glicemie postprandiali in target, frequenza delle ipoglicemie (< 60 mg/dl), frequenza dei boli di correzione, variazioni dei valori di. I risultati sono stati espressi come frequenze assolute, medie e deviazioni standard per le variabili analizzate. Il confronto tra i pazienti che hanno utilizzato il calcolatore automatico del bolo e quelli che hanno eseguito il calcolo manuale è stato effettuato mediante t-test di Student. Risultati e discussione Confrontando i due gruppi, il profilo glicemico giornaliero risulta migliore nel gruppo che ha utilizzato Aviva Expert rispetto al gruppo che ha utilizzato lo strumento Aviva Nano. In particolare i livelli glicemici dopo colazione e cena sono risultati più elevati nei pazienti che hanno effettuato il calcolo manuale rispetto ai pazienti che hanno utilizzato il suggerimento del bolo di Aviva Expert (Fig. 1). Il controllo glicemico prandiale è stato valutato considerando la frequenza di glicemie a target dopo 2 ore dal singolo pasto: si è osservato un aumento della frequenza dei valori glicemici a target nel gruppo con Aviva Expert rispetto al gruppo controllo (Fig. 2). Inoltre la frequenza di glicemie a target dopo la somministrazione del bolo di correzione è risultato significativamente maggiore nel gruppo con Aviva Expert (A) rispetto al gruppo Aviva Nano (67% vs 25%, p = 0,036). Questo può indicare che l utilizzo di Aviva Expert aiuta a diminuire gli errori di calcolo della dose insulinica, permettendo così di ottenere un migliore controllo glicemico in termini di riduzione degli eventi iperglicemici postprandiali, senza aumentare il rischio di ipoglicemia. Infine, la frequenza di ipoglicemie (< 60 mg/dl) e il numero medio di boli di correzione sono risultati simili tra i due gruppi. Nonostante il periodo di osservazione sia stato di un solo mese, la variazione dei valori di emoglobina glicata ( ) rispetto al basale è risultata significativamente differente nel gruppo Aviva Expert: infatti si è osservata una riduzione media dei valori di pari a 0,5% (p < 0,05) nel gruppo con Aviva Expert verso una riduzione media di 0,3% nel gruppo Aviva Nano (Fig. 3). È stata infine valutata la soddisfazione dei pazienti al trattamento con Aviva Expert. Il 69,2% dei pazienti ha indicato che ha sempre utilizzato Aviva Expert per calcolare il bolo prandiale. Il 30,8% dei pazienti ha utilizzato quotidianamente Aviva Expert per ottenere un consiglio di bolo correttivo. Il 53,8% dei pazienti ha dichiarato che Aviva Expert semplifica il calcolo e aiuta nella gestione del diabete (Fig. 4). I nostri dati preliminari sono in accordo con quanto recentemente pubblicato. Schmidt et al. 5 in uno studio pilota randomizzato condotto in pazienti adulti con diabete e cattivo controllo metabolico trovano che Aviva Expert sia efficace nel 400 Gruppo controllo Gruppo A Glicemia media (mg/dl) Colazione Pranzo Cena 07:00 09:00 13:00 15:00 20:00 22:00 Figura 1 Andamento glicemico medio giornaliero nel gruppo di pazienti che utilizza il calcolatore automatico del bolo Aviva Expert e nel gruppo di controllo con calcolo ma - nuale del bolo.

4 Utilizzo del calcolatore del bolo automatico in bambini con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva % ,2 58,1 36,4 25 Figura 2 Confronto delle frequenze dei valori glicemici postprandiali in target tra il gruppo interventistico che utilizza il calcolo automatico del bolo Accu- Chek Aviva Expert (gruppo A) e il gruppo controllo con calcolo manuale del bolo ,1 4,4 12,3 14,5 Controllo Gruppo A Controllo Gruppo A Controllo Gruppo A Controllo Gruppo A Ipoglicemia (< 60 mg/dl) mg/dl Normoglicemia ( mg/dl) Iperglicemia (>180 mg/dl) 10 Gruppo controllo 10 Gruppo interventistico ** p = 0, ,8 7,5 9 7,7 7,2 % 8 % 8 7 Figura 3 Variazione dei valori di tra il gruppo di controllo B (sinistra) e il gruppo di intervento A (destra). 7 6 Basale 1 mese 6 5 Basale 1 mese Quante volte usi il calcolatore del bolo automatico per calcolare i boli prandiali? Quante volte usi il calcolatore del bolo automatico per calcolare i boli di correzione? Rispetto al calcolo manuale dei boli, come reputi l uso del calcolatore del bolo automatico? In generale, consideri utile l uso del calcolatore automatico nel calcolo del bolo? Difficile Indifferente Figura 4 Risultati del questionario di soddisfazione compilato dai pazienti del gruppo con Aviva Expert. Facile Molto facile

5 104 S. Zucchini et al. migliorare il controllo metabolico e la soddisfazione dei pazienti. Analogamente l indagine di Barnard et al. 6 condotta nel Regno Unito e in Irlanda conferma che la maggior parte dei pazienti esprime soddisfazione e minore paura delle ipoglicemie utilizzando Aviva Expert. Conclusioni I dati raccolti indicano che l utilizzo di un calcolatore automatico del bolo può migliorare il controllo glicemico e aiutare a gestire gli eventi iperglicemici postprandiali grazie a un calcolo più appropriato della dose insulinica. La maggior parte dei pazienti ha ritenuto utile e semplice l utilizzo di Aviva Expert. Sono sicuramente necessari ulteriori studi a lungo termine che confermino questi risultati preliminari e possano determinare se l utilizzo di un calcolatore del bolo sia in grado di migliorare il controllo metabolico e la variabilità glicemica. Conflitto di interessi L autore SZ ha ricevuto un compenso da Roche Diagnostics per la relazione sull argomento svolta al 37 Congresso Annuale dell ISPAD, Miami (USA), ottobre Bibliografia 1. The DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. Br Med J 2002;325: Ahola AJ. Mäkimattila S, Saraheimo M, Mikkilä V, Forsblom C, Freese R et al. Many patients with type 1 diabetes estimate their prandial insulin need inappropriately. J Diabetes 2010;2: Glaser NS Iden SB, Green-Burgeson D, Bennett C, Hood- Johnson K, Styne DM et al. Benefits of an insulin dosage calculation device for adolescents with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 2004;17: Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009;10(suppl. 12): Schmidt S, Meldgaard M, Serifovski N, Storm C, Christensen TM, Gade-Rasmussen B et al. Use of an automated bolus calculator in MDI-treated type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35: Barnard K, Parkin C, Young A, Ashraf M. Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves confidence in dosage accuracy in patients with type 1 diabetes mellitus treated with multiple daily insulin injections. J Diabetes Sci Technol 2012;6:144-9.